GUÉRISONS

dans l’urèthre après l’incision des rétrécissements. Sans doute on avait parlé, avant lui, du danger du contact de l’urine. Civiale et beaucoup d’autres en avaient fait mention ; mais on attachait peu ■ d’importance à de vagues assertions dénuées de preuve, tandis que sa démonstration expérimentale n’a plus laissé de doutes à ce sujet et a vaincu les oppositions.

L’emploi des sondes ou des bougies-sondes est donc indiqué après l’uréthrotomie et constitue un, traitement préservatif d’une valeur considérable.

Des guérisons immédiates, temporaires et radicales . Quelques critiques ont vivement protesté contre le mot guérison, appliqué aux résultats uréthrotomiques ,- et ont même soutenu que la réapparition des rétrécissements est inévitable et constante. Ce sont là des querelles de mot qui ne méritent pas qu’on s’y arrête longuement. Lorsqu’un malade affecté d’une ancienne et douloureuse rétention d’urine , condamné aux plus dures privations de régime , d’exercice, de liberté, ayant la ûèvre, menacé d’abcès et d’infiltration urineuse ,. se trouve instantanément débarrassé de son rétrécissement, urine largement, voit peu à peu tout danger disparaître, reprend sans inconvénient l’usage des alcooliques, d’une nourriture substantielle, et recouvre une existence toute nouvelle , comme vigueur, confiance et activité,.n’est-il pas déraisonnable de nier sa guérison, par le motif que l’affection reparaîtra 2 Deux ou trois années d’une santé excellente m’ont pas trouvé grâce devant cés négations malheureuses. . . - i

A ce compte, quels serment les: caractères d’une véritable guérison? L’impossibilité des récidives î De. pareilles assertions ne se discutentpas. :■., : ;

Il ne faut pas sans doute méconnaître la grande -loi pathologique des prédispositions^ Nous eonnaissons. des personnes qui ont étés atteintes -de ; vingt gonorrhées, -aiguës^* chroniques , traitées ou non traitées, s’usant, comme on le dit , et disparaissant par le seul bénéfice du temps, et malgré cela parfaitement indemnes de rétrécissements, tandis qu’une foule Æautres sont atteintes de stricture lés

plus graves, par suite d’une seule uréthrite. é

Il est de toute évidence qu’aticun -chirurgien ne s’imagine avoir fait un urèthre normal par lUncision. Les tissus indurés j fibreux, cicatriciels, n’ont pas été enlevés . Leur écartement a seul permis le passage de l’urine, et si une nouvelle muqueuse, revêtue d’un épithélium pavimenteux régulier, a couvert la plaie (voy. le mém. de M. Gaujot sur Vuréthrotome), les conditions restent cependant jusqu’à un certain point pathologiques et rendent la récidive probable si l’on ne prend aucune précaution pour l’éviter',

048 rétrécissements de l’urèthre.

C’est en ce sens que les guérisons peuvent être temporaires ; mais on les rend aussi radicales que possible avec la précaution de maintenir le calibre de l’urèthre par l’introduction plus ou moins fréquente de grosses sondes dilatatrices, parmi lesquelles celles de Mayor tiennent justement le premier rang.

Chez un grand nombre de malades , opérés d’uréthrotomie depuis plusieurs années, la guérison se maintient au moyen de ces cathétérismes de précaution , auxquels quelques imprudents n’ont pas même toujours recours.

Accidents et complications. Sections insuffisantes. L’introduction d’une sonde ou d’une bougie-sonde dans la vessie, après l’uréthrotomie, montre quelquefois l’insuffisance de l’opération. Soit que les coarctations n’aient pas été assez profondément divisées , soit qu’une ou plusieurs aient été méconnues, la sonde ne pénètre pas. Le mieux est de réintroduire l’iiréthrotome et de compléter la section des strictures.

Il arrive néanmoins que malgré la section complète des rétrécissements on éprouve des difficultés à faire pénétrer une sonde dans la vessie ; aussi convient-il, pour éviter toute entrave, de se servir d’une sonde ouverte aux deux bouts, que l’on glisse sur la bougie conductrice laissée en place et dont la douille reçoit une tige métallique à la place de la sonde cannelée.

