OPÉRATIONS QUE L’ON PRATIQUE SUR LE PALAIS ET L’ARRIÈRE-BOUCHE

URANOPLASTIE.

Division congénitale de la voûte palatine. Les fentes congénitales du palais sont incomplètes ou complètes, unilatérales, médianes , compliquées ou non de séparation de l’os intermaxillaire et de bec-de-lièvre simple ou double.

Les fentes incomplètes font ordinairement suite à la division du voile et restent bornées aux apophyses palatines , qu’elles dépassent dans d’autres cas, pour s’étendre de plus en plus sur les maxillaires.

La scissure est complète lorsqu’elle atteint l’arcade dentaire. Tantôt elle occupe la ligne médiane, avec libre communication des deux cavités nasales avec la buccale , en laissant le vomer isolé ; tantôt elle est latérale , à droite ou à gauche. , Ce dernier cas est le plus commun. Quelquefois, comme nous l’avons observé sur l’un de nos opérés , l’occlusion d’une des cavités nasales est partielle et antérieure , et manque en arrière, où le vomer reste isolé, au milieu de la scissure.

Lorsque l’os incisif est proéminent et séparé de l’arcade dentaire, la fente palatine se bifurque, pour ainsi dire, et se continue en avant avec un double bec-de-lièvre. L’écartement de la voûte est plus ou moins large; parfois même on ne trouve presque plus de trace de cette dernière, dont les bords chez d’autres sujets sont inclinés en haut et se rapprochent de la verticale.

Historique. Roux, en 1825, tenta la restauration de la voûte palatine par deux lambeaux latéraux détachés des os et réunis après avivement. Krimmer agit de même en 1827. Diefifenbach , en 1834, décrivit très- nettement le procédé à deux lambeaux, complète-

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ment isolés en forme de pont et séparés des surfaces osseuses. Cet ingénieux chirurgien a proposé la même année de détacher de 1 arcade dentaire , par la scie ou la gouge, une portion de la voûte osseuse dii palais pour la rendre mobile et la rapprocher de la ligne médiane, procédé exécuté par Wützer et par Buhring en 1850.

J. Âvery , 1853 , Polloch , 1855 , Field , 1860 , ont eu aussi recours , en Angleterre , aux deux lambeaux de Roux , mais ces tentatives avaient eu peu de succès et étaient restées sans retentissement , quand M. le professeur Langenheck, 1861 , publia cinq cas de divisions congénitales du palais , traitées par la dissection et la réunion de lambeaux périostés dont l’ossification était annoncée. Comme on était dans un moment d’enthousiasme en faveur du périoste détaché , transporté et servant à faire des os nouveaux , on accueillit avec la plus grande faveur la communication de M. Langenheck , et MM. Otto , Weber, Billroth (de Zurich) , Ehrmann (de Mulhouse), Herrgott (à Strasbourg) répétèrent, comme nous (voy. Uranoplastie périostique par le docteur Cochu ; Contributions , t. II) , cette opération , dont on pourrait compter aujourd’hui plus de cent exemples.

Nous croyons avoir prouvé par nos expériences , par la physiologie pathologique et par les faits , qu’on ne saurait espérer le rétablissement d’une voûte réellement osseuse ; mais les résultats de l’occlusion, par un voile membraneux et résistant , sont assez beaux pour être applaudis , et ce n’est pas la première fois qu’une erreur aura été la source d’un véritable progrès. Le périoste buccal , séparé des portions restées intactes de la voûte palatine et porté vers la ligne médiane , pour y rétablir la cloison naso-buccale , reste à nu du côté des fosses nasales , suppure nécessairement et se change en tissu fibreux et cicatriciel sans produire d’os ; aussi n’a-t-on pu montrer un seul malade porteur d’un palais osseux de nouvelle formation.

Considérations anatomiques. Le palais reçoit deux artères principales. La palatine antérieure se dégage sur la bgne médiane un peu en arrière des incisives. Les palatines postérieures, beaucoup plus volumineuses , sortent de leur canal osseux , au niveau et un peu en dedans de la dernière grosse molaire , suivant horizontalement un sillon assez profond , creusé sur la voûte palatine, dans une étendue de 0™,02 , puis deviennent plus superficielles et vont s’anastomoser avec la palatine antérieure, en donnant de chaque côté des branches collatérales fort nombreuses. Il résulte de ces dispositions que la section des deux artères palatines postérieures et de la palatine antérieure compromettrait très-gravement la vitalité des lambeaux. Aussi M. Langenheck a-t-il conseillé de détacher les

palatines postérieures de leur sillon osseux et même d’une partie de leur canal , pour les allonger et les faire basculer sur ellesmêmes , afin de les ménager et de les conserver intactes dans les lambeaux.

