PONCTION PAR LE PÉRINÉE

de la ligne blanche et dans une direction parallèle à la vessie. On retire le poinçon c, d, etriirine coule librement par la canule. Celle-ci est maintenue par un ruban, passé autour du corps, jusqu’au moment où le cours des urines a été normalement rétabli. Si ce dernier résultat est lent à obtenir, il est prudent de remplacer la canule métallique par une sonde ordinaire. Dans le but de ren^ dre cette substitution .facile, M. J. Cloquet a proposé de faire la ponction avec un instrument dont la canule est entourée d’une gaine de gomme élastique , qui permet de laisser tout d’abord dans la plaie une sonde flexible. Dans le cas où les malades sont sur^chargés d’embonpoint, la face antérieure de la vessie est’ très -éloignée des parois de l’abdomen , et l’on pourrait suivre avec ^avantage ie conseil donné par P. Frank et Abernethy , de ne ponctionner la vessie qu’ après l’incision des téguments et du tissu, adipeux; de la paroi hypogastrique. . - . A

Ponction par le pôrinée. Proposée par.Dionis ,., cette: opération fut régularisée par le lithotomiste Tolet. Pour la pratiquer, on fixe le malade .eomme ;dans:;,la„ taille latéralisée,;, un aide, irelè^eï les bourses d’une, main^ .et de l’autre appuie sur rhy.pogastrè=p:oùr; déiprimer la vessie. Le chirurgien, placé -entre les cuisses .dé- l’opéré, enfonce un: trocart droit , long de.0'n,21. à 0"*^24, au. milieu, d’une ligne tirée de risehion-aU: raphé, à ,0m,008 ou, 0w,01: andevaht de l’anus. •L’instrument , d’abord, conduit, jdansi une direction presque parallèle à l’axe du eorps,, est légèrement incliné en arrière pour éviter.^ la prostate, .auhdessûus de laquelle il doit arriver dans la vessie.. La sorbe de, l’urine; indique qùil a,pénétrè; on retire le poinçon.jUtilon fixe la. canulej à l’aide d’un bandage en T.

Pomtion spus^pühienm.ilm^aLÿmée en 1863' par Voillemier, -ellem’a, encore étérpratiquée. .qu’une fois et de la manièVh suivante : le malade, est iCouché .-sur ..Ifejdos j les.' imembres inférieur^ légèrement .écartés,.. le bassin SQuleyé p.âr Un iCoussin [épais .afin de le faire basculer et .de. ramener ^le> pubis. en.'.aya;ntiL<Dn iaide, debout à la gaqche du:lit , .sais,it|a verge avecla main gauche et la tire, en bas et.en-arrière. pour tendre) le ligament; suspenseurjeti le rendre plus ;saillant»,Placé a la droite .du. nualade,. le .chirurgien reconnaît avec ^indicateur ,de la-^main .drnite jle.j ligament, sus.penseur avec la main gauche, il çiointe sur (.eOi ligament un, trocart plus conrBe que celui; de frère- .Cùme, et henfonce jusque dans la, vessie en lui -faisant décrire; . une, , courbe . allongée i, de manière ù , ; contourner le =pubis . Pendant ; ce .mouvement ihi gQütient, iet, :dirige.;,l;instrumeïil avec le pouce efci’index de Inmainjdroiteponri'éviteritpnte/échappée. Arrivé dans la;ves8ie^.ce qu’dn ireepnnait an défaut de,. résistance .et à la sortie de l’urine, on- retire le poinçon, Laj; canule est fixée jus-

rétention d’urine.

qu’à ce que les voies naturelles soient rétablies par le cathétérisme ordinaire.

