EXTRACTION DES DÉTRITUS DES CALCULS

paume de la main droite sur la rondelle terminale de la branche mâle , la main gauche seule servant de point d’appui à la branche femelle saisie par son armature. Si l’on emploie le brise-pierre à écrou brisé de M. Gharrière, on ferme l’écrou avec le pouce et le médius de la main droite, dont la paume appuie sur ,1a rondelle terminale de la branche mâle , tandis que de la main gauche on soutient la branche femelle; le calcul étant fixé, on fait marcher lentement la vis de la branche mâle en tournant le volant disposé à cet effet. On ferme l’écrou brisé de MM. Robert et Collin avec le pouce ou l’indicateur de la main gauche en renversant l’anneau , et l’on achève l’opération comme précédemment. Quand on se sert du brise-pierre à pignon, les quatre doigts et la paume de la main gauche saisissent l’extrémité de la branche femelle , pendant que le pouce de la même main, appuyant sur la rondelle de la branche mâle , rapproche les mors et y fixe le calcul ; la main droite devenue libre engage le pignon dans les dents de la crémaillère et le fait tourner avec ménagement de gauche à droite. Si la pierre résiste à la pression, on a recours à la percussion en suivant le procédé de Heurteloup déjà décrit.

Les pierres dures éclatent , après quelques instants , sous une pression lente et ménagée ; on en est averti par une petite secousse communiquée à la main et par la liberté avec laquelle marchent le ' pignon ou la vis. Les calculs moins résistants s’écrasent mollement entre les mors du brise-pierre. Les fragments des uns et des autres sont repris et broyés successivement.

La durée de ces manœuvres est subordonnée à la tolérance du patient ; en général elle doit être plutôt courte que longue.

Avant de retirer l’instrument , on serre fortement et l’on desserre plusieurs fois de suite la vis ou le pignon , afin de pulvériser et de faire tomber les détritus de la pierre qui engorgent les mors , les empêchent de se rapprocher exactement et qui ne leur permettraient pas, écartés qu’ils sont, de franchir sans danger le col de la vessie : ce résultat obtenu , on retire le brise-pierre. :

Extraction dés détritus des calculs. L’issue des détritus de la ■pierre n’a pas toujours lieu spontanément. La contraction spasmodique de l’urèthre et du col de la vessie , le gonflement de ce dernier organe ou la paralysie de la poche urinaire en sont les causes : il faut donc , dans ce cas, en opérer l’extraction.

Civialé employait sa pince à trois branches et le brise-pierre à Cuiller; Leroy une sonde métallique garnie de grands yeux, ià, travers lesquels les détritus s’échappent au dehors avec le liquide des injections ; M. Mercier a employé une sonde a double courant, .tieroy écrasait les fragments les pluAvolumineux avec une fraise ; Heur-

LITHOTRITIE.

teloup a proposé un instrument à peu près semblable , dans lequel le broiement s’opère par pression , et auquel il a donné le nom de magasin. Jacobson avait creusé en gouttière, dans le même but, la branche mobile de son brise-pierre articulé. Une sonde à grands yeux , dans laquelle manœuvre une vis d’Archimède , une sonde munie d’un puissant appareil aspirateur et d’autres instruments ont encore été proposés dans le même but.

Le procédé le plus facile et le plus sûr est l’emploi du brisepierre de M. Mercier, dont les deux mors sont évasés (fig. 721) en forme de cuiller pour saisir et extraire les détritus du calcul. On arrive ainsi quelquefois à enlever en une seule séance la totalité des fragments d’une pierre friable et de petit volume. Mais la destruction et l’évacuation complète des calculs ne s’obtient généralement qu’après un nombre variable d’opérations , qui , à mesure qu’elles se multiplient, deviennent plus simples, sont mieux supportées et peuvent être de plus en plus rapprochées.

