O''\ EXCISION

nasaux. Il est clair qu’un polype fongueux (fongus hématod^l comme on en voit dans diverses régions , saigne au moindre ^j^'ucliement, mais ce caractère ne suffit pas pour admettre et dé- ,;:‘^'*mre^n polype nasal hémorrhagique.

' .#^^ous continuerons néanmoins, comme on en a l’habitude , à déerlre comme nasaux: les polypes du voisinage, et nous préciserons les indications opératoires dans notre appréciation générale des nombreux procédés qui encombrent aujourd’hui ce sujet et dont la plupart sont délaissés.

Les polypes fibreux et fibro-plastiques sont capables de prendre une grande extension, de refouler la cloison nasale, d’envahir le pharynx, les sinus, de pénétrer dans les orbites, la bouche, le crâne, et de déformer horriblement la face. Dans de pareilles conditions, la médecine opératoire quelquefois impuissante doit s’abstenir , ou est exposée au danger de ne pas enlever la totalité du polype et de le voir récidiver. Le devoir du chirurgien est de se montrer très-circonspect, et de n’opérer, en cas de dégénérescence, que les tumeurs susceptibles d’être enlevées en totalité. (Voy. Résection du maxillaire supérieur.)

Quant aux polypes muqueux , les seuls dont nous ayons plus particulièrement à nous occuper ici , on leur oppose six méthodes de traitement : la dessiccation, la cautérisation, Y excision , Y arrachement , le séton et la ligature.

Dessiccation. Les dessiccatifs sont employés sous forme liquide (eau alumineuse , vinaigre distillé , alcool etc.) , ou solide (poudré d’alun , de noix de galle , de sabine mêlée avec celle d’ocre etc.). Les dessiccatifs liquides sont portés au moyen de bourdonnets conduits avec des pinces. Les poudres sont insufflées avec un chalumeau, ou l’on en charge des bourdonnets humides.

Cautérisation. Procédé décrit par Dionis. Le spéculum nasi introduit , on plaçait fine canule sur le polype , et on y portait le fer rouge. L’eschare détachée, on recommençait l’opération jusqu’à la destruction du polype. Sabatier a vu ce procédé donner lieu à de violentes céphalalgies. Il préfère les caustiques potentiels: nitrate d’argent fondu, nitrate de mercure en dissolution, beurre d’antimoine liquide. L’application de ces caustiques doit être faite avec beaucoup de précision, et suivie d’injections d’eau tiède.

Excision. Explicitement indiquée par Celse , on n’est pas d’accord sur l’instrument {spatha) qui servait à la pratiquer. C’était une espèce de spatule, = tranchante d’un seul côté, comme celle dont quelques anciens se sont servis pour la même opération , et qu’ils appelaient polypiconpation (Dionis, 8= édit., p. 464). J. Fabrice avait imaginé, pour l’excision des polypes du nez, une pince en

forme de double cuiller tranchante , qu’ü aurait empruntée à Nicolini, sans le citer, au dire de M. A. SeYerin. On peut faire usage d’un bistouri boutonné, de ciseaux courbes sur le plat, ou du syringotome, bistouri prolongé en forme de sonde, concave sur le tranchant, et contenu dans une gaine dans laquelle il ghsse à volonté. Abu’l-Kasem , cité par Velpeau , commençait par abaisser le polype avec un crochet. Quand on n’avait pu en enlever la totalité avec l’instrument tranchant , on passait dans la narine une cordelette nouée , dont on ramenait un bout par l’arrière-gorge , puis on tirait alternativement sur l’un et l’autre bout. De La Faye dit que ce moyen lui a réussi. C’était une sorte de combinaison de l’arrachement avec l’excision.

En cas d’hémorrhagie , on introduit dans les fosses nasales des bourdonnets trempés dans une liqueur styptique ou même caustique ; on touche , au besoin , avec des boutons de feu , les points par lesquels le sang s’échappe , ou , enfin , on pratique le tamponnement. Les jours suivants on a recours à des injections astringentes pour entraîner les m-atières sanieuses et déterger la muqueuse , précaution généralement nécessaire à la suite des opérations pratiquées dans les fosses nasales.

