CANCER DES LÈVRES

prolongée donne des résultats assez avantageux. On croirait, dans certains cas , que les dents vont rester à découvert; mais la portion restante de la lèvre s’élève , la muqueuse buccale la recouvre et y adhère, et la difformité disparaît. On peut pratiquer cette ^0 bistouri ou les ciseaux . Le inanuel est simple . Nous avons enlevé de cette manière, à l’exemple de beaucoup de chirurgiens, tout le bord libre de la lèvre inférieure de l’une à l’autre commissure. On est rarement obligé de lier les vaisseaux. Les incisions simples intra-buccales de la muqueuse facilitent immédiatement le déplacement de cette membrane et permettent de la ramener sur la plaie, mais l’effet n’est souvent que temporaire et la lèvre est plus tard tirée en arrière; pour arriver à une restauration régulière , il faudrait détacher un ou deux lambeaux muqueux perpendiculairement au bord de la lèvre, les renverser transversalement sur la plaie et les y assujettir. On pourrait encore les emprunter à l’intérieur des joues.

Si la dégénérescence s’étend plus en hauteur qu’en largeur, on la circonscrit entre deux incisions en V, que l’on réunit par la suture entortillée.

La commissure labiale est-elle affectée , on l’èmbrasse entre deux incisions semi-lunaires rapprochées ensuite par quelques points de suture.

On est quelquefois obbgé de sacrifier une grande étendue de parties. Dans ce cas , on a recours à l’autoplastie pour réparer les pertes de substance et remédier aux difformités. (Voy. Chéiloplaétie , procédé de M. Desgranges , de Lyon etc.).

Le point capital, dans les excisions pratiquées sur les lèvres est dé conserver assez de membrane muqueuse pour reconstituer le bord libre de l’organe et en rétablir la forme et les fonctions. Le procédé qui conduit le plus sûrement à ce résultat , et que nous avons appliqué un grand nombre de fois avec succès , consiste dans des incisions propres à relâcher la muqueuse et à permettre de l’attirer au devant du nouveau bord libre des lèvres , où on la fixe par la suture en surjet.

Dans le cas où l’on a enlevé la totalité de la lèvre et où on la remplace par des portions correspondantes des téguments des joues du menton ou du cou , on obtient, par des incisions appropriées le détachement de la muqueuse et de véritables lambeaux , que l’on applique sur le bord libre de la plaie. ’

Ces cancers , de nature épithéliale , doivent être enlevés au delà de leurs limites , si l’on veut éviter les récidives. Il est utile de tracer d’avance avec de l’encre , ou toute autre substance colorante , le trajet des incisions; autrement les tractions opérées par les aides

pendant le cours de l’opération changent les rapports et la forme des tissus , et l’on est exposé à pratiquer des sections irrégulières. Quand l’os maxillaire est envahi, on doit en réséquer très-largement les parties malades sous peine de rechutes , auxquelles on échappe rarement malgré toutes les précautions,

Bee-de-lièvre. On appelle ainsi la division des lèvres dont les hords sont cicatrisés isolément.

Variétés. Ce vice de conformation est congénital ou acquis.

Le hec-de-lièvre congénital s’observe presque exclusivement à la lèvre supérieure.

Il est simple, double ou compliqué. Dans le premier cas, la lèvre est divisée , plus ou moins haut, sur l’une des arêtes qui bornent la dépression sous-nasale, sous forme de demi-cercle.

Ce bec-de-lièvre est fréquent , et c’est à gauche qu’il a lieu le plus souvent , suivant une loi tératologique générale.

Trois faits, l’un de Nicati, l’autre de Blandin , le troisième existant au Musée de Strasbourg , prouvent que le bec-de-lièvre se rencontre quelquefois sur la ligne médiane.

Dans le bec-de-lièvre double , la séparation siège sur les deux arêtes en même temps , de manière à circonscrire un petit lambeau médian.

Le bec-de-lièvre peut être compliqué de déviation en avant des dents correspondant à la fente ; de saillie du rebord alvéolaire; de la projection et de la mobilité de l’os incisif ; de la prolongation de la fente sur la joue , complication fort rare et que l’on connaît sous le nom de fissure congénitale des joues; de la bifîdité du lobe ou des ailes du nez ; de la division plus ou moins complète de la voûte palatine, et de celle du voile palatin; de la bifîdité simple de ce dernier ; d’absence complète de la voûte, du palais , et du vomer, monstruosité appelée gueule de loup. i

Age auquel on doit opérer. Les chirurgiens sont divisés d’opinion à cet égard. Les uns veulent que l’on se hâte d’opérer ; les autres que l’on diffère. Ceux-ci se fondent sur le peu de résistance des tissus pendant les premiers temps de l’existence , sur l’incopvénient de la diète imposée à un tout jeune enfant ; sur ce que , à l’âge de quatre ou cinq ans, époque à laquelle ils veulent que l’opération soit reculée , l’enfant comprendra les avantages à en retirer. Ce sont là des raisons insuffisantes, et nous nous rangeons à l’opinion de ceux qui conseillent d’opérer immédiatement après la naissance les becs-de-lièvre simples. La sensibilité est peu développée à cette époque ; les nouveau-nés peuvent , saLs en souffrir beaucoup, ue pas prendre immédiatement le sein , et rien n’est plus facile que

