POSITION. ANESTHÉSIE. INCISION

remplacées par un écrou dès que le pédicule a été saisi . M. Kœberlé emploie un clamp qu’il nomme constricteur circulaire {fig. 576), fabriqué.par M. Elser (de Strasbourg). L’instrument se compose de deux branches séparées, articulées à la manière d’un forceps. Les manches sont serrés par la pression des doigts et sont ensuite fixés par une vis transversale. Chaque mors se .termine par une lame étroite , courbée de façon que son extrémité soit exactement concentrique à l’articulation et se superpose à la, lame opposée. Les deux lames chevauchent l’une sur l’autre, à la manière des ciseaux, en exerçant une cbnstriction très-régulière, grâce à l’espace de forme circulaire qu’elles interceptent par leur concaiité jusque vers le moment de leur rapprochement complet. A chaque lame courbe est annexé un anneau métallique mobile, destiné à s’appliquer sur la paroi abdominale , et à empêcher L’instrument d’être entraîné par le- pédicule ovarique. La concavité de chacune des deux lames courbes présente un bord mou. Le constricteur circulaire peut être enlevé très-facilement, grâce à la manière dont les branches se désarticulent.

Si le pédicule est court, M. Kœberlé l’étreint fortement au moyen d’un fil métallique et d’un serre-nœud {fig. 577) constitué par une vis contenue dans une gaine et entraînant par son mouve-

Fig. 577.

ment de rotation l’écrou auquel l’anse de fil est attachée. L’extrémité terminale de l’instrument, large de 10 , 15 et 20 millimètres , offre un orifice évasé transversalement pour le passage de l’anse métallique, afin de se prêter à la courbure du fil et d’éviter sa rupture au moment de la constriction. Des éponges, des ligatures, du perchlorure de fer , de l’eau chaude ou tiède , un bandage de corps , de la ouate etc. sont les pièces de pansement.

Position. Anesthésie. Incision. La malade est couchée en décubitus dorsal; l’abdomen relâché par la flexion du tronc et des cuisses. Le chirurgien se place à sa droite. Quelques opérateurs ont préféré, exceptionnellement, se mettre en face. L’anesthésie a

002 KYSTES DE l’ OVAIRE.

presque toujours été employée. Uincision se pratique couche par couche avec un bistouri ordinaire^ entre l’ombilic et le pubis. On l’éténd plus ou moins selon le volume de la tumeur. La division de la ligne médiane n’expose pas aux hémorrhagies. On soulève le péritoine avec une pince ou une érigne , et on le fend sur une sonde cannelée, pendant que les aides pressent de chaque côté sur la tum.eur, pour la faire saillir au travers de la plaie et empêcher la sortie des intestins.

Isolement de la tumeur. Destruction des adhérences. Ponction. Le chirurgien introduit une de ses mains dans l’abdomen et reconnaît le siège, le nombre et la largeur des adhérences. Celles-ci sont filiformes , membraneuses , lâches ou serrées, faciles à déchirer, ou résistantes, plus ou moins vasculaires, et se rencontrent sur l’épiploon , l’utérus , l’intestin , le mésentère , l’estomac , la rate, le foie. La rupture, la dissection, l’excision totale ou partielle, la section entre deux ligatures lorsqu’on craint l’hémorrhagie , sont en usage. Si l’on rencontre trop d’obstacles on pratique la ponction, qui diminue le volume de la tumeur et en rend les parois plus accessibles , et on va de nouveau à la recherche des adhérences , dont la section a pu se faire, dans quelques cas, avec des cautères chauffés à blanc (Péan) ou mieux encore par la galvano-caustie.

Extraction du kyste. Quand la tumeur est uniloculaire , on l’amène au dehors avec les doigts, des érignes ou des pinces de Museux , au fur et à mesure de la sortie du liquide, dont il devient impossible qu’une seule goutte tombe et pénètre dans le péritoine, puisque l’ouverture du trocart s’en trouve déplus en plus éloignée. Si le kyste est multiloculaire , on répète les ponctions. Dans le cas où il reste encore soit une masse solide, soit une foule de petites tumeurs qu’on ne saurait atteindre isolément , on termine par l’extractjon de la masse morbide soit avec la main, soit avec des pinces, et c’est à ce moment qu’on achève la section des dernières adhérences et qu’il devient souvent nécessaire d’agrandir la première incision.

