CHUTE DE L’UTÉRUS

' Depuis Astruc et Sabatier, on a distingué différents degrés dans les descentes de matrice , connues sous les noms de simple relâchement, abaissement et de chute de V utérus.

Le simple relâchement est un état très-commun, comme l’ont fait remarquer Désormeaux et M. P. Dubois, et la chirurgie est rarement appelée à s’en occuper.

• Dans Y abaissement , l’utérus descend dans le vagin en entraînant -ce dernier organe.

La chute est constituée par un état A’’ abaissement encore plus -grand , dans lequel l’utérus arrive à la vulve et quelquefois la dépasse. Le vagin est alors complètement retourné , la vessie le suit •et forme à la vulve, quand elle est pleine, une tumeur volumineuse, que l’on fait disparaître à l’aide du cathétérisme. Le rectum , uni plus lâchement que la vessie à la partie postérieure du vagin , reste •en place.

Sur soixante-quatre cas publiés de chutes utérines , M. Huguier n’avait constaté que deux exemples de hernie extra-vaginale de l’u- ■térus.

On opère la réduction en enveloppant la tumeur d’un linge fin cératé et en la repoussant dans l’axe du vagin , pendant que la femme est convenablement couchée sur le dos, les cuisses écartées et fléchies sur l’abdomen.

PESS AIRES.

Pour maintenir la réduction on a deux ordres de moyens : les pessaires (cure palliative) et les opérations propres à soutenir ou à fixer l’utérus (cure radicale).

Les pessaires ont beaucoup varié comme matière et comme forme. On s’est servi de linge, d’étoupe, de vessies pleines d’air. L’or, l’argent, l’ivoire rendu flexible (Darcet), ont été employés, et, de nos jours , on a particulièrement eu recours aux pessaires de gomme élastique.

Selon la forme, on distingue ; ceux en gimhlettes, complètement circulaires et ellipsoïdes {fig. 564) , percés d’un trou central, ou lé-

gèrement échancrés en avant et en arrière en forme de huit de chiffre ; les pessaires globuleux sont employés en Angleterre ; ceux en bilboquet sont formés d’un anneau d’ivoire, supporté par trois branches aboutissant à une tige longue d’un décimètre environ et trouée à son extrémité pour recevoir des rubans destinés à la fixer à une ceinture. M. Tanchou en a fait construire en disque d'entonnoir très-éyasé, terminé en bas par un bec conique.

Ceux de M. Hervez de Chégoin représentent soit un cercle troué,

Fig. 565.

dont le rebord est beaucoup plus large en arrière qu’en avant, soit un cylindre échancré en haut, formant un demi-cercle en arrière et une gouttière en avant.

Ces pessaires , propres à agir, d’après l’auteur, non plus sur le col , mais sur le corps seul de l’utérus, seraient efficaces également contre l’antéversion , en empêchant le col de se porter en arrière ,

Fig. 564.

504 CHUTE DE l’utérus.

et contre la rétroversion, en offrant, dans ce sens , au corps utérin

un obstacle solide.

Nous citerons encore le pessaire de Deleau, composé d’un ressort élastique entouré de caoutchouc, contourné en spirale dont le premier tour est fixe, le dernier libre au contraire , de manière à pou- Yoir subir toute espèce de modifications.

Nous avons fait figurer {fig. 564, 565, 566) les pessaires les plus généralement usités, et il suffit d’y jeter les yeux pour en apprécier les différentes formes et en comprendre le mécanisme.

L’introduction des pessaires est très-simple. Constituent-ils un cercle aplati , on les présente de champ au plus grand diamètre de

Fig. .166.

la vulve. Les pessaires globuleux pénètrent par un mouvement de rotation. Sont-ils munis d’un trou central , le doigt engagé dans cet orifice servira à les diriger. On introduit le pessaire en entonnoir en rapprochant les deux moitiés de sa circonférence , de manière à lui donner momentanément une forme aplatie. Les pessaires en bilboquet doivent être conduits de manière à recevoir le col dans leur capsule.

Le plus difficile est de les maintenir en place. C’est afin d’y parvenir que plusieurs sont munis de tiges, qui se fixent différemment, soit à une ceinture, soit à une plaque près de la vulve, soit à un ressort courbe dépendant d’un brayer etc.

Un précepte important est celui d’assujettir les femmes à retirer de temps en temps l’instrument, afin de le nettoyer et d’éviter les ulcérations ou les accidents plus graves qu’il finirait par causer.

redresseur .de simpson.

