EXAMEN DE L’ŒIL

L’appareil visuel, situé à la surface du corps, présente une foule d’altérations , que nous pouvons apprécier du premier coup d’œil , ou qu’un simple écartement des paupières rend évidentes. Mais certaines parties de l’organe sont couvertes, d’autres sont très-profondément situées ; certains changements organiques sont peu marqués. Pour inspecter ces parties , pour reconnaître ces lésions, il y a des procédés d’exploration qu’il est essentiel de connaître, des instruments qu’il faut savoir manier.

Lorsque nous supposons qu’il existe quelque altération de la partie postérieure de la paupière supérieure , nous avons recours au renversement de la paupière; certaines lésions de l’iris et du’ cristallin ne peuvent être perçues qu’au moyen de la loupe ; la dilatation de la pupille est indispensable pour voir toute l’étendue du cristallin; l’éclairage latéral nous fait mieux apprécier les altérations de la lentille et même de la cornée; l’expérience de Purkinje et Sanson sur les trois images peut être de quelqne utilité dans les cas analogues ; l’étude des phosphènes nous indicpie certains états de la rétine ; enfin l’ophthalmoscope , ce merveilleux instrument de Helmholtz , permet seul , pendant la vie , d’explorer le fond du globe oculaire et d’y découvrir les affections variées dont il est le siège.

Renversement de la paupière supérieure. On saisit avec le

pouce et l’indicateur d’une main le bord de la paupière et les cils , avec un des doigts de l’autre main on presse sur le bord supérieur du cartilage tarse , et on fait basculer la paupière , de manière à en renverser en dehors la face postérieure.

Cette manœuvre , très-simple lorsque la paupière est peu tendue et la fente palpébrale très-grande , offre des difficultés dans les circonstances opposées et chez les individus craintifs , qui contractent fortement l’orbiculaire. On réussit quelquefois mieux en remplaçant le doigt qui appuie .sur le bord supérieur du cartilage tarse , par un cure-dent , un stylet , appliqué en travers de la paupière à la limite supérieure du cartilage tarse.

Dilatation de la pupille. Plusieurs médicaments narcotiques , la belladone, la jusquiame , la stramoine, jouissent de la propriété de dilater la pupille. La belladone et son principe actif, l’atropine, sont principalement employées. On peut se servir de la solution filtrée de 0?r,5(j d’extrait de belladone dans cinq grammes d’eau , ou de la solution de 0gr,005 à Ogi’,01 de sulfate neutre d’atropine dans cinq grammes d’eau distillée. En instillant une goutte de ces liquides dans l’œil on produit la dilatation pupillaire dans l’espace de vingt à trente minutes. Si l’on se sert de solutions plus étendues l’effet se produit également, mais au bout d’un temps long. L’effet s’en continue pendant un ou plusieurs jours.

Éclairage latéral. En plaçant sur le côté de l’œil une lentille convexe de 0»,005 de foyer, qui projette sur. l’organe la lumière d’une lampe, on reconnaît à l’œil nu, et surtout au moyen d’une loupe , et mieux que par tout autre moyen d’éclairage , les opacités des différentes couches du cristallin.

Examen catoptrique de Vœïl d’après Purkinje et Sanson. Si dans l’obscurité on place devant un œil sain , à la distance de quinze à vingt centimètres , une bougie allumée , on voit se réfléchir, à différentes profondeurs , trois images de la flamme : deux droites et'une renversée. Les images droites sont produites , la plus grande par la surface convexe de la cornée , la plus petite par la surface convexe antérieure du cristallin. L’image renversée est due à la face postérieure du cristallin.

Lorsque la cornée est opaque, les trois images disparaissent; l’opacité de la face antérieure du cristallin laisse intacte l’image droite antérieure ; l’image droite profonde persiste également si la perte de transparence n’intéresse que la partie postérieure du cristallin ; enfin les trois images existeront si la cornée et le cristallin ont conservé leur limpidité.

Ce moyen de diagnostic n’est plus guère mis en usage depuis que l’éclairage latéral et l’ophtbalmoscope nous permettent de re-

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connaître avec une grande précision les altérations des différents plans superposés de l’organe visuel.

Posphènes.M-. Serres, d’Uzès , a donné ce nom à des phénomènes lumineux que nous produisons par la compression de l’œil. Lorsque la rétine est privée de sa sensibilité spéciale j les phosphènes n’existent plus. Ils peuvent donc fournir un moyen de diagnostic dans certains cas où il est important de savoir si la rétine est paralysée ou non. Il y a des cataractes ■, surtout celles compliquées d’adhérences à l’iris , où la perception visuelle est presque nulle et où l’on est quelquefois dans le doute si la rétine ne participe pas à l’altération , si par conséquent on doit opérer ou s’abstenir. L’expérience des phosphènes est alors de quelque valeur.