Application du clamp. Dès que la tumeur a été entraînée au dehors, on en saisit le pédicule entre les branches du clamp ou dans les fils métalliques d’un fort serre-nœud, et on le fixe solidement par une compression énergique. On le divise ensuite entre 1 instrument et le kyste, avec la précaution de prévenir tout épanchement de liquide ou de sang.

Si le pédicule est très-épais et court , l’emploi du clamp est impossible, parce que cet instrument doit rester à la surface de la plaie: les porte-nœuds sont alors préférables. On a également fait usage de fils ordinaires ou métalliques et de la ligature simple double ou multiple, selon le volume du pédicule.

OCCLUSION DE LA p£âIE PÉRITONÉALE.

Si le pédicule existe à peine, ou si l’on n’a pas détruit toutes les adhérences kystique , en raison des dangers ou de l’impossibilité de leur dissection , et qu’on soit obligé de laisser une partie de la surface interne de la poche , on traverse et on fixe cette surface dans la plaie des parois abdominales avec de longues aiguilles métalliques.

On a proposé d’abandonner la ligature dans l’abdomen ou d’en ramener les extrémités en dehors au travers du vagin. Ces procédés ont été généralement abandonnés, et il est plus sûr de laisser les fils dans la plaie, en libre communication avec le sommet divisé du pédicule, touché avec le perchlorure de fer, ou par la cautérisation ignée ou électrique, dont M. Sédillot croit qu’on n’apprécie pas encore bien tous les avantages.

Pansement. Une des principales conditions du succès est de ne pas laisser de liquides dans le péritoine. Les chirurgiens anglais ont particulièrement insisté sur l’avantage d’éponger les plaies et le petit bassin avec le plus grand soin, et de ne fermer l’abdomen qu’ après la cessation de tout écoulement de sang. Ce précepte est d’une exécution facile, lorsqu’il n’y a pas d’adhérences; mais si ces dernières sont épaisses et nombreuses , le suintement sanguin , peut être assez considérable. On y remédie avec des pinces hémostatiques, des ligatures temporaires, des applications de perchlorure ferrique, des ligatures permanentes ou la cautérisation ignée. Quelques chirurgiens n’ont pas craint d’abandonner les fils (ligatures perdues) ; mais, cette Wdiesse exposant à dés suppurations consécutives et à des péritonites mortelles, il convient de ramener les fils au dehors à travers la plaie des parois abdominales.

Occlusion de la plaie 'péritonéale. Les sutures métalliques enchevillées, paraissent offrir le plus d’avantage. Certains opérateurs comprennent le péritoine dans leurs sutures; d’autres bornent leurs sutures aux parois abdominales sans y comprendre la séreuse. Pour les premiers , les surfaces péritonéales sont adossées par de larges surfaces intactes. Les bords divisés de la séreuse restant en dehors de l’abdomen , leur suintement ne peut pénétrer dans cette cavité. Ces mêmes bords n’étant pas suturés, peuvent ne pas se réunir entre eux , contracter avec les intestins des adhérences et des brides exposant à des étranglements , ou permettre ultérieurement des éventrations. Pour les seconds, si l’on traverse le péritoine, chaque plaie de l’aiguille fournit de la sérosité et du sang, qui forment corps étranger et peuvent amener des complications. On ne peut faire l’adossement de la séreuse qu’en interposant en partie celle-ci entre les surfaces de section des parois de la plaie , qui, n’étant pas affrontées exactement, se réunissent moins bien et ex-

004 KYSTÉS BE l’ovaire.

posent davantage aux éventrations. Quoiqu’il en soit, il faut reconnaître que les résultats heureux ou malheureux de l’opération se sont produits indépendamment des modes de suture, et que des éventrations ont été observées à la suite de l’une et de l’autre manière de faire.

