PROCÉDÉ DE P0LIT2ER

sonde pour faciliter l’injection , mais la bouteille en caoutchouc est très-suffisante.

• Procédé de Politzer. Valsalva avait conseillé de faire une forte expiration, le nez et la bouche fermés, pour faire pénétrer de l’air dans la trompe et dans la caisse. C’est un moyen employé tous les jours par les personnes atteintes d’inflammation catarrhale. Un sifflement plus ou moins prolongé indique le succès de l’expiration, et si la cavité tympanique n’est pas gravement altérée , la surdité disparaît immédiatement, ou diminue seulement si l’oreille moyenne est déjà rétrécie, remplie de mucosités persistantes, ou affectée d’épaississement des membranes ronde ou ovale et d’adhérences de la chaîne des osselets. Politzer a tiré le parti des plus ingénieux d’un acte physiologique pour remplacer le cathétérisme que si peu de médecins sont capables de pratiquer. Pendant les mouvements de la déglutition, le voile du palais ferme hermétiquement les fosses nasales : Politzer saisit ce moment pour injecter de l’air dans une des narines en même temps qu’il comprime les ailes du nez. Voici comment il décrit son procédé :

« Le malade prend un peu d’eau dans la bouche ; un ballon élastique sur lequel s’ajuste un petit tube flexible en gomme de 0>“,05 à 0>“,06, est tenu dans la main droite du chirurgien. Ce petit tube est introduit dans la narine. Le pouce et l’index de la main gauche serrent les narines et le tube (pour empêcher la sortie de l’air) , et on comprime rapidement le ballon, au moment où le patient, auquel on a donné des instructions convenables à ce sujet, ou que l’on a exercé, fait le mouvement de déglutition et avale le liquide. L’air ne pouvant s’échapper par aucune des issues naturelles , se trouve comprimé et s’engage dans la trompe. »

Ce procédé ne peut remplacer le cathétérisme direct, que Politzer lui-même préfère comme donnant des résultats plus sûrs. C’est un moyen commode chez les jeunes gens , et il offre l’avantage de pouvoir être pratiqué par les malades eux-mêmes.

On a conseillé de glisser un petit stylet d’argent , de baleine ou de gomme élastique, dans la sonde pour désoblitérer le canal osseux et parvenir directement dans la caisse. Ce procédé fort débeat ne saurait être tenté que par des mains très-exercées.

On a proposé aussi de porter sur la muqueuse du canal des bougies emplastiques , ënduites d’une substance fortement astringente ou même caustique. On s’est même demandé si l’on ne pourrait pas appbquer à la trompe les procédés de cautérisation de l’urèthre. Ce sont des expériences d’un succès difficile , en raison de l’étroitesse de la portion osseuse du conduit et de la proximité de la caisse presejue toujours enflammée soit primitivement , soit

Sédillot. — Méd. opérât. ^

appareil auditif.

consécutivemeiit aux obstacles survenus dans le libre passage de l’air et des mucosités; mais l’importance du résultat doit les faire tenter, avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas aggraver l’ékt du malade. La rupture d’une bougie, engagée dans le canal osseux exagérerait et compléterait probablement la surdité et pourrait entraîner des accidents formidables.

Rupture de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets. Le hasard a révélé à quelques personnes atteintes de surdité incomplète, par suite de ce genre de lésions, qu’elles recouvraient l’ouïe en se plaçant dans l’oreille, en contact avec la caisse, une petite boulette de coton ou un peu de papier fin roulé entre les doigts. C’est un moyen de communiquer les vibrations sonores à l’étrier et à la membrane de la fenêtre ovale ; on en a cité de remarquables succès.

Appréciation. On explore le conduit auditif en y faisant pénétrer borizontalement les rayons du soleil à son lever. On voit très-bien ainsi la membrane du tympan et le manche du marteau. On se sert aussi de petits tubes d’argent dans lesquels on projette la lumière avec un miroir. Le spéculum auris simple ou bivalve est également fort utüe. Les chirurgiens doivent s’exercer beaucoup aux manœuvres du cathétérisme. La cloison des fosses nasales est fréquemment déviée. La voûte palatine est plus ou moins bombée , et l’étendue , la hauteur et la profondeur des os de la face offrent de si grandes différences individuelles, qu’on ne saurait trop s’appliquer à les connaître et à surmonter les obstacles qu’elles opposent au cathétérisme. Il faut posséder, pour plus de sûreté encore, des cathéters diversement courbés et d’une longueur variable. L’instrument dont on se sert est d’abord porté d’avant en arrière , la convexité en haut j dans la narine, sur le plancher du méat inférieur, et on relève ensuite peu à peu la tige du cathéter, au fur et à mesure qu’on l’engage plus profondément. Une précaution nécessaire, pour ceux qui n’ont pas encore acquis une grande habitude de cette opération, est de mesurer l’intervalle qui sépare les dents incisives médianes du bord postérieur des os palatins. Il suffit de faire ouvrir la bouche du malade et de prendre cet intervalle avec une tige graduée. On sait alors quelle est la profondeur du méat et on ne s’expose pas à porter l’instrument dans l’arrière-bouche et à provoquer de la douleur et des efforts de vomissement. Il est indispensable de suivre le cornet inférieur, comme nous l’avons dit, et de tourner la sonde en dehors aussitôt qu’on a dépassé le cornet. On pénètre immédiatement dans la trompe et tout mouvement de rotation de l’instrument devient impossible. On le fixe alors avec les doigts contre la narine , pour l’immobiliser on y pousse de l’air avec la poire en caoutchouc. Nous