22 bec-de-lièvre sijiple.

de leur faire avaler, sans nuire à la plaie, par le simple abaissement de la lèvre inférieure à l’aide du doigt , quelques cuillerées d’eau lactée et sucrée. On différerait l’opération si la santé semblait compromise. Beaucoup d’enfants succombent dans les premieis temps de leur naissance , et il est prudent de n’opérer que ceuÿ dont la vie est assurée.

Bec-de-lièvre simple. Le bec-de-lièvre présente trois indications : 1° l’avivement des bords ; 2° la réunion ; 3° le maintien de la réunion.

L'appareil se compose : 1° de ciseaux ou d’un bistouri ; 2° d’une pince-érigne ou de pinces ordinaires ; 3° de plusieurs épingles fines ou d’aiguilles d’or à pointe d’acier ; 4° d’un long fil ciré ; B» de petites éponges ; 6» d’une bande roulée à deux globes , d’une fronde, de compresses , d’un compresseur etc.

La forme , l’épaisseur, la composition des aiguilles ont beaucoup varié , et on se sert assez fréquemment aujourd’hui de sutures métalliques filiformes.

Le sujet est placé sur une chaise, ou , si c’est un enfant, sur les genoux d’un aide. Un autre aide est chargé de maintenir la tête; un troisième présente les instruments. Le chirurgien est assis en face du patient.

Avivem ent . Abul-Kasem employait le fer chaud , Hunter le nitrate d’argent, Chopart deux bandelettes de vésicatoire. L’avivement sanglant est aujourd’hui le seul en usage. On a discuté la supériorité du. bistouri ou des ciseaux. Cette question est généralement résolue dans la pratique en faveur de ciseaux droits , pointus , bien évidés et d’une force proportionnelle à la résistance des tissus. Si l’on se servait du bistouri , il faudrait avoir une lame de carton pour soutenir la lèvre et garantir les parties sous-jacentes. Les anciens faisaient usage de pinces appelées morailles , dont une des branches, plus large que l’autre , remplaçait le carton.

Soit un bec-de-lièvre siégeant à gauche. On commence par détacher, de chaque côté , la lèvre du bord alvéolaire, auquel elle adhère par un repli de la muqueuse. On procède généralement à ce temps de l’opération avec un bistouri. On saisit ensuite la partie gauche de la solution de continuité avec les doigts ou au moyen d’une pince-érigne , et l’on coupe d’un seul coup , s’il se peut , toute la surface libre de ce côté , avec le soin d’en dépasser un peu l’extrémité supérieure. Le petit lambeau détaché doit à peine avoir un ou deux millimètres d’épaisseur. On en fait autant du côté opposé. Les deux incisions circonscrivent un A que l’on enlève ou que l’on achève d’exciser, et l’avivement est terminé.

Ce temps de ropératicm est délicat. L’incision doit porter sur la peau et par conséquent rester un peu en (fehors du bourrelet rosé de la muqueuse. La lèvre sera plus ou moins haute , selon que l’avivement aura été porté plus ou moins loin. Si les petits lambeaux excisés sont courts , la lèvre manquera de hauteur et présentera une encoche.

Réunion. On emploie exclusivement aujourd’hui la suture sanglante pour réunir le bec-de-lièvre , et la suture sèche (agglutinatifs) n’est qu’auxiliaire.

On a proposé diverses espèces de sutures. Paré employait la suture entortillée, universellement adoptée de nos jours. On commence par le côté gauche de la solution de continuité , que l’on saisit comme pour l’avivement , et l’on place , en premier lieu , l’aiguille inférieure , afin d’assurer la régularité du bord libre de la lèvre . On enfonce l’aiguille à On‘,006 en dehors du bord, rafraîchi de la solution de continuité , dans l’épaisseur même du rebord muqueux de la lèvre , pu à un millimètre au-dessus de ce bord , ce qui nous paraît préférable , et on la fait pénétrer obliquement jusqu’auprès delà muqueuse buccale. Arrivé là, le chirurgien saisit le côté droit et le traverse d’arrière en avant et de gauche à droite , et fait sortir l’aiguille à la même distance de la plaie tégumentaire que du côté opposé. On fait décrire ainsi à l’instrument une courbe à convexité postérieure , dans le but d’éviter qu’il ne subsiste une fissure intérieure ou intra-buccale , ce qui est peu à redouter. On jette pardessus l’aiguille une anse de fil , dont les chefs sont confiés à un aide. On place alors la seconde aiguille un peu au-dessous de l’angle supérieur de réunion des deux bords de la plaie , et l’on en met une troisième entre les deux premières. Ces aiguilles doivent suivre dans les parties un trajet directement horizontal et se trouver placées à la rencontre des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de l’épaisseur de la lèvre. Nous mettons en outre une aiguille plus fine dans le bourrelet muqueux pour en mieux assurer la coaptation.

