TAILLE PÉRINÉALE

« l’équerre qui est au dos de son lithotome porte à plomb dans la « rainure du cathéter, afin de pousser l’instrument dans cette di- « rection et de le conduire jusque dans la vessie, même fort avant,

(( en ayant le soin de ne jamais abandonner cette rainure. Après ce (( premier temps, on retire avec précaution le lithotome, en l’éloi - « gnant d’environ une ligne du cathéter , pour inciser plus sûre- « ment l’intérieur de la vessie et son bourrelet; et, le bistouri re- « tiré de la vessie , on dirige sur la rainure du cathéter un ^or- «geret, ayant encore pour ‘guide le doigt indicateur gauche, qui « n’a jamais quitté la plaie.

« Le gorgeret introduit, le chirurgien prend des mains de l’aide « le Hianche du cathéter et le conduit doucement vers la partie in- <( terne de la cuisse droite. Si, pendant ce mouvement de bascule,

« la languette du gorgeret n’abandonne pas la rainure du cathéter,

« il est manifeste qu’il se trouvera dans la cavité de la vessie ; puis,

« le gorgeret pris de la main gauche, on glisse le doigt indicateur « de la main droite dans sa gouttière , jusque dans la vessie , pour «obtenir une douce dilatation. Celle-ci obtenue, le chirurgien « prend la tenette avec la main droite et l’introduit dans la vessie à « la faveur de la gouttière du gorgeret ; puis, avec la main gauche,

« il retire le gorgeret, charge la pierre et la retire avec facilité. »

Procédé de Ledran. Le procédé de Ledran ne diffère du procédé de Garengeot que par les deux circonstances suivantes ; quand la pointe du lithotome est arrivée dans la cannelure du cathéter, on fait glisser sur ce dernier une grosse sonde cannelée; et quand on est certain que le .bec de cette sonde est parvenu à la cannelure du cathéter et quelle est arrivée dans la vessie , on retire le cathéter, et l’on retourne la cannelure de la sonde vers l’intervalle de l’anus à la tubérosité de l’ischion ; on fait glisser alors dans cette cannelure un bistouri en forme de rondache, pour continuer l’incision que le lithotome avait faite à l’urèthre, et l’on fend entièrement la prostate sur le côté, ainsi que l’orifice de la vessie.

; Procédé de Pouteau. Nous mentionnerons ce procédé pour montrer la tendance à la précision mathématique dont étaient préoccupés les opérateurs de cette époque , et nous relaterons dans le même but le procédé de Guérin, qui est sans contredit un des plus ingénieux que l’on connaisse. Peut-être les chirurgiens actuels ont-ils accordé trop de latitude aux appréciations individuelles : si cette liberté d’action est convenable et utile pour les chefs d’hôpi- •taux; elle n’est paS' sans, quelques inconvénients pour les praticiens , peu exercés. ,

Pouteau introduisait sur la cannelure du cathéter, après l’incision du périnée et de Purèthre, une sorte de grosse sonde cannelée

TAILLE LATÉRALISÉE. PROCÉDÉ DE HAWKINS. ' 697 terminée par un bouton conducteur. L’extrémité initiale de l’instrument offrait ; 1 ° supérieurement , un niveau à air , formé d’un tube de verre rempli incomplètement d’eau , qui permettait de juger par la situation de la bulle d’air si la sonde était placée dans une situation parfaitement horizontale; 2° inférieurement., et- de chaque côté de la cannelure, deux tiges d’acier parallèles d’une longueur de 0“,02 , inclinées obliquement en bas et en dehors et séparées par urif intervalle de 0“‘,004. Il suffisait dès lors , après l’extraction du cathéter et l’introduction de cette sonde dans la vessie , d’en régulariser l’horizontalité et de pousser devant soi , le long de la cannelure et entre les deux tiges d’acier parallèles , un couteau ou lithotome en rondache, de 0“,03 de saillie, qui coupait nécessairement les chairs profondes du périnée, la prostate et le col de la vessie dans une direction et une étendue invariable. La seule précaution était de varier la grandeur du lithotome selon l’âge et le développement du malade. '