APPRÉCL4TI0N. 243

rejetons les injections aqueuses et nous accordons beaucoup de confiance aux douches d’air employées comme moyen dé diagnostic , et combinées à la dilatation successive de la trompe. L’air doit être poussé sans violence , car nous avons vu un malade dont la joue et une partie du cou étaient devenues emphysémateuses à la suite d’une injection d’air forcée, opérée à l’aide de la machine à pression du docteur Deleau. Les douches de vapeur d’éther ou de toute autre substance n’ont pas encore donné de résultats assez certains pour être recomm-andées , mais peuvent être essayées sans danger.

On n’a pas assez tiré parti des moyens de dilatation et même de section , employés si heureusement contre les coarctations uréthrales , avec lesquelles les oblitérations de la trompe ont quelque •analogie : la perfection des instruments mis en usage pour la division des points et des conduits lacrymaux montre toutes les ressources offertes à la chirurgie dans cette nouvelle voie. L’occlusion de la trompe ne détermine pas seulement une surdité temporaire , ruais elle cause des altérations de plus en plus profondes dans la caisse et le reste de l’oreille, et doit être traitée et combattue avec une extrême attention.

De grands succès nous paraissent réservés à ceux qui feront rentrer les maladies de l’oreille dans la pathologie générale et leur appliqueront les traitements dont l’expérience a révélé les avantages dans des conditions comparables.

Le procédé, d’abord , empirique , de la transmission des sous par l’interposition d’un corps étranger entre l’oreille externe et la portion conservée de la chaîne des osselets , mérite d’être appliqué chez les personnes dont le tympan a été rompu, ainsi que le marteau ou quelques autres osselets. Du coton, une boulette de papier fin ou de moelle de sureau constituent tout l’appareil, et les malades en apprennent facilement l’usage et l’application;

Les moyens de traitement de l’otite, tels que l’habitation des climats secs et chauds, les saignées locales et générales, les révulsifs intestinaux, un régime sévère , le repos de la fonction, et surtout un séton ou des cautères à la nu(jue , longtemps entretenus , conduisent à de nombreuses réussites.,

La plupart des auteurs qui ont écrit sur les maladies de l’oreille et un des derniers , M. le docteur Triquet, ont répété que les sourds entendent mieux au milieu du bruit et que les battements du tambour font momentanément disparaître leur cophose. C’est une erreur tout au plus pardonnable aux personnes étrangères aux règles de l’observation et de l’expérience.

Les sons peuvent être représentés par une série très-considérable de vibrations plus ou moins fortes. Les hommes les mieux

APPAREIL AUDITIF

doués entendent à des distances extraordinaires des bruits que d’autres ne perçoivent pas. Dans les surdités progressives on perd graduellement l’audition des sons les plus faibles , puis des sons un peu plus forts. Nous nous rendons parfaitement compte de cet état au moyen d’une montre placée à des distances différentes de l’oreille, et dont le tic-tac est bien ou mal perçu. Il est dès lors tout simple que telle personne incapable d’entendre une conversation à voix basse , la suive et la comprenne aisément si les interlocuteurs parlent très-haut, ce qui arrive nécessairement dès qu’on se trouve au milieu du bruit. Le proverbe : « crier comme un sourd, » n’est pas entièrement exact. Les sourds n’étant pas en état de juger du milieu sonore dans lequel ils se trouvent, ont le défaut inévitable de parler trop haut lorsque tout est silencieux , et trop bas lorsqu’il y a du bruit. Par contre, ceux qui entendent bien se conforment aux conditions sonores où ils se trouvent, et leur voix, dominant tous les bruits extérieurs , s’élève , sans qu’ils s’en doutent , à un degré très-élevé.

L’étude des synergies instinctives ou l’appropriation de nos facultés aux conditions de leur exercice est d’un très-grand intérêt et ne saurait nous occuper ici ; mais il est curieux dè voir des personnes assurer qu’elles sont incapables d’élever la voix sans une extrême fatigue , et cependant parler excessivement haut, sans s’en douter et sans s’en plaindre, au milieu du bruit.

