I. La première classe comprend

a. Les kystes sébacés, résultant de l’accumulation , dans l’intérieur d’un follicule tégumentaire oblitéré , du produit de la sécrétion de ce follicule.

b. Les kystes séro-muqueux. Nous nommons ainsi les kystes formés par une accumulation de liquide dans les bourses muqueuses et désignés sous le nom de ganglion et àühygroma , selon qu’ils se forment aux dépens des gaines synoviales des tendons ou des bourses sous-cutanées. (Sus-rotulien ; olécrânien; sous-deltoïdien, etc.)

c. Les kystes séro-S|)ïancbmqMes, tels que ceux d’un ancien sac herniaire renfermant une quantité plus ou moins considérable de liquide. On peut rattacher à cette variété les hydropisies de l’arrière-cavité des épiploons, ainsi que les épanchements partiels de la poitrine et de l’abdomen.

d. Les kystes séro-celluleux , formés dans les mailles du tissu cellulaire.

e. Les kystes ganglionnaires , produits dans l’intérieur d’un gangbon lymphatique.

f. Les kystes osseux. Les uns dépendent de l’amphation de quelques cellules d’un os normal (exemple : l’écartement du tissu osseux de la mâchoire par un corps fibreux); les autres sont formés de toutes pièces, et dus généralement à une transformation de kystes fibro - cartilagineux .

g. Les kystes glandulaires. Les kystes de l’épidid^ine , ovariques, thyroïdiens, etc.

n. La seconde classe , celle des kystes dans lesquels la matière contenue préexiste à l’enveloppe , comprend :

h. Les kystes hématiques, fournis par du sang extravasé, autour duquel s’organise bientôt une fausse membrane, à laquelle s’adjoint une enveloppe celluleuse aux dépens des tissus environnants.

i. Les kystes fœtaux, qui se développent autour du produit de la conception dans les grossesses extra-utérines.

j. Certains kystes ostéo-calcaires , extrêmement rares, formés autour de corps étrangers.

k. Les kystes celluleux, fibreux et fibro-cartilagineux qui enveloppent les corps venus du dehors, tels que les balles de ploinb par exemple.

ni. La troisième classe renferme les cas dans lesquels il n’est pas possible de déterminer rigoureusement si la matière contenue a préexisté au kyste ou vice versa ; nous y rattachons :

l. Les kystes hydatiques ; m. tuberculeux ; n. puridents; O. mélaniques; p. cancéreux; q. érectiles; r. enfin les kystes hétéro-plastiques, renfermant soit du tissu épidermique, soit du tissu osseux , des poils , des dents , ou quelque autre organe qui , pendant longtemps, ont été pris pour des débris de fœtus, et qui ne sont autre chose que des productions accidentelles hétéroplastiques.

Les kystes , comme les abcès , ont donné lieu à de nombreuses méprises. Ainsi, un kyste du cuir chevelu fut pris pour une hernie du cerveau (Flajani). Richerand ouvrit un kyste de l’orbite, pensant qu’il allait être obligé de faire l’extirpation d’un carcinome. A. Bérard a extirpé un kyste de la joue, que Dupuytren avait regardé comme un nœvus. M. Sédillot a enlevé un kyste sébacé qui occupait la fossette sternale et s’engageait assez loin dans la poitrine ; les battements de la crosse de l’aorte et du tronc brachiocéphalique communiquaient à la tumeur un mouvement de pulsation qui l’avait fait considérer comme un anévrysme : une observation presque semblable a été citée par Bérard. Un kyste séreux de la mamelle a été pris pour un squirrhe (Gruveilhier). Desault ouvrit un kyste du médiastin , croyant faire la paracentèse du péricarde. Un kyste de l’aine, chez une femme, fut pris pour une hernie (Paletta). Nous avons opéré des kystes du cou, du sein et des parois abdominales, qui, au premier abord, semblaient être de simples abcès : mais l’ancienneté et l’indolence de l’affection la différenciait d’une collection purulente; et l’inspection microsco-

KYSTES

pique révélait dans ces tumeurs la présence d’un liquide graisseux, sorte d’émulsion blanchâtre où l’on ne constatait l’existence d’aucxm globule purulent.