De tous les pessaires , ceux en gimblette ou en entonnoir conviennent Iç mieux. Lorsque le périnée est fendu et la cavité vaginale fortement distendue et rélâchée , ceux en bilboquet deviennent nécessaires, afin d’immobiliser l’utérus. Dans les cas de rétroversion ou d’antéversion , les instruments particuliers de M. Hervez peuvent remplir d’utiles indications.

M. Simpson a imaginé un pessaire terminé par une tige métallique destinée à être introduite dans l’utérus et à le soutenir. Cet instrument, qui a déjà, subi diverses modifications, se compose d’une branche interne ou utérine rigide B (/îgr. 567), entourée à sa base

d’un disque ovalaire, et d’une tige flexible qui s’articule et se désarticule à volonté en A , avec une autre tige , à l’aide de laquelle elle prend un appui sur le bassin. La fig. 568 représente le manche à l’aide duquel M. Simpson introduit la tige B dans l’utérus. (Voy. le n» 118 du Moniteur des hôpitaux, 3 octobre 1854.)

Le docteur Hodge (de Philadelphie) a inventé , contre les antéversions , un pessaire qui n’empêche nullement les rapports sexuels. Cet instrument, fait en argent doré, a la forme d’un U majuscule. La barre transversale qui relie les deux branches, est placée derrière le col de l’utérus après la réduction de cet organe ; les extrémités des branches sont tournées contre la symphyse pubienne et s’appuient antérieurement de chaque côté du col de la vessie.

CHUTE DE L’UTÉRUe.

Ch. Meigs modifia cet instrument, en le convertissant en cercle de deux ou trois pouces {fî g . 569) . F ait avec un ressort de montre recouvert de gutta-percha, ôn l’introduit en le comprimant latéralement. Il agit comme celui de Hodge , et plus efficacement encore. M. Marion Sims en a fait construire en étain. Il faut alors les mouler avec beaucoup de soin pour chaque cas particulier.

Afin de parer aux divers inconvénients des pessaires : difficulté d’introduction , enlèvements fréquents pour le nettoyage, déplacements, compression, ulcérations etc., M. Gariel {Gazette des hôpitaux, 1852 , n^s 55, 61 , 74) a proposé un pes-

Fig. 570.

saire en pelote, composé de deux réservoirs d’air en caoutchouc vulcanisé mis en communication par un tube garni de deux robinets.

Fig. 571.

L’un des réservoirs , vidé d’air et réduit à un très-petit volume (fig. 570) , est facilement introduit dans le vagin et conduit jusqu’au

Fig. 569.

RÉTRÉCISSEMENT RTJ VAGIN.

col de l’utérus. On ouvre alors les robinets, et pressant avec la main sur le réservoir extérieur , on fait passer l’air qu’il contient dans le réservoir vaginal {fig. 571). Lorsque celui-ci est suffisamment gonflé , on ferme les robinets et l’on fixe la pelote extérieure aux vêtements, ou on l’enlève totalement en séparant les deux ajoutoirs dont le tube est muni entre les deux robinets. M. Gariel a imaginé des pessaires à réservoir d’air offrant toutes les formes que nous avons décrites , mais sans grand avantage , les pessaires en pelote étant applicables à tous les déplacements de l’utérus.

Si l’on veut tenter la guérison radicale des descentes de matrice, quatre méthodes générales se présentent au chirurgien : la cautérisation , V excision, la ligature, V occlusion partielle de la vulve.

Cautérisation. Gérardin, en 1823, comprit l’utilité de la cautérisation, appliquée dix ans plus tard par M. Laugier. On s’est servi de différents caustiques , depuis le nitrate acide de mercure jusqu’au fer rouge. L’opération est simple : un spéculum brisé est introduit dans le vagin; le chirurgien porte alors, soit sur les deux côtés du canal, depuis le fond jusqu’à l’orifice, soit sur la ligne médiane, un pinceau imbibé de caustique ou un cautère en roseau.

Il importe de se rappeler les rapports du vagin avec les organes voisins , et particulièrement le cul-de-sac périnéal postérieur, afin d’éviter de graves dangers.

Après l’élimination des eschares , le travail de cicatrisation amène la coarctation des points ulcérés.

Excision. L’excision partielle et longitudinale de quelques plis du vagin conduit au même résultat , mais avec moins de certitude.

Ligature. La ligature, proposée par Bellini pour produire la mortification des lambeaux de la muqueuse vaginale, est plus difficile à pratiquer, plus longue et moins sûre que l’excision.