Procédé de Guérin. Tous ceux qui ont mis en usage la taille latéralisée savent combien il est difficile de tomber juste dans la rainure périnéale du cathéter et d’y porter l’extrémité du bistouri, du gorgeret ou du lithotome caché. Un seul mouvement intempestif imprimé par l’aide au cathéter fait perdre l’incision déjà pratiquée, et exige de nouvelles recherches. Guérin a trouvé le moyen d’éviter ces tâtonnements et ces embarras. L’extrémité manuelle de son cathéter supportait une tige d’acier recourbée, parallèlemènt à la portion droite de l’instrument du côté de la rainure , et terminée au niveau de la courbure du cathéter par une sorte d’anneau percé d’une ouverture centrale et échancré inférieurement; Cette ouverture était destinée à laisser passer la tige d’un trocart cannelé que l’on poussait devant soi au travers du périnée, à 0'“,02 ap-dessus de l’anus, jusque dans la cannelure de la portion de l’instrument introduit dans l’urèthre et la vessie. La tige du; trocart était immobilisée dans cette position par une vis de pression ; et l’opérateur n’avait plus qu’à faire glisser la pointe de son bistouri, ou de son lithotome à rondache ou autre, sur la cannelure de la tige du trocart, et ensuite sur celle du cathéter qui y faisait suite.,' pour inciser en toute sécurité le périnée et le col de la vessie! ^ j .'

Procédé de Hawkins. L’instrument qu’employait Ha-wkins , 6 (fig. 670) est un véritable gorgeret.dont un des bords est tranchant. Voici commentai s’en servait : après avoir ouvert la portion -membraneuse de Turèthre à l’aide de l’incision faite sur le cathéter introduit dans la vessie, le chirurgien saisit le manche du- gorgeret et dirige le bouton de l’instrument sur la cânnelürei du cathéter, le bord tranchant regardant la tubérosité sciatique 'gauche.-^ Quand on

098' - TAILLE PÉRINÉALE.

s’est assuré que les deux instruments sont en contact, on pousse le gorgeret jusque dans la vessie, en ayant soin de ne pas abandonnei la rainure du cathéter, et l’on incise de dehors en dedans le côté gauche de la prostate et le col de la vessie. On voit, a,h, c,d, e, plusieurs modifications que Desault, Dorsey, Scarpa et Ahernethy ont fait suhir au gorgeret de Hawkins. Nous avons représenté , /', un gorgeret dilatateur à douhle branche {fig. 670).

Procédé de frère Côme. Le procédé de frère Gôme* consiste à introduire dans la vessie, par la plaie faite au périnée, un instrument dont la lame, h, est renfermée dans une tige c {fig. 672), d’où le nom de lithotome caché qui lui a été donné. La lame de cet instrument s’écarte par la pression qu’on exerce sur une bas cule l, m {fig. 672, 673), située à l’autre extrémité. Le manche k, taillé à six pans inégaux, s’articule avec la lige de réception en h , 'i, de manière à pouvoir tourner sur son axe, et il est fixé par un ressort, f , g. Sur les pans sont gravés les chiffres ; 5 , 7 , 9 , 11, 13, 15 {fig. 673, 674), qui correspondent à des degrés variables d’écartement de la lame, depuis 0'^,01 jusqqu’à 0«*,03 , de manière à ce qu’on puisse proportionner l’étendue de l’incision au développement du sujet et au volume de la pierre. M. Charrière à modifié le lithotome caché en faisant dépendre le degré d’écartement de la lame d’un bouton curseur n , o {fig. 671, 672), dont le talon appuie sur la tige. Il a également terminé en pointe mousse l’extrémité de la lame, afin d’empêcher la lésion du bas-fond de la vessie, accident arrivé à un savant chirurgien. Le lithotome avait été introduit trop profondément dans la vessie , et avait été ouvert alors que le manche en était trop élevé. La lame, poussée dans une

APPRÉCIATION

fausse direction , avait été. portée beaucoup trop bas. Frère Côme , après avoir fait l’incision extérieure comme dans les procédés précédents et avoir ouvert la portion membraneuse de l’urèthre, y introduisait son lithotome caché, qu’il dirigeait jusque dans la vessie à l’aide de la rainure du cathéter saisi de la main gauche et abaigsé de manière à embrasser la concavité du pubis. Quand le lithotome était parvenu dans* la poche urinaire , il retirait le cathéter, plaçait son instrument le dos appuyé contre la symphyse du pubis droit , et l’ouvrait en pressant sur la bascule contre le numéro mis en opposition. Le chirurgien tirait à lui le lithotome de dedans en dehors, en abaissant le poignet et en donnant au tranchant de la lame une direction semblable à celle de la plaie extérieure.