On place les sutures métalliques enchevillées à deux travers de doigt environ les unes des autres , en y comprenant une assez grande largeur de la paroi abdominale, afin d’étrangler moins la plaie, de rétrécir davantage la cavité abdominale, quelquefois très-lâche après l’extraction de kystes, dont quelques-uns renferment parfois de vingt à quarante litres et plus de liquide, et d’immobiliser davantage les viscères, toutes conditions favorables à la résorption de l’air et du sang restés accidentellement dans les anfractuosités péritonéales , maigre l’attention du chirurgien. A la suture enchevillée et profonde on ajoute une suture entortillée superficielle, destinée à prévenir l’entre-baillement des lèvres de la plaie.

Soins consécutifs. On a proposé d’appliquer sur l’abdomen de la ouate, des cataplasmes chauds, de la glace , sans que rien de décisif puisse être affirmé à cet égard. Les opiacés, la morphine calment les douleurs, mais doivent être réclamés par des indications positives. Le repos , le silence , une position du tronc un peu élevée pour faciliter le transport des liquides vers le petit bassin, le régime sont les précautions habituelles. Le pédicule doit rester libre et on le touche chaque jour avec du perchlorure de fer, pour prévenir la formation du pus , qqi sans cela devient fétide et cause des accidents locaux et généraux. Les lotions détersives sont d’un usage favorable.

Les accidents qui peuvent se montrer après l’opération sont : l’ébranlement nerveux ; rarement le tétanos ; souvent la tympanite, résultant de l’atônie momentanée de l’intestin , ou apparaissant comme signe fâcheux de péritonite, d’étranglement ou de gangrène ; l’hémorrhagie consécutive; des abcès profonds; l’infection purulente. Nous n’insisterons pas sur toutes ces complications. Dans la tympanite intestinale, de longues sondes rectales ont quelquefois amené du soulagement. La facilité de la miction est un signe favorable. Parfois il faut avoir recours au cathétérisme . Il paraît indispensable de faciliter les évacuations alvines, soit au moyen le lavements à l’huile de ricin et au séné, soit par quelques légers purgatifs.

L’hémorrhagie consécutive est une complication grave pour laquelle aucune indication spéciale ne peut être donnée; M. Kœberlé , dans un cas où l’hémorrhagie s’était renouvelée plusieurs fois et compromettait la vie de l’opérée, rouvrit la plaie pour rechercher le pédicule, l’isoler et jeter une ligature sur l’artère ovarique, source de l’hémorrhagie ; la malade fut sauvée.

MÉTHODE ÉLECTROLYTIQUE. 605

Quelques -chirurgiens introduisent, le long du pédicule ou des fils à ligatures, des tubes en caoutchouc ou en verre pénétrant jusqu’au fond du bassin, afin d’offrir une libre issue aux liquides que l’on aspire au moyen d’une poire en caoutchouc vulcanisé. D’autres condamnent cette précaution comme inutile et même dangereuse, les tubes constituant des corps étrangers toujo.urs nuisibles. Il est bon de savoir qu’on peut avoir recours à leur usage par intervalles et ne pas les laisser à demeure. L’ expérience n’a pas encore prononcé sur la valeur de ces deux opinions, dont la première est parfaitement rationnelle. Si quelque suintement purulent par la plaie , ou si, la plaie étant fermée , quelque autre signe révélait la présence d’un abcès, il faudrait s’empresser d’agrandir l’ouverture existante ou en pratiquer une pour évacuer le pus. Dans un cas où les accidents semblaient mortels , M. Leith (d’Edimbourg) fit , le seizième jour après l’opération, la ponction vaginale dans le cul-de-sac uléro-rectal, conseillée par Spencer- Wells , et donna issue à une suppuration fétide: sa malade guérit. M. Péan, considérant ce procédé comme plein d’incertitudes et de difficultés , a proposé de faire, dans la région inguinale, au-dessus du ligament de Fallope, une incision petite, mais complète, des parois abdominales; d’introduire par cette incision un trocart courbe, avec lequel on traverse de haut en bas et de l’intérieur à l’extérieur le plancher du bassin, au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin, et que l’on fait ressortir par la vulve; de passer, par la canule, un drain dont une des extrémités sort par la vulve et l’autre par l’incision inguinale. La canule étant retirée et le drain laissé en place , le trocart est replongé de la même manière et traverse de nouveau le plancher du bassin , à une petite distance de la première ponction ; l’extrémité inguinale du drain est engagée dans le pavillon de la canule, que l’on retire par le vagin, de telle sorte que le tube élastique forme une anse dans la portion la plus déclive du bassin, tandis que ses deux extrémités pendent par la vulve et conduisent au dehors les liquides formés dans le bassin. L’incision inguinale est refermée séance tenante. Il est permis de se demander si ce procédé est plus sûr et moins difficile que celui de Spencer- Wells.

