DÉBRIDEMENT DU COL DE L’UTÉRUS

L’obliquité de l’orifice utérin en arrière, pendant que la tête du fœtus entraîne en bas et distend la paroi antérieure de la matrice ; la chute de cet organe hors de la vulve pendant la grossesse ; la non-dilatation de l’orifice au moment du travail ; ce même défaut de dilatation, dans le cas de situation normale de l’utérus, amenant des convulsions violentes ; l’état fibro-cartilagineux (Simpson) ou squirrheux du col; enfin l’existence de calculs utérins (Louis), de certains polypes (Dupuytren), sont autant de causes qui ont nécessité l’utérotomie du col.

Nous ne décrirons pas en détail tous les procédés dont cette opération a été l’objet ; dictés par diverses indications , ils ont nécessairement varié.

L’orifice utérin peut-il être atteint au moment du travail , la dilatation a-t-elle commencé , on emploie le bistouri boutonné , et on l’introduit de mamère à faire l’incision de dedans en dehors en le retirant.

Des incisions multiples seraient préférables à une seule incision.

S’il s’agit d’un col squirrheux, Dugès veut qu’outre l’incision , l’opérateur excise en même temps toutes les parties malades.

Opérant pour extraire de la matrice un corps autre que le fœtus, Dupuytren portait la pointe d’un bistouri droit sur le point qui devait être la limite du débridement, et incisait de dehors en dedans jusqu’à l’orifice.

Lorsque, pressé par les circonstances, on se, décide à l’incision de la paroi antérieure de l’utérus, on fait usage d’un bistouri convexe. Les couches musculaires sont divisées successivement avec une extrême précaution. Quand on a pénétré dans la matrice, l’index gauche sert de guide au bistouri boutonné, avec lequel on termine l’opération.

L’incision transversale a été plusieurs fois pratiquée avec succès.

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

L’accouchement prématuré artificiel, soumis en Angleterre à une savante discussion médicale dans l’année 1756, fut pratiqué pour la première fois à Londres, peu de temps après cette célèbre consultation, par le docteur Macaulay.

Les anciens avaient déjà songé à provoquer l’avortement aux trois premiers mois de la grossesse, dans le cas d’étroitesse du bassin. L’accouchement prématuré diffère essentiellement de ce pro-

588 ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

cédé, car il conserve le fœtus au huitième ou au commencement du neuvième mois. En France, Baudelocque, Mme Lachapelle, avaient repoussé cette méthode, qui a trouvé en 1831, dans M. le professeur Stoltz, un partisan heureux et hahile. En Allemagne, elle avait, au contraire, été accueillie avec faveur, et elle a été pratiquée plus de trois cents fois avec des succès nombreux.

L’opération convient surtout dans les rétrécissements du bassin , dont le diamètre antéro-postérieur a moins de 0m,095 et plus de 0m,075.

Cette indication reconnue, et l’époque approximative où est parvenue la grossesse fixée, c’est au commencement du huitième mois que l’opération sera pratiquée, si le choix est libre.

Deux espèces de moyens peuvent être employés dans le but de provoquer les contractions utérines ; les uns dynamiques, les autres mécaniques. Les premiers sont incertains : ce sont les abortifs, les saignées, le seigle ergoté etc.

Les moyens mécaniques se rattachent à plusieurs méthodes.

M. d’Outrepont a conseillé les frictions sur le fond de l’utérus , au travers de la paroi abdominale ; Ritgen , les frictions directes sur le col.

Le doigt, ou si cela est impossible, une algalie introduite par le col de l’utérus, ont servi à décoller les membranes de l’œuf (Hamilton).

La ponction des membranes s’exécute à l’aide d’un trocart couirbe ou d’une sonde à dard. Les eaux s’écoulent, et vingt-quatre ou trente-six heures après, le travail commence (Macaulay).

Afin d’empêcher l’accouchement de se faire à sec, condition toujours fâcheuse , Hopkins a proposé de n’attaquer l’œuf que vers le fond de la matrice, à l’aide d’un trocart courbe d’une longueur suf- . fisante ; mais ce procédé, perfectionné dans ces derniers temps par M. Villeneuve (de Marseille), n’a pas été adopté.