Pour produire les phosphènes, on met le malade dans un lieu obscur on lui dit de fermer les paupières. Quand on presse alors avec le bout du doigt sur la sclérotiqpie (à travers les paupières), vers l’angle interne, l’œil normal perçoit à l’extrémité opposée dé son diamètre transversal , c’est-à-dire vers l’angle externe , un croissant lumineux , qui se répète à chaque pression ; c’est le phosphène nasal. La pression de l’angle externe fait paraître le croissant vers en dedans: phosphène temporal. A la partie supérieure, la pression produit le phosphène frontal; l’inférieure donnera lieu au phosphène jugal.

Dans les altérations de la rétine les phosphènes disparaissent successivement; c’est le nasal qui persiste le plus longtemps.

Il faut remarquer cependant que bien des malades n’ont pas assez d’intelligence ou d’esprit d’observation pour saisir ces phosphènes et en rendre compte, et que même certaines personnes jouissant d’une bonne vue ne perçoivent pas les phosphènes frontal et jugal. Ce moyen de diagnostic perd par là une partie de sa valeur.

Ophthalmoscopie . Jusque dans ces dernières années l’aspect des parties profondes de l’œil sur le vivant était inconnu, et les altérations qui siègent dans cette région ne nous étaient dévoilées que par les rares autopsies qu’on avait l’occasion de faire , d’individus ayant souffert des yeux avant et pendant la maladie qui les avait enlevés.

Aujourd’hui , grâce à la découverte du professeur Helmholtz , nous parvenons à éclairer le fond de l’œil et à y observer les différentes lésions qu’il peut présenter. L’instrument qui remplit ce but a reçu le nom à^ophthalmoscope par le célèbre physicien allemand. Le principe sur lequel est basée la construction de l’instrument consiste dans ce fait que l’orsqu’on éclaire le fond de l’œil par un corps lumineux, les milieux réfringents placés devant le

Sêdillot. — Me'd. opérât. 11 — 12

point éclairé réfractent la lumière qui émane de ce point , de manière à lui faire prendre, en sortant de l’œil, une direction qui répond à la position occupée par le corps lumineux. Comme nous ne pouvons regarder l’œil à travers la flamme, on se sert de miroirs réflecteurs, qui, percés d’un trou, permettent de regarder dans la direction suivie par les rayons lumineux pour entrer dans l’œil et en sortir.

Les ophthalmologistes ont diversement modifié l’instrument de Helmholtz. Les ophthalmoscopes les plus usités sont ceux de Follin, de Liebreich, de Giraud-Teulon , de Goccius, de Desmarres, de Zehender, de Monoyer etc.

A la clinique ophthalmologique de Strasbourg on se sert de ceux de Liebreich, de Coccius, de Desmarres et de Monoyer. Un excercice répété peut seul faire acquérir l’habitude des explorations ophthalmoscopiques .

En médecine opératoire, l’examen au moyen de l’ophthalmoscope a de l’importance, en ce qu’il nous fait reconnaître certaines altérations qui exigent l’intervention de la chirurgie ; tels sont : le glaucome , les corps étrangers et leshydatides du corps vitré etc.

Corps étrangers dans l’œil. Des corps étrangers divers peuvent atteindre le globe oculaire. Souvent les forgerons et les autres ouvriers en métaux font sauter de petites écailles de fer, d’acier, de cuivre. Si le corps étranger est dans la cornée, la douleur et l’irritation sont très-vives. Malgré le larmoiement, qui semblerait devoir laver l’œil et entraîner le corps étranger, celuici, le plus souvent, se trouve très-solidement fixé. Si l’écaille métallique a traversé la cornée ou la sclérotique , elle occasionne ordinairement des douleurs d’une extrême acuité ; celles-ci peuvent s’apaiser, pour se reproduire plus ou moins longtemps après l’accident , par l’effet du déplacement du corps étranger.

On a préconisé, sans observations à l’appui, l’emploi de l’aimant lorsqu’il s’agit d’extraire une particule ferrugineuse (F. de Hilden) superficiellement située ; celui d’un rouleau de cire d’Espagne , ou d’une tige d’ambre lorsqu’on a affaire à un débris de paille. Si le corps étranger est peu adhérent, on se sert d’un anneau d’or ou d’argent, d’une tête d’épingle, et, mieux encore, d’un petit rouleau de papier dont on amollit un peu la pointe en l’humectant ; s’il est engagé plus solidement, on fait usage d’une aiguille ordinaire, d’une aiguille à cataracte, ou d’un kératotome. On incise la cornée pour retirer dès les premiers moments de l’accident le corps étranger, s il n est pas trop profondément situé et qu’on puisse l’apercevoir.

Lorsque les corps étrangers sont plus volumineux , ils détermi-

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nent soit une violente inflammation qui peut nécessiter l’incision du globe oculaire , soit une inflammation chronique qui amène fatalement l’atrophie de l’organe. Quand ils sont implantés dans le cristallin, où on a pu quelquefois les distinguer pendant plusieurs jours , il faut les extraire en même temps que la lentille par une véritable opération de cataracte ; s’ils sont inaccessibles à la vue et perdus dans les milieux de l’œil, ils provoquent des douleurs qu ne cessent qu’après l’incision du globe oculaire et leur extraction.