Nous terminerons ce chapitre des opérations applicables aux affections de l’oreille par l’exposition d’un certain nombre de lésions rencontrées à l’hôpital Saint-Georges de Londres, par M. Joseph Toynbee, et présentées par ce chirurgien à la Société royale.

En ajoutant ces faits à ceux déjà recueillis par Ribes, et surtout à ceux du célèbre auriste Kramer , on possédera des données assez complètes sur le pronostic et le traitement de ces affections. La cause la plus commune de la surdité est une inflammation chronique de la membrane muqueuse de la caisse ou oreille moyenne ; à cette cause se rattachent aussi la plupart des surdités dites improprement nerveuses. Les conditions pathologiques de la membrane muqueuse phlogosée offrent trois périodes bien distinctes. Dans- la première , la membrane conserve sa structure délicate et naturelle , mais ses vaisseaux sanguins sont considérablement élargis et tortueux; du sang est épanché dans sa substance et plus souvent â sa surface, où ü adhère; dans d’autres cas,, cet épanchement existe entre la muqueuse et la membrane de la fenêtre ronde; et dans les cas les plus aigus , de la lymphe est épanchée à sa surface libre.

Dans la seconde période : 1° la membrane est très-épaissie et souvent flocoimeuse ; le plexus des nerfs tympaniques y est caché; la base des branches de l’enclume en est souvent entièrement enve-

APPRÉCIATION

loppée, tandis que la fenêtre ronde apparaît comme une dépression superficielle couverte par la membrane épaissie. 2° Des concrétions de différents genres existent dans quelques cas ; ces concrétions ont une consistance caséeuse , et ressemblent à de la matière tuberculeuse ; d’autres sont fibro-calcaires et excessivement dures. 3° La condition la plus fréquente , presque caractéristique de la seconde période , est la présence de bandes membraneuses dans les différents points de la muqueuse. Ces bandes sont parfois* si nombreuses qu’elles remplissent la caisse presque complètement ; dans quelques cas , elles unissent la membrane du tympan à la paroi interne de la cavité, et à l’étrier et à l’enclume. On les observe aussi entre le marteau et ]e promontoire , l’enclume et les parois du tympan, la gaine du muscle extenseur du tympan, et entre plusieurs partiès de la circonférence de la fenêtre ronde. Mais l’endroit où l’on rencontre le plus souvent ces adhérences, c’est entre les branches de l’enclume et les parois voisines de la cavité tympanique : ce cas s’est présenté vingt-quatre fois sur cent vingt autopsies.

Dans la troisième période , enfin, la membrane est ulcérée , détruite , le muscle extenseur du tympan atrophié. Les osselets de l’ouïe sont malades et expulsés de l’oreille ; il n’est pas rare de trouver les parois elles-mêmes du tympan atteintes , ainsi que le cerveau. Nous avons rencontré plusieurs exemples de ces graves altérations à la suite de la fièvre typhoïde , et le même fait a été signalé par d’autres auteurs.

Voici le tableau des nombres relatifs à ces différentes lésions de la caisse rencontrées dans cent vingt observations.

Première période (inflammation simple). Inflammation simple de la membrane ; vaisseaux élargis , tortueux et pleins de sang, 10 ; id. avec accumulation de mucus ,1; id. avec épanchement de sang dans le tissu de la membrane , 3; id. avec épanchement de sérum sanguinolent dans la cavité du tympan, 1 ; id. avec épanchement de lymphe dans la cavité, 2 ; id. avec épanchement de sang et de lymphe dans la cavité, 2 ; id. avec pus dans la cavité, 7. Total: 26.

Deuxième période (fausses membranes). Inflammation avec épaississement simple de la membrane de la cavité du tympan , 5 ; id. avec épaississement floconneux, 1 ; id. avec des bandes membraneuses qui réunissent la membrane du tympan et la corde au promontoire et à l’enclume , 1 ; id. avec réunion du tympan aux tiges de l’enclume, 5; id. avec réunion de la membrane du tympan à l’enclume , 1 ; id. réunion de la membrane du tympan à l’étrier, 2 ; id. à la corde, aux nerfs et à l’étrier, 1 ; id. réunion de la membrane du tympan au marteau et au promontoire , 1 ; id. à la

paroi du tympan et à l’enclume, 2; id. membrane du tympan et osselets à la paroi interne , 1 ; id. étrier réuni au promontoire, 24; id. enclume à la paroi interne , 1 ; id. ankylosé et adhérence de l’étrier à la fenêtre ovale , 2 ; id. bandes formant réseau devant la fenêtre ronde , 2 ; id. large membrane passant du promontoire aux cellules mastoïdiennes, 2 ; id. caidté du tympan pleine de bandes adhérentes, 1 ; id. bandes membraneuses contenant delà matière tuberculettse, 3; id. cavité du tympan pleine de concrétions calcaires, 4; id. pleine de matière caséeuse, 2; id. végétations osseuses à la surface du promontoire, 2. Total : 63.

