PORTE-CAUSTIQUE

composés d’une canule d’argent extérieure, et d’une tige centrale terminée par une légère excavation, dans laquelle on place un trèspetit morceau de nitrate d’argent arrondi en forme de crayon , et mieux encore où l’on fixe le caustique par la fusion.

Cautérisation de dedans en dehors ou latérale. La cautérisation latérale ou de dedans en dehors fut mise en grande vogue par Ducamp, qui se servit d’un appareil composé d’une canule de gomme élastique flexible , de 0'n,24 de longueur {fg. 603) , terminée par une douille de platine de 0«h016 (fig. 604) , et de même grosseur que le tube de gomme élastique. Cette douille porte extérieurement, dans Om^OOS d’étendue, un pas de vis au moyen duquel elle s’adapte au tube de gomme élastique; à l’autre extrémité se trouve une vis de 0>i»,005 sur laquelle vient se fixer une petite capsule (fig. 606) arrondie à un de ses bouts , et percée à l’autre d’une ou-, verture pour le passage d’un cylindre de platine (p.g.60%) supporté

Fig. 621.

Fig. 620.

Fig. 617 Fig. 616

Fig. 615

par une bougie de gomme élastique de 0‘n,026 de longueur. Le cylindre de platine porte une goupille et offre une rainure profonde fig. 607), ayant à peu près 0“»,002 de largeur. Cette tige introduite dans la canule de gornine élastique et la douille de platine solidement vissée sur le tube, on a l’instrument représenté fig. 609. Si l’on pousse la tige , le petit cylindre de platine sort de la douille (fig. 610) , et la rainure destinée à recevoir le caustique paraît au dehors. La goupille, ayant O"" ,006 d’épaisseur, ne peut pénétrer dans le rétrécissement ; tandis que le petit cylindre de platine entre dans l’ouverture delà coarctation et y porte le caustique, qu’il est facile de diriger dans tous les sens. Au, bnut' d’une minute , on tire

(534 rétrécissement de l’urèthre.

à soi la tige centrale , le caustique rentre 'dans le tube et on retire rinstrument. Quand l’eschare est détachée, le canal doit se trouver élargi de toute l’épaisseur des parties détruites. Les fig. 614, 616 et 619 montrent l’état du rétrécissement après la première , la seconde et la troisième cautérisation. Si l’obstacle se trouve à la partie supérieure ou antérieure du canal, on dirige le caustique dans ce sens. De la sorte , le caustique détruit le rétrécissement sans intéresser les surfaces saines de l’urèthre (fig. 615, 616 et 621).

Ducamp trace les règles suivantes pour l’emploi de la cautérisation : après la première application , il faut laisser trois jours de repos au malade. Ces trois jours expirés, on prend une nouvelle empreinte indiquant l’agrandissement donné à l’ouverture du rétrécissement, et les points qui font encore saillie. Une bougie proportionné à la largeur de l’obstacle est ensuite portée dans l’urèthre ; si elle parvient dans la vessie, on a la certitude qu’il n’y a qu’un rétrécissement. On fait alors une seconde application de caustique ; trois jours après, on reprend une empreinte , et , si l’on passe une bougie no 6 au delà de l’obstacle , on a recours à la dilatation. Si , au contraire , on trouve encore des parties saillantes , on fait une troisième cautérisation.

Un second rétrécissement est attaqué de la même manière dès que le passage des instruments a été rendu possible ; et s’il en existe un troisième , il est cautérisé après l’entière disparition du , second.

Si le rétrécissement était situé au delà de O™ ,18 de profondeur, Ducamp donnait une légère courbure au tube de gomm.e élastique, qu’il laissait immobile, pendant qu’il imprimait quelques mouvements de rotation à la tige porte-caustique.

On charge le porte-caustique en le remplissant d’azotate d’argent pulvérisé que l’on fait fondre à la flamme d’une lampe à l’alcool.

Cette petite opération doit être conduite avec précaution, pour'' éviter le boursoufflement et la réduction métallique du caustique , dont on égalise ensuite la surface avec une pierre ponce , le bord tranchant d’une spatule ou un linge mouillé.