Vers dans les yeux. Il a paru dans les Archives de médecine comparée , un article très-intéressant de MM. de Nordmann et P. Rayer sur les vers qui peuvent se former dans les yeux. On a vu des filaires dans des cristallins opaques , des cysticerques dans la chambre antérieure et dans l’humeur vitrée. Mais l’animalcule le plus remarquable , chirurgicalement du moins , que l’on ait trouvé dans l’œil humain , c’est celui que Bajon {Mémoires pour servir à Vhistoire de Cayenne et de la Guyane française , t. pr, p. 325) et Mangin ont vu , sous la conjonctive , chez les nègres , parmi lesquels il est assez commun , et qui le connaissent sous le nom de loa. Le fait a été vérifié plus tard par un autre observateur, M. Guyot {Mémoires, dissertations et observations de chirurgie, par Arrachart, p. 228), et par M. Guyon. Les vers déterminent généralement une inflammation plus ou moins vive , et il est nécessaire de les extraire. On fait pour cela une petite ouverture à la conjonctive et on les saisit à l’aide d’une pince. Ces vers se meuvent très-rapidement, et il en peut résulter quelques difficultés pour leur extraction. La plupart des auteurs qui en ont parlé les regardent comme des dragonneaux.

Plusieurs chirurgiens ont trouvé sous la conjonctive des cysticerques celluleux. On en a vu dans le corps vitré au moyen de l’ophthalmoscope , et on les a retirés à travers une incision de la sclérotique.

Excroissances de la surface de l’œil. Le ptérygion consiste dans l’épaississement d’une portion de la conjonctive , qui devient saillante et offre la forme d’un triangle à base dirigée en dehors, ordinairement vers l’angle interne de l’œil, et dont le sommet est tourné vers le centre de la cornée. Le pannus est un état vasculaire cornéal , avec épaississement épithélial , résultant d’une inflammation chronique. Quand ces affections s’étendent sur la cornée , elles réclament le secours de la médecine opératoire. La section des vaisseaux de la conjonctive , la cautérisation , l’ablation, sont les principaux moyens mis en usage.

Pour enlever le.ptérygion {fig. 426, a, b, c), on le saisit avec une pince à dents de souris , et on le tire à soi pour le disséquer du sommet à la base , ou vice-versa. Si l’on poussait trop loin en dehors la dissection duptérygion, on s’exposerait à faire naître des brides modulaires plus gênantes encore que la maladie.

M. Desmarres a donné un procédé qui consiste à disséquer le ptérygion de son sommet jusqu’au grand angle de l’œil ; à inciser la conjonctive largement depuis la base du ptérygion parallèlement à la cornée à 0“i,004 au-dessous d’elle, et à loger le sommet du ptérygion dans cette incision, où il est fixé par la suture.

Il faut prévenir les malades que le succès n’est pas certain, quel que soit le procédé employé, et se tenir en garde contre l’inflammation de la cornée et contre tous les accidents que peuvent déterminer les opérations pratiquées sur cette membrane.

D’autres productions , un tubercule charnu (Gruérin), un nœviis (Wardrop), des poils, des espèces d’excroissances muqueuses, peuvent se former à la surface de l’œil. On les enlève ou on les excise, puis on les cautérise pour prévenir la récidive.

Fig. 426.

Ponction de l’œil. On l’a conseillée : 1° dans Vonyx (abcès interstitiel de la cornée). La plupart des chirurgiens y ont renoncé dans ce cas, parce qu’elle augmente l’irritation et laisse une cicatrice sur la cornée ; de plus, la matière qui forme l’onyx est ordinairement adhérente ; 2° dans Yhydrophthalmie. On a proposé de traiter cette maladie par les ponctions répétées de l’œil ou l’excision de la cornée. On se sert d’un kératotome , au heu du petit trocart de Woolhouse, et l’on opère sur la cornée ou la sclérotique, selon que c’est l’humeur aqueuse ou l’humeur vitrée (buphthalmie) qui est augmentée; 3“ dans Vhypopyon (abcès de la chambre antérieure) et Vempyésis (abcès de la chambre postérieure). Les chirurgiens ne la pratiquent plus dans ces deux cas, l’expérience ayant montré qu’elle ajoute aux accidents ; 4° enfin dans le cas de corps étrangers (voy. plus haut).

ScdPiflcatioik de la copuée. C’est Demours qui semble avoir eu le premier l’idée d’employer ce moyen contre les taches de la cornée produites par de la lymphe extravasée. Il passait obliquement sur plusieurs points delà tache la pointe d’une lancette aiguë ou d un bistouri, et faisait baigner l’œil aussitôt, et les j ours suivants.