ULCÉRATIONS DU COL DE L’UTÉRUS

Les ulcérations superficielles, exulcérations du col, indépendantes de toute dégénérescence , n’ont fixé l’attention des chirurgiens que dans ces derniers temps. Leur histoire est encore peu répandue, et l’on méconnaît souvent leurs causes, leur nature et leurs véritables indications thérapeutiques.

Nous signalerons : 1° les moyens de les constater; 2° leurs différents modes de traitement.

On les reconnaît au moyen du toucher et du spéculum..

Toucher. Le chirurgien doit avoir les mains parfaitement propres et le doigt indicateur de la main droite trempé dans de l’eau chaude en hiver et lubrifié avec un corps gras ou mucilagineux. La femme aura fait une injection rectale ; elle peut être explorée debout ou couchée.

Dans le premier cas, on la.fait s’appuyer contre un lit , un fauteuil, ou une porte , les jambes écartées. L’opérateur met le genou gauche à terre , sur un coussin ou tout autre corps , et plie le genou droit â angle droit. De la main gauche , il soulève légèrement les vêtements, et il glisse la main droite sous la chemise le long de la face interne des cuisses jusqu’à la vulve. Il ploie alors les trois derniers doigts, étend l’indicateur et le présente par le bord radial au périnée, de manière à le diriger d’arrière en avant le long de la commissure vaginale postérieure , pour ne pas atteindre le clitoris. Le doigt glisse et pénètre avec la plus grande facilité dans le vagin, dont il explore les parois en tous sens , ainsi que le col de l’utérus. Il constate les changements survenus dans le volume, la consistance, la forme, la situation, la sensibilité etc. des parties. On a soin , en le retirant, de l’essuyer sur un linge blanc , pour reconnaître la coloration , la nature etc. des liquides dont il peut être imprégné.

Lorsque le chirurgien a le doigt court ou que le col est placé trèshaut , on allonge les trois derniers doigts le long du périnée, et l’on soulève fortement le coude avec le genou du même côté. Le périnée est repoussé et déprimé de bas en haut , et le doigt peut être porté beaucoup plus loin.

Lorsque la femme est couchée ou étendue sur son lit , on lui fait écarter et fléchir les cuisses, et le chirurgien, placé à sa droite , engage la main du même côté au-dessous du jarret, suit la face interne de la cuisse jusqu’à la vulve , et pratique le toucher d’après les règles que nous venons d’établir. La main gauche, restée libre, peut palper et déprimer en même temps la région hypogastrique.

572 ULCÉRATIONS DU COL DE l’UTÉRUS.

Spéculum. L’instrument le plus simple , et celui dont se sert de préférence la grande majorité des praticiens , est le tube d’étain f, légèrement conique , de Récamier, auquel Dupuytren fit ajouter un manche.

Le spéculum bivalve d {fig. 572), e {fig. 573), connu des anciens, est formé de deux moitiés de cylindre articulées et susceptibles de s’écarter ou de se rapprocher par divers mécanismes. Celui de M>>'é Boivin porte un manche terminé par deux anneaux, auxquels on substitue ordinairement des poignées pleines d {fig. 572). M. Guillon y a fait ajouter une tige transversale e , sorte de curseur qui permet d’arrêter l’écartement au degré voulu. Les valves sont droites et jouent sur une charnière d , ou elles sont coudées dans leur milieu, e {fig.

Le spéculum trivalve est formé de trois pièces articulées; celles-ci, repliées l’une sur l’autre, donnent à l’instrument la forme d’un tube aplati de mince diamètre; lorsqu’on les développe après leur introduction, elles constituent, au contraire, un cylindre parfait.

Un mandrin à tête arrondie, h, d {fig. 573), dépassant l’extrémité des valves , est propre à en faciliter l’introduction.

Il existe un spéculum quadrivalve,a{fig.512): c’est le ûi valve avec addition de deux autres pièces, l’une supérieure, l’autre inférieure , s’ouvrant par le fait même de l’écartement des deux premières.

Bertze et Golombat ont imaginé des spéculums coniques, dont l’extrémité la plus large est au manche quand ils sont fermés, à l’autre bout quand ils sont ouverts. Celui de Bertze se compose de deux tubes renfermés l’un dans l’autre; celui de Colombat offre huit pièces, qui, par leur écartement, forment une espèce de grillage.

L embout d’ébène , placé pour l’introduction, a été imaginé par M. Oraleuzowski , et s’applique avantageusement à presque toutes les formes de spéculum.

a b c ■ de f

ULCÉRATIONS DU COL DE l’uTÉRUS.