Les sondes porte-caustique de Lallemand sont droites ou courbes. Elles sè compo.se'nt-: 1° d’un tube de platine ouvert aux ■ deux extrémités ; 2° d’un mandrin de même métal portant le caustique ; 3o d’un écrou situé à l’extrémité opposée du mandrin pour aider à le fixer ; 4“ d’un curseur armé d’une vis de pression destinée ' à indiquer la profondeur à laquelle pénètre l’instrument. Ces portecaustique sont de diverses grandeurs, depuis len®l jusqu’au n» 6, et ils offrent l’avantage d’être droits ou courbes , selon la profondeur à laquelle on doit les fàire pénétrer.

CAUTÉRISATION KLECTRO -CHIMIQUE.

Les porte-caustique de Leroy étaient construits sur les mêmes principes que ceux de Lallemand ; seulement le mandrin était formé de petits chaînons pour exécuter plus facilement les mouvements de rotation.

Au lieu d’une goupille , Pasquier avait fait placer un bourrelet circulaire derrière la cuvette du porte-caustique, afin de ne pas être obligé de faire tourner à la fois et le mandrin chargé de caustique, et le tube conducteur. Pasquier rejetait les bougies porte-empreinte, et pratiquait la dilatation avant d’employer la cautérisation.

Amussat a aussi proposé deux porte-caustique, l’un droit et Vautre courbe.

L’instrument deM. Ségalas comprend trois parties, dont les deux premières emboîtent la troisième. (Voy. flg. 623.) .

Les porte -caustique de Ducamp ont encore été modifiés de plu- .sieurs manières. Les fig. 622 et 624 en offrent des exemples. Ce sont les plus employés, parce qu’ils

sont de gomme élastique, gradués, plus 6^- Fig- 623. Fig. 624. flexibles , et d’un prix beaucoup moins élevé. Us ne conviennent pas cependant aux rétrécissements profonds , et franchissent difficilement la courbure souspubienne.

Cautérisation électro - chimique.

M. le docteur Tripier a publié, en 1864 {Gazette des hôpitaux civils et militaires, n° 63, p. 252), l’histoire d’un certain nombre de rétrécissements traités par l’électrolyse ; depuis, en 1866 {Archives générales de médecine , no de janvier), il a plus explicitement formulé son procédé. Il introduit jusque contre la face antérieure du rétrécissement une sonde, ouverte aux deux bouts , contenant un mandrin dont l’extrémité cylindro-olivaire en ferme l’ouverture comme un embout. La tête du mandrin étant mise en communication avec le pôle négatif delà pile, on ferme le circuit en appliquant l’électrode positif sur la cuisse du malade recouverte d’une compresse imbibée d’eau salée. Bientôt survient une sensation de cuisson ; dès qu’elle diminue , on pousse légèrement le mandrin , cautérisant ainsi à là fois d’avant en arrière et latérale^ . ment. En faisant cheminer graduellement la sonde sur le mandrin, de façon à ne laisser saillir qu’une faible partie de celui-ci , on limite à volonté la cautérisation latérale j celle -d!avant en arrière

636 rétrécissements de é’urêthre.

continuant sans interruption. Enfin, quand l’obstacle est détruit, la

sonde passe sans difficulté par-dessus le mandrin. ^

Des piles de 12 à .15 couples , de surface moyenne et d’un pouvoir électro-moteur peu considérable, sont les plus convenables ; des piles plus fortes causeraient une destruction trop rapide des tissus et détermineraient des douleurs inutiles ; plus faibles , elles exigeraient qu’on donnât à l’opération trop de durée. Avec la pile de 12 petits couples au sulfate de mercure, dont M. Tripier fait usage , l’opération a duré de 7 à 20 minutes , suivant la longueur du trajet rétréci.