Ponction par le rectum. Fleurant, chirur^en de l’hôpital de la' Charité de Lyon, pratiqua pour la première fois, en 1750, la ponction par le rectum. Le malade placé comme pour l’opération précédente le chirurgien introduit le doigt indicateur gauche dans le rectum la face dorsale appuyée contre la paroi postérieure de l’intestiri et reconnaît la saillie vésicale. Le trocart, présentant un segment de cercle d’environ On',24 de diamètre, est porté sur la face palmaire du doigt, la concavité tournée en haut et la pointe cachée dans l’intérieur de la canule. Lorsque celle-ci a dépassé le bout du doigt et que l’opérateur sent qu’elle est en contact avec la face antérieure du rectum, il pousse la tige du trocart, perce d’un seul coup la paroi recto-vésicale et pénètre dans la vessie à 0m,03 environ en arrière de la prostate. Le poinçon est retiré, et la canule , restée en place, est fixée au moyen du bandage en T double.

Cystotomie hypogastrique. M. Sédillot a donné le conseil (1856) de recourir à la taille h^qiogastrique , lorsqu’il est impossible de dégager et de trouver le bout postérieur de l’urèthre (voy. p. 655), et dans le cas où la vessie est remplie de caillots sanguins dont l’extraction est impraticable.

Il a pratiqué, cette opération avec l’assistance de MM. les docteurs Gochu et Ehrmann (de Mulhouse) etc. dans les circonstances suivantes.' Appelé auprès d’un malade qu’il .avait traité neuf années auparavant d’une rétention d’urine, causée par une énorme tumeur prostatique et auquel il avait laissé une sonde dont là courbure était appropriée à sa tumeur, et ‘dont le .sujet s’était constamment servi depuis ce moment , il le trouva atteint de quelques accidents inflammatoires et hèniorrhagiques ,. à la suite desquels la vessie, peu à peu distendue, remontait au-dessus <ie l’ombilic, et la sonde ne donnait issue qu’a dii sah^ putréfié, .et a des gaz fétides. Le malaflë, âge de soixante-dix ans, avait le hoquet et avait paru condamné à une Kio'ft inévitable. Toute là face antérieure de l’abdoméii jusqu’au pubis était sonore. Le chirurgien expliqua ce symptômè par ùhè accumulation de gaz dans la vessie ,, dont , il incisa assëzdârgëmeht la face antérieurè. Quatre litres environ de sang putréfié la remplissaient. On en fit l’extraçüon, partie a.yec la main, partiè aü Hioyëh d’abondantes injections d’eau Pagliari. Un petit calcul était ’ plàCé en àrrièrp de k , prostate dont le volume atteigria,it celui' des deux points , et fut réiiré quelques jours plus tard. Le malade s’èst rétabli parfaitèment et conserve une canule hypo-, gastrique, qui le met à l’abri de nouveaux accidents de rétention.

M. le docteur A. Àiigé à pratiqué avec un égal Succès là cystoto-

APPRÉCIATION. 669

mie hypogastrique {Union méd., p. 444, ann. 1865) pour une rétention d’urine, suite d’une rupture traumatique de l’urèthre à la région périnéale.

Appréciation. Les seules ressources du chirurgien dans les cas de rétention d’urine complète sont : le cathétérisme , les uréthrotomies interne et externe , les ponctions uréthrales (cathétérisme forcé), périnéales, rectales et hypogastriques , et la cystotomie süspuhienne. L’uréthrotomie éxterne s’applique à des conditions spéciales, telles qu’une déchirure avec infiltration, un rétrécissement insurmontable; nous nous en sommes suffisamment occupés. Le cathétérisme forcé est une méthode très-périlleuse et qu’un chirurgien très-exercé et très-confiant dans son adresse pourrait seul tenter, avec les' restrictions que nous ayons indiquées (procédé Ro.hért). La ponction de la Vêssié par l’hypogastre l’emporte sur la ponction de la vessie par lé rectum , • et cette dernière est supérieure à la ponction par le périnée. Quant à la ponction sous-pubienne, elle n’a encore êtê'pratiquée qu’ünè fois, et elle ne semble pas devoir être préférable à la ponction périnéale. Rappelons que la ponction est üh môy^én''temporaire, :qur he saurait amener dans auctih Cas la guérison. Il 'faut profiter du répit que donne l’écduïe^ ment artificief de rurine pour en rétablir les voies normales; Chopart a cité l’exemple d’un malade qui vécut plus d’une année avec ùhe-'sôndé placée dans îâ véssié au-dessus,: du pubis. La mort fut le résultât d’imprudents essais de f êtàbtissèmént de la , miction par l’urèthre. La plaie fistùléùsë dé la vessie, dont on avait retiré la cahule,' s’était fermée, et 1ihé rétention üriheuse funeste en aynit éfé lasurte: '