Procédé de Boyer. Boyer, au lieu de porter la tige du lithotome contre le sommet de l’arcade pubienne, l’appliquait contre la branche du pubis droit, le tranchant de la lame tourné presque en dehors, et retirait l’instrument dans cette direction; mais, après avoir coupé la prostate , il cessait de presser sur la bascule, et laissait la lame, rentrer dans sa gaine. De cette manière, l’incision intérieure est presque transversale et forme un angle très-obtus avec l’incision extérieure; mais cet angle, d’après Boyer, s’efface aisément par la pression du doigt, et n’oppose aucun obstacle à l’introduction de la tenette et à l’extraction de la pierre. Cette modification avait pour but d’éviter plus sûrement le rectum, sans exposer, disait-il, à la blessure de l’artère honteuse.

Procédé de Thompson, et de Dupuytren. Thompson et Dupuytren ont proposé, dans le même but , d’inciser la prostate directement en haut vers le pubis avec le lithotome caché; cette modification, ne divisant la prostate que dans son plus petit rayon , et ne permettant par conséquent que l’extraction de très-petits calculs, était irrationnelle et n’a pas été acceptée.

Appréciation. Le petit et In grand appareil, la taille latérale, les procédés de frère Jacques , Raw , Cheselden , Garengeot , Fouteau ? Guérin et Ledran, soit aujourd’hui abandonnés. Le procédé de Hawldns, presque généralement adopté en Angletex’re et en Allemagne, offre pour avantage d’éviter le rectum, l’artère honteuse et la transverse du périnée. En France, on lui reproche d’exposer, par la force qu’il exige pour vaincre la résistance des parties , à la perforation de la paroi postérieure de la vessie , dont le col peut être aussi séparé dnpubis. Les incisions faites par le gorgeret sont en outre très-variables, selon le degré de constriction des tissus. Le procédé de frère Gôme est d’une exécution plus facile ?t plus sûre. Mais si l’on veut éviter la blessure du rectum, celle de l’artère honteuse interne et du bas-fond de la vessie, la division trop large

taille périnéale.

du col vésical et l’incontinence d’urine qui en est la suite , il faut s’exercer au maniement du lithotome caché , savoir anatomiquement les périls dont on est entou’-é, et la manière de s’en préserver par une direction rationnelle de l’instrument. Il faut enfin apprécier avec exactitude le degré de constriction des parties, afin de donner à l’écartement de la lame une étendue relative. L’incision terminée , on introduit dans la plaie un gorgeret mousse , comme nous allons, l’exposer en décrivant avec tous les détails nécessaires le procédé en usage aujourd’hui. Le professeur Roux avait adopté le procédé de Hawkins , et s’en louait. La modification de Boyer a donné à ce chirurgien d’incontestables et brillants succès; mais quoi qu’il en ait dit, elle expose à la lésion de la honteuse interne.

Manuel opératoire de la taille latéralisée. Après avoir exposé les diverses méthodes et les principaux procédés de la taille périnéale, nous croyons utile de revenir sur quelques dispositions pratiques particulièrement relatives , il est vrai , à la taille latéralisée , mais également applicables aux autres tailles.

Avant l’opération , il faut s’occuper de la préparation du malade, évacuer le rectum par des lavements pris la veille et le jour même, et faire raser le périnée,

, Saison. Les anciens litbotomistes choisissaient le printemps pour leurs opérations , et ils attendaient que les malades souffrissent plus ou moins vivement de la présence de leur calcul. Autrement ils remettaient la taille à un temps plus éloigné , disant que la pierre n’est pas mûre. Nous croyons cette conduite très-rationnelle et très-habile, et on en trouvera les raisons à notre chapitre des amputations immédiates retardées (t. I, p. 339).