Sections exagérées. Si le chirurgien appuie trop fortement sur la lame de l’urétbrotome , en avant ou au niveau des bourses, il peut traverser les téguments ou dépasser la tunique fibreuse de l’urèthre et atteindre le tissu conjonctif scrotal. Dans le premier cas, la plaie est souvent très -difficile à fermer et réclame des sutures métalliques très -fines et très-rapprochées l’une de l’autre ; dans le second , l’urine s’engage dans le scrotum , le distend et le gonflé en forme de ballon, s’infiltre dans les parties environnantes et détermine des abcès gangréneux, des pertes de substance et des symptômes de résorption infectieuse. Un malade, auquel M. Sédillot donna des soins, eut plus de cent abcès, dont quelquesuns intra- musculaires , qui ne l’empêchèrent pas cependant de guérir.

Un chirurgien',- -voyant l’urine distendre le scrotum, eut immédiatement recours à l’uréthrotomie périnéale et prévint ainsi tous les accidents.

Caillot sanguin intra-uréthral. Hémorrhagie. Avant l’usage des sondes, la miction était .parfois- arrêtée par la formation d’un caillot uréthral volumineux, et l’on a cité quelques cas d’hémorhagies. assez abondantes. La présence de la sonde prévient ou combat facilement ces 'accident-sl

URKTHROTOMIE EXTERNE OU PÉRINÉALE. 649

Bougie restée dans la vessie ou coupée par la lame de l’uréthrotome. Il est arrivé à M. Sédillot de perdre la bougie conductrice dans la vessie, et c’est depuis ce riioment qu’il a fait attacher plus solidement la petite douille dans laquelle se visse la sonde cannelée. Quoique le rétrécissement fût très-ancien et très-serré, il n’éprouva aucune peine à aller à la recherche de la bougie et à l’extraire (voy. Gaz. hehdom., Paris 1858). Quant aux sections de la bougie, nous ne les avons jamais observées, et elles dépendraient de l’inexpérience de l’opérateur.

Les complications que nous venons de signaler ne sont pas imputables à l’uréthrotomie, mais au chirurgien.

Quoi qu’on fasse , on ne remplacera pas l’art par des procédés mathématiques , et il faut que les hommes de notre profession étudient les opérations et apprennent à en surmonter les difficultés , s’ils veulent en obtenir des succès.

Résultats définitifs. Innocuité. La Société de chirguie a consacré de nombreuses séances à la discussion de l’uréthrotomie, et plusieurs de ses membres se sont dès l’abord , montrés peu favorables à cette opération. Mais les faits rapportés , notamment par MM. Trélat et Perrin, ont fini par convaincre les plus incrédules.

Nous ne craignons pas d’affirmer que ruréthrotomie bien, faite est une opération sans danger. Les observations de M. Sédillot publiées en 1858; celles recueillies à sa clinique par M. Gaujot, avec une exactitude scrupuleuse et un grand mérite de vérité, de savoir et de précision ; les résultats de plus de cent uréthrotomies , pratiquées par lui depuis ce moment, et les faits plus nombreux encore rapportés par les hommes les plus compétents, confirment ce jugement. On a voulu obscurcir une question très-simple et chercher à méconnaître l’immense avantage de pouvoir attaquer immédiatement les irétrécissements les plus étroits d’avant en arrière. Ceux „qui.-vantent encore les sections rétrogrades ou d’arrière en avant ne comprennent pas le progrès qui s’est accompli ; et l’uréthrototomie, telle que nous venons de l’exposer, n’eût-elle d’autres résultats que de rétablir facilement et rapidement le coursMes urines, de permettre sans retard l’emploi des sondes dilatatrices et de rejeter dans l’oubli les mille uréthrotomes insig»ifiants et inefficaces dont l’art était encombré , aurait encore ,réalisé. un des progrès le plus remarquables de notre époque.