Le chirurgien , armé d’un fil ciré , décrit des croisés en oo de chiffre autour de chaque aiguille, et passe de l’une à l’autre au moyen de croisés en X , avec la précaution d’éviter une trop grande striction. Nous nous bornons , autant que possible , à des points de suture simples et isolés et nous plaçons entre eux une bandelette de taffetas au collodion , ou quelques brins de fil plat enduits de cette substacce avec un pinceau , et étendus sur les points dont on redoute l’écartement. On termine en excisant les extrémités des épingles que l'on soutient avec un petit morceau de linge cératé ou de diachylon , pour prévenir l’érosion de la peau.

La réunion est maintenue par la suture, dont on se contente habituellement. Mais s’il paraît nécessaire de recourir à des moyens accessoires , on applique sur chaque joue une pièce carrée d’un emplâtre fortement adhésif, dont le bord antérieur est percé d’ouvertures dans lesqpielles sont placées deux ou trois anses de fil : on les croise sur la lèvre entre les aiguilles et , en les tirant en sens contraire , on rapproche les bords de la plaie. Ce moyen de contention a peu de solidité. L’appareil le plus employé est celui-ci : on couvre la tête du malade d’un bonnet et , plaçant le plein d’une bande étroite à deux globes sur le front, on la conduit vers la nuque, où on la croise, puis on la reporte en avant et au-dessous des oreilles sur les joues, garnies de deux compresses graduées. La bande croisée sur la lèvre opérée en rapproche nécessairement les

deux cotes , et après avoir reporté la bande sur la nuque , on la ramené a son point de départ, où on la fixe. Ce bandage unissant que nous avons vu souvent en usage, tient mal, comprime la lèvre et nous a toujours paru mutile et dangereux. Nous préférons l’emploi d un bandage a ressort (voy. fig. 363) qui embrasse la tête

A A A A G , et appuie en avant sur le front et en arrière sur l’occipital. Ce bandage offre , en outre , de chaque côté des tiges mobiles E E, soutenant un coussin ovalaire D D en cuir, destiné à repousser les joues en avant et en dedans. La mobilité des coussins permet d’en varier la position au moyen d’un tourne-vis F , et d’éviter une pression dont la continuité ferait le danger. Nous fixons ordinairement aux tiges des coussins un ruban que nous nouons au devant de la lèvre et qui en rapproche les deux moitiés et en assure mieux la réunion. Il est rare que cet appareil , dont nous avons plusieurs modèles à notre clinique , soit, nécessaire pour les becs-de-lièvre simples, mais il nous a rendu service dans quelques cas compliqués , sur des enfants dont les contractions et les efforts compromettaient la réunion , ou pour prévenir la trop grande distension et la rupture d’adhésions déjà formées.

Accidents. Après l’opération on a vu une hémorrhagie entraîner la mort, l’enfant avalant le sang à l’insu du chirurgien. .

Nous avons signalé le danger de la suffocation produite par la mobilité de la lèvre qui, se trouvant pendant les inspirations entraînée en arrière , obture l’orifice buccal et amène une asphyxie lente et mortelle, si le nez remph de croûtes ou de sang, comme il arrive souvent , ne permet pas le passage de l’air.

Les fils ulcèrent la peau rapidement par pression et étranglement et laissent des cicatrices transversales difformes. Il est nécessaire de les enlever dès le lendemain ou le surlendemain de l’opération et de les remplacer par une suture sèche (taffetas ou fil, au collodion). L’infiammatiorî est la cause la plus fréquente des insuccès.

Enlèvement des aiguilles. Garangeot ne laissait les aiguilles en place que vingt-quatre heures. Beaucoup de chirurgiens en retirent une le troisième jour et remettent au lendemain l’extraction des autres , en conservant quelques jours encore les fils qui , durcis par le sang et un peu de sérosité sanguinolente, font l’office d’agglutinatifs , mais une ulcération dangereuse peut se creuser derrière eux. Suivant le genre de l’aiguille, on la retire dans un sens ou dans l’autre, en la faisant avancer ou reculer, toujours avec les plus grandes précautions , et parades mouvements de rotation pour la dégager, en soutenant convenablement les parties. En cas d’inflammation on enlève les aiguilles immédiatement.

Cette question de l’enlèvement des aiguilles est très-délicate à résoudre et dépend, avant tout, de l’état de la lèvre. Trop tôt la réunion n’est pas achevée, trop tard la peau est ulcérée. Dans le doute il y a moins d’inconvénients à se hâter d’extraire les aiguilles.