L’appareil instrumental se compose ; i° de bandes de laine ou

fde toile pour attacher le malade ; 2° de cathéters , dont on choisit les plus volumineux , proportionnés à l’âge et aux dimensions des or- ! J I ganes; 3^ de sondes d’ar-

ii 1 I gent et de gomme élastique ;

Il 4° de bistouris droits , con- (Tfll) fT vexes, et boutonnés ; 5“ du

U' i/ U' UlyfiQ lithotome de frère Côme ou

Fig. ?75, ^jg. 676. Fig. 677. Fig. 678. d.® celui de Dupuytren , sui-

; vant l’espèce de taille qu’on

veut pratiquer ; 6o d’un gorgeret mousse et de l’instrument appelé curette ou bouton; nous employons en outre une tige d’acier,

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA TAILLÉ LATÉRALISÉE. 701 dont l’extrémité, de 0™, 01, environ de longueur, est recourbée un peu au delà de l’angle droit, pour servir à ébranler et à détacher les calculs adhérents ; 7° des tenettes , espèces de pinces destinées à extraire le.calcul ; droites {fig. 675,

676, 679), et courbes (fig. 678,

680, 681 , 682) ; les deux branches en sont maintenues par un clou vissé (/ig. 679, 680), ou elles s’articulent à la manière des forceps (fig. 681, 679, 680); 8° on prépare aussi un ou plusieurs brise-pierre;

9° un litholabe , un percuteur d’Heurteloup ; 10° une seringue à injection , garnie d’un tube long de 0“,2 et terminé par une olive percée en arrosoir ; 11“ de la charpie, des compresses et un bandage en T double; 12o une canule à chemise pour arrêter les hémorrhagies.

Position du malade et des aides. Placé sur le dos, la tête et les épaules un peu relevées, le périnée faisant saillie au delà du bord du lit, le malade est contenu au moyen des bandes de laine ou de toile ; on plie les lacs en deux , et l’on fait dans le milieu de chacun un nœud coulant avec lequel on étreintr les poignets. Les cuisses et les jambes sont fléchies sur le bassin , et les quatre derniers doigts de la main appliqués sou5 la plante^ des pieds , le pouce au-dessous de la malléole externe; on exécute avec le. lacs une série de huit de chiffre, qu’on termine par un nœud à rosette placé sur le dos du pied f(fig.QSA). Le malade lié, on charge deux aides de maintenir les cuisses et les jambes en appliquant une main m , ,e, sur le cou-de-pied, et l’autre, o, d, sur la partie interne du genou ; un troisième aide c soutient les épaules. On confie à un quatrième, qui devra être parfaitement instruit de tous les temps de l’opération , l’importante fonction de tenir le cathéter a], et de relever les bourses h; un cinquième présentera les instruments g, h. Les anesthésiques, et particulièrement le chloroforme , rendent aujourd’hui inutile l’usage des liens.

Manuel opératoire. Avant de diviser les tissus , le chirurgien introduit le cathéter suivant les règles décrites (/ig. 683) , constate et fait constater par les assistants la présence de la pierre , en évitant toutefois de faire répéter cetféépre|ive douloureuse par tin trop grand nombre de personnes. On incline la plaque du cathéter vers l’aine droite du malade, et on le confie à l’aidè qui doit lè maintenir fixé dans cette position a; après ces préparations,, l’opérateur, placé entre les jambes du malade, le genou droit ,feœn. terre, tend

Fig. 679. Fig. 680. Fig. 681. Fig. 682.

taille périnéale.

la peau entre les doigts de la main gauche et fait avec la mam droite i armée d’un bistouri convexe , une incision au cote gauche du périmée, commençant sur le raphé, à 0.«,03 environ au-dessus de l’anus' et se terminant à la réunion du tiers externe et des deux tiers’ internes d’une ligne droite qui s’étendrait de cet orifice au sommet de la tubérosité de l’ischion. L’opérateur divise ensuite

tous les tissus jusqu’à l’urèthre , en se guidant sur la cannelure du cathéter, dont la situation est reconnue par le doigt indicateur gauche porté dans la plaie, le bord radial en bas, et par le bord interne de la cannelure placé entre la pulpe digitale et l’ongle. Le chirurgien, armé d’un bistouri droit, tenu comme une plume à écrire , le conduit à plat sur cet ongle , en fait pénétrer la pointe dans la rainure du cathéter, et divise les parois de l’urèthre en arrière ou sur le côté du bulbe, dans une étendue de 0'“,01 à 0«‘,02, sans cesser de maintenir les deux instruments en contact immédiat. ^

On remplace alors le bistouri par le lithotome caclié, dont la