IJrétlirotomie externe ou périnéale. Les rétrécissements causent des dysuries et des rétentions, d’urine, souvent compliquées de ruptures de l’urèthre, d’épanchements urineux, de gangrène, de fistules et de cystites etc, Les anciens opposaient à

650 rétrécissements de l’urèthre.

ces accidents la section du rétrécissement de dehors en dedans, sur un cathéter, un stylet, une bougie, ou même sans conducteur, lorsque les obstacles à l’introduction d’un instrument dans la vessie, ou seulement au delà de la coarctation, paraissaient insurmontables.

J. L. Petit a décrit, comme beaucoup d’autres auteurs, ce procédé sous le nom de boutonnière. Malgré le dédain et le mépris déversés sur cette opération par l’école de Desault et par beaucoup de nos contemporains, qui n’en avaient ni étudié ni compris les avantages, le célèbre professeur Syme (d’Édimbourg" a conseillé l’incision simultanée du périnée et de l’urèthre contre les rétrécissements non dilatables ou seulement fibro- élastiques, et ses succès ont été si éclatants et si nombreux, que sa méthode est devenue d’un emploi très-commnn en Angleterre. M. Syme traverse le rétrécissement avec un cathéter d’argent d’un très-petit diamètre, et fend de dehors en dedans l’urèthre et les tissus morbides longitudinalement sur la cannelure de l’instrument. C’est une opération simple, facile, efficace, et généralement exempte d’accidents. Il est néanmoins de toute évidence que cette méthode appliquée à des rétrécissements simples doit être remplacée par l’uréthrotomie interne (voy. nos conclusions).

Le premier, en France, M. Sédillot a protesté contre la proscrip- • tion de l’uréthrotomie périnéale par l’école de Desault, de Boyer, de Dupuytren , et il a montré que' cette opération, pratiquée daps le cas de rétrécissements infranchissables, inaccessibles àl’urétbrotomie interne, ou compliqués de suppurations, de fistules etc., est parfaitement justifiée par la théorie et l’expérience, et rend les plus grands services. ; ;

Son mémoire sur ce sujet (Graz. méd. de Paris , 1854, Mém. sur Vuréthrotomiè périnéale) Tenîerme quatre observations de succès obtenus en 1851 et 1852. Il serait inutile de reproduire ces faits, qui ont modifié la pratique chirurgicale au point que ce genre d’uréthrotomie est devenu d’un usage général et habituel.

JJréthrotomie périnéale sur conducteur. M. Sédillot a décrit deux procédés d’uréthrotomie externe, l’un sur conducteur, l’autre sans autre guide que; les dispositions anatomiques. Le premier constituait une: innovation très-importante à une époque où M. Maisonneuve n’ avait pas encore découvert sa bougie conductrice. Aussitôt après cette introduction d’une bougie filiforme dans la vessie, on fendait le. périnée sur la ligne médiane et , se guidant sur un gros cathéter^ porté jusqu’à l’ obstacle 'et en indiquant le siège , on incisait de dehors en dedans Turèthre ' au-dessus de la coarctation.

Lès deux! bords de la plaie' saisis et écartés par de petites érignes, et le cathéter retiré om aperçoit la bougie au fond de la division.

' URÉTHROTOMIE PÉRINÉALE SUR CONDUCTEUR. 651

L’extrémité d’une sonde cannelée très-mince est alors appuyée contre la bougie, qu’elle pousse en avant en s’engageant avec elle dans la portion plus profonde de l’urèthre. Quelquefois la sonde cannelée glisse le long de la bougie et pénètre seule. Rien de plus facile, dans les deux cas, que de conduire la pointe d’un bistouri ou d’un ténotome sur la cannelure de l’instrument et de fendre le rétrécissement. On introduit sur la sonde cannelée laissée en place un stylet d’argent,, et en écartant l’un de l’autre les deux instruments, on reconnaît aisément l’état de l’urèthre au delà de l’incision. Si ce canal est sain, sa distension et sa souplesse permettent d’y porter une sonde-bougie, dont l’entrée dans la vessie est suivie d^ l’écoulement de l’urine. Lorsque la coarctation n’a pas été - entièrement levée, on en achève la section. Le reste de l’opération est assez simple. Après l’extraction de la bougie conductrice , dont la présence cesse d’être utile du moment, où l’on est arrivé dans la poche urinaire, on place, dans cette dernière, une grosse^ sonde de caoutchouc pour en prévenir la distension, et calibrer l’urèthre pendant la cicatrisation et l’occlusion de la plaie.