Si la réunion immédiate échouait, on devrait, après avoir combattu l’inflammation et ramené la plaie aux conditions d’une plaie

suppurante de Lonne nature , recourir à la réunion immédiate secondaire , dont on obtient de fréquents succès.

Encoche. Procédé de Clémot , de Rochefort. Après la guérison, la lèvre inférieure présente une petite échancrure ou encoche’, A (fig. 364) dépendant de l’obliquité des surfaces réunies.

’ De nombreux procédés ont été

imaginée pour y obvier. Guillemeau et Thevenin, 1669, avivaient la lèvre par deux incisions concaves 3 le but de faire saillir l’extrémité inférieure de la réunion ; mais l’encoche persistait. Clémot a conseillé d’aviver les deux côtés de la lèvre en formant un mince lambeau , commencé au delà de l’angle supérieur de la scissure et 'continué de haut en bas jusqu’à la réunion de la peau avec le bourrelet muqueux du bord libre de la lèvre B. Les deux petits lambeaux latéraux , ainsi formés, tombent verticalement de haut en bas par leur propre poids, en s’opposant leur face sanglante, et dépassent le bord labial. On les réunit par un point de suture , immédiatement au-dessus de la muqueuse et on en retranche les extrémités à quelques millimètres plus bas. Le bord libre de la lèvre fait alors un angle saillant , dont on maintient les rapports avec des fils trempés dans du collodion , ou une épingle très-fine , et au bout de peu de temps la saillie de la lèvre disparaît par simple rétraction, et le résultat est excellent. Si la saillie était trop considérable, on en retrancherait une partie avec dés ciseaux. Le point capital est de bien placer sur la même ligne horizontale les deux portions de peau qui touchent au bourrelêt muqueux de là lèvre. Si ce dernier manque ou est insuffisant, on est obligé , pour prévenir l’encoche , de renverser ou d’adosser la peau elle-même , et après la guérison on observe un bord libre labial très-régulier, mais cependai^ d’un aspect peu agréable , parce que la peau est restée blanche et que le bord muqueux qui reparaît et la continue à droite et à gauche, tranche avec elle par sa coloration rougeâtre et vermeille.

L’expérience a confirmé les avantages du procédé de Clémot , mais nous recommandons de ne pas se hâter de croire à la saillie exagérée des lambeaux. Le retrait en est très-considérable, et mieux vaut attendre quelques mois avant d’en rien exciser. M. Nélaton a voulu faire un procédé particulier de la continuité supérieure des

deux petits lambeaux d’avivement , mais cette continuité nous paraît créer une difficulté opératoire inutile.

Procédé de Mirault. Ce chirurgien pratiquait d’un côté l’avivement à la manière ordinaire , puis détachait nettement et carrément une petite portion du bord libre inférieur et horizontal de la lèvre. Il taillait de l’autre côté un lambeau semblable à ceux de Clémot , l’adaptait à la plaie opposée pour bien en apprécier la longueur, et après en avoir retranchéla portion excédente , l’appliquait transversalement et le fixait au-dessous de l’autre moitié de la lèvre, dont il reconstituait le bord libre. M.ledocteur Henry (de Nantes) a proposé, en 1861 , d’aviver obliquement de haut en bas et en sens inverse , les deux lèvres de la scissure labiale (voy. fig. 365) , sans modifier le procédé de Clémot. On obtient ainsi des surfaces d’aHvement plus étendues et le résultat en a paru avantageux (voy. fig. 366.) Cette modification ne nous semble cependant pas suffisamment motivée.

Procédés de l’auteur. Nous avons réussi à diminuer l’encoche en prolongeant l’avivement le long du bourrelet muqueux de lalèvre. Nous plaçons une épingle au point dé jonction de lapeauàla muqueuse, et cette dernière, divisée en bas et en dehors, puis rapprochée et réunie, présente une épaisseur et une haur teur d’autant plus grandes que l’avivement en a été porté plus loin.

Si la portion cutanée de la lèvre manque de hauteur , on poursuit l’avivement en demi-courbe inférieure, et on le termine, plus ou moins loin en dehors , vers la commissure , selon les dimensions verticales que l’on veut donner à la partie restaurée. On coupe ensuite le bord libre ou muqueux de la lèvre à la manière ordinaire , où l’on suit le procédé de Clémot. On termine l’opération en plaçant la première épingle, comme nous l’avons recommandé, au point exact de la jonction de la peau avec la membrane muqueuse. Il est facile de comprendre que les deux surfaces de la lèvre , avivées et adossées , seront d’autant plus hautes après leur réunion , qu’elles auront une étendue plus considérable. Le mérite de l’opérateur est d’en calculer les dimensions et de ne pas les exagérer.

Fjg. iî65, el Fig. 366.