Troisième période (ulcération). Épaississement de la membrane interne avec ulcération et pus ,. 3; id. avec destruction d’un ou de plusieurs osselets, 3. Total : 6.

Chez 29 des sujets dont on vient de parler, la surdité avait existé avec un état parfait de santé ÇLond. med. Gaz., jidllet 1843 , Annales thérapeutiques de Rognetta).

Nous rattacherons à ce chapitre les tumeurs , les cicatrices, l’ongle incarné , et enfin les diverses opérations autoplastiques.

Tumeurs. On donne le nom collectif de tumeur à toute saillie ou tuméfaction anormale développée dans l’économie. Les néoplasmes, la rétention ou l’accumulation d’un bquide, le déplacement ou l’hypertrophie d’un organe en sont les causes ordinaires.

Les tumeurs susceptibles d’opérations chirurgicales viennent, en général, se produire à l’extérieur et soulèvent ou envahissent la peau. Ce sont ; 1® les abcès ; 2® les tumeurs ganglionnaires ; 3® les kystes; 4® les loupes et les lipomes; 5® les cancers; 6® les épithéliomas ; 7® les tumeurs fîhro -plastiques ; 8® les tumeurs intertitielles des nerfs ou névromes , dont nous avons déjà parlé ; 9® les enchondromes ; 10® les tumeurs charnues et musculaires dont nous avons publié un exemple {Gaz. méd. de Strasbourg , année 1849) ; 11® les adénoïdes ou hypertrophies glandulaires ; 12® les tumeurs osseuses. (Pour les tumeurs sanguines , voy. le vol. 1®!“, p. 203.)

On a proposé de nombreuses classifications des tumeurs, et l’ordre que nous venons d’indiquer montre que nous ne croyons pas le moment venu de se fonder entièrement sur leurs caractères histologiques pour les distinguer. Les études de Yirchow, de Lebert, de Robin, de Broca et d’autres micrographes des plus distingués, sont dignes du plus grand intérêt et ont déjà projeté de vives lumières sur

ABCÈS

nos moyens de (üagnosüc, mais eïïes ne sauraient être considérées comme définitives, ni fournir les éléments d’une division vraiment cliirurgicale. Sans doute , il semble logique d’admettre que la nature des éléments qui composent les productions accidentelles doive suffire aux indications de la clinique. Il en serait ainsi si cns éléments étaient uniques ; mais l’unité de nature des éléments des tumeurs est chose rare ; c’est pourquoi la distinction des tumeurs en ma~ lignes et en bénignes est encore la plus pratique, en dépit des opinions émises sur leur constitution , de l’hétéromorphie et de l’homéomorphie, complétée par l’hétérologie et l’homologie, de la théorie cellulaire et de celle du développement continu, invoquant des conditions de siège , hétérotopie , et de temps , hétérochronie, pour expliquer leur évolution.

Sauf de très-rares exceptions , les tumeurs bénignes ne récidivent pas, tandis que les tumeurs malignes, généralement liées à une diathèse dont elles sont la manifestation, ont pour caractère, on peut dire essentiel , de récidiver.

Le cancer, avec toutes ses différences de forme, de consistance, de siège , de rapidité d’évolution et de gravité , constitue ces dernières , et nous ne croyons pas qu’on puisse y rattacher les épithéliomas, les tumeurs fibro-plastiques et quelques autres, malgré leur généralisation exceptionnelle dans certains cas qui ont été publiés.

On a compté chez quelques malades des centaines de névrômes, de ganglions indurés , de lipomes etc. , et personne n’a vu là des exemples de malignité ni de récidive. La question paraît jugée chirurgicalement ; et si nous avons parfois étendu le nom de cancer à des épithéliomas , c’est que le traitement est souvent identique et que nous avons pu éviter ainsi des répétitions.

Les différences que présentent les tumeurs sous le rapport de leur composition , de leur siège , de leur forme , de leur adhérence , de leur mobilité , de leur consistance , de leurs connexions , du degré de leur évolution, de leurs accidents ou complications, sont la source de leurs principales indications curatives.

Abeès. On donne le nom d’abcès à toute collection de pus dans l’épaisseur des tissus ou dans une cavité naturelle peu étendue ; les amas de pus dans les grandes cavités séreuses sont généralement appelés épanchements.

On dhise les abcès en abcès chauds ou phlegmoneux, en abcès froids et en abcès par congestion. Les premiers se distinguent par l’acuité des symptômes et la rapidité de la marche ; les seconds , par la lenteur qu’üs mettent à se produire , le peu de douleur et de

248 APPAREIL TÉGUMENTAIPiE.

réaction qu’ils provoquent ; parmi ces derniers , les abcès par congestion se forment à une distance plus ou moins considérable du siège de la lésion ; à l’aine , par exemple , quand le pus vient d’une carie vertébrale.

