PROCÉDÉS OPÉRATOIRES DE LA LITHOTRITIE

très instruments lithotriteurs par le passage préalable, et répété pendant plusieurs jours, de quelques bougies dilatatrices de gomme élastique.

Les instruments nécessaires pour pratiquer la lithotritie sont ; 1° une série de brise-pierre, dont la forme et les dimensions sont en rapport avec le volume et la dureté du calcul sur lequel ils doivent agir, c’est-à-dire deux brise-pierre à écrou brisé et à cuiller, de force différente , un brise-pierre à pignon , fenêtré et à dents, avec son armature complète, si l’on suppose avoir à briser une pierre dure , enfin un brise-pierre à mors concave , si l’on pense pouvoir débarrasser le malade de son calcul en une seule opération ; 2° une sonde ordinaire d’argent ou de gomme élastique ; 3° une seringue à hydrocèle; 4® enfin de l’eau chaude.

Les lits mécaniques , analogues à celui qui est représenté dans le procédé de Civiale , et destinés à donner au patient une position fixe amenant la pierre hors du bas-fond et sur la paroi postérieure de la vessie, ne sont pas d’un usage général. Quelques chirurgiens font coucher le sujet par terre , sur un matelas dont l’une des extrémités roulée sur elle-même soutient les cuisses et relève la partie inférieure du tronc , les épaules devenant la partie le plus déclive ; d’autres couchent le malade en travers de son lit , et lui glissent un traversin sous les fesses pour faire basculer le bassin en arrière. L’opérateur se place alors le plus souvent entre les jambes de l’opéré. '

. Il est à remarquer que les calculs affentent presque toujours la même position dans la vessie, et que cette position résulte généralement du décubitus habituel du malade ; la plupart des sujets se couchant mi-partie sur le dos et mi-partie sur le côté droit, la pierre est ordinairement située vers le bas-fond et à droite de la vessie. Mettant à profit cette circonstance , la majorité des opérateurs actuels, afin de ne pas déplacer la pierre par les mouvements du sujet, et d’arriver immédiatement sur elle, laissent le malade dans son propre lit. couché sur le bord droit et un peu incliné à droite, le siège soulevé par un coussin résistant, qui a pour effet de relever le bas-fond de la vessie, pour en éloignei- la pierre, en même temps que le périnée , pour permettre d’abaissér le pavillon des instruments entre les cuisses. Celles-ci sont légèrement fléchies ainsi que les jambes ; le tronc est placé horizontalement , la tête soutenue seulement par un oreiller ; tous les muscles sont mis flans le plus grand relâchement, possible. Le chirurgien se place à droite du malade, ayant également à sa droite soit un aide, soit, s’il opère seul , ce à quoi il est parfois obligé , une petite table sur laquelle sont disposés les instruments.

lithotritie.

Une injection d’eau tiède est faite par le chirurgien lui-même dans la vessie, avec la seringue à hydrocèle et l’algalie ordinaire, et suspendue dès que le patient accuse le besoin pressant d’uriner. L’opérateur retire alors l’algalie, et introduit le brise-pierre préalablement trempé dans l’eau chaude et huilé. L’instrument pénètre facilement jusqu’à la portion sous-pubienne de l’urèthre ; arrivé là, en raison de sa courbure brusque, il doit être plus ou moins abaissé par son extrémité externe entre les cuisses de l’opéré, afin d’en relever le bec et de présenter ce dernier dans la direction des portions membraneuse et prostatique du canal. Dans cette position, le brisepierre pénètre quelquefois dans la vessie par son propre poids ; plus souvent il est nécessaire de lui communiquer une impulsion combinée à l’abaissement pour le faire entrer dans le résenoir urinaire. Ces manœuvres , comme toutes celles de la lithotritie, doivent être faites lentement et avec la plus grande douceur : un sentiment de résistance vaincue et la possibilité de faire exécuter à l’instrument des mouvements de latéralité , avertissent le chirurgien qu’il a atteint le but.

De la main droite, l’opérateur saisit alors le brise-pierre par son armature, en fixe les branches l’une sur l’autre, et le pousse jusque sur la paroi vésicale postérieure, où il rencontre fréquemment la pierre ; puis, maintenant la branche femelle de la main gauche,' il tire de la main droite sur la branche mâle, ou vice versa, et détermine entre les extrémités vésicales des branches un écartement dans lequel le calcul se loge le plus souvent de lui-même. Lorsqu’on ne rencontre pas immédiatement la pierre , on la recherche avec le brise-pierre fermé , dont on promène et incline le bec en tous sens sur les parois de la vessie. Le calcul étant trouvé, le bec de l’instrument est tourné vers lui , les mors sont suffisamment écartés pour l’embrasser, puis rapprochés pour le saisir. Les mors chargés de la pierre doivent être ramenés lentement au centre de la vessie ; lorsque ce mouvement s’exécute facilement et sans provo- . quer de douleur, on est sûr de ne pas avoir pincé la membrane muqueuse vésicale avec la pierre ; dans le cas contraire , on lâche le calcul pour le reprendre dans les conditions désirées.

Le broiement de la pierre s’effectue de plusieurs manières, suivant qu’on se sert de la main seule, de l’écrou brisé, du pignon ou du marteau pour rapprocher les mors du lithotriteur ; mais avant d’y procéder il est bon de s’assurer par une pression légère que k calcul ést bien saisi et n’est-pas disposé à fuir hors des mors dé 1 instrument , auquel cas il faut le reprendre et le charger solidèmeiitl Si l’on à affaire à une pierre petite et peu résistante ou à des fragïnents, 6n arrive souvent à les' broyer en pressant avec la