Bec-de-Iièvpe douMe. Si le tubercule médian est rudimentaire et peut être facilement compris dans l’angle supérieur de l’avivement des deux moitiés de la lèvre , on l’excise et on convertit la difformité en bec-de-lièvre simple ; s’il est volumineux , mais court , on en rafraîchit les deux bords de manière à le rendre triangulaire (voy. A. p.g. 370) , et on le traverse avec une aiguille en l’intercalant au milieu des demi-moitiés avivées de la lèvre. On a vu le tubercule médian rénni au lobule du nez , et l’on s’en est servi pour compléter la sous-cloison nasale ; M. Barrier (de Lyon) a refait cette dernière avec la moitié supérieure du lambeau d’avivement resté adhérent en haut , et s’est servi de la moitié inférieure pour reconstituer le bord libre de la lèvre inférieure à l’exemple de Mirault.

Procédé de M. Philips. Lorsque les ailes du nez sont fortement écartées et aplaties par la hauteur et l’irrégularité du bec-de-lièvre, il est difficile de maintenir la réunion et de rétablir la régularité du nez. M. Philips est arrivé à ce but par un procédé qui mérite d’être adopté. L’opérateur commence par aviver les plaies en suivant la modification de Clémot. La division labiale et les ailes du nez sont ensuite hardiment détachées du maxillaire, pour offrir un plus grand relâchement , et plus de facilité à la réunion. Une grosse épingle piquée au travers d’une petite plaque quadrilatère d’agaric et de carton traverse horizontalement la base des ailes du nez, puis une deuxième plaque d’agaric et de carton.

En renversant l’extrémité pointue de l’épingle sur le carton , on peut rapprocher les ailes du nez , et reformer ainsi cet organe en même temps qu’on soutient les lèvres de la scissure labiale. Au lieu de carton, on se servirait avec le même avantage de liège , de cuir ou de toute autre substance. M. Guersant fait usage d’une grande serre-fme (voy. fig. 367), dont on augmente la pression à volonté par une tige A à vis et à écrou B. Les pointes de l’instrument D pénètrent les ailes du nez , que des plaques arrondies G G soutiennent et compriment.

Le bec-de-lièvre double doit- il être opéré en une ou deux fois , après un laps de temps plus ou moins long? Une seule opération est préférable. Les tissus sont dans de meilleures conditions ; le résultat plus prompt et plus facilement régulier. Gependant , si le tiAercule -médian est assez volumineux, la lèvre étroite et peu élevée, l’écartement très-grand ouïes arcades dentaires très-saillantes.

Fig. 367.

et qu’on doute du succès , on peut sans inconvénient faire l’opération en deux temps , mais alors il faut attendre environ trois mois que toute trace d’inflammation et d’induration des tissus ait disparu.

Lambeau transversal. En cas d’insuffisance de la lèvre , on peut encore tailler carrément ie tubercule médian, le réunir de chaque côté à la moitié supérieure de la scissure labiale et diviser horizontalement vers les joues la moitié inférieure de la hauteur de la lèvre. On allonge par traction cette seconde portion, que l’on réunit sur la ligne médiane , au-dessous du tubercule avivé , auquel on la joint par quelques points de suture.

Bec-de-lièvre compliqué. Continuité de- la ' scissure labiale avec l’ouverture des narines. Dans ce cas fort commun , les ailes du nez n’étant plus soutenues en dedans , s’écartent beaucoup en dehors , et la pointe du nez s’épate et semble rudimentaire.

• te pourtour de la narine, après l’avivement et la réunion, est très-étroit, et l’on éprouve de grandes difficultés à maintenir les ailes du nez rapprochées. Il faut alors détacher largement le pourtour de la narine et la lèvre des surfaces osseuses , et avoir recours au procédé de M. Philips.

Procédé de M. Girald'es. Le savant chirurgien a proposé d’appliquèr au contour nasal la modification si heureuse de Mirault. Au lieu d’ abaisser les deux lambeaux , il avive B G {fîg. 368) l’externe et le renverse en bas et relève l’interne A. Le premier lui sert

à réparer le bord libre de la lèvre et à en faire disparaître l’encoche ; le second , détaché de bas en haut , où il reste adhérent, contourne transversalement l’aile du nez et s’applique sur la plaie G du

côté opposé. Le résultat est très-beau , comme on en peut juger (voy. fig. 369). Une première ligne, oblique G représente le lambeau fermant l’encoche. Une seconde, verticale A B, répond au milieu de la lèvre restaurée, et la troisième G , également oblique en sens inverse de la première , montre le pourtour de la narine reconstituée par le lambeau renversé en haut et en dehors vers la joue. Sur les 9 opérés de M. Giraldès, on comptait 5 succès complets, 2 incomplets et 2 morts. {Union médicale, nov. 1865).

Les salles de l’hôpital des mfants sont habituellement encombrées et meurtrières et on ne devrait pas avoir d’accidents.

