DILATATION

qu’il appelait improprement vitale. C’est un procédé dangereux par les désordres auxquels il expose.

Leroy d’Étiolles a beaucoup insisté , et avec raison , sur l’utilité des bougies filiformes dont l’extrémité a été tordue en guise de pas de vis ou de tire-bouchon , autour d’un stylet ou d’une épingle. La bougie 5 introduite avec douceur dans le canal , est soumise à un léger mouvement de rotation dès qu’elle rencontre un obstacle , et traverse quelquefois ainsi l’ouverture latérale ou oblique d’un rétrécissement qu’il avait été précédemment impossible de franchir. C’est un très-bon procédé, mais qu’il ne faudrait pas croire infaillible.

Lorsqu’on traite un rétrécissement étroit et irritable, il est prudent de ne pas renouveler immédiatement de premiers essais infructueux. L’on a déterminé très-probablement alors du spasme, un état de congestion, quelques replis valvulaires, et l’on ne réussit plus à introduire l’instrument. On est parfois obligé d’attendre plusieurs jours avant de pouvoir revenir au cathétérisme. En s’abstenant dès le premier insuccès , on répète le lendemain ses tentatives, et trèssouvent on traverse du premier coup , et sans peine , des obstacles contre lesquels on avait vainement lutté auparavant pendant plusieurs heures.

Comme il n’est pas possible de laisser une bougie à demeure dans la vessie , lorsque le rétrécissement est trop étroit pour le passage de l’urine sur les côtés de l’instrument, on a cherché à substituer une sonde creuse à la bougie. Ce progrès , que nous considérons comme un des plus utiles de notre époque, a été réalisé par MM. Maisonneuve et Guillon. Le premier a vissé sur la bougie des. sondes métalliques creuses, dont le passage devient ainsi très-facile. On peut se servir également de sondes de gomme élastique allongées par un embout métallique évidé en pas de vis de manière à être fixé à la bougie. Le second a eu l’ingénieuse idée de terminer par J rune’ bougie conique une sonde creuse en caoutchouc. Cette modification , des. plus simples , qui cependant rend tous les Jours les plus grands services , n’a pas reçu tous les éloges qu’elle mérite.

L’emploi du chloroforme donne , dans certains cas, les résultats les plus inespérés , et rend facile le passage de sondes et de bougies qu’on n’avait pu introduire un moment avant.

La dilatation des rétrécissements peut être permanente , temporaire ou forcée.

Dilatation permanente. On fixe une bougie ou une sonde dans ■ l’urèthre et on la laisse en place pendant quelques jours. Lorsqu’on n’a pu passer qu’une bougie, le malade iirine par-dessus ‘et la sôütient pendant la miction ; une sonde est aussitêft '(|ué possible subs-

^23 rétrécissements de l urèthre.

tituée à la bougie. Quand l’urine commence à couler entre le canal et l’instrument, ou que ce dernier est devenu très-mobile, on le retire et on le remplace immédiatement par un autre d’un plus gros volume. On répète cette opération autant de fois qu’on le juge nécessaire pour amener le canal à supporter des sondes de 0>»,01 de diamètre. Si l’on ne retrouve plus à cette époque de trace de rétrécissement, et que le malade urine librement, le traitement est terminé.

Lallemand préconisait la méthode suivante sous le nom de dilatation rapide. La première sonde introduite et laissée en place sept ou huit heures , est remplacée par une autre d’un numéro plus fort.

On parvient ainsi en trois ou quatre jours à engager dans l’urèthre la sonde la plus volumineuse ; mais la guérison ne se maintient pas.

Ducamp employait des bougies à ventre {fig. 590) ou un instrument particulier composé d’une petite poche de baudruche (fig. 592) qu’on introduit vide dans le lieu qu’on veut élargir et que l’on gonfle ensuite avec de l’air ou de l’eau (fig. 591), afin de distendre fortement les parties sur lesquelles on agit.