L’introduction de cette sonde est parfois délicate et exige quelques précautions : l’extrémité de l’instrument ayant traversé le gland et la partie spongieuse du canal, et sortant par l’ouverture périnéale, avec de grosses pinces à pansement on saisitje corps de la sonde à cinq ou six centimètres de sa terminaison , on le courbe par une légère pression, et on l’engage entredes deux conducteurs d’argent restés dans la partie profonde de. rurèthre et écartés pour faciliter l’entrée et le passage de la sonde que. des pinces, dirigent d’avant en arrière et de bas en haut. Cette manœuvre réussit toujours. Mais on peut également pousser entre les deux conducteurs métalliques (sonde cannelée et stylet simple) l’extrémité filiforme d’un petit gorgeret fortement arqué; (Giviale, Bœckel), sur lequel

glisse la sonde pour se recourber et arriver dans la vessie; :

M. Sédillot a essayé ce procédé sans succès.- Follin,. MM. Xdosselin et Bourguet ont introduit le bout libre de la, sonde vésicale dans le bout plus volumineux d’une sonde portée, par le méat dans la plaie. En retirant cette dernière, on entraîne la première. Alquier (de Montpellier) se servait ;d’ un bout de sondetintermédiaire pour établir la continuité des deux: précédentes nt appelait cette manœuvre jirocédé à trois sondes. M. Sédillot à.fait; construire! une bougie terminée par un anneau allongé (voy. C) y , destiné

à recevoir le crochet de la sonde B engagée par la plaie dans la-cavité de la vessie. B suffit alors d’introduire la bougie, qui est d’un petit diamètre, dans la verge, l’anneau en avant; dès- [que ce -dernier est arrivé à la plaie périnéale et apparaît au dehors-,, on .y place

052 rétrécissements de l’urèthre.

le crochet de la sonde (A, fig. 643, grandeur naturelle), et repoussant dans le canal les deux instruments, l’un en arrière , l’autre en avant, pour en effacer la courbure, on retire la bougie. Celle-ci entraîne la sonde, que l’on assujettit au gland , dès qu’elle l’a traversé.

La section du bulbe , dont on s’était d’abord sérieusement préoccupé, n’offre aucun danger. On s’abstient de pansements , que nous considérons comme fort dangereux. Le malade est couché sur le dos, les cuisses fléchies et rapprochées l’une de l’autre, les jarrets soulevés et appuyés sur un traversin. Quelques compresses trempées dans de l’eau froide ou des lotions d’eau Pagliari suffisent à arrêter le sang, dont l’écoulement cesse presque toujours très-vite et spontanément.

Dans tous les cas où les incisions sont pratiquées avec netteté, où les tissus sont exempts de contusions et de violence, et où la sonde, chaque fois qu’elle paraît s’altérer, est changée par une main exercée, les malades guérissent très -heureusement et sans accidents.

Fig. 6i3. Uréthrotomie périnéale sans con¬

ducteur. Ce second procédé est sans contredit un des plus diflîciles de la chirurgie et s’applique aux cas où l’urèthre est complètement oblitéré ou atteint d’un rétrécissement infranchissable. Il faut alors diviser le canal sur le point de son oblitération , ou retrouver le pertuis du rétrécissement, fendre l’urèthre, en rétablir la continuité et porter une sonde dans la vessie. Selon lès .obstacles que rencontre le chirurgien, l’opératjqn présente; des indications diverses, que nous exposerons comme autant de modifications importantes du procédé primitif.