Terminaisons. Si l’opération ne doit pas réussir, la mort est généralement très-prompte et arrive pendant les deüx premiers jours. Au delà de ce terme, les chances de succès augmentent rapidement , et dès le quatrième ou le cinquième jour la guérison est presque assurée.

Méthode électrolytique. . L’essai d’un courant électrolytique , comme moyen de résolution des kystes ovariques , fait en 1866 à l’Hôtel-Dieu de Paris, est resté sans résultat avantageux. Gom-

gQ0 KYSTES DE L’OVAÎRE.

ment anrait-il pu en être autrement en présence des insuccès de ce procédé dans les cas de simples hydrocèles !

Appréciation. Le grand retentissement donné en France aux opérations d’ovariotomie ne pouvait être durable. Accusés de ne pas se maintenir au- niveau des progrès de la chirurgie et de ne pouvoir obtenir les succès que leurs confrères obtenaient en Amérique et en Angleterre, les chirurgiens français , surexcités dans leur amour-propre , ont voulu prouver qu’ils ne sont ni moins habiles, ni moins heureux que les chirurgiens des autres pays. Leur but a été atteint ; l’agitation s’est apaisée ; et le calme , nécessaire au jugement qu’on doit porter sur l’ovariotomie, nous paraît s’être suffisamment établi.

Lorsqu’à l’Académie de médecine l’extirpation de l’ovaire malade était proscrite en termes excessifs , malgré les protestations de Cazeaux, cette opération n’avait encore été ni assez étudiée ni assez pratiquée pour être mûrement appréciée ; et bien que M. Sédillot l’adoptât {Traité de médecine opératoire, édit., 1839, 2® édit., 1855) comme dernière ressource dans les cas désespérés, les éléments propres à la solution du litige , les faits bien observés faisaient défaut. Il n’en est plus de même aujourd’hui ; non-seulement la plupart des ovariotomies pratiquées en France ont été rapportées avec soin et elles continuent de l’être , mais encore le plus grand nombre de celles pratiquées à l’étranger sont authentiquement connues ; ces documents multipliés sont la base sur laquelle nous ferons reposer l’appréciation de cette opération.

En France, jusqu’en 1867, il avait- été fait 122 ovariotomies, qui avaient donné 49 succès et 73 insuccès, soit 40 guérisons environ pour 100. Depuis cette époque, les résultats de cette opération se sont améliorés : la statistique des ovariotomies pratiquées par M. Kœberlé, le chirurgien de notre pays dont les opérations sont de beaucoup les plus nombreuses, se compose de deux séries ; la première série a donné exactement les deux tiers de guérisons : la deuxième série , comprenant 31 cas plus récents , ajoutée à la première, forme un total de 100 opérations , qui ont donné 71 succès et 29 insuccès , soit plus de 7/10 de guérisons.

- A l’étranger , des statistiques générales et des statistiques particulières ont été également dressées : laissant de côté les statistiques générales, dont les éléments sont toujours plus ou moins disparates, pour ne citer que les statistiques particulières des chirurgiens le plus en renom qui ont été établies avec un soin tout spécial , on trouve que M. Spencer-^Wells (de Londres) , sur 250 ovariotomies, a^obtenu 72 guérisons pour 100, et M. Atlee (de Philadelphie), sur 169 opérations, 70 guérisons pour 100.