Quel que soit le procédé employé , l’opération e.st terminée lorsqu’on a acquis la certitude d’îK’oir complètement débarrassé la vessie de tous les débris de la pierre. La guérison peut être déclarée complète si le malade rend librement , par un jet continu et sans intermittences, des urines claires et limpides , et si le chirurgien , en explorant la vessie avec soin , ne rencontre plus de corps étranger.

Accidents de la lithotntie. Les accidents de la litbotritie ont été et devaient être en rapport avec l’imperfection des instruments et l’inexpérience des opérateurs. Après de nombreux tâtonnements, la perfection avec laquelle les brise-pierre sont aujourd’hui fabriqués a rendu fort rare le bris de leurs mors dans la vessie. L’observation ayant appris que la cassure porte presque toujours sur le mors de la branche femelle , M. Guillon a garni le fond de cette branche et sa gouttière terminale d’une mince lame d’acier, articulée à charnière avec le bec du mors correspondant , et libre dans le reste de la longueur de l’instrument. Gomme le râteau de Leroy, cette lame, faisant ressort, doit chasser les détritus du fond de la gouttière quand cesse la pression du mors mâle, et, si le mors de la branche femelle vient à se rompre , elle doit le ramener à l’extérieur suspendu par l’articulation à son extrémité. Le passage de détritus calculeux entre le fond de la gouttière et la lame détruisant le ressort de celle-ci , peut l’empêcher de désobstruer l’instrument ; la lame elle-même peut se briser. Ces considérations ont empêché l’usage de cette lame de se généraliser. Si , malgré la solidité des brise-pierre actuels, toujours éprouvés à l’avance, un de ces instruments venait à se rompre, on aurait recours aux pro-

LTTHOTRITIE URÉTHRO-PÉRINÉALE. 751

cédés indiqués pour l’extraction des corps étrangers venus du dehors dans la vessie.

Les déchirures de Turèthre par des fragments de calculs engagés entre les branches de l’instrument ; celles de la muqueuse vésicale, la perforation de la vessie , des hémorrhagies , des infiltrations urineuses, des phlébites et des péritonites mortelles ont été observées. Ces complications sont aujourd’hui devenues très-rares, et, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, elles seraient imputables à l’opérateur qui aurait entrepris la lithotritie sans connaissances suffisantes , avec des instruments défectueux , ou dans des cas où cette opération serait contre-indiquée par l’excessive irritabilité du sujet, l’altération des organes génito-urinaires, le volume et la dureté du calcul.

Les accidents nerveux et inflammatoires dépendant de la présence et de l’action des instruments lithotriteurs sur les organes génito-urinaires, sont moins évitables. La cystite, les abcès de la prostate , l’inflammation des reins et des uretères , l’uréthrite , l’orchite , les résorptions urineuses constituent toujours de fâcheuses complications. Rien n’est en outre plus fréquent.que des accès semblables à ceux des fièvres intermittentes. Nous avons donné le moyen de les prévenir en introduisant dans la vessie une sonde pour empêcher le contact de l’urine sur les plaies , éraillements et déchirures accidentellement produits. (Voy.’ üréthrotomie , p. 649.) •

Des fragments de calcul engagés dans le canal de l’urèthre et gênant l’issue des urines sont un accident très-commun. C’est pour le prévenir que les grosses sondes et les sondes à double courant ont été mises en usage. On cherche à repousser ces fragments par l’introduction d’une sonde de gomme élastique et les injections d’eau ; si l’on ne réussit pas , on a recours aux divers procédés que nous avons précédemment décrits, pour saisir, rompre et amener le calcul au dehors. Lallemand et d’autres chirurgiens ont été obligés de pratiquer l’incision de l’urèthre pour extraire directement un fragment de pierre par la plaie.

Lithotritie uréthro-périnéale. Rien ne serait plus facile , en cas de rétrécissements de la partie ‘spongieuse de l’urèthre ou d’obstacles quelconques au cathétérisme du canal , que de l’ouvrir au périnée , en arrière du bulbe , et d’introduire directement dans la vessie les instruments lithotriteurs pour saisir la pierre , la briser et l’extraire.