M. Sédiilot a pratiqué tih grand hombfë de fois la ponction vésicale sus-pubiennej et il n’heSîte pas a déClârèr que' c’est ünë opéra-, tion très -simple , très-ëffiéâcë la plupart du térnps , innocente, .et loin, comme quelques cKifurgiensy Reybafd.,'Telpeau, M, Sé-; galas etc. l’ont soutenu, d’être une des opérations les plus périlleuses dè la chirurgiè. Lôysqué la vessie est disténdiie par Turmej, dn ne risque en aucune façon de blesser le péritoine; les malades sont immédiatement so'ulagés, éf il est rare que le cours des urines né se rétablisse pas spontanément du troisième au cinquième jour, pâr la disparition des accidents , inflammatoires qui ont provoqué la rétêritidri, dans tous les. cas où ces accidents dépendent d’un, rétrécissement du canal, dont les parois sont momentanément tuméfiées. Oh'méhage complètemenf l’ urèthre ët la p'rdstâte, ce^qui est d’une, importance capitale, et là plaie peut être 'mmmennê ouverte ou être

fermée. . ’ , -

Lorsque l’on veut substituer à la canule métallique une sonde de

070 FISTULES URINAIRES URÉTHRALES.

gomme élastique^ on en prend une d’un petit volume et d’une longueur au moins double de celle de la canule. On introduit la sonde dans l’intérieur de cette dernière, que l’on retire doucement sur l’instrument engagé dans la vessie. La plupart du temps un canal accidentel , à parois fermes et indurées , est produit en quelques jours. On est donc à peu près certain de pouvoir le suivre, si l’on y engage une sonde immédiatement après avoir extrait la canule. Il est plus prudent, néanmoins , de se ménager un conducteur , tel qu’une longue bougie portée dans la vessie pendant qne la canule y est encore. On retire celle-ci et l’on glisse sur la bougie une sonde de caoutchouc, dont les deux extrémités sont ouvertes et les bords lisses et arrondis.

Aussitôt que la miction par les voies naturelles est rétablie, on retire la canule ouïes sondes, et la plaie sus-pubienne se ferme ordinairement avec facilité en douze ou quinze jours; elle ne saurait rester fistuleuse, en raison de la tendance à l’occlusion du long trajet eelluleux qu’elle représente.

On pratiquerait comme dernière ressource la cystotomie hypogastrique, si les indications spéciales que nous avons exposées la réclamaient. -

FISTULES URINAIRES URÉTHRALES .

- Les fistules urinaires uréthrales sont situées entre le gland et le scrotum, ou entre ce dernier et la vessie. On les distingue en fistules, wréifiro-|)émennes,'urétfiro-sGrotaIes et uréthro périnéales. i Le diamètre en est variable , et elles peuvent être compliquées de pertes de substance étendues à Furéthre et aux téguments. Quand elles existent en arrière du scrotum, elles s’ouvrent au périnée, sur les Messes;’ à la partie interne dès cuissès , par un orifice uniqüé oü multiple, généralement compliqué de callosités. On- en rencontré quelquefois qui s’ouvrent sur le^Dubis et même à l’hypogastre.

La «première indication du traitement est de rétablir le libre pas-i sage ide Furine-; la seconde,, de fermer le, trajet morbide. On y parvient par les injections irritantes,’ là cautérisation,, les ’ incisions uixiliaires , 1 urethi otomie, interne et externe, les sutures et Furéthropla tie il- «..h,--,; ...ii,-,

Sonde a .demeure'. H suffit ordin,airenient d’empêcher, Farine' de passer par les trajets, normaux pour’ 'déterminer leur guérison’’ Dans ce but on laisse une sonde à demeure dans la vessie; Ducà'mpi a consmllé de ; . répéter l ie cathétérismè chaque fois que le besdin s’en fait sentir. .! [• -■ ‘ , , ■ , , , ,,,

, . Injeationsinritantesi. Les solutions de teinture d’iode , de nitrate

PHQCÉL)ÉS OPÉRATOIRES. 671

d’argent , favorisent beaucoup l’oblitération des fistules et contribuent fréquemment à leur oblitération.