Rétrécissement de la vulve , ou épisioraphie. L’épisioraphie , imaginée par Frick (de Hambourg) , consiste à aviver la face interne des deux tiers postérieurs de la vulve par l’excision d’une bandelette tégumentaire et à réunir la plaie par trois ou quatre points de suture simple. Ce chirurgien crut établir ainsi un obstacle insurmontable à l’issue de l’utérus en laissant à la femme la faculté des fonctions sexuelles.

On a cité le cas d’une grossesse survenue dans ces conditions, et il fallut débrider la vulve pour permettre l’accouchement.

Rétrécissement du vagin. M. Desgranges (de Lyon) a eu recours à de grosses serres-fines , avec lesquelles il saisit huit ou dix plis du vagin sur divers points , après la réduction de l’utérus. La femme doit rester couchée , le bassin légèrement élevé , jusqu’à la chute spontanée des serres-fines , dont on renouvelle deux ou trois fois

568. ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MATRICE, l’application. On rétrécit de cette mariière sur un grand nombre de points les dimensions du vagin, qui devient plus adhérent, plus étroit et suffit à soutenir le globe utérin. Ce procédé compte plusieurs succès, et a été employé par M. Nélaton sur une jeune fille de dix-neuf ans et sur une autre malade de cinquante-deux ans, avec des résultats avantageux. Malheureusement l’état de ces malades n’a pas été constaté à des époques éloignées de l’opération , de sorte qu’on ne saurait assurer l’impossibilité d’une récidive;' mais M. Desgranges a fait connaître des guérisons persistant depuis plusieurs années , et le procédé est si simple et si peu dangereux qu’on peut en faire hardiment usage. (Voy., pour la ligature et l’excision, le chapitre intitulé Ablation de V utérus.)

Appréciation. Dans le cas de prolapsus complet, on pourrait recourir à une opération , le pessaire convenant plus particulièrement aux abaissements et aux déviations.

Parmi les méthodes que nous venons de passer en revue, la cautérisation, l’excision et la ligature, rationnelles en apparence, n’ont encore fourni dans l’application aucun résultat avantageux, aucune guérison durable ; elles sont à la fois moins sûres , plus douloureuses , plus longues et plus difficiles à pratiquer que l’épisioraphie. C’est à ce procédé et à celui de M. Desgranges qu’il conviendrait d’accorder la préférence.

ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MATRICE.

Nous ne nous occuperons ici de ces deux affections, dont la première est aussi commune que la seconde est rare, que pour indiquer les procédés particuliers de réduction qui sont applicables.

Dans Y antéversion , l’indication est de repousser en haut et en arrière le corps de la matrice qui pèse sur la vessie, et d’abaisser le col, quelquefois très-élevé en, arrière dans la concavité du sacrum. Pour y parvenir, on introduit deux doigts dans le vagin ; le médius repousse le corps, et l’indicateur accroche le col. Si cette manœuvre échoue , on s’aide d’une sonde portée dans la vessie pour repousser le corps de l’utérus, et du dojgt ou d’une sonde introduits dans le rectum, pour faire basculer l’utérus. La réduction opérée, il reste à exécuter la tâche la plus difficile : maintenir la réduction.

C’est à l’aide de pessaires que l’on obtient ce résultat, et nous avons indiqué dans l’article précédent l’instrument imaginé dans ce

but par M. Hervez de Chégoin ; le cercle à rebord , beaucoup plus large en arrière qü’en avant, ou même échancré dans ce dernier sens , doit être conduit et fixé en arrière du col.

ANTÉVERSION ET RÉTROVERSION DE LA MATRICE. 569

Dans la rétroversion , les phénomènes sont inverses et les indi- • cations le sont également. Mais lorsque l’ütérus est engorgé , distendu , on éprouve quelquefois une difficulté extrême à en opérer la réduction.

On commence par introduire l’index et le médius dans le vagin, pour refouler le corps et accrocher le col , ordinairement arrêté en arrière du pubis ou même au-dessus.

Si l’on ne réussit pas, la plupart des auteurs conseillent de placer la fe'mme sur les poudes ;et les; genoux , afin que les viscères tendent par leur poids à entraîner la matrice en avant. Moreau , qui a essayé plusieurs fois cette pratique, a toujours été obligé d’y renoncer dès ses premières tentatives, en raison des douleurs qu’elles causaient.