M. Lée, chirurgien de l’hôpital Saint-George, à Londres, a fait construire un lithotriteur ordinaire à deux branches , dont l’inférieure est creusée profondément et appelée lithoclaste. Il l’intro-

LITHOTRITIE.

duit dans la vessie à la manière ordinaire, et fixe la pierre entre ses branches. Une incision périnéale permet l’extraction des pierres peu volumineuses ; si le diamètre des pierres est plus considérable, on les saisit avec une tenette. {Lancet, Û3 déc. 1865; Union médicale,

Mais ce n’est point aux obstacles à l’introduction dans l’urèthre des instruments lithotriteurs qu’est due l’idée de briser les calculs par le périnée ; avant l’invention de la lithotritie , la plupart des lithotomistes , et Franco lui-même , ont conseillé , dans les cas de pierres volumineuses , présentant de grandes difficultés d’extraction par la taille périnéale , de les morceler dans la vessie , à l’aide de tenettes ou d’instruments spéciaux introduits par la plaie , et de les retirer par fragments. Ce procédé , qui mériterait le nom de méthode , tend à se généraliser et semble devoir remplacer la taille hypogastrique, pour l’extraction des calculs dépassant Qm, 03; mais, comme elle , il paraît avoir aussi ses dangers , et rester insuffisant pour l’extraction de calculs très-durs ou de calculs très-volumineux qui tiendront probablement toujours les cliirurgiens en échec.

Les directions diverses données aux incisions périnéales ne lèvent pas la difficulté de l’extraction d’une grosse pierre , difficulté siégeant au col de la vessie et qui n’est souvent vaincue qu’au prix de contusions et de déchirures de cet orifice. La gravité et la difficulté de l’extraction sont généralement en raison de la disproportion entre le volume de la pierre et le diamètre de la plaie ; et le danger de celle-ci en raison de son étendue , considération qui doit faire rejeter la proposition de Malgaigne d’inciser latéralement la vessie elle-même pour frayer une voie suffisante aux calculs. Une plaie petite du col de la vessie, ou mieux encore l’ouverture de l’urèthre dans sa portion membraneuse, et la dilatation du col atténuent singulièrement la gravité de la taille , de même que la fragmentation de la pierre Conjure le danger de la contusion et des déchirures du col par le. passage de calculs volumineux. La dilatation du col vésical ne peut pas toujours être portée immédiatement assez loin , sans provoquer des déchirures , pour permettre l’introduction d’instruments volumineux dans le réservoir urinaire : on pourrait dilater pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures , avec l’éponge préparée, la voie que l’on vient d’ouvrir, et ne pratiquer la lithotritie qu’ alors que cette voie serait suffisante , si la nécessité dans laquelle on s’est trouvé de tailler un calculeux n’imposait pas en même temps l’obligation de le débarrasser le plus tôt possible de son calcul. M. le professeur Dolbeau , promoteur de la lithotritie périnéale erigée en méthode, conseille de dilater lentement , mais néanmoins dans la séance môme de l’opération, le col vésical , à l’aide d’un

LITHOTRITIE URÉTHRO-PÉRINÉALE.

dilatateur glissé dans la rainure du cathéter et dont l’action , alternativement interrompue et reprise plusieurs fois, ouvre progressivement un passage aux brise-pierre.

Dans la lithotritie périnéale , où l’on a généralement affaire à des calculs que leurs dimensions rendent résistants , les tenettes ou les brise-pierre ordinaires peuvent être impuissants à morceler ou même à saisir ces calculs : cette circonstance a donné lieu à la création d’instruments dont nous ne citerons que les plus modernes. Les uns sont des tenettes modifiées, les autres des brise-pierre du modèle de Heurteloup ; d’autres encore sont des instruments tout à fait spéciaux.