Les abcès métastatiques constituent une classe toute particulière. Ils ne fournissent par eux-mêmes aucune indication spéciale. (Voy. Pyobémie, vol. I, Prolégomènes , p. 34.)

Quelques auteurs ont décrit sous le nom d’abcès de la lymphe une classe particulière de tumeurs développées dans des poches , synoviales sous-cutanées ou tendineuses. Cette distinction ne nous paraît pas fondée. Les abcès de ces séreuses tirent de leur siège des 'caractères distincts et sont extrêmement dangereux; mais le nom I de lymphatiques appartiendrait plutôt aux abcès froids indiqués ; par J. L. Petit, dans lesquels nagent quelques rares globules de ' pus. On en rencontre des exemples dans des gangbons atteints d’inflammation chronique et ramollis.

Les abcès se portent ordinairement et viennent s’ouvrir à la peau, par suite de la moindre résistance qu’ils rencontrent et de la pression ‘plus considérable qu’ils subissent de dedans en dehors. Dans quelques cas cependant, où ils sont recouverts par de fortes aponévroses ou des muscles puissants et épais , ils se dirigent de dehors en dedans vers l’une des cavités splanchniques.

Nous avons rapporte un exemple plus authentique que celui du fils de J. L. Petit, de ce genre de terminaison (voy. Annales de la chir. franc, et étrang.). Le pus, accumulé sous la clavicule, avait traversé la paroi thoracique, les plèvres et le poumon , et était rejeté par les bronches. Le malade guérit.

On reconnaît des abcès stercoraux , urinaires etc. produits par une infiltration de matières fécales ou urinaires.

Les abcès ont été le sujet de nombreuses erreurs de diagnostic. On a pris des abcès pour une hernie , un anévrysme , une tumeur encéphaloïde etc., et vice versa. Il est quelquefois difficile de distinguer un abcès froid essentiel d’un abcès par congestion.

L’indication générale est de donner issue au pus. On doit attendre pour le faire que la fluctuation soit évidente ; quelquefois cependant il est nécessaire d’opérer avant la maturité de l’abcès. Ainsi : 1° dans les abcès extrêmement douloureux (panaris) ; 2“ dans ceux qm ont leur siège sous des aponévToses résistantes (paume de la main, plante du pied, crâne etc.) ; 3“ dans ceux qui se sont développés au sein d’un abondant tissu cellulaire (aisselle, anus), ou au voisinage d’un os ou d’un tendon : dans le premier cas , en ouvrant l’abcès de bonne heure, on se propose de l’empêcher de s’étendre; dans le second, on cherche à éviter la nécrose ou une

ABCÈS

exfoliation tendineuse ; 4° dans les ahcès qui gênent le passage de l’air à travers la glotte, ou le retour du sang de la tête ; 5« dans ceux qui , par leur situation , seraient susceptibles de s’ouvrir dans une cavité splanchnique ou articulaire. Nous avons vu plusieurs fois des abcès par congestion, provenant d’une carie vertébrale, s’ouvrir dans l’articulation coxo-fémorale ; 6® enfin dans les abcès avec gangrène , et ceux avec infiltration d’urine et de matières fécales.

Il y a, au contraire , des abcès auxquels il ne faut pas se hâter de toucher, ce sont les abcès froids, les abcès par congestion; l’ouverture de ces derniers est souvent suivie de la viciation du pus , de la fièvre hectique et de la mort du malade.

Indications des procédés à employer pour l’ouverture des abcès» Caustiques. On les applique dans les abcès fi:‘oids pour exciter les parois du foyer en même temps qu’on donne issue au pus. Beaucoup de chirurgiens les préfèrent au bistouri dans lè bubon vénérien. Dans cette variété d’abcès , la peau est décollée, et souvent, après l’emploi de l’instrument tranchant, on est obligé d’en venir à l’excision des bords de l’incision.

Nous suivons la même méthode pour faciliter la résolution et pour prévenir les ulcérations, phagédéniques.

On se sert de potasse caustique , ou mieux de pâte de Vienne , qui agit plus instantanément et sous les yeux du chirurgien.

Malapert mettait un vésicatoire sur la tumeur, et pansait la plaie avec un plumasseau trempé dans une dissolution de deutochlorure de mercure. Cette application donne lieu à la formation de petites eschares qui , à leur chute , laissent des ouvertures multiples. Ce moyen très-douloureux ne nous a pas paru mériter les éloges qui lui ont été donnés.

Le fer rouge est peu en usage ; cependant Petit (de Lyon) , Larrey et quelques autres chirurgiens l’ont recommandé pour les abcès par congestion. Un cautère olivaire chauffé à blanc était enfoncé dans la partie la plus saillante et la plus amincie de la tumeur.