On pratique la dilatation du col en introduisant dans cet organe un corps étranger. On choisit de préférence un petit tampon d’éponge préparée (Kluge), long de 0'“,065 et de forme conique ; on en traverse la base avec un fil dont les bouts restent en dehors du vagin, et on le fait pénétrer soit avec la canule d’un trocart , soit à l’aide de pinces à longues branches. L’index gauche porté dans le vagin sert de guide. Le tampon étant engagé un peu au delà du col, l’instrument conducteur est retiré et remplacé par une grosse éponge destinée à maintenir la première.

Le tampon se dilate et est expulsé du col utérin au bout de quelque temps. On l’extrait et on en introduit un autre plus volumineux. Bientôt de véritables contractions commencent.

SYMPHYSÉOTOMIE. PUBIOTOMIE. 589

Mende conseille d’opérer la dilatation simplement à l’aide de pinces à pansement. On a annoncé que le simple tamponnement du vagin suffît à la provocation de l’accouchement.

La., douche utérine (Kiwisch, 1846) rendue intermittente ou répétée toutes les six heures, pendant cinq minutes et plus, sur le col, avec de l’eau à une température de trente à trente-trois degrés, provoque les contractions de la matrice et l’expulsion du fœtus.

MM. Depaul , Simpson, Salmon etc. ont signalé des cas de mort, attribués par le premier de ces auteurs à l’introduction de l’air, mêlé à la doùche, dans les sinus utérins que le décollement de l’œuf laisserait béants.

M. Tarnier a inventé une sonde en caoutchouc, terminée par une petite ampoule de même substance susceptible de distension et munie de l’autre côté d’un robinet. Cet instrument, appelé par l’auteur dilatateur utérin, est introduit dans l’intérieur et un peu au delà du col. Une injection, poussée avec une seringue à hydrocèle, distend et remplit l’ampoule intra-utérine, qui écarte et décolle doucement les membranes en les refoulant. On ferme le robinet , on retire le cathéter et la seriqgue, et l’instrument reste en place jusqu’au commencement dés douleurs, qui marchent ensuite régulièrement. Si l’ampoule se vidait ou était rejetée dans le vagin, en raison de sa petitésse, on la remplacerait par une autre plus volumineuse! La femme peut se lever et marcher en attendant les douleurs.

Appréciation. Les frictions abdominales ou sur le col sont insuffisantes. Le décollement des membranes est quelquefois assez difficile à opérer. La ponction présente le danger de blesser le fœtus et la matrice. L’accouchement a lieu, mais l’époque en est variable.

Si le col était déjà dilaté , la ponction serait un moyen prompt et sûr.

Restent le tamponnement du vagin, dont les résultats sont incertains; les douches utérines; la dilatation à l’aide de l’éponge préparée, ingénieuse méthode, qui est peu dangereuse et a fourni de nombreux succès, et l’instrument de M. Tarnier.

SYMPHYSÉOTOMIE. — PUBIOTOMIE.

Fondée sur l’opinion ancienne du ramollissement des symphyses pendant la grossesse et de la mobilité des os du bassin, cette opération est pourtant de date récente.

Claude de Lacourvée la pratiqua, en 1655, sur le cadavre; mais ce ne fut qu’en 1768 qu’un élève en médecine, Signault, en fît le

590 SYMPHYSÉOTOMIE. PUBIOTOMIE.

sujet d’un mémoire qu’il présenta à l’Académie royale de chirurgie. Le secrétaire perpétuel, Louis, tourna la proposition en ridicule. Depuis, Baudelocque et Lachapelle l’ont également proscrite; mais elle a. été mise à exécution un assez grand nombre de fois dans les Pays-Bas et en Italie.

Indication. On a proposé cette opération dans les cas suivants :

lo Rétrécissement général du bassin ;

2» Tête enclavée au détroit supérieur;

30 Tête arrêtée au détroit inférieur, dans un bassin conique.

Sur un bassin normal, en séparant les pubis, on obtient un écartement spontané de 0n»,01 environ ; de 0“,02 à 0m,03 en appuyant sur les épines ; de 0'",05 à 0'“,06 en écartant fortement les cuisses. Ce n’est qu’en portant l’écartement du pubis à 0™,04; ou à On',05 que l’on gagne, d’avant en arrière, cinq millimètres.

