TAILLE LATÉRALISÉE. MANUEL OPÉRATOIRE

pointe est conduite sur l’ongle de l’indicateur, maintenu dans la même «position. Ce litliotome, ordinairement armé au n» 9 (0‘",018), est tenu de la main droite, les quatre derniers doigts placés en dessous du manche, le pouce en dessus et le doigt indicateur allongé sur la tige. L’opérateur présente la concavité en. haut, et quand il s’est assuré du rapport immédiat des deux instruments, il prend

de la main gauche le cathéter, qu’il abaisse et qu’il fait basculer de manière à en porter la’ concavité contre l’arcade du pubis , pendant que de la main droite il fait glisser sur la cannélure le lithotome jusque dans la vessie. Dès qu’il y est parvenu , il imprime au iithotome un mouvement de rotation pour le séparer du cathéter.

TAILLE PÉRINÉALE.

qu’il retire. Arrivé à ce temps de l’opération, le chirurgien presse horizontalement la concavité de la tige du lithotome contre la branche droite du pubis, appuie sur la bascule pour dégager la lame en même temps qu’il en abaisse un peu le manche, tire à lui l’instrument dans la direction de la plaie extérieure , et laisse rentrer la lame dans la gaine aussitôt que la prostate et les chairs profondes ont été divisées.

Extraction du calcul. L’incision qui doit donner passage au calcul étant terminée , on porte le doigt indicateur gauche dans la vessie pour s’assurer du volume, du nombre, de la position, du degré delüxité ou de mobilité des calculs , et pour guider le gor-

geret. Ce dernier appuyé fortement vers l’anus sert à conduire les tenetteg dans la vessie ; on aura soin de les introduire de champ et leurs surfaces lisses en rapport avec les bords de l’incision. Les teneftes étant parvenues dans la poche urinaire, on retire le gorgeret,^ on dirige ensuite l’une des branches de la tenette en haut et j’aqtre en bas , vers le bas-fond de la vessie , siège ordinaire du calcuL On saisit chaque branche avec une main, on les écarte avec lenteur, et l’on cherche à faire glisser une des cuillers au-des~ sous du corps étranger. Quand on a trouvé et chargé la pierre, si le degré d’écartement de la tenette est médiocre, on procède immédiatement à son extraction. On peut tenir l’instrument comme des ciseaux ; mais si l’on éprouve quelque résistance , on place le pouce et l’annulaire de la main droite h daps les pnneaiix; la main ,ga,uche 685) saisit les branches près de l’a plaie, les quatre doigts dessous et le pouce dessus , et on leur imprime de légers

TAILl.E LATÉRALISÉE. EXTRACTION DU CALCUL. 705

mouvements d’élévation et d’abaissement pour en dégager les mors, que l’on appuie toujours en arrière vers l’anus , sens où l’ouverture du petit bassin est la plus large , et où la plaie se laisse distendre le plus , facilement. L’extraction de la pierre offre souvent de trèsgrandes difficultés : si le calcul est profondément engagé dans le bas-fond de la vessie , il faut avoir recours aux tenettes courbes ; d’autres fois on l’a saisi par son plus grand diamètre , et il convient de le laisser échapper pour le charger plus favorablement, ou en changer la position avec l’extrémité du bouton. Il peut arriver encore que les obstacles tiennent au volume du calcul ; dans ce cas on pratique avec le bistouri boutonné une seconde incision sur le côté droit de la prostate. Si ce moyen reste inefficace, on tâche de briser la pierre avec de fortes tenettes ou des instruments lithotriteurs, comme nous le dirons plus bas (voy. Lithotritie uréthropérinéale). En cas d’insuccès, la seule ressource est de recourir à la taille sus-pubienne. Il paraît impossible , ou du moins extrêmement dangereux, de chercher à extraire par le périnée un calcul de 0“i,05 à 0“,06 de diamètre , en raison des affreux délabrements que l’on produirait , et il est essentiel d’avoir mesuré le volume de la pierre avant de commencer l’opération. (Voy. Lithotritie).