Ce procédé a été mis en usage une dixaine de fois , avec des résultats immédiats constamment satisfaisants. Après la séance, et après vérification de l’agrandissement du calibre de l’urèthre , les malades s’en allaient à pied prendre un bain avant de rentrer chez eux. Il en est qui n’ont pas même interrompu leurs occupations; l’un d’eux toutefois , chez lequel les suites immédiates de l’opération avaient été tout à fait satisfaisantes , a succombé au bout d’une semaine à une fièvre uréthrale , sans que le procédé paraisse devoir en être incriminé ; pareil accident avait déjà failli arriver à ce sujet après une uréthrotomie. '

Appréciation des procédés de la cautérisation. L’opinion des chirurgiens a subi, depuis quelques années, des modifications remarquables au sujet de la cautérisation des rétrécissements de l’urèthre. On avait déjà reconnu que la cautérisation faite d’avant en arrière avec la potasse caustique expose au danger de perforer le canal, de faire des fausses routes, sans aucune certitude de compenser ces graves inconvénients par des cures définitives. Les opérés , au bout de quelque temps , voyaient reparaître leur rétrécissement, et, comme l’avait remarqué Boyer , les coarctations devenaient beaucoup plus dures , plus difficiles à franchir, plus irrémédiables en un mot. La substitution du nitrate d’argent à la potasse , en donnant des résultats plus heureux , avait également conduit à une fausse appréciation des succès dont on s’enorgueillissait. On ne songe plus aujourd’hui à détruire avec les caustiques les tissus altérés qui font obstacle au cours des urines. Toute perte de substance doit entraîner une cicatrice ayant une forte tendance à se coarcter, et les rétrécissements de ce genre sont depuis longtemps considérés comme les plus difficiles à guérir.

, Telles ne sont pas cependant les idées de M. Tripier; étudiant expérimentalement l’influence qu’exerce sur la cicatrice l’origine de la plaie , ce médecin s’est cru autorisé à conclure que les caustiques chimiques ^donnent deux espèces principales de cicatrices : les caustiques alcalins , dès cicatrices molles et peu ou pas rétractiles ;

URÉTHROTOMIE INTERNE.

les caustiques acides , des cicatrices fermes et fortement rétractiles ; le fer rouge, des cicatrices comparables à celle des acides ; enfin le pôle négatif des piles , des- cicatrices comparables à celles des caustiques alcalins. La cautérisation' électro-chimique des rétrécissements de l’urèthre devrait donc laisser après elle une cicatrice molle , non rétractile et n’exposant pas à la récidive. Les preuves péremptoires de la non-récidive des rétrécissements traités par cette méthode sont encore à faire ; il est donc prudent de les attendre et il est encore permis de dire que , dans l’état actuel, de la science, la théorie et la pratique se réunissent pour repousser la cautérisation que l’on peut appeler destructive.

Il n’en est pas de même de la cautérisation modificatrice. Celleci fournit tous les jours des résultats avantageux, en détergeant le canal, raffermissant la muqueuse atonique, fongueuse, saignant au moindre contact, et excessivement irritable. A ce point dé vue ,, il est moins important qu’on ne l’avait supposé de porter le caustique exactement sur le point malade. Ce dernier est toujours atteint et en ressent l’impression, et comme l’azotate d’argent dissous est en très-petite quantité , il ne saurait offenser dangereusement, ni même douloureusement, la muqueuse saine. Ces considérations expliqueront pourquoi nous ne jugeons pas très-important de comparer entre eux les divers porte-caustique. Très-peu de chirurgiens font aujour-d’hui usage des porte-empreinte, et ils ont oublié ^ 6

presque tous les porte-caustique. La cautérisation directe, d’avant en arrière, s’applique encore néan-^ moins à quelques rétrécissements infranchissables.

C’était l’opinion de Leroy, et nous avons obtenu des succès par l’emploi de ce procédé, qui ne guérit pas les rétrécissements, mais permet dans quelques cas de les franchir avec une bougie filiforme , et de les inciser immédiatement.

La cautérisation prostatique, employée contre les névroses uréthrales et les pertes séminales, se pratique avec un porte-caustique courbe à cuvette , tournant dans un tube protecteur, et connu sous le nom de Lallemand , qui en a vanté très-vivement les avantages.