Le dilatateur de Costallat est un véritable dilatateur à chemise, que l’on déve- Fig.590.591. 592. 593. 59i59o. ^Qppg y portant des brins de charpie ou de coton. Il est complètement inusité,

A. Cooper, Amussat et M. Gharrière ont tour à tour proposé des dilatateurs à deux , à trois et à quatre branches, aujourd’hui abandonnés.

On a reproché à la dilatation permanente de forcer les malades à garder le lit ou au moins un repos assez complet , de provoquer des écoulements uréthraux , d’exposer aux orchites , aux cystites , à la perforation de la vessie et à la gangrène de la portion sus-pubienne de l’urèthre et d’exiger un traitement très-long.

Quelques-uns de ces reproches s’appliquent au moins autant au chirurgien qu’à la méthode ; une sonde de gomme élastique dont le volume ne sera pas disproportionné à la dilatabilité du canal , et qu’on aura eu la précaution de ne pas introduire trop profondément . dans 1 intérieur de la vessie , ne déterminera jamais ni perforation dé ce viscère ni gangrène de la verge.

Les avantages de ce procédé sont; la régularité et la sûreté du traitement , la facilité avec laquelle on remplace les sondes en temps

DILATATEURS.

opportun, le peu de complications dont on a réellement à s’occuper, si les malades ne présentent pas de contre-indications à l’emploi de ce mode de dilatation. Desault et son école y avaient recours presque exclusivement, et nous en avons obtenu des succès dans beaucoup de cas où la dilatation temporaire offrait de très-grandes difficultés et semblait en définitive inefficace.

Aussi sommes-nous d’avis que le traitement des rétrécissements de l’urèthre doit conserver une méthode aussi facile et aussi simple, dans les cas où la coarctation est peu prononcée , dilatable et indolore.

Dilatation temporaire. Celle-ci consiste à laisser les bougies ou les sondes en rapport avec le rétrécissement pendant quelques minutes ou quelques heures seulement. Cette méthode repose sur le danger attribué à la présence prolongée d’un corps étranger sur nos tissus, et peut être subdivisée en deux procédés assez distincts.

Dans le premier, on se borne à introduire chaque jour, ou deux fois en vingt-quatre heures , une sonde ou une bougie de plus en plus volumineuse dans Furèthrè.

Dans le second , on dilate rapidement la coarctation en y portant successivement et en une seule séance des bougies d’un diamètre de plus en plus grand.

Les intervalles à garder entre les cathétérismes dilatateurs varient selon le plus ou moins de tolérance de l’organisme.

Le docteur Béniqué a fait construire des bougies métalliques en étain dont le diamètre va successivement en augmentant d’un quart de millimètre. La bougie la plus petite a 0‘»,0025 d’épaisseur et la plus volumineuse 0'“,01 ; on a ainsi une série de trente bougies graduées. Le premier jour on en introduit six, en commençant par la plus petite; le second jour, on en place également six, mais en débpjaiït par le n“ 2 ou 3 , et l’on continue ainsi jusqu’à la dernière. Il y a des cas simples , où l’on réussit ; mais on en rencontre d’autres où l’élasticité du rétrécissement rend ces tentatives nulles , et le lendemain du jour où l’on a introduit une grosse sonde , on ne parvient pas même à en passer une du plus petit diamètre.

Dilatation forcée. Mayor avait posé en principe de faire usage d’un cathéter d’autant plus volumineux que le rétrécissement était plus étroit, et il avait fait fabriquer six sondes graduées courbes, en étain (/Ig. 596 , 597, 598 , 599 , 600, 601), ayant une seule ouverture terminale , pour ne pas les affaiblir, et dont le diamèitre. varie entre 0'n,004 et 0«>,01. ,

Si le méat urinaire était très-étroit , il y engageait un cathéter . conique et le dilatait sur-le-champ et avec force. Ü agissait de même

030 rétrécissements de l urèthre.

sur les rétrécissements. Un premier cathéter, à extrémité arrondie et de Om 004 de diamètre, était porté sur l’obstacle , où l’on essayait de le faire pénétrer en exécupetits mouvements de jj II II II II II gauche à droite , d’avant en arrière, de vrille et de va-etvient ; en cas d’échec, on prenait des sondes plus volumineuses et on les engageait avec plus de force.