Arrachement. Cette méthode est très-ancienne et on ne saurait dire à quelle époque elle fut introduite dans la pratique chirurgicale. Paré l’indique dans le passage suivant : « Ceux (les polypes) qui sont mois, laxes et sans douleur, sont curables quelquefois, les arrachant avec les instruments propres à ce faire ; ce que j’ay fait souventes fois. y> Mais Dionis est le premier qui l’ait décrite avec précision.

Procédé de Morand. Arrachement avec les doigts. « Il y a quelque temps que M. Morand a emporté avec ses deux doigts deux polypes fort gros. Il mit un doigt dans la narine et un autre dans la bouche par derrière la cloison (le voile), et en portant ses deux doigts de côté et d’autre , il détacha les polypes , que les malades crachèrent à différentes reprises. Cette méthode eut un bon succès ; un de ces malades s’est trouvé guéri parfaitement^ » (De La Faye , loc. cit., p. 466).

Arrachement avec un fil. On passe, au moyen d’une pince, un fil autour du pédicule , puis on tire sur ce fil pour arracher le polype. Ce procédé est un de ceux que l’on employait fort anciennement. On ramenait les extrémités du fil par la bouche. Theden, Manne, et, dé nos jours, A. Cooper'y ont eu recours. Voici le procédé de Manne : la tumeur fut traversée par plusieurs fils et arrachée au moyen de ces fils réunis , qui permirent d’employer une assez grande force.

Arrachement avec des pinces. Celles-ci sont droites ou courbes. Les mors sont garnis de pointes appelées dents de loup. Les unes et les autres sont connues sous le nom de pinces à polypes.

Richter a imaginé des' pinces qui conviennent aux polypes trèsvolumineux , et dont les branches , comme celles du forceps , peuvent être introduites séparém^ent.

Le manuel de l’arrachement est fort simple. On tâche de saisir le pédicule et on l’attire à soi ; s’il s’allonge , on met une seconde pince au-dessus de la première. On peut, après avoir saisile polype, tourner la pince plusieurs fois sur elle-même de manière à tordre le pédicule : c’est le mode indiqué par Dionis. On est souvent obligé de s’y prendre à diverses reprises , et d’enlever le polype par morceaux. On laisse le patient se reposer de temps en temps. On a la certitude que les polypes sont extirpés en totalité lorsque l’air passe librement par la narine.

En cas d’hémorrhagie, on a recours aux moyens indiqués plus haut.

Quelques anciens, cités par Dionis , fendaient l’aile de la narine jusqu’à Vos du nez. Serre agit de cette manière pour faciliter l’arrachement de polypes volumineux. G. de Salicet dilatait l’entrée des narines avec de l’éponge préparée. On dit que Dupuytren circonscrivit les ailes et la moitié inférieure du nez , et les releva de bas en haut (voy. fig. 393) pour mieux arriver dans les fosses nasales.

Le professeur Syme (voy. le numéro d’octobre 1842 des Annales de chirurgie) préféra inciser la narine et la lèvre supérieure de haut en bas pour se donner plus de jour.

La division du voile du palais sur la ligne médiane ou sur un des côtés de la luette , peut être indiquée , quand le polype fait saillie dans l’arrière-bouche. Manne, J. L. Petit et beaucoup d’autres chirurgiens l’ont pratiquée.

Séton. Ledran employa le procédé suivant : une mèche fut introduite de la bouche dans le nez , à l’aide d’une pince légèrement recourbée qui la saisit sur le doigt porté dans l’arrière-bouche ; cette mèche était garnie d’un bourdonnet sec pour absterger la fosse nasale et d un autre bourdonnet enduit de digestif. Des injections étaient faites de temps en temps. La suppuration consuma le polype dans l’espace d’un mois.

Ligature. Les Grecs et les Arabes l’avaient pratiquée. C’est au seizième siècle qu’on en a donné une description spéciale.