Urétiirotomie interne. On a pensé qu’il serait avantageux de fendre avec un instrument tranchant les rétrécissements valvulaires et ceux dont la texture fibreuse offre de trop grands obstacles à la dilatation graduée. De nombreux instruments ont été irpaginés dans ce but par Physick, Seibold, Arnott, Asmead, Tauchou, Leroy

Fig. (525.

038 rétrécissements de l’ürèthre.

d’Étiolles, Ricord, Reybard et Araussat. M. Charrière a placé daii« les boîtes de la chirurgie militaire deux scarificateurs , représentés flo-. 625. L’un, a, a une seule lame, et -l’autre, h , a deux lames. Les grands défauts de ces instruments étaient leur inefficacité, et le peu de régularité et le danger de leur emploi. Comment couper d’avant en arrière un rétrécissement sans conducteur? Plusieurs chirurmens avaient bien compris cette difficulté, sans parvenir à la lever entièrement. Reybard avait fait, comme Charrière et beaucoup d’autres , ajouter de petites bougies très-courtes à l’extrémité de ses uréthrotomes 630, 632, 633), mais ces bougies manquaient de consistance et ne donnaient habituellement aucun indice certain sur la situation, la profondeur, la direction de la stricture. Le danger dqs fausses routes et la crainte de porter les incisions sur les parties saines du canal avaient fait réduire les lames tranchantes à 0>«,001 ou 0n>,002 de saillie {fig. 525) et en annulaient l’action.

C’est au moment où les uréthrotomes et l’uréthrotomie interne étaient tombés dans le plus grand discrédit, en raison de l’insuffisance de leur action , que Reybard proposa une méthode réellement nouvelle, consistant à fendre de dedans en dehors le rétrécissement et une grande partie de l’épaisseur de la verge, dans une étendue de plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous du siège de la coarctation.

Reybard s’est appuyé d’observations cliniques et d’expériences entreprises sur les animaux, pour établir comme fait général la permanence des dilatations uréthrales produites par des incisions longitudinales , et il a cherché à prouver la nécessité des incisions étendues et profondes pour arriver à ce résultat.

L’instrument de Reybard {fig. 626 , 627 , 628) est une tige métallique un peu aplatie , portant une lame articulée droite et tranchante, parallèle à la tige, et susceptible d’en être écartée sous un angle de plus en plus ouvert, jusqu’à la perpendiculaire, au moyen d’un mécanisme simple et ingénieux. Cette lame , de 0>«,03 environ de longueur, est étroite, terminée en pointe, et intéresse profondément l’urèthre, puisqu’elle dépasse, lorsqu’elle est ouverte, le bord de la tige où elle est renfermée, de 0'n,016.

Dans ses premières opérations, Reybard se bornait à introduire 1 instrument de manière à ce que la lame dépassât le rétrécissement, et il divisait celui-ci d’arrière en avant , dans une étendue de 0m,06, afin d être certain de l’atteindre. L’expérience ayant prouvé que la kxité des tissus est un grand obstacle à la réussite de l’opération, 1 auteur, pour plus de sûreté, commença par tendre l’urèthre à l’aide de branches dilatatrices faisant partie de l’instrument afin de rendre les sections plus nettes, plus étendues et plus profondes (fig. 621).

UHÉTHUOTOMIE DE HEYBARD.

Cette méthode a occasionné des hémorrhagies , des rétentions et des infiltrations d’urine, moins fréquentes et moins graves cependant qu’on ne l’aurait attendu d’incisions dont les téguments forment dans quelques cas la limite. Nous ne voulons pas en nier l’efficacité, puisque les commissions nommées pour en étudier la

valeur l’ont trouvée assez grande pour décerner à Reybard le prix fonde par le marquis d’Argenteuil ; mais nous avons toujours pensé que cette méthode resterait exceptionnelle, et nous pouvons, dire qu’elle est aujourd’hui complètement abandonnée comme , conception et application. ,j,ori

040 rétrécissements de l’urèthre.

«La découverte réellement utile que la chirurgie réclame, di- «sait M. Sédillot en 1855 [Méd. opér., 2° édit.), est celle d’un « uréthrotome capable de couper d’avant en arrière les rétré- « cissements dans lesquels on serait parvenu à faire pénétrer une « bougie filiforme.