L’expérience a démontré que sk k m. m. cette méthode expose aux plus

grands dangers , et n est pas applicable aux rétrécissements anciens et résistants. Des épanchements de sang , des ruptures de l’urèthre sans qu’on ait franchi l’obstacle, de nombreuses fausses routes ont été observés à la suite de son emploi .

Les sondes de Mayor sont , au reste , d’un excellent usage dans les rétentions d’urine dépendant d’une hypertrophie de la prostate.

MM. Montain et Rigaud ont imaginé un instrument composé de deux tiges d’un petit volume, articulées entre elles par des leviers obliques, qui, se redressant à l’aide d’un pas de vis, en produisent l’écartement, lequel peut être porté à des proportions assez considérables. Le plus mince dilatateur, fermé, présente On‘,005 d’épaisseur, et ne peut pénétrer, par conséquent , que. dans des rétrécissements peu prononcés ou déjà dilatés.

Après avoir introduit l’instrument, on tourne, pour en faire usage , la vis qui redresse les leviers e t écarte les tiges (fig. 602); le canal est nécessairement dilaté , déèhrré' ou rompu dans les points les moins 'résistants.

Le dilatateur de M. Perrève est un cathéter en acier, composé de deux valves, réunies à leur extrémité vésicale et pouvant s’écarter à leur extrémité manuelle : entre elles est un fil d’acier soudé au bec de l’instrument et sur lequel on fait glisser un tube métallique B cylindrique ouvert par les deux bouts. Le tube écarte les L valves, dont la course est limitée par un anneau fixé au ^ talon du dilatateur.

M. Elser, fabricant d’instruments de chirurgie à Strasbourg, a construit, en 1844, d’après les indications Sédillot , un dilatateur composé de deux valves légèrement

DILATATEURS.

concaves, articulées à leur extrémité la plus mince comme les valves de M. Perrève, et libres à l’autre pour recevoir entre elles des tiges cylindriques en acier de volumes variables. La dilatation s’opérait par le glissement des tiges cylindriques entre les deux valves écartées de l’instrument, après que celui-ci avait été introduit au delà du rétrécissement. C’est d’après les mêmes principes que sont construits les dilatateurs de M. Holt (de Westminster) et de M. Voillemier.

L’objection à faire contre l’emploi de ces dilatateurs, c’est qu’il faut, avant d’en faire usage, dilater le rétrécissement , ce qui laisse subsister les difficultés et entraîne des pertes de temps.

On avait bien essayé de donner aux dilatateurs une extrémité mince et conique ; mais cette disposition était très- souvent insuffisante pour franchir l’obstacle. Aujourd’hui la bougie conductrice de M. Maisonneuve , adaptée à l’extrémité des dilatateurs, a levé la difficulté , et a permis de revenir à cette méthode de traitement que M. Holt a répandue. Dans un relevé de 714 opérations , ce chirurgien compte 703 guérisons et 11 morts. L’instrument dont il se sert n’est pas complètement cylindrique, les valves présentant un plus grand écartement dans le sens où les éloignent les mandrins introduits entre elles. Ce n’est pas un inconvénient, et, sous ce rapport, on peut également employer les dilatateurs de Perrève et de Rigaud, qui peuvent atteindre un assez grand degré d’écartement.

M. Voillemier a donné le nom àe divulseur à l’instrument de Holt rendu complètement cylindrique; cette modification est sans importance.

M. Sédillot emploie, dans le même but, son uréthrotome, dont il retire la lame, et avec le revêtement ou la gaine de laquelle il agit comme avec un dilatateur.