Avant d’entrer dans le détail des procédés de ligature , nous indiquerons sommairement les moyens de porter un fil de la bouche dans les narines. On peut se servir, à l’imitation de Ledran, d’une pince recourbée que l’on introduit par le nez jusque derrière le voile du palais , tandis que l’on porte au fond de la bouche un doigt armé du lien : celui-ci est saisi par la pince sur le doigt, et l’instrument, retiré des narines, amène le lien. On s’est encore servi d’-une sonde introduite par les narines , et dans l’œil de laquelle on passait un fil, que l’on retirait par la bouche (A. Dubois). L’instrument spécial pour passer un fil des narines dans la bouche ou réciproquement, est la sonde de Belloc, A , B, dont la pièce principale est un ressort de montre G , terminé par.un bouton fenêtré. Ce ressort, renfermé dans une canule A, B , est fixé à une tige. On introduit la sonde armée du fil , ou on attache ce dernier seulement après la propulsion du ressort des narines dans la bouche {fig. 394).

Serre-nœuds, (voy. t. 1», p. 120.)

Procédé deDionis. Un fil ciré est enfilé dans une aiguille courbe et mousse; on fait avec ce fil un nœud lâche dans lequel on engage le bout d’une pince ; avec celle-ci, introduite dans le nez, on saisit le polype , dont on tâche d’embrasser le pédicule , dans le nœud préparé à cet effet ; ensuite on pousse l’aiguille dans la narine pour la ramener par la bouche ; on a ainsi un des bouts du fil hors du nez et l’autre hors de la bouche. Il ne reste plus qu’à serrer le nœud chaque jour en tirant sur les deux bouts du lien.

Procédé de Heister. Ce chirurgien se servit d’une aiguüle courbe , portée sur un long manche et percée d’une fenêtre pour recevoir un cordonnet; celui-ci fut conduit et noué autour du pédicule de la tumeur, qui se détacha le quatrième jour.

Procédé deLevret. Un fil d’argent est porté autour de la tumeur ■au moyen d’une sonde ou d’une pince porte-ligature à branches longues et à anneaux. On passe les extrémités de ce fil dans une ■double canule , et on les tord en tournant celle-ci sur elle-même. La canule pourrait être simple et avoir une traverse métallique à l’extrémité nasale.

Procédé de Brasdor , imaginé pour les polypes du fond des narines. Les instruments dont on se sert sont la sonde de Belloc et une canule de Levret, renfermée dans une autre canule, pour que cette dernière reste immobile pendant les mouvements de la première et que la membrane pituitaire ne soit pas froissée. Le lien consiste en un fil d’argent de coupelle , formée de deux brins tournés en spirale. Ce fil est plié en anse, et les extrémités en sont

courbées en crochet , de manière à donner insertion à un fil dechanvre dont les bouts sont réunis par un nœud. Un autre fil de chanvre est fixé au milieu de l’anse. La sonde de Belloc A (fig. 394) introduite par la narine, on eh pousse le ressort, dont l’extrémité G se présente à l’arrière-gorge, où l’on va la saisir; on y attache le fil de chanvre fixé aux extrémités du fil d’argent , et on retire la.

sonde , qui amène le fil de chanvre et , à sa suite , le fil d’argent. L’autre fil de chanvre , fixé au milieu de l’anse formée par le fil d’argent , sert à diriger cette dernière et est coupé dès qu’on voit que l’anse a été bien dirigée. On s’efforce d’embrasser le pédicule du polype dans cette anse , dont on passe ensuite les bouts dans la double canule de Levret , puis on les engage dans les anneaux que celle-ci présente à son extrémité. Il ne reste plus qu’à faire tourner la canule sur elle-même pour serrer le pédicule. On augmente journellement la constristion jusqu’à ce que le polype tombe. La canule reste dans le nez jusqu’à la chute du polype.