Cautérisation. Le fer rouge, la cautérisation électrique yles solutions caustiques, la teinture de cantharides concentrée, donnent aussi d’excellents résultats.

Incisions auxiliaires. Les fistules peuvent être compliquées de la tension des téguments voisins , par pertes de substances plus ou moins étendues , causées par des ulcérations ou la gangrène. Des incisions de relâchement pratiquées sur la peau restée saine amè^ nent la diminution des trajets, fistuleux, dont la cicatrisation s’accomplit ensuite spontanément. .

Uréthrotomie interne. Il est rare qu’une fistule uréthrale ne soit pas compliquée d’un rétrécissement. L’uréthrotomie interne rétablit le calibre du canal et facilite la guérison .

, Uréthrotomie externe. ItSins les cas de fistules multiples^ avec rétrécissement infranchissable ou difficile a surmonter, on a re-. cours avec grand avantage à l’uréthrotomie externe , pratiquée suivant F un des procédés précédemment décrits.

. SMtMPeyQM wî'étfirorafdiie. L’uréthroraphie consiste! à pratiquer, la rupture des bords opposés de la fistule. t;:

Boyer conseillait de les aviver avec un caustique ou l’instrument tranchant , après avoir introduit une sonde dans la. vessie , et de les réunir par la suture entrecoupes ou entortillée.

: M. Ricord, ayant eu adraater un malade dont il’urethre avait été complètement détruit a deux- ou trois centimètres du; méat urinaire, par un chancre phagedenique , introduisit dans la . vessie un cathéter a large courbure , mit la portion mcmbianeu«e de l’uiethre a découvert , la divisa. dans ,1’eténdue d’un centimètre , 'et y; placaammediatement une sonde pour détourner le cours de l’urine et ên prévenir le contact avecde& levres de la fistule , qur furent réunies a\ec up plein succès par la suture entortillée

Ce procédé , tres-ingemeux sans do utey n est ' pas sans danger ; Un malade , chez lequel on l’emplova pour ime perforation ulcerative de l’uretbre et d’une partie des corps caverneux , i succomba a une infection purulente uee de la plaie du perinee t rr La méthode autoplastique a fourni un grand nombre de procédés ■ Dieffenbach a combine le procédé anaplastique de Celseaiai su^ ture Apres l’aiivement et la plaie c, c, il pratiqua deux incisions longitudinales', h, h auxiliaires pour faciliter le relâchement de la ■ peau, ^ et mit-une isonde «idans la vessie^/ipi.; 659).. ü

,i Le deuxieme procédé du chirurgien de Berlin ne -différé du premier que par la dissection préalable des levres de la fistule

Un troisième procédé,, nommé par le ,'mêiîie" auteur swtwre en

. fistules urinaires uréthrales.

gousset est très-ingénieux. C’est une suture circulaire opérée audessous de la peau. Pour l’exécuter on porte une aiguille armée d’un ni à quelques millimètres de l’orifice de la fistule; on traverse la peau et l’on fait marcher l’aiguille au-dessous d’elle, dans une étendue correspondante au tiers environ de la circonférence du point fistuleux. On perce alors la peau dedans en dehors pour éviter de la trop froncer, puis on réengage l’aiguille dans cette ouververture de sortie , et après avoir répété une troisième fois la même opération , on fait traverser de nouveau à l’aiguille la petite plaie résultant de la première piqûre. Les deux extrémités du fil s’y rencontrent, et il suffit de les serrer et de les nouer pour fermer la fistule par la constriction du tissu cellulaire sous-cutané.

L’on pourrait également mettre en usage la suture circulaire à points passés , comprenant alternativement une portion des téguments , de manière à les froncer autour de l’orifice fistuleux; on risquerait moins de voir la ligature ulcérer et détruire les tissus mis en contact.