« La véritable difficulté pratique est de traverser et de dilater les « rétrécissements très-prononcés. On perd quelquefois des mois en-

F'g- 634. Fig. «33.

«tiers, et l’on rencontre les plus grands obstacles pour arriver au « moment où l’on peut recourir aux uréthrotomes actuels , qui « e^gent toujours plusieurs millimètres d’élargissement du canal « pour leur passage. ,

« S’il était possible de porter une lame tranchante sur la coarc-

URÉTHROTOMIE INTERNE. 641

(( talion, en faisant de la bougie qui l’aurait pénétrée un conduc- « leur, on épargnerait au malade et à soi-même beaucoup de peine « et de temps.

«J’ai tenté quelques essais dans ce genre, et, malgré l’imper- «fection de mes instruments, j’en dirai un mot pour montrer dâns « quelle voie devraient être dirigées les rôchercbës.

Skdihot. — Méd, opérai, 11—41

042 rétrécissements de l’urèthre.

(( Un de mes malades offrait à la racine des bourses un rétrécis- (( sement fibro- cartilagineux ancien, facile à saisir entre les doigts,

« sous forme d’un anneau épais et résistant. De nombreux et d’inu- (( tiles traitements avaient été mis en usage pendant plusieurs « années. A l’époque où je commençai la cure , la coarctation était « telle que je parvenais à y introduire une bougie très-fine, mais « je n’arrivais pas à la remplacer par une autre plus volumineuse.

« Après de longs tâtonnements, je fis construire une bougie de ba- « leine A, B, B, G {fig. 634), sur laquelle on pouvait faire glisser,

« par une série d’anneaux superposés, une longue tige d’acier terci minée par une lame tranchante en rondache, de six millimètres «de saillie D. J’engageai la bougie dans le rétrécissement, que je « divisai d’un côté, en poussant ma lame tranchante d’avant en arec rière, et ensuite du côté opposé, en la retirant d’arrière en avant : cc le seul accident fut une rétention momentanée d’urine par formacction d’un caillot sanguin, au niveau des plaies. Une grosse sonde cc de gomme élastique fut engagée sans peine dans la vessie , et la cc guérison fut obtenue par des dilatations graduées. y>

M. le docteur Marquez (de Colmar) a fait construire, d’après les mêmes principes, un uréthrotorne à deux lames arrondies et ados- . sées, qui glissent sur la bougie de baleine par une tige creuse centrale et peuvent être revêtues d’une gaine protectrice. Cet instrument ingénieux et rationnel a donné, comme le précédent, des succès, mais il était d’un emploi assez compliqué, pouvait arc-bouter, par le talon de la lame, contre le rétrécissement, et méritait d’être perfectionné. Bonnet, avait de son côté, inventé un uréthrotorne {fig. 635), dont la lame B était conduite sur un fil métallique, terminé par un petit bouton A, et était engagée dans le rétrécissement comme tige conductrice. Malheureusement cette tige était trop dure et, n’étant pas destinée à pénétrer dans la vessie, exposait aux fausses routes et compromettait la sécurité de l’opérateur.

M . Charrière avait aussi proposé des uréthrotomes droits {fig . 636) ou courbes (fig. 637) , à lame simple L {fig. 636) ou à échappement excentrique M (fig. 638), terminés par une bougie A {fig. 639) vissée sur l’extrémité B de la tige de l’instrument et garnis d’un revêtement protecteur D 640) pour prévenir la blessure des parties saines situées en avant et en arrière dés coarctations: Un autre uréthrotorne de cet habile fabricant pouvait couper d’avant en arrière ou d’arrière en avant, par la disposition inclinée et régulière de la lame F (fig. 640), que l’on faisait avancer ou reculer au moyen du- bouton G. ^

Nous ne parlons pas de ruréthrotome à échappement excentrique de Reybard (/ig,/ 631), attendu que cet instrument doit avoir

URÉTHROTOMIE INTERNE.

franchi le rétrécissement pour le couper d’arrière en avant, ce qui le rend inapplicable aux cas les plus graves et les plus difficiles à guérir.

