ARLATION DU COL DE L’UTÉRUS

L’ablation du col de la matrice appartient à la chirurgie moderne, et il ne paraît nullement prouvé qu’on la doive rapporter à Lauvariol ou, à Lapeyronie. Proposée , en 1787, par Wrisberg , elle fut exécutée pourTa première fois en 1801, par Osiander. Dupuytren se hâta de suivre l’exemple du chirurgien de Gœttingen. Récamier et Lisfranc surtout ne tardèrent pas à en devenir d’ardents partisans. Cette opération, après avoir joui de la plus grande vogue, est aujourd’hui presque complètement abandonnée , en rai-

ABLATION DU COL DE l’UTÉRUS.

son , sans doute , des nombreux revers qui ont démenti des succès beaucoup trop vantés.

Les anatomistes ne sont pas d’accord sur la longueur du col de l’utérus , qu’ils ont tour à tour portée à 0»,005, à 0m,01, à 0^,015. La vérité est que cette longueur est très-variable ; elle n’est pas la même à la face supérieure et à la face inférieure de l’organe. La forme et le volume du col diffèrent , ainsi que , la . largeur de l’orifice etc. Le vagin peut être détaché dé la face antérieure du col dans l’étendue de O™, 015, sans risque d’ouvrir le péritoine; la vessie seule pourrait être atteinte en cet endroit. En arrière, au contraire, la séreuse abdominale tapisse , comme nous l’avons dit plus haut , la paroi postérieure du vagin jusqu’à 0“,04 environ de l’anus.

Le squirrhe et l’encéphaloïde, les cancroïdes épithéliaux, peuvent envahir le col utérin. Tantôt ces tissus morbides se développent de dedans en dehors , tantôt de dehors en dedans. Dans le premier cas, lorsque l’ulcération de la paroi utérine occupé toute l’épaisseur du col, il est impossible de savoir à quelle hauteur le mal s’étend.

La difficulté de reconnaître exactement le siège du cancer est un écueil des plus dangereux. Une première question est de savoir si l’àffection est réellenient cancéreuse. Une seconde, tout aussiimportante , est celle de l’étendue de la dégénérescence. ;

En cas d’incertitude, l’ablation ne pourrait offrir que des avantages, parce qu’elle pourrait compléter ou faciliter la cure des parties plus profondément affectées.

La cautérisation , la ligature et Yexcision sont les procédés le plus appliqués.

Cautérisation. Le nitrate d’argent, le nitrate acidç de mercure,

. le chlorure d’antimoine ou de zinc , la pâte arsénicale , le cautère actuel ont été mis en usage.

La malade est couchée sur le bord de son lit, comme pour l’examen au spéculum; cet instrument est introduit ; l’ulcère est abstergé au moyen d’un pinceau; fie la charpie sèche est glissée entre le col et l’instrument, pour empêcher l’action trop étendue du caustique ; celui-ci est alors porté, soit avec des pinces , soit à l’aide d’un pinceau de charpie, jusque sur l’ulcère. La durée de l’application diffère suivant le caustique. Avant de retirer le spéculum, on fait quelques injections détersives. Il serait inutile fie répéter ici les règles de la cautérisation ignée.

Ligature. Proposée par Lazari, préconisée par Mayor, la ligature s’exécute suivant les mêmes règles que pour les polypes. Le col est saisi à l’aide des pinces de Museux ou du forceps-érigne , dont chaque branche est terminée par des crochets ; une ligature est portée au delà , puis serrée avec les précautions ordinaires. Les

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sections sèches à l’aide des serre-nœuds à fils métalliques seraient

applicables.

Excision. Deux méthodes générales et plusieurs procédés particuliers se rapportent à l’excision. Le col de l’utérus peut être réséqué sur place ou après avoir été amené à la vulve.

Osiander commençait par passer à l’aide d’une aiguille courbe deux rubans à travers l’organe malade , l’attirait à la vulve , et en faisait la section. Plus tard, le chirurgien de Gœttingen inventa un hystérotome qui lui permit de renoncer à l’abaissement préalable de l’utérus, qui n’est pas toujours sans danger.

Dupuytren saisissait le col avec une longue pince de Museux, et l’excisait avec une sorte de curette tranchante de forme convexe.

Plusieurs instruments ont été imaginés , soit pour attirer la matrice dans laquelle ils s’ouvrent (Guillon, Hatin), soit pour réséquer l’organe (pince tranchante de Hatin, pinces-érignes de Colombat, Aronssohn etc.).