Insuffisance de là lèvre. Si la lèvre paraît trop atrophiée pour fournir les éléments d’une restauration complète, on peut la prolonger de chaque côté sur les joues par une incision transversale , qui en augmente la laxité et l’ampleur (voy. p. 370). Nous avons quelquefois contourné l’aile du nez lorsqu’il -y avait scissure des narines , afin de nous donner la facilité d’abaisser la joue et de mieux rapprocher et réunir le bec-de-lièvre.

Procédé chéilo -plastique de l’auteur. Une incision oblique commencée sur la joue est prolongée de dehors en dedans, jusque sur le tubercule médian A, une seconde incision verticale B B avive la lèvre et en permet la réunion médiane, que l’on continue en

bas au moyen de deux autres incisions obliques, pratiquées plus ou moins loin en dehors sur la ligne de jonction de la^peau à la muqueuse. L’os incisif C C, qui était mobile dans le cas où nous avons eu recours a ce procédé, fut conservé et repoussé en arrive dans 1 intervalle de la scissure palatine.

M. Langenbeck a également porté le bistouri entre l’aile du nez et la joue, pour faciliter la restauration de la lèvre. Ce sont des procédés à mettre en usage dans des cas de nécessité..

Saillie et irrégularité des dents. Si l’on opère à un âge assez éloigné de la naissance pour être gêné par la mauvaise direction des dents , on les arraèhe, si l’on peut compter sur leur remplacement. S’il n’en est pas ainsi , on les redresse avant d’opérer le becde-lièvre , ou on les sacrifie , si l’on les trouve cariées , mobiles et à peine développées , ce qui est fréquent pour les deux incisives latérales.

Projection de l’os incisif ou intermaxillaire. Cet .os est mobile, ou il est soudé. Dans le premier cas, on peut, à l’exemple de Desault, de Champion, de M. Gensoul, essayer de le repousser en arrière ; s’il est mobile on en fracture le pédicule comme l’a fait, heureusement M. Gensoul, afin d’en opérer le redressement. Malgaigne , auquel ce procédé n’avait pas réussi , a demandé ce que deviennent les fragments osseux et la cloison cartilagineuse du nez, nécessairement repoussée en arrière et incurvée ou brisée.

Franco excisait Vos incisif et eut de nombreux imitateurs. Dupuytren n’agissait pas autrement. Les résultats opératoires semblent favorables dans les premiers moments. La suture des lèvres se fait bien et la difformité disparaît. Mais les inconvénients , s’ils sont secondaires ou consécutifs, n’en ont pas moins de gravité. La lèvre n’étant plus soutenue en arrière, est entraînée à chaque inspiration et se désunit! Les enfants exercent sur elle un mouvement de succion et produisent le même effet, que M. Goyrand a cherché à combattre par un abaisseur permanent de la langue , dont l’application nous paraît trop difficile et trop gênante pour être adoptée. Les dents incisives sont à jamais perdues. Enfin , Desault avait remarqué soit un hiatus entre les deux moitiés du maxillaire restées écartées , soit un rétrécissement ultérieur de l’arcade dentaire supérieure, qui , ne correspondant plus à l’inférieure , s’y enclavait et rendait la mastication pénible.

Nous repoussons , en conséquence , l’ablation de l’os intermaxillaire, comme procédé habituel. Nous serions plus disposé à conseiller une résection partielle et latérale de cet os , dans le cas où il présenterait une largeur exagérée. On pourrait en enlever les bords avec les incisives latérales, et conserver les incisives médianes.

Dans le cas où manquerait une portion de la voûte palatine , la conservation de l’os incisif rétablirait le contour de l’arcade dentaire , et l’uranoplastie ou un obturateur de M. Préterre remédieraient à la scissure palatine. Debrou a pratiqué l’avivement des

32 BEC-DËr-LIÉVRE COMPEIQUÉ.

deux bords latéraux de l’os incisif et des bords correspondants de l’arcade dentaire, pour en assurer la réunion, sur un enfant de six mois (1843). Le tubercule fut ainsi conservé et soutint la lèvre , mais la soudure osseuse, que l’on avait crue complète , ne se maintint pas ou avait été mal constatée.

M. Broca, pour obtenir plus sûrement une réunion osseuse des bords correspondants de l’incisif et du maxillaire , les perfora avec un poinçon, après les avoir avivés, et les affronta par deux sutures métalliques de chaque côté. L’opération , faite en 1867, paraissait , onze mois plus tard, avoir parfaitement réussi. Il serait bon cependant d’examiner de nouveau l’enfant après que les dents , qui n’avaient pas encore paru, se seront développées. Debrou avait cru, chez son petit malade, le succès complet, et cependant, au bout de plusieurs années, l’intermaxillaire était manifestement •mobile.

Nous croyons qu’un trill serait préférable au poinçon pour la perforation des os. Nous avions proposé (voy. 2^ édit, de cet ouvrage) d’enlever la partie moyenne de l’os intermaxillaire et d’en réunir les deux bords , sur un enfant dont les deux incisives médianes étaient anormalement écartées.