APPRÉCIATION

En résumé, l’examen des documents relatifs à l’ovariotomie démontre que cette opération donne en moyenne deux tiers de guérisons ; c’est la proportion renversée, à peu de chose près, des amputations de cuisse, c’est un résultat plus favorable que celui de quelques autres amputations, et qui peut soutenir la comparaison avec les résultats de la taille et de la lithotritie. Il n’en reste pas moins acquis que l’ovariotomie lest une opération toujours assez dangereuse pour ne pas être tentée sans indications absolument légitimes. M. Backer-Brown est d’avis qu’il ne faut pas différer l’extirpation de Tovaire, si elle doit être faite dans un avenir plus ou moins éloigné, alors même que la marche de l’affection est lentement progressive et que l’état général n’est pas encore altéré: dans ces conditions, l’opération aurait plus de, chances de succès que si elle était pratiquée pour une affection qu’on a laissé vieillir et se développer avec tous les inconvénients qu’elle entraîne. Mais la plupart des chirurgiens , et nous partageons leur opinion , repoussent l’opération lorsque les malades ne courent aucun danger actuel et n’y ont l’ecours qu’ alors que l’affection retentit d’une manière fâcheuse sur l’économie tout entière et devient menaçante pour la vie.

L’opération est un danger immédiat et certain qu’il faut reculer le plus possible, sans perdre de vue qu’il s’accroît avec l’âge, le volume et les complications de l’affection. Il faut choisir le moment opportun pour opérer, et savoir même, dans certains cas, se résigner à une abstention complète, afin de ne pas s’exposer au reproche d’une intervention imprudente ou hâtive.

Quant aux incisions et aux canules à demeure, elles sont à rejeter. Les ponctions sont palliatives. Les injections iodées ont donné des guérisons et sont dans certains cas déterminés moins redoutables que l’extirpation.

Tumeurs fibreuses utérines intra-abdominales. On ne s’est pas arrêté devant les tumeurs fibreuses intra-abdominales de l’utérus, rencontrées à la place de kystes ovariques ou les compliquant, et de nombreux opérateurs n’ont pas craint de les enlever avec les ovaires et une portion du corps utérin. M. Kœberlé a réuni 42 exemples d’extirpation de la matrice pour des tumeurs fibreuses par la gastrotomie. Cette opération a été faite pour la première fois par M. Heatb (de Manchester), en 1843. M. Burnham , de Lowelt (Amérique du Nord), a obtenu en 1853 le premier succès. Pour les autres cas, il y a eu 8 guérisons et 34 morts, qu’on ait ou non extirpé les deux ovaires. M. Burnham a fait 9 opérations et a guéri 2 malades ; sur 5 opérées, M. Kœberlé a eu 3 morts et 2 guérisons (Gaz. des hôp., n“ 72, 1866). M. Péan, en 1869, a présenté à

l’Académie de médecine une femme guérie chez laquelle il annonça avoir extirpé l’utérus entier.

Pour les seuls cas d’ablation de tumeurs fibreuses intra-abdominales, pédiculées ou non, avec ou sans ablation d’une portion de la matrice, fixées à ce viscère, aux ovaires, ou péri-utérines, M. Gucarelli (de Rome) en a réuni 22, depuis celui de Granville, 21 mars 1827, jusqu’au* sien , datant de juillet 1868. Sur ce nombre, il compte 8 guérisons et 14 morts {Tribune médicale, 3 janv. 1869).

€es faits montrent, sans doute, l’extrême résistance de certaines individualités aux traumatismes les plus dangereux, mais ils sont un encouragement fâcheux à des témérités excessives ; des erreurs de diagnôstic ou la plus impérieuse nécessité les rendent seules excusables , dans l’état actuel de l’art.