L’uréthrotomie interne se trouvait ainsi condamnée à un rôle exceptionnel et n’avait rendu que de très-faibles services, lorsque M. Maisonneuve eut l’heureuse idée d’un perfectionnement d’autant plus remarquable qu’il était plus simple , et dès ce moment l’uréthrotomie devint la méthode de traitement la plus facile , la plus efficace , la moins dangereuse, et produisit une véritable révo-

Fig.641. Fig. 642.

lution dans l’histoire et la pratique des coarctations: uréthrales.^ M., Maisonneuve fît river à l’extrémité d’une bougie filiforme (fig. 642), une douille d’acier f du même diamètre:^; évidée et susceptible d’être vissée sur le bout d’une sonde cannelée droite ou courbe, dont les dimensions continuaient exactement celles de la bougie. Une lame tranchante en rondache A (fig. 641), de quelques millimètres de hauteur, était soutenue et dirigée: sur la cannelure de la sonde par une tige métallique G (jfîgf. 641) ^ renflée et

044 rétrécissements ue l’urèthre.

arrondie à son extrémité opposée B. Tranchante dans toute sa circonférence, cette lame exposait à inciser rurèthre dans des points non rétrécis de la longueur de ce canal; elle a été modifiée et a reçu la forme d’un triangle isocèle, dont le sommet est mousse, dont les plans inclinés sont tranchants et légèrement concaves, et dont la base glisse dans la sonde conductrice. La sonde elle-même, de droite qu’elle était, est devenue courbe pour s’accommoder à la direction de l’urèthre : construite sur deux modèles, elle reçoit la lame sur sa convexité dans Tun, sur sa concavité dans l’autre, suivant que le chirurgien veut inciser la face antérieure ou la face postérieure du canal.

Le mode d’action de cet instrument suffit à en démontrer les avantages. La bougie filiforme, séparée de la sonde cannelée, et engagée dans l’urèthre, franchit le rétrécissement, après plus ou moins de tâtonnements , de temps et d’obstacles , et est introduite dans la vessie. Le chirurgien, pour peu qu’il soit exercé, ne conserve aucun doute à cet égard. La bougie devient très-mobile , pénètre de toute sa longueur et peut affleurer l’orifice du gland, sous la moindre pression, est retirée sans peine et joue librement dans le canal. Aussitôt on visse sur la douille de la bougie l’extrémité de la sonde cannelée, que l’on pousse devant soi, à la suite de la bougie; celle-ci s’enroule dans la vessie, au fur et à mesure qu’elle est remplacée dans l’urèthre par la sonde. Quand cette dernière a fraversé a son tour le rétrécissement, on conduit sur sa cannelure la lame tranchante , qui divise nécessairement d’avant en arrière la coarctation sans la moindre difficulté.- L’uréthrotomie est achevée; on retire l’instrument, et le malade rend des urines sanguinolentes par un jet volumineux et se trouve quelquefois guéri au Bout de peu de jours. Tel est le résultat obtenu dans les cas les plus favorables et assez justement qualifiés de merveilleux par plus "d’un malade , instantanément débarrassé d’une affection qui- semblait défier l’art et faisait le malheur de sa vie depuis un très-grand nombre^’ années.

" -Quelques- perfectionnements ont paru à M. Sédillot applicables âu 'procédé de M. Maisonneuve. Il a (1856) protégé la lame tran- 'chànte par Une gaine b, b {fcg. 642),- qu’on peut faire avancer ou reculer avec la lame a a placée sur le même niveau. Si l’on pousse séparément la tige d^ la lame a a sort de la gaine et apparaît dans le tiers B , ou la totalité G de sa longueur. L’expérience l’a conduit ■âÇeléver presqueà angle droit le bord antérieur de la gaine protectrié'ô , pour Tempêcher de ‘S’engager dans le rétrécissement , sans qu’on ënlût suffisamment averti. Il faut également mesurer la distancé à laquelle; se trouve l’obstacle.; dont le siège, babitùeUement