Incision. On a abandonné la grande lancette des anciens, dite lancette à abcès. On se sert généralement d’un bistouri droit , quelquefois d’un bistouri convexe , quand l’incision doit être faite avec précaution et par couches.

H faut, autant que possible , que les abcès soient ouverts suivant leur plus grand diamètre , et que l’une des extrémités de la plaie réponde à la partie décbve de leur foyer. Lorsque l’abcès n’est pas très-considérable , une incision suffit pour le vider.

Autrement on en pratique plusieurs pour empêcher un décolle-

ment trop étendu et la gangrène de la peau , et surtout pour faciliter le Mire écoulement du pus.

On opère l’abcès d’un- seul coup ou successivement. L’incision d’un seul coup se fait de dedans en dehors ou de dehors en dedans (voy. 1. 1, p. 110). On agit ainsi pour les abcès superficiels dans lesquels aucun organe important ne peut être atteint. On ouvre au contraire par couches successives les abcès profonds dans le voisinage d’une artère , d’une cavité ou d’un cordon nerveux à ménager, ainsi que certains abcès urineux du périnée. On est quelquefois obligé de traverser des plans musculaires-, le grand pectoral par exemple. Dans ce cas on fait ordinairement l’incision parallèle à la direction des fibres musculaires ; cependant il est quelquefois préférable de diviser celles-ci en travers pour faciliter l’êcoûlement du pus.

Ponctions multiples. Elles ont été employées à titre de moyen abortif, dans le bubon. M. Marchai (deCalvi) a publié dans le premier numéro des Annales de chirurgie un mémoire sur l’ouverture du bubon par cette méthode, employée avec succès à l’hôpital du Gros-Caillou par le docteur Denis. Si la tumeur n’excède pas le volume ordinaire , on fait deux ponctions ; si elle est plus considérable , on en fait quatre ou même davantage : la peau ne doit pas être intéressée dans le point où elle est le plus amincie. Il suffit d’une pression légère au centre de la tumeur pour la vider. Au lieu de cicatrices très-apparentes qui résultent généralement de l’ouverture du bubon à la manière ordinaire j les traces des ponctions multiples sont à peine sensibles et souvent inaperceptibles. Malheureusement nous avons vu ce procédé échouer dans la plupart des cas où nous l’avons mis en usage , et nous croyons qu’il expose aux ulcérations chan creuses.

Ponctions successives. On les emploie dans les abcès froids et dans ceux par congestion. Dans ces derniers on a uniquement pour but d’éviter la viciation du pus qui résulterait d’une ouverture permanente. Dans les abcès froids, on se propose de diminuer graduellement l’ampleur du foyer jusqu’à ce qu’on puisse l’ouvrir défirdtivement avec le bistouri , ou mieux avec le caustique. Ce ne sont donc que des abcès froids très-volumiueux que l’on traite de cette manière.

Ponction et injection iodée. Excellente méthode applicable à la plupart des abcès froids , et particulièrement aux abcès par congestion. Nous en avons aussi obtenu, comme la plupart de nos confrères, de fort remarquables succès. La teinture d’iode mêlée à un douzième d’iodure potassique et à des proportions d’eau de moins en moms considéinbles , combat la putridité, modifie les

surfaces en suppuration et en amène peu à peu le retrait et la cicatrisation. Il faut toutefois , pour éditer une irritation trop Tive , de nouvelles suppurations et même des gangrènes , ne pas employer ime solution trop concentrée.

Lorsqu’une première injection ne suffît pas et que la tumeur se reproduit;, on fait une deuxième ou plusieurs autres injections. Nous nous sommes bien trouvé d’introduire, au bout de quelques jours, une sonde de gomme élastique dans les foyers et de réitérer les injections îous les jours ou tous les deux jours, jusqu’à guérison. Les drains en caoutchouc ont les mêmes avantages que la sonde en gomme élastique.

Séton. On fait deux ouvertures à l’abcès, ou on le traverse avec un trocart, puis on y met à demeure une mèche de coton- ou une bandelette de linge effilé. Le séton sert 'de guide au pus , en même temps qu’il excite les parois de l’abcès. Cette méthode, qui s’applique aux grands abcès froids , est peu usitée et a l’inconvénient de fermer la plaie et de retenir le pus au lieu d’en favoriser l’issue; mais avec la précaution de pratiquer de larges incisions on peut en obtenir de bons effets.

Drainage et injections. Au lieu du séton l’on place un drain, qui permet de laver le foyer de l’abcès et d’y introduire des liquides médicamenteux.

Lavage et compression. M. Chassaignac a conseillé de laver la poche des abcès phlegmoneux et d’en provoquer ensuite la réunion immédiate par une compression régulière. Les lavages ne nous paraissent pas nécessaires pour obtenir la guérison.