- Les cas de grossesse extra-utérine peuvent se rapporter aux cinq genres suivants : grossesse ovarique, abdominale, tubaire, interstitielle et utér O -tubaire. Ce n’est pas ici le lieu d’entrer dans des détails relatifs au siège précis que peut occuper l’ovule dévié, et au mécanisme présumé de cette déviation. On sait que Velpeau a nié l’existence de la grossesse ovarique interne; que la grossesse tubaire est de beaucoup la plus fréquente; que l’interstitielle ne paraît être qu’une grossesse tubaire déviée, l’ovûle arrêté dans la trompe s’étant développé sur un point de l’une des parois qu’il a repoussé et dilaté etc. Nous ne pouvons exposer ici les signes , souvent si incertains, de ces grossesses; signes fournis par l’exploration abdominale et par le toucher, qui ne révèle alors que de légers changements dans l’état de l’utérus. Les caractères sont plus tranchés quand le kyste est fixé dans l’excavation recto -vaginale.

On sait que cette grossesse se termine habituellement : 1° par la mort du fœtus, qui se momifie ou se dissout, le sac se transformant en un véritable foyer purulent ou en un kyste quelquefois énorme ; 2® par la rupture de l’œuf et du sac accidentel , la terminaison la plus ordinaire , qui cause la mort en quelques heures ou en quelques jours, par hémorrhagie ou péritonite.

Il est difficile, dans les trois premiers mois , de reconnaître une grossesse extra-utérine; mais dès qu’on est parvenu à la diagnostiquer, il faut débarrasser la femme du produit de la conception, qui inettra les jours de la mère en un danger d’autant plus grand que l’époque de la grossesse sera plus avancée.

On ne doit pas attendre les accidents ni la fin du septième mois,

dans l’espoir d’extraire l’enfant vivant : cette vie est trop précaire pour ne point être sacrifiée à celle de la mère. Quelle que soit l’époque de la grossesse, que l’enfant soit mort ou en vie, le kyste intact ou rompu, l’indication reste la même.

La seule opération praticable, à l’exception des cas que nous spécifierons plus loin, est la gastrotomie. Il est rare que le kyste n’ait pas contracté d’adhérences avec un point quelconque des parois abdominales; c’est sur ce point que portera l’incision, sauf le cas du voisinage d’un organe important.

Si l’on craignait qu’il n’existât point d’adhérences, comme M. Sédillot en a observé un exemple avec M. le professeur Hirtz, on agirait selon la méthode de Graves, qui pratique l’opération en deux temps. Dans le premier, on incise les parties molles jusqu’au péritoine exclusivement; le kyste s’engage dans l’écartement de la plaie, s’y fixe , et est divisé huit ou dix jours plus tard.

Le kyste communique-t-il au dehors , le débridement en est indiqué. Les adhérences mettent à l’abri d’un épanchement péritonéal, et ce cas rentre dans celui de tous les vastes foyers, qu’il est avantageux d’ouvrir largement.

La poche existe-t-elje dans l’excavation recto -vaginale , on pénétrera par le vagin, suivant le conseil déjà donné par Baudelocque. Dans trois cas , l’enfant fut ainsi extrait vivant.

M. le docteur G. Philippart (de Roubaix) a incisé un kyste fœtal , datant de quinze mois, par le vagin , où il faisait saillie. Le fœtus n’ayant pu être extrait immédiatement, s’altéra et devint fétide; des accidents infectieux se manifestèrent et la malade allait succomber, quand au vingt-quatrième jour de l’opération le chirurgien se décida à extraire le fœtus avec une longue pince à crochet, et l’amena au dehors en totalité. Un mois plus tard la malade était parfaitement guérie. (Gaz. des hôp., n® 107, 1865.)

Si on rencontrait une contre-indication à l’extraction par le vagin , on la ferait par le rectum ; l’expérience a démontré que cette opération, quoique plus difficile, peut encore être suivie de succès.

Appréciation. Quel que soit le point où l’opération est exécutable, elle offre plus de chance de salut que l’expectation, et doit être faite le plus promptement possible , comme le voulait Désormeaux. Les réussites assez nombreuses qui ont déjà été obtenues deviendront plus fréquentes encore par l’application de ce précepte. On a vu , il est vrai, le produit de la conception s’envelopper d’un kyste protecteur, se convertir en adipocire ou être éliminé par parcelles au milieu de la suppuration ; mais ces chances heureuses sont extrêmement rares, et il y aurait danger à compter sur cette terminaison exceptionnelle.

SÉDiiloT. — Méd. opérât.

CATHÉTÉRISME.