On a conseillé de porter deux doigts dans le rectum et deux dans le vagin. Moreau déclarait à tort cette manœuvre impraticable. .

Dussaussoy introduisit la main entière dans le rectum et parvint à opérer la réduction. . , ' . ^

Bellanger porta une algalie dans la vessie , et en tournant la concavité de l’instrument en arrière, il s’en servit comme d’un crochet pour attirer le corps de l’utérus.

Le procédé d’Évrat consiste à introduire dans le rectum, la femme couchée sur le côté , une baguette de 0»,20 à 0'n,30 de longueur, garnie d’un tampon , en même temps que deux doigts dans le vagin cherchent à accrocher le col.

M. A. Favrot a proposé d’introduire dans le rectum, jusqu’à la tumeur formée par le fond de l’utérus, une bouteille en caoutchouc analogue au pessaire de M. Gariel et de l’insuffler d’air, afin de relever l’organe rétroversé.

Capuron conseillait de faire exécuter au corps de l’utérus un mouvement de demi-rotation, c’est-à-dire de le repousser d’abord à droite, par exemple vers la symphyse sacro-iliaque, pendant que le col était repoussé à gauche.

Appréciation. Tous ces procédés pourront être successivement essayés : on aura préalablement le soin de vider la vessie , dans laquelle il faudrait laisser un peu de liquide, si l’on voulait suivre le • procédé de Bellanger.

Heureux si tous ces efforts parviennent à dégager l’utérus enclavé, lorsqu’il est distendu par le produit de la conception ! L’introduction d’une sonde à travers l’orifice utérin pour produire un avortement et diminuer ainsi le volume de l’organe , et , dans le cas où l’on ne peut pénétrer par le col , la ponction de l’utérus avec un trocart pour évacuer les eaux de l’ammios serait une dernière ressource à mettre en usage pour replacer la matrice.

570 déviation de l’otérus.

Cure radicale. Amussat a proposé de produire des adhérences permanentes entre le col utérin et la paroi vaginale antérieure ou postérieure , selon qu’il s’agirait de combattre la tendance à la récidive d’une antéversion ou d’une rétroversion. On détermine des eschares avec \e caustique Filhos , et l’on maintient les parties opposées en rapport jusqu’à cicatrisation.

Itévintion de l’utérsis. Dans une longue et savante discussion, soutenue à l’Académie de médecine^ on s’est beaucoup occupe des avantages et des inconvénients de l’instrument redresseur de M. Simpson (voy. /ig. 567, 568) , employé contre les abaissements et les déviations de l’utérus. Quelles que soient les modiücations apportées à la forme primitive du redresseur, par M. Simpson lui-même, par Valleix, M. Huguier et d’autres chirurgiens, il a paru démontré que la simple introduction d’une tige inflexible dans l’utérus a quelquefois suffi pour modifier merveilleusement l’état des malades (névralgies utérines), sans qu’il fût aucunement prouvé que le soulagement dépendît d’un redressement quelconque des courbures , inflexions ou déviations de la matrice. On a mis également hors de doute le danger de la présence d’une tige inflexible à demeure dans la cavité utérine , et l’on a fait connaître des cas d’hémorrhagies , de métrite , d’abcès et de mort produits manifestement par ce procédé.

M. le docteur Littré , de l’Institut , a montré que les Grecs , du temps d’Hippocrate, connaissaient et employaient tous ces procédés mécaniques propres à soutenir, à redresser l’utérus et à en dilater le col ; ces révolutions de procédés abandonnés , puis remis en honneur, sont choses fréquentes , mais ne plaident certainement pas en faveur de leur utilité.

Hystérométrie ou cathétérisme utérin. M. Huguier, dans ses savantes recherches sur ce sujet, admet quatorze espèces de cathétérisme utérin. En voici les dénominations, qui indiquent suffisamment le but à atteindre : cathétérisme modificateur , névralgies de la matrice ; emménologue et ménorrhéique, dans les aménorrhées; dilatateur, atrésies ; irrigateur ; conducteur ; redresseur ; extracteur; diducteur ; curatif pendant la grossesse, ménorrhée, fausses eaux; obstétrical, injections; abortif; curatif pendant l’accouchement , explorations des tumeurs du coi ; curatif des fistules et des foyers utérins suppurés. Nous nous bornons à signaler ce classement pour montrer combien les indications de l’hystérométrie ont paru variées à l’un de nos plus habiles collègues.

ULCÉRATIONS DU COL DE l’UTÉRUS.