Procédés opératoires. Le chirurgien doit attendre que le travail ait commencé et que l’orifice utérin soit déjà fortement dilaté.

Symphyséotomie. La malade étant couchée sur le dos, les cuisses écartées et maintenues par des aides, et le pénil rasé, une incision verticale, commencée à 0'»,04 au-dessus de la symphyse, est prolongée jusqu’au niveau du clitoris, et comprend toutes les parties molles du mont de Vénus. B est important de diviser l’extrémité inférieure de la ligne blanche, et l’on fera bien d’incliner l’incision latéralement entre le sommet de la grande et celui de la petite lèvre, et de séparer même du pubis une des racines du clitoris.

On procède ensuite à la division du cartilage de la symphyse , en pressant de haut en bas sur le bistouri. Pendant ce temps, une sonde sert à dévier l’urèthre.

On divise en dernier lieu le ligament arqué sous-pubien.

Un écartement notable suit la séparation du cartilage ; mais on est presque toujours obligé de l’augmenter en pressant d’avant en arrière et de dedans en dehors sur les épines iliaques.

La parturition terminé, on panse à plat et l’on maintient les pubis rapprochés au moyen d’un bandage de corps assez serré.

Ge n’est souvent qu’au bout de deux ou trois mois que la station et la progression redeviennent possibles.

M. Imbert , après avoir séparé le clitoris de l’arcade du pubis , pénètre de bas en haut derrière la symphyse, le long de laquelle il fait remonter son couteau , en ménageant les parties molles du pénil.

Si la symphyse était ossifiée, ce qui est fort rare (puisque le prix proposé par Lobstein n’a jamais été gagné), on pourrait imiter Siebold, qui opérait la division à l’aide d’une scie.

Pubiotomie. Dans la méthode imaginée par M. Desgranges, ce

n’est plus la symphyse qui est divisée, mais le corps même du pubis.

M. le professeur Stoltz conseille de faire la section à l’aide de la scie à chaîne. Une petite incision serait pratiquée au-dessus du pubis , et la scie, entraînée au moyen d’une forte aiguille rasant la face postérieure de l’os, ressortirait par une seconde ouverture près du clitoris. •

Bipuhiotomie. Aitken proposa la bipubiotomie , qui fut mise en usage, en 1832, par M. Galbiati (de Naples). On fît d’abord la sec- . tion de la branche horizontale du pubis et de la branche ascendante de l’ischion, au niveau du trou ovalaire, d’un côté ; puis on pratiqua les mêmes sections du côté opposé.

Appréciation. La méthode la plus avantage seraS sans doute la pubiotomie, pratiquée suivant le procédé de M. Stoltz.

Le procédé de M. Imbert serait un progrès , quoique la division de la symphyse d’arrière en avant soit difficile, en raison de la disposition cunéiforme du cartilage, dont la base ou la plus grande épaisseur se trouve en avant.

Quant à la bipubiotomie, elle n’a point réussi dans l’essai fait par M. Galbiati , dont la malade succomba à la gangrène des parties sur lesquelles avait porté la division.

Nous n’oserions recommander aucune de ces opérations , auxquelles l’accouchement prématuré ou l’hystérotomie doivent être préférés.

L’opération césarienne a été pratiquée dès les temps les plus reculés, mais seulement après que les femmes avaient expiré. Elle était prescrite par la lex regia aux médecins de Rome , sur les femmes mortes à la fin de leur grossesse ou pendant le travail de la parturition.

Vers la fîn du quinzième siècle, elle paraît avoir été faite sur la femme vivante. Rousset, en 1581, publia un traité où il en posa les règles et les indications. A. Paré , Mauriceau s’en montrèrent les adversaires; mais, plus tard, Simon, Raudelocque, Lauverjat, Goutuly l’adoptèrent et la remirent en honneur.