Dispositions . applicables aux cas où le canal est resté pern;Léahle à Vurine et. où l’on parvient par la . plaie périnéale à traverser le rétrécissement. Les premiers temps de l’opération sont les, mêmes que dans l’uréthrotomie sur conducteur ^ on incise l’urèthre au/ devant du rétrécissement sur la saillie d’une sonde arcboutée centre,. l’ebstaele.,; on saisit et on écarte les bords de la

PROCÉDÉ DE M. BOURGUET.

plaie avec de petites érignes à crochets multiples , et on relire la sonde. C’est à ce moment que le chirurgien examine avec la plus grande attention la disposition de la plaie uréthrale qu’il a sous les yeux. La muqueuse est étendue et étudiée sur toute sa surface, dans l’espoir d’y apercevoir le pertuis resté libre qui a servi jusqu’au dernier moment à l’émission des urines. Des injections d’eau froide arrêtent le sang et rendent l’inspection plus sûre. On s’aide d’un stylet pour parcourir et exploiter tous les replis , et il est extrêmement rare qu’on ne parvienne pas à trouver l’orifice de la strictureet à y engager l’instrument. Dans ce cas nous n’avons plus à décrire l’opération : les manoeuvres restent exactement les mêmes que celles de l’uréthrotomie sur conducteur , dont nous avons précédemment exposé tous les détails.

Uréthroplastie. M. Gaillard, chirurgien en chef de rhôpitâl de Poitiers, a donné ce nom à la section du col de la vessie, dans le cas où l’on n’est pas parvenu à découvrir l’urèthre derrière les rétrécissements mis à nu par une incision périnéale. Une fois le rectum fut fendu , et une autre fois laissé intact; une grosse sonde portée dans la vessie servait à refaire un nouveau canal . Les malades conservaient une fistule au périnée. Malgré le prix décerné â M. Gaillard par l’Académie de médecine en 1858, ce procédé, déjà recommandé par Vidal (de Cassis), et fort ancien dans la pratique chirurgicale , offre trop peu d’avantages pour être préconisé. Le nom est mal choisi et trop ambitieux. La présence d’une sonde dans une plaie peut déterminer un trajet fistuleux remplaçant l’urèthre , mais ce canal n’est pas refait et rétabli comme le mot uréthroplastie semblerait l’indiquer.

La présence d’une ou de plusieurs fistules périnéalès n’augmente pas les difficultés opératoires. Ges trajets offrent au contraire de nouveaux moyens d’exploration , et le Cathétérisme d’arrière eii avant devient souvent un élément de succès. "

Procédé de M. Bourguet {d’Aix). TJréthrotomie collatérale. Malgré les éloges et le prix décerné à M. Bourguetj par rA'càdérhie de médecine, en 1862, nous ne croyons pas devoir accepter le nom de collatérale donné à une simple modification de l’-uréthrofomle périnéale, telle quelle vient d’être décrite. Gêtte- modification' consiste à enlever en totalité le rétrécissement, dans le but de lé remplacer par un canal de nouvelle formation. Cette opération est fort ancienne, et on pourrait en citer de nombreux exemples. Nous nous contenterons de renvoyer à la Gazette médicale de Paris, t. V, p. 299, 1837, où se trouve une observation de W. H. Robert, ‘ét à Id, Gazette des hôpitaux, 1859, pour un autre fait de M. RôUx (de Toulon). R nous paraît infiniment plus avantageux Me conserver le

654 rétrécissements de l’urèthre.

canal normal , quelque rétréci qu’il soit , dans tous les cas où l’on parvient à le reconnaître et à le diviser. Si la stricture reste infranchissable et méconnue, le tissu fibreux qui s’y rencontre est peu apparent, ou il forme des nodosités considérables. S’il est peu apparent et peu épais, pourquoi l’enlever et produire sans raison une perte de substance ? Il nous semble préférable de le fendre dans la direction de l’urèthre et de placer une sonde dans le fond de l’incision. Rien ne démontre que la surface d’une plaie, en partie formée par un tissu induré, soit moins bien disposée pour la reconstitution de l’urèthre que le tissu connectif, sain au moment de l’opération, mais nécessairement frappé de suppuration dans un temps très-court. Si des nodosités fibreuses sont volumineuses, comme M. Sédillot en a cité un exemple où il avait rencontré un calcul développé au milieu d’une anfractuosité fistuleuse du canal , l’excision des saillies modulaires est de nécessité et ne saurait constituer un procédé.