Une circonstance embarrassante, mais heureusement très -rare, est celle où la pierre est enkystée , enchatonnée ou adhérente. Quand on soupçonne une de ces complications, on introduit le doigt indicateur dans la vessie pour en constater la réalité. Si la pierre est renfermée dans un kyste , Littré et Boyer Ont conseillé d’user et de déchirer la muqueuse vésicale, qui forme le kyste, avec les mors des tenettes. Il serait moins dangereux d’inciser cette membrane avec un bistouri boutonné. Si le calcul est simplement enchatonné et adhérent , on cherche à l’ébranler et à l’amener au ' dehors avec une tige d’acier recourbée. Lapeyronie vit périr un de ses malades d’hémorrhagie pendant de semblables tentatives; ce serait le cas de débrider l’ouverture d’eiiveloppe avec un bistouri boutonné ordinaire , droit ou courbe , ou les bistouris de Pott et de A. Cooper. Pour rendre cette opération plus facile , Desault avait proposé un instrument spécial qu’il appelait eoupe-hride, qui a été abandonné.

La branche femelle du percuteur d’Heurteloup nous paraît appelée à rendre de très-bons services dans de pareilles circonstances. Comme elle est coudée à angle presque droit et assex inince , on là fait glisser sur un des côtés du calcul , que l’on fait ensuite basculer avec beaucoup de force et de facilité.

Les calculs composés de phosphate ammoniaco-magnésien ont souvent peu de consistance, sè développent dans une vessie malade

Sédillot. — Méd, opérât. Il — 45

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et adhèrent très-fortement à la membrane muqueuse, de manière à ne pouvoir en être séparés immédiatement. Dans ce cas , les incrustations calcaires se détachent plus tard et reforment un nouveau calcul très-facile à extraire avec les instruments de lithotritie.

M. Sédillot a rencontré ce genre de complication sur un de ses collègues et amis , qui est resté parfaitement guéri.

Il faut examiner la pierre après en avoir opéré rextraction. Si elle présente une surface inégale et raboteuse ou des surfaces lisses sans facettes, on peut présumer qu’elle est unique ; si elle offre des surfaces régulières et à facettes , il est vraisemblable qu’il existe plusieurs calculs. Le doigt indicateur et le bouton servent à s’en assurer, et l’on doit en débarrasser complètement la vessie. Quelquefois la pierre ou les pierres sont si molles qu’elles se brigent entre les mors des tenettes, et les morceaux en sont difficiles à saisir. Dans ce cas , après avoir' extrait les plus gros fragments , on pousse , avec une seringue à gros tube , un fort jet d’eau dans la vessie. Ces injections sont aussi très-utiles pour enlever les caillots de sang. On peut également engager par la plaie une sonde élastique volumineuse , percée de larges ouvertures latérales. Les fragments du calcul sont entraînés sans peine au travers de l’instrument par le courant de l’injectioii , tandis qu’autrement les bords de la plaie gênent plus ou moins la sortie des fragments , si l’on ne prend pas la précaution de les écarter.

Telles sont les règles générales de l’opération ; mais il ne sera peut-être pas sans avantage d’insister sur les points les plus essentiels. Il est de la plus grande importance que le cathéter soit maintenu fixe par l’aide qui eii est chargé , pour éviter à l’opérateur le danger de se fourvoyer et de varier la direction de la plaie. Cette .recommandation acquiert sa plus haute valeur au moment où le chirurgien a l’ongle dans la cannelure du cathéter. Si le doigt est déplacé par un mouvement inopportun , on ne retrouve plus l’instrument , et il faut pratiquer une nouvelle section de l’urèthre ou s’exposer à faire glisser le lithotome en dehors de ce canal sur les côtés de la prostate et de la vessie, comme on a eu de malheureuses occasions de l’observer. Il est donc indispensable de s’habituer à bien reconnaître le contact des deux instruments, et d’en empêcher tout écartement. Dès que le lithotome est dans la vessie , il faut le dégager du cul-de-sac terminal du cathéter. Cette manœuvre , facile à des mains . expérimentées , offre des obstacles quelquefois insurmontables aux personnes moins exercées. La cause en est dans la persistance des rapports de deux instruments pressés par les parties molles l’un contre l’autre. On doit les séparer par un double mouvement de rotation en .sens opposé , ou bien en abais-