Procédés de Desault. — Premier procédé. Trois instruments sont nécessaires pour l’exécution de ce procédé : 1° une canule; 2° un pôrte-nœud; 3° un serre-nœud. La canule est un peu courbe , terminée en larme d’un côté , et munie d’un anneau latéral à l’autre extrémité. Le porte-nœud est une tige d’acier à extrémité courbée sur elle-même. Cette tige, glissant dans une canule , représente une pince quand elle est poussée en avant, un anneau quand elle est ramenée en arrière. Le serre-nœud est une tige métallique coudée à angle droit et offrant, du côté où elle est coudée , une ouverture arrondie , tandis que de l’autre côté elle se termine par une plaque fourchue.. On prend un cordonnet de fil dont un des bouts traverse la canule, à l’anneau de laquelle on l’attache , tandis que l’autre bout est fixé à l’anneau du porte-nœud. Ces deux instruments sont introduits ensemble dans la narine, et on tâche de leur faire contourner le pédicule du polype en sens opposé ; quand on est parvenu de cette manière à entourer le pédicule avec le cor-

donnet, on retire les instruments; les bouts du cordonnet sont passés dans l’ouverture du serre-nœud , qui est pressé contre le polype. Ce dernier est étreint par le cordonnet , dont on fixe les bouts à la plaque du serre-nœud.

Second procédé. Une anse de fil est portée dans l’arrière-gorge par la narine ; on saisit l’anse dès qu’elle paraît dans le fond de la bouche , et on l’amène au dehors , tandis que les chefs de la ligature sont retirés par le nez ; au mibeu de l’anse , comme dans le procédé de Brasdor , est attaché un fil. On attire l’anse dans le nez , et, la dirigeant avec deux doigts qui plongent dans le pharynx, on cherche à embrasser le polype. Si les doigts ne peuvent être employés , on se sert de deux fils (au lieu d’un) que l’on attache à l’anse à 0®,03 l’un de l’autre , et l’on passe chacun d’eux dans une canule pour les diriger.

Troisième procédé , appliqué aux polypes pharyngiens. Un double fil coloré est porté du nez dans la bouche. Les chefs sont nasaux , l’anse buccale. Un fil blanc simple, introduit en même temps que le fil coloré, sort d’un côté par le nez et de l’autre par da bouche. L’anse contenue dans une canule d’argent et les chef nasaux maintenus par un aide, la canule est conduite jusqu’au pharynx et sert à porter le fil blanc sur un des côtés du pédicule du polype ; cela fait, on passe l’extrémité buccale du même fil dans l’anse du fil coloré; et en tirant sur cette anse au moyen de ses chefs , restés hors du nez, on entraîne le fil en le dirigeant avec les doigts ou avec des pinces , sur l’autre côté du pédicule , qui se trouve ainsi complètement embrassé. Les deux bouts du fil blanc se trouvent ainsi réunis en dehors de la narine et passés dans le serre-nœud servant à étrangler la tumeur.

Procédé de Dubois. L’anse est maintenue ouverte au fond de la bouche au moyen d’un morceau de sonde en gomme élastique , long d’environ 0“,04; un fil de couleur , fixé au bout de la sonde , sert à l’enlever quand le pédicule du polye a été saisi.

Procédé de M. Rigaud (1829). Le polypotome de M. Rigaud se compose de trois tiges d’acier qui se meuvent ensemble ou séparément dans une forte canule. Elles sont terminées en arc et forment une sorte de pince à trois branches , qu’on ferme et qu’on ouvre à volonté; l’extrémité de chacune de ces branches est percée d’une petite ouverture dont le bord est fendu en œil d’oiseau. On fixe dans ces ouvertures la partie moyenne d’un fil, dont on ramène les bouts par les narines avec la sonde de Belloc. Le polypotome est alors introduit fermé jusque dans l’arrière-bouche. On en écarte les branches en proportion de la largeur qu’il est nécessaire de donner à l’anse. Le pédicule saisi, on tire sur les chefs de l’anse, et les

petites ouvertures dans lesquelles le fil est passé ayant , comme nous l’avons dit, leur bord fendu, la laissent échapper. Le polypotome est retiré, et l’on passe les chefs de l’anse dans un serre-iiœud.