Gomment, en outre, appeler incision latérale de l’urèthre (uréthrotomie collatérale) l’excision totale du canal? Le nom donné à ce procédé et le procédé lui-même ne nous paraissent pas admissibles. M. Bourguet a publié quatre observations. Son premier malade , opéré par l’uréthrotomie externe ou périnéale en 1856 , sortit de l’hôpital avec une fistule. Parmi les trois autres, traités par l’uréthrotomie collatérale , deux succombèrent , l’un le quinzième, l’autre le vingt-cinquième jour. Le dernier guérit. On voit qu’à défaut ide raisons théoriques les résultats ne sont pas très-encourageants.

M. Gosselin , rapporteur, a supposé que les deux bouts du canal excisé pourraient se rapprocher et se réunir. C’est une opinion dont la démonstration est à faire ; ce genre de guérison resterait toujours exceptionnel et ne mettrait pas les malades à l’abri d’un rétrécissement consécutif. . . -

De Vuréthrotomiè dans les rétrécissements infranchissahles , par oblitération du canal ou impossibilité de le traverser. Si la stricture est ancienne et complète , l’urine s’écoule par une ou plusieurs fistules , ou par une canule introduite par ponction dans la vessie- (voy^! Ponction vésicale). Dans le cas où la miction s’accomplit encore goutte à goutte ou par un jet filiforme , nous supposons l’uréthrotomie externe pratiquée sans qu’on soit parvenu à découvrir le bout postérieur ou vésical du canal.

■ t Miction provoquée, M. Bœckel a réussi plusieurs fois à déterminer l’écoulement de l’urine en comprimant la vessie par le recturü et par 1-hypogastre. En cas d’insuccès on aurait recours aux procédés suivants. !

CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE.

Suppression ou cessation de l’anesthésie. Miction volontaire. Dans le but de faire saillir la partie postérieure de l’urèthre et d’en reconnaître le pertuis, on peut ne pas recourir à l’anesthésie ou en suspendre l’emploi.

Lorsque le malade a repris son intelligence et sa volonté, on l’engage à faire quelques efforts de miction. La distension du canal ou l’écoulement de l’urine deviennent des indices très-importants.

Procédé de Vidal {de Cassis). Rechercher et fendre la portion prostatique du canal. L’idée d’inciser le périnée et de chercher avec le doigt le bord antérieur de la prostate semble rationnelle , et Vidal s’en était fait le défenseur. Il paraît, au premier abord, . assez facile d’arriver au col de la vessie, de fendre la portion prostatique du canal et de s’en servir pour porter une sonde , une bougie ou tout autre conducteur, d’arrière en avant, contre la stricture, que l’on traverse ou que l’on divise sur la saillie de l’instrument. Les faits ne confirment pas les avantages de ce procédé, et presque tous les malades ainsi opérés ont succombé. Tantôt on est arrivé dans la vessie en dehors du col, tantôt onn’a pas découvert l’urèthre ou il n’a pas été possible d’y engager l’instrument. L’urine s’infiltre les plaies s’enflamment, et des infections gangréneuses à marche rapide emportent les 'malades.