Résection du vomer et du cartilage triangulaire du nez. Blandin emportait, avec de forts ciseaux ou des cisailles, un morceau triangulaire, à base inférieure, de la cloison des fosses nasales ; puis , repoussant en arrière l’os intermaxillaire et le soutenant avec une bandelette de sparadrap , au niveau de l’arcade dentaire , il remettait au lendemain l’opération du bec-de-lièvre. Ce procédé , déjà mis en usage par Champion (de Bar-le-Duc) , par Debrou, par Valette, a réussi entre les mains de nombreux chirurgiens et nous lui avons dû plusieurs succès.

On a cité des exemples d’hémorrhagies mortelles dépendant de la blessure des artères de la cloison. Nous avons donné un moyen de les prévenir, qui nous a toujours réussi. Nous coupons verticalement la muqueuse et nous la détachons de chaque côté , de manière à mettre à nu la cloison avant de la réséquer. Les artères refoulées, deviennent ftexueuses et le sang s’y arrête facilement. Une compression momentanée ou la cautérisation ignée ont également été employées avec succès.

Jonction du tubercule médian à la pointe du nez. Il n’est pas très-rare de voir ce tubercule se continuer avec la pointe du nez et présenter l’aspect d’une sorte de trompe. On le détache, on le rétrécit, soit sur les côtés , soit par une incision centrale (Gensoul) et l’on s’en sert pour reconstituer la cloison sous-nasale, comme nous l’avons déjà indiqué. ’

appréciation. 33

Bifidité de la voûte palatine. (Voy. Opérations pratiquées sur le palais.)

Appréciation. Le grand art des réussites pour l’opération du bec-de-lièvre consiste à détacher assez largement les parties pour en obtenir la réunion sans aucune tension. Il ne faut pas craindre de porter le bistouri très-loin , entre les os et la peau. Ces plaies .profondes se consolident vite et aident au succès, en donnant des points d’appui aux bords réunis de la scissure. Une seconde indication majeure est de ne pas laisser longtemps en place les fils métalliques ou les épingles employés à la suture. Il faut les enlever ou en retirer deux ou trois au bout de vingt-quatre heures et les dernières à la fin du deuxième jour. Ces corps étrangers et les fils dont on sert pour la suture en 8 de chiffres , irritent la peau , la gonflent, l’étranglent, l’ulcèrent avec une déplorable facilité et laissent des cicatrices indélébiles. On doit donc les ôter très-promptement et soutenir la réunion déjà obtenue , avec des bandelettes ou des brins de charpie trempés dans le collodion. Les cris de l’enfant et les contractions incessantes du muscle orbiculaire des lèvres font courir à la plaie de grands dangers de désunion , si le relâchement le plus complet des tissus n’a pas été préparé. Nous nous sommes servi de nos appareils de compression latérale , sans nous dissimuler l’inconvénient qu’ils présentent de trop repousser les bords de la plaie vers la ligne médiane et d’en compromettre quelquefois les adhérences par excès de rapprochement.

Le besoin de l’allaitement, l’ignorance et le peu de soin des personnes qui entourent l’enfant , sont également la source de notables difficultés contre lesquelles on ne saurait trop se mettre en garde. Quelques chirurgiens opèrent en deux temps le bec-de-lièvre double. C’est une méthode très-sûre, qui permet de bien apprécier les effets dé la réunion de l’un des côtés avec le tubercule médian. Mais la guérison est retardée de plusieurs semaines , si ce n’est de plusieurs mois. Il faut attendre la disparition du gonflement et de toute trace d’inflammation ; aussi préfère-t-on généralement opérer en un seul temps. Dans tous les cas il est avantageux de soutenir longtemps la cicatrice avec des agglutinatifs pour en empêcher la distension , l’amincissement et en définitive la production d’une bandelette inodulaire rougeâtre et déprimée, d’un aspect peu agréable. Les procédés chéiloplastiques pour l’allongement transversal de la lèvre , l’abaissement de la joue décollée autour de l’aile du nez , l’avivement inférieur que nous avons recommandé , donnent de bons résultats , lorsqu’on les favorise par les procédés de Clémot et Mirault. Nous avons repoussé l’excision de l’os incisif et nous croyons possible de le conserver avec avantage.

SÉnii.i.OT. ~ Méd. opérât. 3 — II

3i IMMOBILITÉ PAR ANKYLOSE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE.

Comme il est facile de corriger d’anciens becs-de-lièvre , offrant des encoches ou des cicatrices difformes , on peut rectifier plus tard une cure un peu défectueuse dans les premiers temps de la vie, et le rapprochement et la régularité du contour de l’arcade dentaire par la lèvre reformée sont très-favorables au succès d’une deuxième opération.

Immobilité par anbylose de la mâchoire inférieure. Les causes qui peuvent mettre obstacle à la mobilité et à l’écartement des mâchoires sont l’ankylose vraie ou fausse, celle-ci dépendant de l’adhérence des gencives à la face interne des joues, , et de brides inodulaires inextensibles.