Le quatrième procédé de Diefîenbach {fig. 659) est la répétition du deuxième, avec cette différence que l’on étend la dissection des lèvres delà fistule jusqu’aux incisions latérales pratiquées plus en dehors.

Il en résulte deux bandelettes cutanées, fixées seulement par leurs extrémités h, h' , faciles à soulever sur une bandelette de linge d , et à mettre en contact au devant de la fistule c, c'.

Dans un cinquième procédé , l’opération Fis. 659. ne diffère de la précédente que par le mode

de réunion. Gclle-ci s’obtient au moyen de petites attelles de cuir flexibles , de 0ni,006 de largeur, percées de trois trous et un peu plus longues que les bandelettes cutanées. Ces dernières , mises en contact au devant de la fistule par l’opposition de leurs surfaces saignantes , restent maintenues en rapport par les attelles , dont les trous sont traversés par des .épingles recourbées en crochet pour en assurer la fixité.

A. Gooper, ayant eu à traiter une fistule uréthrale située au devant du scrotum , en circonscrivit les bords de manière à constituer une plaie quadrilatérale au milieu de laquelle était le trajet fistu- ' leux. 11 la recouvrit ensuite avec un lambeau de même forme , taillé aux dépens du scrotum. Ce lambeau, largement disséqué, fut porté en avant et fixé au moyen de nombreux points de suture.

M. Alliot (de Montagny) se servit de la peau de la verge , entraînée par glissement au devant de la fistule. Le procédé est bon, et et il a été adopté par M. Nélaton avec quelques modifications. Cet habile confrère tailla sur un côté de l’urèthre un lambeau cutané quadrilatère. Du côté opposé il fît l’ablation d’une portion de peau dé dimensions presque égales. Le lambeau, fixé par quelques points de suture aux bords de la perte de substance , passait au devant de la fistule uréthrale , dont la guérison fut obtenue.

Jobert (deLamballe) prit, comme A. Cooper, sur le scrotum , le lambeau oblitérateur, et le ramena sur la fistule par un mouvement de demi-torsion.

M. Nélaton ayant èu à traiter une fistule antéscrotale , produite par un lien volontairement appliqué sur la verge, et laissé en place jusqu’à l’ulcération et la section du canal , réussit à la fermer de la manière suivante. La peau située en arrière de la fistule , fut disséquée et séparée des tissus subjacents dans une étendue de plusieurs centimètres. Sa rétractilité la fît cheminer vers le scrotum , et il en résulta une plaie sanglante d’une longueur de au delà de la

fistule. Ce premier temps achevé , le chirurgien divisa les téguments à Û“, 03 environ en avant de la fistule , par une incision comprenant la moitié environ de la circonférence de la verge. Ce second lambeau fut détaché latéralement des parties profondes , et constitua une sorte d’anneau incomplet, qu’il fut aisé de repousser ên arrière, de manière à rècoUvfir l’ouverture ' ’

fistuleuse et à la fermer. Cë procédé mé- . rite d’être rattaché aux autoplàsties par glissement , dont M. Ségalas avait déjà obtenu un très-beau succès.

Ce chirurgien a publié üh autre cas de ,e guérison remarquable. Un malade était affecté d’une large perte de substance à la face . antérieure de l’urèthre depuis la basé du, gland jusqu’au scrotum. Ûiie cicatrice ^ épaisse recouvrait les points correspondants ^ du corps caverneux, et le périnée était crible . de pertuis fîstuléux. M.. Ségalas dilata un de ces pertuis et s’en servit pour faire arriver

une sonde d dans la yèssie (fig 6'éO) ; un e se-' ‘ . , ,

cohde sonde b, engagée par la.'méme ouver- Fîg.eeo. ; . , ^

ture, vint sortir, jf, par l’orifice d,é l’urèthre,. ^

en se montrant à nu au niveau 'de la perte de substance e. Le cours , de rufi'ne ainsi ^’détourné et- le" moulé uréthral éta^ii , AL Smalas , détacha en avant la base du prépuce , qui était long et volumineux,

SiDittoT. — itfeV. opérât, II — 43

HïPÜSPADlAS.

elle fit glisser vers le scrotum, après avoir avivé soigneusement les bords de la perte de substance. Des points de suture assujettirent le prépuce au scrotum, et, après un grand nombre d’accidents, le malade finit par guérir d’une manière complète. Le traitement avait duré quinze mois.