M. Demarquay a repris cependant ce procédé , l’a plusieurs fois appliqué en commençant par une incision semi-circulaire au devant de l’anus, cherchant et découvrant la pointe delà prostate, et incisant un peu en avant la portion membraneuse de l’urèthre. Le chirurgien porte par cette incision un stylet ou une bougie d’arrière en avant, et arrive à soulever ainsi le bout postérieur du rétrécissement. M. Demarquay a pratiqué six fois cette opération, qui mériterait d’être préférée à la cystotomie sus-pubienne^ si l’on se croyait certain de l’exécuter avec succès. .;'hi ■ - ;

Cathétérisme d’ arrière en avant par V intérieur de la vessie. Après la ponction vésicale hypogastrique , on peut essayer de con- duire une bougie dans l’urèthre en la portant au travers de là Canule du trocart. Çe procédé, tenté sans succèspar Mi Sèdillot, en 1852, lui réussit chez un malade dont M. Saràzin à publié l’observation {Gaz; des hôp., 1864). L’extrémité de la bougie traversa la plaie périnéale et permit de reconnaître et de diviser le boüt postérieur de l’urèthre, dont la continuité avec l’extrémité antérieure du canal fut rétablie et maintenue par la présence d’une grosse sôhde de caoutchouc introduite par le gland dans la messie. ■ ^ ^ - ^

Cystotomie hypogastrique. M. Sédillot conseille, d'èpuis 1856, de ne pas hésiter à pratiquer la taille hypogastrique, dans le cas

(356 rétrécissements de l’urèthre.

où le passage d’une bougie par l’intérieur de la vessie a échoué et où l’on ne parvient pas à découvrir l’urèthre au niveau ou en arrière du rétrécissement. Si la ponction vésicale, hypogastrique a déjà été faite, on s’aide de la canule du trocart, pour arriver dans la poche urinaire, et l’opération devient très-simple. Lorsque la vessie est intacte on agit d’après les règles ordinaires (voy. Taille hypogastrique) , et on peut très-facilement diriger une sonde ou une algalie, par l’intérieur du col, jusque dans la plaie périnéale, où l’instrument soulève et rend apparent le bout oblitéré ou rétréci du canal. Le danger nous paraît infiniment moindre que celui du procédé de Vidal, et les nombreux succès delà taille, celui du docteur Augé , qui fendit la vessie au-dessus du pubis pour remédier à une rétention d’urine traumatique {Union méd., p. 444, 1865), un autre plus remarquable encore que nous rapporterons à l’histoire des tumeurs prostatiques, ne nous laissent aucun doute à ce sujet.

La cystotomie hypogastilque a été pratiquée d’après ces vues par M. Bœckel, en 1868, sur un jeune enfant atteint d’un rétrécissement congénital. L’opérateur, n’étant pas parvenu à découvrir le bout postérieur ou périnéal de l’urèthre , fendit la vessie au-dessus du pubis , introduisit une sonde du col vésical vers le l’étrécissement (cathétérisme rétrograde) qui fut alors divisé ; le petit malade guérit parfaitement.

Cathétérisme forcé. Cette opération sera décrite lorsque nous parlerons des moyens à opposer à la rétention d’urine, mais nous pouvons déjà signaler les succès, fortuits sans doute, mais réels , qui en ont été. obtenus. Un des effets des rétrécissements uréthraux est la dilatation du canal en arrière de l’obstacle. Une sonde conique peut dès lors surmonter la coarctation, tomber dans la portion élargie de Furètbre et arriver facilement dans la vessie. Les dangers de ce procédé sont malheureusement très-grands, et la plupart des malades. traités; ainsi par Desâulf succombèrent aux plus redoutalîles accidents ou restèrent affectés de fistules et de dysuries incurables. Notre ancien ’eollègue Robert avait proposé des cathétérismes forcés /éxploraféüf S, et nous sommes disposés à nous rallier à cette idée, malgré lès difficultés^^ les dangers de semblables tentatives. Oh se servirait d’ Une sondé conique ou d’une sonde à dard, et après Une sorte' de ponction dé la partie rétrécie , on essaierait l’introductioh dans là vèssié d’une fine' bougie à extrémité olivaire, qui deviendrait Conductrice d’un üréthrotome, en cas de succès.

'' Gautérisatioh directe d’üéaht en arrière. Dans quelques cas, où 1 oblitérâtion dû canal dépendrait d’un mincé diaphragme, il ne serait pas impôssiblé d’ÿ ' rèmédièr par la cautérisation directe