Les rétrécissements par rétractilité cicatricielle et les rétrécissemerfts valvulaires cèdent assez facilement à l’effort du dilatateur, et laissent une voie plus large et plus libre à la miction ; mais si la coarctation est fibreuse , épaisse , résistante , latérale , le canal peut être rompu sans que les tissus morbides soient en rien modifiés , et l’on est exposé à des accidents extrêmement . redoutables, et souvent mortels , dont nous avons été fréquemment témoin , et que nous aurons l’occasion de rappeler dans notre appréciation générale.

Afin de faire porter l’effort de la dilatation sur le rétrécissement seul, et d’éviter les accidents que nous venons de signaler, MM. Robert et Collin ont construit un dilatateur excentrique , dont les lames ne s’écartent qu’en regard du rétrécissement même, êt festènt appliquées l’une contre l’autre dans le reste rdè l’étendue du canal.

032 rétrécissements de l’urèthre.

Il est douteux qu’on atteigne avec cet instrument , si ingénieux qu’il soit , le but qu’on se propose.

Cautérüation. Pendant les quinzième , seizième et dix-septième • siècles le vert-de-gris , le vitriol , la Sabine , l’alun , mêlés à dés compositions emplastiques transformées en bougies, étaient les seuls caustiques employés. C’est avec la sabine que Loyseau traita Henri IV, et parvint à le guérir en cinq semaines d’un rétrécissement très- douloureux. Ce ne fut qu’en 1720 que François Roncolis proposa le nitrate d’argent, dont l’adoption définitive fut due plus tard aux travaux de Wiseman et surtout de J. Hunter. La potasse caustique a été particulièrement préconisée par Wathely.

Cautérisation directe ou d'avant en arrière. La cautérisation uréthrale comprend deux méthodes, selon qu’elle a lieu d’avant en ;

arrière ou de dedans en dehors. - ^

La première fut conseillée et mise en usage particulièrement par Everard Home. Ce chirurgien se servait d’une bougie emplastique i

ordinaire , dont l’une des extrémités était percée d’un trou pour re- •

cevoir un crayon de nitrate d’argent. La bougie, ainsi armée, était rapidement portée jusque sur l’obstacle , et retirée après une ou deux minutes de contact. L’opération était répétée tous les deux * ,

jours , jusqu’à la destruction de la stricture. Ce procédé expose à laisser échapper le caustique dans l’intérieur de l’urèthre et à blesser la partie du canal antérieur à l’obstacle. M. Ricord a imaginé un porte-caustique circulaire, composé de trois pièces : i° une tige de gomme élastique conique pour traverser le rétrécissement; 2o un ’ porte-caustique circulaire au centre duquel passe la tige précédente ; ‘

et 3° une canule protectrice extérieure. Baré (de Rouen) employait un porte-caustique protégé par deux valves qui s’écartent l’une de l’autre quand on pousse contre elles la cuvette contenant le nitrate d’argent. Leroy d’Étiolles conseillait la même méthode dans le cas où le rétrécissement , perméable encore à l’urine , est infranchissable aux bougies. L’instrument de ce chirurgien est formé d’un tube de gomme élastique à courbure fixe , aux deux extrémités duquel sont des viroles , l’une manuelle en argent, l’autçe uréthrale en platine. Un obturateur sert à boucher l’ouverture du tube pendant qu’il chemine dans la partie de l’urèthre antérieure au rétrécissement. Le tube étant arrivé sur le point malade , on retire 1 obturateur , et à sa place on introduit le caustique. Ce dernier est contenu dans une sorte de cupule de platine portée par une tige formée des mailles d’une chaîne à la Vaucanson, ayant toute la flexibilité désirable pour ne point changer la direction du tube conducteur. On dirige ainsi le caustique sur le centre de l’obstacle.

On a construit . égalèment des porte-caustique droits ou courbes,