Appréciation. Les sondes à demeure et la cautérisation suffisent en général à la guérison des fistules situées au périnée. Il n’en est pas de même de celles de la partie antérieure du pénis. Les érections et le contact de l’urine compromettent le succès des procédés les plus rationnels. MM. Ricord, Goyrand et Ségalas ont rempli une indication importante en détournant le cours des urines par une voie artificielle établie au périnée. Pendant ce temps , la cicatrisation des fistules s’opère plus facilement, et l’on fait ensuite disparaître le trajet accidentel en supprimant la sonde qu’on y avait introduite et qui l’entretenait. Les procédés dont nous avons donné la description pourront également être mis à contribution par les chirurgiens , selon une foule de circonstances particulières qu’ils apprécieront facilement.

HYPOSPADIAS.

On a donné le nom à'hypopadias à l’absence plus ou moins étendue de la paroi inférieure de l’urèthre. Quand cette difformité se prolonge au delà du scrotum, elle est accompagnée de la division des bourses en deux lèvres , qui simulent une vulve. De là de fréquentes erreurs dans la constatation du sexe des enfants nouveau-nés. Aucune opération de chirurgie ne sauiuit remédier à l’absence complète du canal ; mais si l’hypospadias existe seulement au niveau de la base du gland, on peut traverser ce dernier avec un trocart, ou reformer l’urèthre en se servant d’un lambeau tégumentaire , par un des procédés que nous venons d’exposer.

Dans quelques cas, le canal existe, mais l’imperforation du gland le fait méconnaître. Marestin ayant examiné un soldat porteur d’une ouverture congénitale de l’urèthre au périnée , par laquelle la miction avait lieu , s’assura , au moyen d’un stylet , que le canal existait jusqu’à l’extrémité du gland, où il se terminait en cul-dersac par une membrane de mince épaisseur. Celle-ci fut divisée, une sonde introduite dans la vessie et la fistule périnéale , rafraîchie , réunie par la” suture entortillée. Le malade guérit. Chez un malade de Blandin le pénis offrait à sa face inférieure au delà de la base du gland, une fente de la largeur d’un centime environ, donnant

ÉPISPADIAS.

complètement issue à l’urine et au sperme. Cette fente constituait une fistule pénienne congénitale , car le méat était libre et laissait passer facilement une sonde jusque dans la vessie.

ÉPISPADIAS.

L’absence de la paroi supérieure de l’urèthre avec écai’tement des corps caverneux constitue Vépispadias. Une gouttière muqueuse s’observe alors sur le dos de la verge , et est formée par le canal de l’urèthre resté incomplet.

Cette difformité est beaucoup plus rare que l’hypospadias : M. Marchai (de Calvi) en a communiqué un cas très-intéressant à l’Académie de médecine ; M. Barth en a communiqué un autre , ' et M. H. Larrey a rappelé, à cette occasion, que Ruysch, Saltzmann en 1734, Morgagni, Lassus, Chopart, Percy , M. Willaume (de Metz) etc. en avaient observé quelques exemples. L’épispadias n’empêche pas toujours les urines etle sperme d’être lancés par un jet direct : il pourrait être guéri dans le cas où il serait très-limité, par un des procédés de l’uréthroplastie ; mais on ne voit pas quel avantage en retirerait le malade.

Lorsqu’au contrairel’écai'tement des corps caverneux s’étend jusqu’au pübis et au col de la vessie, l’urine n’est plus retenue et les malades en sont continuellement mouillés et incommodés. C’est, dans des conditions de ce genre et pour permettre l’application plus facile d’un urinai portatif, ou d’un bandage compressif, capable de prévenir pendant un temps plus ou moins long l’écoulement involontaire des urines , que M. Nélaton a eu recours à des procédés autoplastiques empruntés à la méthode à double lambeaù de Roux (de Brignoles), ou plutôt du professeur Bach (de Strasbourg), qui y a des droits de priorité {Gaz. méd. de Paris, p. 13 , 1841).