Depuis la fîn du siècle dernier, cette opération a généralement réussi une fois sur trois , en France et en Allemagne , quoiqu’elle ait constamment échoué à Paris. L’enfant est presque toujours sauvé.

Quand le diamètre sacro-pubien n’a pas plus de 0m,055 à 0™,075

d’étendue , l’opération césarienne est la seule qui convienne , si le fœtus est vivant.

Procédé ordinaire. Le rectum et la vessie mis en état de vacuité la femme est couchée horizontalement, la tête et la poitrine un peu élevées, ainsi que le hassin et les cuisses, afin de relâcher

autant que possible la ligne blanche.

Deux aides appliquent exactement leurs mains sur les côtés et sur la partie supérieure de l’abdomen, afin de maintenir l’utérus en place, et en contact avec les téguments.

Le chirurgien fait avec un bistouri convexe une incision verticale à un travers de doigt en dehors et au-dessus de l’ombilic. L’incision est dirigée de haut en bas, rejoint la ligne médiane et est terminée à 0'“,04 au-dessus du pubis. La peau, la couche sous-cutanée, l’aponévrose sont successivement divisées. Le péritoine est ouvert avec précaution , et le doigt ou une sonde cannelée, introduits dans la cavité abdominale, servent de guide au bistouri.

L’épiploon et les intestins se présentent quelquefois , mais il n’est pas difficile de les repousser. L’utérus mis à nu est divisé sur la ligne médiane couche par couche et le plus haut possible. On facilite les manœuvres en accrochant, comme le veut Kluge, l’angle supérieur et profond de la plaie. Quand on est arrivé sur l’œuf, il est préférable, s’il est intact, de le rompre par le vagin, afin d’éviter l’épanchement du liquide dans le péritoine. Les aides, en maintenant exactement le contact des parois de l’utérus contre l’abdomen, s’opposent aux hernies intestinales.

On procède alors à l’extraction de l’enfant. S’il se présente par la tête ou le siège , on l’entraîne dans cette position; autrement on va chercher les pieds ; quelquefois on est obligé d’avoir recours au forceps. Le délivre s’engage ordinairement dans la plaie : on l’extrait ainsi que les membranes. L’utérus se rétracte promptement. Quant à la plaie extérieure ,• on la réunit au moyen de la suture à points séparés, ayant soin d’en laisser ouvert l’angle inférieur, dans lequel on peut engager une mèche de linge effilé.

Des bandelettes agglutinatives , des compresses simples et graduées, un bandage de corps complètent le pansement.

Le plus grand calme est ordonné, et l’on se tient en garde, surtout du troisième au sixième jour, contre les accidents inflammatoires. La péritonite est imminente. Si la guérison s’obtient, elle est complète au bout de cinq ou six semaines.

Incision latérale. Rousset, Levret, Stein ont conseillé de faire l’incision parallèlement à la ligne blanche, immédiatement en dehors du muscle droit. Quelques accoucheurs l’ont préférée oblique, du côté où l’utérus est incliné.

APPRÉCIATION

Incision transversale. Lauverjat incisait transversalement les muscles obliques dans une étendue de moins haut,

selon l’élévation de la matrice. Gardien, Coutuly, Sabatier ont suivi cette pratique.

Nous ne ferons que mentionner l’incision oblique de Stein le jeune ; les deux incisions formant angle obtus, vantées par Sand ; l’incision transversale au-dessus du pubis, sur la tête du foetus repoussée en bas (Osiander père). Mais nous devons dire quelques mots d’une méthode très-différente de la précédente, et qui compte également plusieurs procédés.

Décollement du péritoine. lorg (1806) conseilla de fendre la ligne blanche, puis d’inciser, non pas la matrice, mais la partie supérieure du vagin, en ménageant le péritoine.

Physick, ayant remarqué que chez les femmes enceintes le péritoine est facile à décoller de la vessie et des environs du col , proposa une incision horizontale immédiatement au-dessus du pubis et le détachement de la séreuse jusqu’au delà du col, où il porta son incision.

Ritgen divisait transversalement les muscles larges au-dessus de la crête iliaque, décollait la séreuse jusqu’au détroit supérieur , et ouvrait le col.