. Rupture. On a souvent rompu involontairement des abcès prostatiques , dans des tentatives de cathétérisme évacuatif. Ce serait un moyen à essayer dans des cas semblables , éclairés par toutes les 'ressources si précises de nos moyens actuels de diagnostic. Les abcès rétro -pharyngiens , ceux des tonsilles , se rompent souvent pendant les efforts de vomissement; la pression d’un instrument ou du doigt pourrait déterminer les mêmes effets sur des individus qui se refuseraient obstinément à l’emploi du bistouri.

Trépan. Il s’applique aux abcès du médiastin antérieur et à ceux qui sont formés dans le tissu médullaire des os longs etc. (Voy. Trépan.j

Ouverture par un instrument chauffé à blanc, suivie de V application d’une ventouse. C’était la méthode de Petit (de Lyon) , qui s’en louait beaucoup. Il l’appliquait aux abcès phlegmoneux, et il l’étendit aux abcès par congestion, la ventouse servant à retirer le pus sans permettre l’accès de l’air.

La ventouse n’est nullement nécessaire pour déterminer l’éva-

252 appaeeil tégument aire.

cuation complète des foyers purulents dont les parois sont lâches et dépressihles. n suffit de prévenir l’introduction de 1 air sans comprimer directement la tumeur pour accélérer l’écoulement du pus. La pression atmosphérique amène peu à peu ce résultat, et nous

avons vu dans plusieurs cas, la peau s’appliquer si exactement sur les parois profondes de la collection qu’elle en dessinait trèsnettement la forme, le trajet et les sinuosités.

Sonde cannelée pointue à lame. On a proposé , pour ouvrir les abcès par congestion, une sonde cannelée terminée î)ar une lame; la cannelure servant de conducteur au pus et la lame permettant d’agrandir la plaie au besoin.

instrument de M. J. Guérin. M. J. Guérin a fait adapter au trocart plat de Bell un anneau mobile creusé en forme de vis. Après avoir plongé le trocart dans l’abcès, on adapte à l’anneau mobile une seringue, à l’aide de laquelle on aspire le liquide contenu dans la tumeur. La canule du trocart est munie d’un robinet à double effet pour prévenir l’introduction de l’air. La peau de baudruche de Reybard offre ce dernier avantage ; quant à l’aspiration des liquides, elle est d’un effet douteux , si ce n’est dangereux. (Voy. Paracentèse du thorax.)

Soins consécutifs. On évite de détruire avec le doigt les brides cellulaires et vasculo-nerveuses qui vont d’une paroi à l’autre du foyer. Ces brides deviennent plus tard un moyen de rapprochement et de réunion. Cependant il convient d’introduire le doigt dans les abcès que l’on suppose dus à la présence d’un corps étranger, afin de rechercher celui-ci et d’en faire immédiatement l’extraction. Après l’ouverture des abcès phlegmoneux , on interpose quelques brins de charpie entre les lèvres de la plaie , et l’on applique un cataplasme émollient sur la région. La rétention du pus est empêchée par la compression , des injections ou des contre-ouvertures.* La stagnation du pus expose aux décollements et favorise la putridité , l’inflammation diffuse et l’infection purulente.

De V ouverture de quelques abcès en particulier. Certains abcès doivent être ouverts d’une manière particulière. Dans les abcès du foie il serait souvent très -dangereux de pénétrer d’emblée dans le foyer. On a préconisé pour ces abcès la méthode en deux temps. Graves eut l’idée, en 1827, d’inciser successivement et couche par couche tous les tissus , jusqu’au péritoine exclusivement. L’inflammation devait déterminer des adhérences et l’ouverture spontanée de la timeur. Récamier cautérisait, en une ou plusieurs fois, les tissus jusqu’au péritoine, et attendait, pour aller plus loin, que des adhérences fussent formées, résultat qui malheureusement n’est pas constant. Dans quelques cas , la tumeur proémine telle-

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ment que les adhérences ne sont pas douteuses et qu’on peut l’ouvrir coname un abcès ordinaire. Pasquier fils en a observé un exemple, mentionné par C. Broussais dans le tome LV des Mémoires ' de médecine , chirurgie et pharmacie militaires.

Trousseau a conseillé d’introduire pendant plusieurs jours de longues épingles au travers de la paroi abdominale, jusque dans la tumeur. Dans le seul cas, hydropisie enkystée de l’ovaire, où ce procédé fut appliqué, la malade mourut des smtes d’une péritonite sans qu’aucune adhérence se fût formée sur le trajet des piqûres.