La tenette-forceps de M. Charrière, deux fois plus volumineuse qu’une grosse tenette ordinaire , porte à l’extrémité de ses branches un écrou à l’aide duquel on exerce d’abord une pression sur le calcul ; si cette pression est insuffisante pour le briser, on introduit un foret conduit, d’une part, par un curseur placé sur la vis de l’écrou, et, d’autre part, par un trou percé au centre du bouton d’assemblage. Mis en action par un archet, le foret simple ou le foret de Rigal (de Gaillac), dont le parcours est limité d’avance à la longueur des cuillers des tenettes, perce la pierre ou la fait éclater : cette manœuvre se passe- tout entière entre les cuillers modérément serrées de l’instrument. Antérieure à 1857, la tenette-forceps a été modifiée, en 1861, par M. Nélaton, qui substitua une manivelle à l’archet pour faire agir le perforateur.

Giviale présenta en 1865 à l’Académie des sciences une grosse tenette dont on peut se servir comme d’une tenette ordinaire, mais dont les branches reçoivent une griffe conductrice (jui les immobilise et permet de porter dans la vessie les forets simples et coniques. Ces instruments accessoires constituent un appareil distinct , tenu en réserve dans le premier temps de l’opération, et qui, adapté à la tenette en cas de besoin , en est détaché dès qu’il a servi.

La construction compliqpiée de ces différentes tenettes, leur volume et leur poids considérable, l’ajustement toujours plus ou moins long, sinon difficile, des pièces multiples qui les composent, en font des instruments peu maniables. MM. Robert et Collin ont construit , sur la demande de M. le professeur Dolbeau , une tenette brise-pierre exempte de ces inconvénients {fig. 722) ; ils ont donné à cet instrument des mors courts, très-solides et très-incisifs, pouvant entamer un point quelconque de la circonférence des pierres sans les prendre par leur plus grand diamètre j et des branches d’une grande longueur, laquelle peut être doublée au besoin par l’addition d’allonges B, s’adaptapit facilement, la tenette étant en place, pour augmenter la force de l’instrument. Les branches sont cou-

SÉDiUOT. — Méd. opérât. II — 48

déex et afin de ménager le trajet de la plaie elles se superposent er^Sre de Particulaüon A, dans une étendue de 0".06 , lorsque déiïïes mors sont assez largement écartés pour saisir une. pierre d'in volume moyen. Un double chevron C, articule sur la base des mors , s’ouvre ou se ferme suivant que ceux-ci s ecartent ou se

rapprochent; il a pour effet d’erapècher la pierre de s’engager trop avant entre les mors , et de la placer entre leurs extrémités, où leur puissance est la plus grande. Cette tenette brise-pierre rend, d’excellents services. •

Les brise-pierre construits sur le modèl^ de celui de Heurteloup n’en diffèrent que par leur force et leur volume. En i 826, M. Char-

LITHOTRITIE URÉTHRO-PÉRINÉALE.

rière exécuta pour Civiale un brise-pierre ayant sept lignes de diamètre et muni d’un écrou à trois branches : Civiale abandonna cet instrument pour la tenette que nous avons décrite. M. le professeur Dolbeau s’est servi d’un lithotriteur à pignon, ne différant des brisepierre ordinaires que par la moins grande longueur des branches et le volume plus considérable de chacune d’elles ; __

■ le diamètre de l’instrument a 0“,016, et la longueur des mors , qui vont en s’amincissant '

de la base au bec , est de 0m^06 ; il ne se sert plus aujourd’hui que des tenettes. Il convient ‘ d’employer toujours un brise-pierre à pignon, Yn dont la force de pression est plus considérable Y i

. que celle des brise-pierre à écrou brisé: si la .^ || pierre résistait à la pression simple , elle se- 5 j ; rait brisée par percussion. i