Nous avons étudié cette question avec beaucoup de soin sur des pièces anatomiques variées , et il nous a paru impossible d’allonger l’artère en la dégageant de son canal osseux.

Quant au sillon où elle est cachée , il est facile de l’en détacher

et de lui imprimer une conversion assez considérable en dedans , si le lambeau palatin est coupé en avant et renversé vers la ligne médiane ; mais dans le cas où le lambeau reste longitudinal et adhérent en avant , lalaxité de l’artère fait à peine gagner quelques millimètres, et il est indispensable de la diviser pour peu que la fissure médiane ait un centi- Fig- 376. mètre d’écartement, ce qui est exceptionnel , la fissure offrant généralement plus de largeur. Il n’y a pas toutefois à se préoccuper beaucoup de cette section artérielle , parce que le lambeau est alors suffisamment nourri par les branches du voile et par celles de la palatine antérieure.

Procédé de M. Langenheck. Un bistouri court , le porte-aiguille de ce professeur et des rugines, ayant quelque ressemblance avec un fer à repasser , soutenu à une de ses extrémités par un manche plus ou moins incliné , sont les principaux instruments mis en usage.

Le porte-aiguille (voy. fig. 375) est composé d’un manche et d’une tige, allongée en pointe coudée d, de 0'“,010 à 0m,015 d’étendue et creuse pour loger un léger ressort terminé en crochet , que l’on peut faire sortir d’une petite ouverture e {fig. 376) , située à quelques millimètres en arrière de son extrémité d, au moyen d’un bouton h {fig. 375) et d’un support jouant dans le centre de la tige. L’opérateur traverse le lambeau , dégage le ressort c , fait placer l’anse d’une ligature sur le crochet qu’il retire dans l’intérieur de la tige , en portant en bas le bouton ,

Fig. 375.

ramène la ligature à lui au travers du lambeau et la dégage du cro¬

chet. On la dédouble pour la rendre simple et on recommence la

même opération du côté opposé. Les fils s’appliquent très-vite et sans

URANOPLASTIE.

peine au nombre de deux à cinq , et l’on peut , selon les cas , recourir à tous les autres procédés en usage pour le placement des ligatures. (Voy. Staphyloraphié).

Les grattoirs varient de volume et d’obliquité , selon les indications , et nous en avons fait représenter un, vu de face {fig. 377) et de côté (/i^. 378). Le mancbe d’un scalpel, une spatule, un ciseau mousse et étroit pourraient assez facilement le remplacer.

Inciswi et décollement des lambeaux. Nous supposerons une fissure du milieu du palais. Le chirurgien commence par aviver les bords de la solution de continuité , avec un téno-

Fig. 377. Fig. 378.

tome à double lame tranchante , et une pince à dents de souris. Des ciseaux très-fins, coudés ou concaves, sont également employés avec avantage. Il nous a semblé avantageux de diviser la muqueuse et le périoste sur l’os subjacent, à 0‘",001 ou 0‘n,002 de son bord libre, avec un bistouri à lame très-courte, agissant perpendiculairement aux surfaces osseuses. Le lambeau détaché plus tard par le décollement du périoste se trouve avoir été avivé par une simple incision. On coupe ensuite avec le bistouri la muqueuse et le périoste , le long de l’arcade dentaire , dans une longueur dépassant d’un tiers environ celle de la fissure congénitale.

Le grattoir, introduit dans la plaie de dehors en dedans , sert à détacher le périoste des surfaces osseuses mamelonnées , auxquelles il adhère plus ou moins fortement, et on obtient un lambeau libre, en forme de pont, qui ne tient plus à la voûte que par ses deux extrémités antérieure et postérieure. On agit de la même manière de l’autre côté , et après avoir formé ces deux lambeaux, on les réunit sur la ligne médiane par quelques points de suture.

M. Langenbeck avait cru à la régénération osseuse de la voûte

en trois semaines , mais nous avons déjà expliqué que l’ossification

des lambeaux n’est pas à espérer et qu’on n’en a pas fourni un seul

exemple.

Modifications de l’auteur. Le sujet est trop nouveau pour n’avoir pas prêté à de nombreuses innovations. Voici les perfectionnements qui nous ont semblé utiles. Nous recommandons de prendre le moule du palais, afin de pouvoir fabriquer des supports pourries lambeaux. Ceux-ci, détachés de chaque côté, tendent à devenir