Appréciation. Nous ne ferons pas l’énumération de toutes les inventions récentes de ce genre , dont nous avons fait représenter les principales (fig. 572 , 573). Nous dirons seulement que chez les femmes qui ont le vagin suffisamment dilaté , le spéculum cylindrique est le plus commode ; le bivalve , facile à introduire, permet d’explorer plus largement le fond dé la cavité vaginale, mais il expose un peu plus au pincement des parois vaginales dans l’écartement des deux branches : il est généralement en usage pour la visite des femmes publiques. Nous préférerions, pour un vagin étroit, le spéculum à développement. Tous les autres sont trop compliqués et n’atteignent pas mieux que les précédents les résultats qu’on en attend.

Introduction. Pour procéder à l’introduction du spéculum , on commence par faire coucher la femme sur le dos, au bord de son lit, les cuisses et les jambes fléchies, et maintenues écartées par un aide, la vulve dirigée aussi en avant que possible.

Le chirurgien, placé en face, après avoir chauffé et graissé Tins trunient , s’assure rapidement , par le toucher, de la position du col ; puis, pendant qu’à l’aide d’un des doigts delà main gauche il déprime la fourchette , il écarte les petites et les grandes lèvres , et présente l’instrument à la vulve de la main droite. Un précepte important est celui de le diriger d’abord d’avant en arrière et un peu de bas en haut en le glissant sur le doigt qui déprime la fourchette ; puis, une fois l’orifice franchi, on pousse lentement l’instrument dans la direction du canal ou plutôt vers le point où l’on a rencontré le col de l’utérus.

S’est-on servi du spéculum bivalve , une fois qu’il est introduit , on en écarte les branches. On est obligé quelquefois de porter l’instrument en différents sens avant de parvenir à embrasser le col ; mais le toucher épargne les tâtonnements.

Le col étant découvert , on en abstérge , à l’aide d’un pinceau , les mucosités , et on reconnaît l’ulcération , dont nous ne pouvons décrire ici les formes variées. Quel traitement convient-il d’y appliquer ?

Plusieurs méthodes générales peuvent être employées, soit seules, soit combinées entre elles: ce sont les injections, le tamponnement, la cautérisation, les injections intra-utérines.

Injections. Des liquides de différente nature , des solutions d’alun , de sous-acétate de plomb, la décoction de feuilles de noyer, la teinture d’iode etc., ont été tour à tour employés comme matière d’injections, que l’on répète plusieurs fois par jour.

Tamponnement. Le tamponnement a été fait aussi avec des substances fort diverses : charpie sèche* coton', charpie recouverte

POLYPES DE l’ UTÉRUS.

d’onguent mercuriel, de pommade au nitrate d’argent, de poudre d’alun etc. Vidal associait le tamponnement aux injections avec la décoction de feuilles de noyer.

Cautérisation. Des caustiques de toutes sortes ont été mis en usage, mais plus particulièrement le nitrate acide de mercure, la solution concentrée de nitrate d’argent , la pâte de Vienne solidifiée, le chlorure de zinc liquide , et enfin le cautère actuel.

Les cautères nummulaires ou olivaires , chauffés à blanc , sont introduits par le spéculum jusque sur la surface que l’on veut toucher, et, chose remarquable , cette opération , si terrible en apparence, cause à peine de douleur. La cautérisation exige le spéculum plein ; tout autre pourrait servir pour les injections ou le tamponnement.

Injections utérines. La méthode des injections utérines a été préconisée par Vidal contre les écoulements rebelles et contre les ulcérations de l’intérieur du col. Vidal se servait de petites seringues de verre à longue canule , afin de se dispenser d’ajouter un tube. Il employait une solution concentrée de nitrate d’argent , et il en injectait 0gr^50 dans la matrice.

Appréciation. Contre de simples exulcérations de peu d’étendue, les injections peuvent suffire. Le tamponnement fait avec une pommade astringente est plus actif, et l’on associe souvent les deux moyens. L’ulcération est-elle plus profonde , le fond est-il grisâtre , blafard. : les applications de teinture d’iode , la cautérisation à l’aide du nitrate d’argent ou du nitrate acide de mercure sont préférables. L’affection est-elle plus avancée ; s’agit-il d’un état fongueux du col avec' tuméfaction considérable : la pâte de Vienne solidifiée, le caustique de Canquoin et le fer rouge sont particulièrement indiqués et se montrent d’une efficacité parfois surprenante. On pourrait encore employer le feu pour les ulcérations rebelles à l’action des caustiques potentiels.

Les injections intra-utérines semblent peu indiquées. Leur innocuité n’est pas démontrée , en raison de la possibilité de leur passage dans le péritoine , et leur action est moins énergique que celle des caustiques dont l’art dispose.