Parmi les instruments spéciaux , le casse- ^ 1 1

pierre de M. Maisonneuve mérite une mention ^ |

spéciale. Rappelant un peu la curette de Tho- ^

massin pour l’extraction des balles, il se co'm- ^ j

. pose : I O d’un tube en acier, garni vers son • ||

milieu d’une traverse A (fig, 723), qui permet |

de l’empoigner solidement ; l’une de ses extré- | j

mités se recourbe en un crochet dont la profondeur est de 0™,03 et la largeur de 0“,06; l’autre est fendue supérieurement jusqu’à la i |

poignée et porte un pas de vis sur lequel tourne w

un volant E ; 2“ d’un second tube glissant dans le premier et dont l’extrémité vésicale est fraisée, l’autre munie d’une rondelle en ^ métal B,. servant de point d’appui au volant;

3° d’une tige métallique marchant à vis dans ^

le tube précédent à l’aide d’une traverse G , et Tl

terminée par un foret. Le doigt introduit dans ||

la vessie sert de guide à l’instrument , dont le W

crochet charge la pierre ; la canule fraisée est poussée sur celle-ci et la serre fortement avec f'c IppliT ^ le volant ; enfin le foret est mis en œuvre : ^23

sous l’action du perforateur, favorisée par la pression qu’exerce la canule fraisée, la pierre ne tarde pas à éclater en plusieurs fragments. A l’avantage de posséder une grande puissance, cet instrument joint celui d’être relativement peu volumineuse et d’une manœuvre simple et facile malgré son apparénte complication. '

lithotritie.

Dans tous les cas , les débris de la pierre sont extraits sans règles particulières, soit avec un brise-pierre ordinaire qui peut servir à les fragmenter encore , soit avec les tenettes , la curette et les injections à grande eau ; l’opération est réduite alors au second temps d’une opération de taille dans laquelle on rencontre plusieurs calculs , ou dans laquelle un calcul saisi par les tenettes s’est accidéntellement brisé sous leur pression.

Appréciation générale. L’appréciation des méthodes et des procédés de la lithotritie eût été une entreprise délicate au milieu de l’effervescence qui marqua la création de cette belle conquête de la chirurgie. Les ambitions rivales , le défaut d’une expérimentation sanctionnée par le temps, la multitude des procédés et des instruments, dont le nombre s’accroissait chaque jour, ne permettaient pas une opinion calme et impartiale. Sans considérer aujourd’hui la voie des perfectionnements comme déCnitivement fermée , on peut cependant embrasser d’un coup d’œil rétrospectif cette partie de l’art, et se rendre l’écho des jugements de l’expérience.

La méthode la meilleure serait celle où la pierre pourrait être ra- * pidement et totalement broyée et extraite en une seule séance. Mais ce résultat est encore impossible dans les cas où le calcul est dur et volumineux.

La méthode de l’écrasement et de la percussion, exécutée avec le percuteur de Heurteloup, garni d’un pignon à crémaillère ou d’un écrou brisé, est supérieure à toutes les autres méthodes par la simplicité et la perfection des instruments dont elle dispose et par la sûreté des résultats.

Civiale a continué longtemps à employer son litholabe à trois branches , dont les inconvénients disparaissaient entre ses mains par l’extrême habileté qu’il avait acquise 5 mais il était resté le seul partisan de cet instrument , dont l’usage est difficile et dangereux. Il avait fini par se servir des instruments de son ancien rival , auxquels il avait apporté quelques modifications sans grande importance , mais dont il faisait grand cas.

On s’est demandé si l’emploi du chloroforme serait utile pour pratiquer la lithotritie , et cette question a été diversement résolue. Dans notre opinion, l’anesthésie facilite remarquablement les manœuvres d’un chirurgien habile et exercé en le mettant à l’abri des craintes et des impressions fautives ou exagérées du malade • autrement l’anesthésie inspirerait à un opérateur peu ex]îérimenté une hardiesse dangereuse. Lorsque les calculs sont d’un volume