Aujourd’hui , si la matrice est mobile , on néglige l’emploi du spéculum . La pince-érigne est introduite sur deux doigts de la main gauche et implantée sur le col. Si l’organe cède aux tractions, on introduit ou on applique plus haut une seconde pince. Le col amené à la vulve est réséqué. Le bistouri droit boutonné peut suppléer presque toujours aux autres instruments. Peu importe le sens de la section, qui devra toujours être faite au delà des tissus malades. Dès que l’incision est achevée , on retire les pinces , et l’utérus reprend sa situation normale.

L’organe ne peut-il être abaissé , l’emploi du spéculum est nécessaire. Une fois les pinces appliquées, le spéculum est retiré. C’est alors que les ciseaux courbes ou la curette de Dupuytren conviennent plus particulièrement. Deux doigts de la main gauche sont portés dans le vagin et servent à guider l’instrument.

L hémorrhagie a plusieurs fois causé la mort des opérées ; les injections hémostatiques, le tamponnement (chemise de linge remplie de boulettes de charpie), le tamponnement à queue de cerfvolant de Bretonneau , ou enfin la cautérisation , servent à y remédier.

Les accidents consécutifs, péritonite, suppuration, phlébite, doivent être prévenus et combattus.

^ Quant aux accidents de l’opération, tels que la perforation du péritoine, du rectum, de la vessie , ils dépendent de manœuvres mal exécutées et sont imputables à l’opérateur.

Appréciation. Les résultats des résections du col utérin sont-ils favorables à cette opération? Après les succès proclamés par Osiander, par Dupuytren, par Lisfranc surtout, sont venues les in-

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firmations de toutes sortes. Ôsiander lui-même èt Dupuytren ont tini par ne plus y avoir recours. M. Pauly a incriminé avec beaucoup de vivacité les observations de Lisfranc.

Nous pouvons conclure de ces faits que l’amputation du col n’est pas une opération sans danger et que les indications en sont plus rares qu’on ne l’avait annoncé.

En cas de cancer, la cautérisation ignée serait réservée aux ulcérations et aux fongosités peu développées. A un plus haut degré on emploierait le nitrate acide de mercure , le chlorure de zinc ou d’antimoine , la pâte de Vienne. Si la dégénérescence cancéreuse était plus avancée , V excision serait applicable ; on s’efforcerait d’amener à la vulve le col utérin. On pourrait aussi se servir de la curette à cuiller de Récamier, qui creusait et excavait littéralement l’intérieur du col et même le fond de la matrice. Ce sont là de simples ressources palliatives. L’écrasement linéaire, les sections sèches peuvent , dans quelques cas , trouver d’utiles applications.

Allongement du eol utérin. Cette disposition , que nous considérons comme très-commune ; ne réclame pas l’intervention de la chirurgie , tant qu’elle est peu prononcée. Mais si le col a plusieurs travers de doigt de longueur, s’il est le siège de névralgies , d’inflammation chronique , de gêne considérable dans les rapports sexuels , rien n’est mieux indiqué et plus facile que d’en pratiquer l’excision. Une petite pince de Museux étend et soutient l’organe , que l’on entame avec un bistouri boutonné ou des ciseaux courbes. On continue alors l’opération, en abandonnant les pinces et en saisissant le col avec les doigts de la main gauche, qui trouvent un point d’appui sur la division commencée , et on achève l’excision sans aucune difficulté.

EXTIRPATION DE LA MATRICE

Cette opération est une des hardiesses dont la chirurgie moderne a peu le droit de s’enorgueillir lorsqu’il s’agit d’un utérus cancéreux. On trouve dans Y Histoire de la médecine, de Peyrilhe , que Soranus, s’appuyant de l’autorité de Thémison, considérait cette ablation comme possible, et l’érigeait même en principe dans les cas de dégénérescence. Une foule de faits contestables sont cités dans les auteurs ; mais on en rencontre dans A. Paré un exemple authentique, puisque ce célèbre chirurgien put constater trois mois après, par l’autopsie, l’absence complète de l’utérus. Vers le commencement de ce siècle, on enleva assez fréquemment des matrices

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prolapsées, ou même seulement déplacées. M. le docteur Labrevoit a réuni soixante-quatre observations d’ablation de matrices prolapsées, et ce qui montre le peu de valeur de la statistique, telle qu’on l’invoque, cette opération, dont personne ne conteste l’extrême gravité, aurait fourni quarante-quatre succès et seulement vingt terminaisons fatales (Thèses de Strasbourg, 1865). Ce n’est qu’en 1822 que Sauter conçut le projet formel d’enlever un cancer de la matrice, et le mit à exécution. La même opération a été répétée depuis une trentaine de fois; nous verrons avec quels résultats.

L’extirpation de la matrice a été entreprise pour des chutes de matrice, le cpcer de cet organe et des tumeurs fibreuses interstitielles intra-abdominales.

l® Matrice déplacée. Dans le premier cas, la matrice est simplement ÿroîapsée, ou il y a inversion.