Procédé de Félix Hatin (1830). L’instrument imaginé par Hatin se compose : 1“ d’une lame d’acier ayant 0™,21 de longueur sur 0m,03 de largeur environ {b, fig. 396) , recourbée à son extrémité pharyngienne , portant deux petits crochets inclinés en gouttière {ah, fig. 395) , et soutenue par une tige mobile d, au moyen de laquelle elle peut glisser de haut en bas et de bas en haut ; 2» d’une seconde lame formée de deux branches capables d’être plus ou moins écartées à volonté au moyen d’un pas de vis c c. Une anse de fil dont les chefs pendent hors du nez , est retirée par la bouche et fixée aux crochets {ah, fig. 395) de la tige , que l’on fait

saillir au-dessus du niveau de l’extrémité supérieure de l’instrument en pressant sur le bouton d d. Une fois l’anse placée , on abaisse la tige mobile , et , par le seul contact des lames entre elles , les crochets sont convertis en trous, et le fil est maintenu. L’instrument ayant été introduit jusqu’au pharynx, la concavité en haut , on donne , s’il en est besoin , plus de largeur à l’anse en écartant les branches de la seconde lamé. Quand on est sûr que l’anse est en rapport avec le pédicule du polype, on commande à un aide de tirer sur les chefs nasaux, pendant que l’on pousse le

APPRÉCIATION

bouton d d. Les crochets s’élevant , l’anse du fil se dégage et embrasse la tumeur. Un avantage de l’instrument de Hatin est de déprimer la langue pendant l’opération.

Procédé de Leroy d’Étiolles. L’instrument proposé par ce chirurgien consiste en une tige à deux branches qui supportent chacune une petite plaque transversale légèrement courbée. L’une de ces branches est mobile sur l’autre , au moyen d’un manche c {jîg. 397), que l’on tire à soi ou que l’on pousse en avant pour écarter ou rapprocher les plaques. En s’appliquant l’une contre l’autre , celles-ci forment une gorge (a, fig. 398) pour le fil h h, qui devient libre et peut être retiré quand on fait glisser les deux lames en sens inverse {a, fig. 397).

Les bouts du fil restent hors des narines , et leur anse buccale , fixée entre les plaques de l’instrument, est portée en arrière du polype. On écarte les plaques, et l’anse, devenue libre, entoure la tumeur et l’étrangle au moyen d’un serre-nœud.

Appréciation. Nous avons décrit avec quelques détails ces divers procédés de ligature pour en faire connaître le mécanisme et donner les moyens de s’y exercer ; mais le seul procédé applicable aux polypes muqueux est l’arrachement. On doit avoir à sa disposition des pinces de diverses grandeurs et de différentes courbures , et après avoir chloroformé les malades , on poursuit énergiquement l’arrachement des tumeurs , jusqu’au moment où les fosses nasales sont devenues complètement libres et où l’inspiration et l’expiration se font aisément. Il ne faut pas craindre d’enlever quelques portions de la muqueuse, ni d’engager la pince en haut et en arrière dans l’épaisseur des nombreux polypes qui y sont fréquemment accumulés. La connaissance anatomique des cavités nasales, si facile à acquérir , met le chirurgien à l’abri du danger d’atteindre la base du crâne ou d’aller saisir la paroi postérieure du pharynx. On nettoie la pince dans une cuvette pleine d’eau et on réitère l’arrachement autant de fois qu’on amène des portions de tumeur et qu’on rencontre de la résistance à parcourir le mœat inférieur. Tantôt on retire de gros polypes entiers , tantôt on n’en extrait que des portions, les unes saillantes en dehors de la pince, les autres aplaties entre ses mors. Si le malade a encore quelque gêne à respirer par le nez , c’est la preuve que l’arrachement a été insuffisant, et on le complète.

L’hémorrhagie s’arrête spontanément ou sous l’influence de quelques inspirations d’eau froide.

On obtient ainsi des guérisons radicales , que l’on facilite par des injections d’eau aluminée dans les fosses nasales.

Sans ces précautions les polypes récidivent indéfiniment , et nous