V ankylosé vraie de l’articulation temporo-maxillaire était généralement regardée comme incurable , et l’on se bornait à nourrir les malades , en introduisant les aliments dans l’intervalle produit entre les mâchoires par la perte accidentelle ou volontaire de quelques dents.

Section ou brisure du col. Il est néanmoins possible de diviser le col de, la mâchoire , et d’établir une fausse articulation. La présence des vaisseaux n’est pas un obstacle, et en faisant la section au-dessous du muscle ptérygoïdien externe , un chirurgien exercé peut en surmonter les difficultés.

M. Grube réussit en 1863 en portant directement un ciseau droit, par l’intérieur de la bouche, sur le col de la mâchoire , et én le brisant par percussion. Il fit quelques mois plus tard la section sous-cutanée du masséter, et la guérison par pseudarthrose persista.

Fausses ankylosés. L’ankylose, dans l’exemple précédent, était à l’articulation temporo-maxillaire , sans complications , ce qui est fort rare. Le plus ordinairement l’immobilité résulte de fausses ankylosés, suite d’inflammations ulcérativ'es ou gangréneuses, avec ou sans perte des joues. La muqueuse intermaxillaire a été détruite et les gencives sont réunies par un tissu cicatriciel commun. La seule ressource est alors , comme nous l’avons exposé (voy. t. I , p. 598), d’établir une fausse articulation au-devant des adhérences. M. Esmarch , inventeur de ce procédé (1854) , enlevait une portion cunéiforme à base inférieure de la mâchoire. M. Rizolli se borna à une simple section de l’os.

Opération d’Esmarch. On peut pratiquer cette opération avec ou sans plaie extérieure. 11 suffit, dans ce cas, de détacher la lèvre et la joue des gencives et de l’os, et de passer au-dessous de ce dernier une scie à chaîne, à guichet, ou un sécateur, après avoir arraché la dent correspondante à la direction de la section. Nous croyons plus facile et plus sûr d’inciser les parties molles au-dessous

OPÉRATIO>î d’eSMARCH.

et un peu en dedans du bord inférieur de la mâchoire et de diviser ■cette dernière ou d’en enlever un fragment , après avoir dénudé suffisamment les surfaces osseuses. La continuité du maxillaire a souvent reparu , malgré les mouvements de la mastication , et les bénéfices de l’opération ont été perdus. Cette consolidation inop portune nous paraît avoir été la conséquence du retour de l’immo bilité par l’épaississement et la dureté de la cicatrice, et il est prudent de porter la scie à une certaine distance au delà des adhérences, afin d’assurer la mobilité de la portion saine de l’os.

La proposition d’interposer la peau , la muqueuse ou le périoste entre les deux bouts osseux est peu digne d’attention , et celle de se servir d’un corps étranger, tel qu’un morceau de gutta-percha , de caoutchouc , un fragment de bois ou d’ivoire , n’est guère plus acceptable. C’est la cicatrisation isoléeides deux extrémités qu’il faut obtenir, et c’est pourquoi nous adoptons l’avis de pratiquer l’opération en deux temps , si une autoplastie est indiquée : on commence par former une p.seudarthrose de continuité ou ligamenteuse, et l’on répare plus tard les pertes de substance de la joue. Les malades tirent de l’opération d’Esmarchle grand avantage de pouvoir écarter les mâchoires du côté sain et de mâcher leurs ahments. Les arcades dentaires ne se correspondent pas très-exactement, parce que les mouvements sont produits par le masséter, le temporal et les ptérygoïdiens d’un seul côté, et que l’arcade dentaire pivote sur ellemême , s’abaisse du côté de son extrémité libre et se porte en ‘dedans ; mais les opérés s’habituent peu à peu à cette gêne , se servent bien des grosses molaires et, se trouvent dans des conditions extrêmement favorables, en comparaison de l’ankylose dont ils étaient affectés , avec impossibilité d’écarter des mâchoires , et ils jouissent de mouvements plus réguliers et plus puissants que les réséqués d’une portion du corps et de la branche ascendante de la mâchoire, parce que les résistances cicatricielles sont beaucoup plus faibles et l’os moins solidement fixé.

Dans le cas où nous eûmes recours au procédé d’Esmarch, nous, commençâmes par une simple section de l’os (modification de' M. Rizzoli) au niveau de la première petite molaire. Nous avions incisé la peau au-dessous et un peu en dedans du contour maxillaire,. dénudé l’os, et, nous plaçant derrière la tête du malade , nous avions introduit notre scie à guichet entre la lèvre et la face antérieure de l’os , qui fut sectionné de haut en bas et d’avant en arrière. Le côté libre de la mâchoire s’abaissa immédiatenient de deux travers de doigt et la bouclje put être largement ouverte , mais il nous parut à peu près certain , malgré le déplacement en bas et en dedans du corps du maxillaire , que nous avions produit