Un chirurgien militaire, Barthélemy (de Saumur), a indiqué une manière particulière d’ouvrir les abcès de la fosse iliaque. Se fondant sur ce que , dans le décubitus dorsal , la fosse ihaque forme un plan incliné en arrière , il a proposé de faire l’incision dans ce sens. Ce procédé lui a réussi. (Annales de chirurgie.)

Abcès profonds de la cuisse. Les difficultés que les meilleurs chirurgiens éprouvent quelquefois à ouvrir ces abcès méritent de fixer l’attention. L’incision pratiquée à travers les masses musculaires ne donne au pus qu’un écoulement difficile , et expose à rencontrer le fémur sans rencontrer la collection purulente. M. Sédillot, en étudiant la provenance et la marché de ces abcès , a pu donner, pour leur ouverture, un procédé simple, facile et d’un résultat excellent. Les abcès profonds de la cuisse proviennent presque tous d’une lymphite de la jambe ou du creux poplité, suivent la gaine des vaisseaux cruraux et remontent ainsi jusqu’au pli de l’aine, en déterminant une tumeur énorme , de l’œdème et une fluctuation profonde et souvent très-distincte en avant et sur les côtés du membre. C’est dans le triangle de Scarpa qu’il faut les ouvrir, en dehors de l’artère crurale qui sert de guide. Après avoir découvert ce vaisseau, on le repousse en dedans, on ouvre sa gaine le long de son bord externe et l’on pénètre dans le foyer purulent, auquel on donne une large issue. La flexion de la cuisse place l’incision dans un point déclive et offre les chances les plus favorables de succès. Ce procédé, cpii a fait l’objet de nombreuses publications (Gaz. méd. de Strasbourg, 1849 et 1865), ne saurait trop être recommandé.

Abcès sous-pectoraux. Bs sont assez fréquents et occasionnés soit par des lympbites du membre supérieur, soit par la constriction qu’exercent sur l’aisselle des vêtements trop étroits. La meilleure voie pour les atteindre est, à notre avis, le creux axillaire , soit en incisant les tissus couche par couche , soit en plongeant le bistouri parallèlement à la direction des vaisseaux , le tranchant dirigé en bas , après avoir fait éléver le bras autant que possible. L’incision doit être assez large pour assurer le libre écoulement du pus. Lors-

qu’on \a. à la recherche de ces ahcès par des incisions sous-claviculaires, l’épaisseur des fihres musculaires à traverser est considérable , l’issue des liquides est mal assurée , et l’aponévrose placée en arrière du grand pectoral , alors même que toutes les fibres de ce muscle sont divisées, peut encore masquer le foyer purulent.

Appréciation. Nous paj-tageons l’opinion populaire d’attendre la maturité des abcès pour les opérer. Cette conduite, amenant une guérison beaucoup plus prompte , peut être érigée en règle. Dans tous les cas d’abcès froids , le caustique présente une grande supériorité sur le bistouri. M. Sédillot un des premiers a indiqué la cause de ce fait admis plutôt qu’expliqué par les anciens chiruroiens, et ramené la pratique dans cette voie d’heureuse innocuité. Les caustiques , déterminant une eschare et une inflammation éliminative par production de bourgeons charnus , créent une véritable barrière aux infections lymphatiques et veineuses, et exposent peu à l’érysipèle , à la lymphangite et aux phlébites , si communes après l’emploi du bistouri. Les caustiques exercent en outre une action résolutive très-marquée , et semblent également préserver la surface des plaies des effets de la virulence du pus avec lequel elles sont en contact.

La réunion immédiate des phlegmons superficiels peut être tentée, avec la précaution d’y renoncer sans retard si l’on s’aperçoit que du pus tend à se reformer. Quant aux vastes abcès froids, nous ne connaissons pas de meilleurs moyens d’en obtenir l’occlusion simple et régulière , que les larges ouvertures décüves , les injections détersivès et la cautérisation ponctuée répétée tous les jours, pour augmenter la vitalité des parties et en amener la résolution. Le traitement étiologique reste toujours indispensable.

Tumeurs ganglionnaires. Les tumeurs formées par les ganglions lymphatiques sont communes au cou , à l’aine et à Faisselle. On les considère comme étant habituellement liées au vice scrofuleux ; mais beaucoup d’entre elles sont formées par les éléments du tubercule à ses divers degrés d’évolution. Il n’est pas douteux qu’elles se développent très-fréquemment sous l’influence de l’encombrement , dans les écoles , les ateliers et les casernes , aussi bien que sous celle de la misère et des autres ^ents extérieurs qui dépriment l’économie. Isolées, elles résultent souvent, d’une irritation locale voisine, telle qu’une dent cariée etc.

La médecine opératoire dispose de plusieurs procédés contre les tumeurs ganglioimaires : le vésicatoire, Y écrasement , lehroie- 'iTient , la cautérisatiotx , le séton , le rasement , Y extirpation.

Nous ne parlons pas des topiques médicamenteux employés avec