L’inversion peut être complète ou incomplète.

Qu’il y ait prolapsus ou inversion, que l’inversion soit complète ou incomplète , l’indication est de réduire la tumeur. Malheureusement, si l’affection est ancienne, on ne peut guère réussir. Si la tumeur ne cause pas d’accidents graves, on se borne à des soins palliatifs. Si elle détermine au contraire des douleurs vives et des hémorrhagies inquiétantes, deux méthodes se présentent au chirurgien :• la ligature et Y excision.

La ligature est facile , parce qu’on a sous les yeux le pédicule à étreindre. Un fil simple ou double , la chaîne de l’écraseur etc. sont à employer. On peut exciser la tumeur au devant du lien.

V excision peut être faite suivant une foule de procédés. On a conseillé d’inciser avec précaution le vagin, s’il forme un étui à la tumeur, de le retrousser et d’en pratiquer la suture après l’ablation de l’utérus. S’il s’agit d’une inversion , on incise la matrice couche par couche, afin de pouvoir repousser avec soin les intestins logés dans la concavité de l’organe. Quant aux attaches latérales de l’utérus, on les lie avant de les couper, ou au fur et à mesure qu’on les divise.

Dans un cas de prolapsus incomplet avec dégénérescence, Langenbeck s’est vanté d’avoir disséqué la totalité du péritoine utérin, sans avoir ouvert la séreuse abdominale.

La ligature cause ordinairement des douleurs horribles et prolongées; elle expose à comprendre dans la constriction une portion de la vessie ou une anse intestinale. ÏJ excision est plus expéditive, mais présente un grand danger, celui de l’hémorrhagie. Le procédé de Langenbeck est d’une exécution impossible, et ne serait applicable qu aux cas de dégénérescence incomplète, en conservant une lame mince de l’utérus.

EXTIRPATION DE LA MATRICE

2® Matrice cancéreuse. L’extirpation de la matrice non déplacée a été tentée dans des cas de cancer reconnu inévitablement fatal. L’examen des faits, assez nombreux aujourd’hui, conduit à rejeter du cadre de la saine chirurgie de semblables tentatives.

Nous allons rapidement indiquer, plutôt comme historique que comme exemple à imiter, les deux méthodes opératoires mises en usage.

La méthode hypogastrique, proposée en 1814 par Grutberlat, exécutée en 1825 par Langenbeck, consiste à inciser la ligne blanche depuis le pubis jusqu’à 0^,05 au-dessoùs de l’ombilic , à couper les ligaments larges à l’aide de ciseaux, après avoir saisi la matrice de la main gauche, et à achever d’en détruire les connexions avec le bistouri.

On a modifié peu avantageusement le principe de cette méthode en conseillant d’ouvrir également le vagin, afin d’être sûr de séparer l’utérus de la vessie.

La méthode vaginale comprend une foule de procédés.

Le plus simple est celui primitivement mis en usage par Sauter.

L’organe dégénéré ne pouvant être abaissé, le vagin fut divisé vers la face antérieure du col à l’aide d’un bistouri convexe, les ligaments larges furent incisés, et la matrice accrochée et renversée en avant et en bas ; les connexions postérieures furent divisées à la fin de l’opération.

Siebold s’aida d’une incision latérale du vagin; Langenbeck, d’une incision postérieure; dans un autre cas, d’une incision circulaire, et même d’une division du périnée.

Il est évident que, si l’on peut abaisser la matrice à l’aide d’érignes, on en fera usage. Récamier a proposé d’inciser lés deux tiers antérieurs du ligament large et de comprendre le tiers postérieur dans une forte ligature portée à l’aide d’une aiguille courbe, afin d’éviter l’hémorrhagie.

Dubled opéra de même; seulement il put abaisser fortement l’utérus à l’aide de pinces de Museux, et le disséquer jusqu’à son bord supérieur, de manière à ne point ouvrir le péritoine. La malade n’en succomba pas moins très-promptement.

3" Matrice renfermant des tumeurs fibreuses. (Voy. Ovariotomie.)

Appréciation. Presque toutes les femmes auxquelles on a pratiqué l’ablation de l’utérus sont mortes au bout de quelques heures, de quelques jours ou de quelques mois. Celles qui échappaient à l’hémorrhagie ou à la péritonite succombaient un peu plus tard. La malade de Récamier mourut au bout d’une année.

Quelle méthode , quel procédé pourrions - nous recommander?

586 PONCTION DE l’utérus.

S’abstenir semble un devoir en présence de pareils insuccès. Nous verrons qu’on a été moins malheureux dans l’ablation partielle, par l’abdomen , de matrices chargées de corps fibreux (Voy. Ovariotomie.)