Dans le premier cas, la gouttière uréthrale occupait toute la longueur de la verge et se continuait, par une sorte d’infuhdibulum , jusqu’au col de la vessie. Le prépuce était fendu et ne recouvrait pas le gland ; on remarquait sur le malade des traces de cicatrices pubiennes , par suite de tentatives d’anciennes opérations restées sans succès. M. Nélaton tailla de chaque côté de la verge un lambeau tégumentaire h {fig. 661), de O^jOlB de largeur, qu’il-détacha du bord dorsal de la muqueuse uréthrale c , étalée en membrane et découverte par l’écartement des corps caverneux. Un second lambeau sus-pubien a, de la forme d’un quadrilatère allongé , dont le bord inférieur était seul adhéx’ent, fut alors renversé de haut en bas sur la verge , de manière à former un canal complet par l’a-

KPISPALtlAS.

dossement de la peau à la muqueuse. Sur ce lambeau l'iirent ramenés et unis par quatre points de suture entortillée les deux lambeaux latéraux d, d {fig. 661), dont on soutint pour plus de sûreté

Fig. 661. Fig. 662.

le côté externe par un petit rouleau de diachylon e e {fig. 662). Le résultat' de ce procédé fut d’appliquer la surface épidermique de la peau à la muqueuse , et de couvrir le côté opposé ou sanglant du lambeau par la portion de peau détachée de la verge. C’est là certainement un des meilleurs moyens de fermer les cavités naturelles par un double lambeau superposé, dont les deux faces se trouvent ainsi revêtues d’épiderme, et ont beaucoup moins de tendance à se rétrécir et à se déformer.

L’opération réussit, mais il fallut pratiquer des incisions longitudinales sur la verge pour en diminuer l’étranglement et donner plus de laxité aux lambeaux latéraux.

On fut également obligé de fendre à deux reprises la cicatrice sus-pubienne, qui menaçait d’exercer une traction fâcheuse sur l’organe partiellement restauré. Enfin, on eut à s’occuper de diminuer le diamètre du nouveau canal , qui permettait l’introduction du petit doigt. Ces différentes ma-

Fig. 663.

nœuvres exigèrent plusieurs mois, et l’opéré put ensuite se servir d’un urinai portatif. ' - • •

Il paraît, comme l’a supposé M. A. Richard, auquel on doit cette observation {Gazette hebdomadaire , t. I, p. 417), qu’un perfectionnement était à désirer dans ce procédé opératoire , et voici comment le même auteur raconte qu’il fut obtenu. *

M. Nélaton tailla, comme dans le cas précédent, un lambeau abdominal ou souspubien a. Il sépara latéralement la peau de la verge de la muqueuse uréthrale dans l’étendue de quelques millimètres seulement, puis détacha un large lambeau scrotal , dont les extrémités supérieures d, d, c, c, se Fig. 664.

trouvaient presque au niveau de la racine de la verge {fig. 663).

Le lambeau pubien a, rénversé de haut en bas, fut fixé dans les rainures sanglantes de la . muqueuse k, et la verge passée au-dessous du lambeau scrotal {fig. 664).

Il ne resta plus qu’à fixer les deux lambeaux c , e , d, superposés par quelques points de suture (/îg. 665).

L’enfant , âgé de onze ans , resta cinq mois dans les salles de l’hôpital pour être débarrassé d’un trajet fistuleux de l’un des angles supérieurs du nouveau tube uréthral , que l’on dut également rétrécir par des cautérisations répétées. A sa sortie il conservait ses urines couché et assis , et pouvait même se promener dans les salles sans salir ses vêtements.

Il est regrettable que M. A. Richard n’ait pas indiqué d’une ma-

078 exstrophie de la vessie,

nière précise l’état de l’enfant. L’incontinence avait-elle réellement disparu , ou la guérison avait-elle été seulement apparente et momentanée ?