Enfin la méthode de Baudelocque neveu (1826) n’est qu’une modification de celles que nous venons d’exposer. Cet accoucheur incise la paroi abdominale entre l’épine du pubis et l’épine iliaque antéro-supérieure, décolle également la séreuse, fend le vagin comme le voulait lorg, et cherche à attirer au travers de cette ouverture l’orifice utérin. Baudelocque, ayant pratiqué son procédé, fut obligé, pour conduire à fin son opération, de revenir à l’hystérotomie proprement dite.

Appréciation. Jugeons d’abord la méthode dans laquelle on tente de décoller le péritoine. Quelle que soit la modification à laquelle on s’arrête, il est ^vident que les difficultés de l’exécution , les délabrements produits et les infiltrations purulentes en contre-balancent grandement les avantages.

A laquelle des autres méthodes convient-il de donner la préfé^ rence?

L’incision de la ligne blanche est peu douloureuse et n’expose à aucune lésion artérielle.

L’incision latérale doit faire craindre une hémorrhagie; les fibres musculaires coupées ont de la tendance à se rétracter, et la cicatrisation n’est pas plus facile.

Les muscles obliques sont divisés; on intéresse de nombreuses

SÉDIILOT. — Méd. ooérat.

couches de p'arties molles; la matrice est ouverte à l’endroit où les

vaisseaux sont le plus volumineux.

Aussi préfère-t-on généralement l’incision médiane ou très-légèrement latérale. En la pratiquant le plus haut possible, on obtient presque tous les avantages de la méthode de Lauverjat.

Pillore médecin en chef des salles d’accouchement à l’Hôtel- Dieu de Rouen, faisait une suture utéro-abdominale afin de maintenir le parallélisme des ouvertures béantes de l’utérus et de l’extrémité inférieure de la plaie abdominale, dont la partie supérieure était complètement réunie. Le but de ce pansement était de prévenir l’épanchement dans l’abdomen des liquides utérins (sang , lochies, pus) et les accidents qui en résultent.

Le docteur Lestocquoy (d’Arras) a mis ce procédé en usage en le modifiant de la manière suivante. Après l’ouverture des parois abdominales et de l’utérus, et avant d’ouvrir l’œuf, il a cousu de de chaque côté la lèvre de la plaie utérine à la lèvre de la plaie des parois abdominales, appliquant ainsi le péritoine viscéral et le péritoine pariétal l’un contre l’autre, de façon à empêcher, pendant l’opération, tout épanchement de sang et de liquide amniotique, et, plus tard, des liquides utérins. Il réunit la plaie dans toute sa hauteur et assura l’écoulement lochial au moyen d’une canule placée à demeure dans le col utérin. Son élève, M. Dussart {Thèse de Paris, 1867), propose d’adosser la séreuse utérine à elle-même, et de réunir la plaie des parois abdominales par une suture viscéro-pariétale, c’est-à-dire comprenant en même temps l’utérus et la paroi abdominale, afin d’éviter plus sûrement les épanchements consécutifs.

M. le professeur Stoltz n’admet la suture de l’utérus que pour les cas où cet organe est sans tendance à la rétraction; il n’emploie la sonde utérine que de temps en temps pour désobstruer le col.

M. le docteur Lebleu (de Dunkerque) recommande d’opérer dès le commencement dû travail , et de pratiquer une incision extérieure moins étendue qu’on ne la fait ordinairement.

Si l’hystérotomie ne réussit jamais à Paris , où on devrait renoncer à l’entreprendre, on en compte partout ailleurs de nombreux succès : à Strasbourg, M.. Stoltz a sauvé quatre malades sur six; MM. Bach et Held ont guéri leurs opérées. Il ne faut pas oublier qu’une première hystérotomie diminue beaucoup les dangers de la suivante, en raison des adhérences qui s’établissent entre l’utérus et les parois de l’abdomen.

Le danger des statistiques brutes, sans les distinctions multiples indispensables pour arriver à des termes comparables , est ici de toute évidence. Si l’on additionne les revers constants de Paris avec les réussites de la province, et qu’on en tire une moyenne de mor-