Ces exemples suffisent pour montrer combien il importe que le chirurgien soit attentif dans le diagnostic de pareilles tumeurs.

Étiologie. Les origines des kystes sont très-multipliées et souvent très-obscures. Pour en donner une idée, nous citerons les kystes du cou assez fréquemment congénitaux , et qui ont été rapportés à une origine glandulaire (Blacher), vasculaire (Giraldès), à la glande carotidienne de Luschka et Arnold , aux vestiges des arcs branchiaux. M. le docteur Boucher a signalé dans sa thèse (1866) la coïncidence assez commune de ces kystes congénitaux du cou avec ceux de la région périnéale attribués à la présence d’un organe temporaire , la glande de Luschka.

Traitement. Un grand nombre de kystes sont absolument réfractaires à l’action des topiques , tels sont les kystes fîbro- cartilagineux, osseux, cancéreux. Les kystes celluleux, et ceux qui ont leur siège dans les bourses muqueuses, cèdent aux préparations d’iode , de mercure , de plomb', et surtout aux applications de compresses trempées dans l’alcool ou une dissolution aqueuse d’hydrochlorate d’ammoniaque. Les vésicatoires volants ont été employés avec succès dans plusieurs cas d’hydropisie des bourses muqueuses.

Procédés opératoires. L’ablation des kystes et leur oblitération sont les deux grandes méthodes de traitement. Les kystes, par rapporta ces opérations, se rangent dans une des trois catégories suivantes : a. les uns doivent être enlevés ; h. les autres réclament la méthode d’adhésion de leur parois ; c. les troisièmes sont curables par l’une et l’autre de ces méthodes. Dans la première catégorie se rangent les kystes mobiles et peu adhérents, dont l’enveloppe est épaisse et dure; il en est de même des kystes cancéreux, pour lesquels l’ablation est de rigueur. A la deuxième catégorie se rattachent ceux qui adhèrent intimement à la trame des organes ; ceux dont le volume est considérable et dont l’enveloppe est tellement mince que la dissection en serait très-laborieuse : les kystes hydatiques du foie et de l’ovaire, les kystes séro-muqueux du poignet etc. La troisième catégorie comprend ceux qui se forment autour des corps étrangers ; ces kystes peuvent être enlevés ; mais, le corps étranger extrait , ils peuvent aussi s’oblitérer par l’adhésion de leurs parois.

Ablation. On fait un pli sur la peau, que l’on incise transversalement , en ayant soin de ne pas intéresser le kyste ; on presse sur les côtés de l’incision de manière à énucléer la tumeur. L’incision de la peau est simple ou composée , suivant le volume du kyste. La

dissection n’offre rien de particulier. On peut encore, lorsque le kyste est superficiel , saisir la tumeur en dessous et la faire saillir entre l’indicateur et le pouce de la main gauche , la traverser à sa base avec un bistouri et la fendre de bas en haut, dans toute sa hauteur. Le kyste se vide, et ses parois, revenant un peu sur ellesmêmes, se distinguent facilement des tissus voisins ; rien n’est alors plus simple et plus rapide que d’enlever la coque kystique à l’aide de l’arrachement et de la dissection combinés.

Ligature. Elle est applicable aux kystes pédicules.

' Adhésion. Ce mode de traitement comporte différents procédés.

Ponction. A. Cooper a fait connaître des exemples de guérison radicale de kystes séreux et hydatiques de la mamelle , par une simple ponction et l’évacuation du liquide contenu. Récamier a quelquefois exécuté une ponction exploratrice des kystes du foie avec un trocart de moins d’un millimètre d’épaisseur ; Johert a rendu: ce procédé curatif, et, dans tous les cas, moins sujet à provoquer un épanchement péritonéal , en conseillant de maintenir quelque temps la canule de l’instrument dans la tumeur.

Procédé de Ramhaud. Le docteur Rambaud, chirurgien-major, a proposé , pour répondre à cette dernière indication , un instrument qui consiste dans l’annexion à la canule du trocart ordinaire d’une seconde canule soudée à la première. La canule externe, à 0»‘,005 de l’ouverture commune , est fendue dans une étendue de 0»,025 en quatre branches égales brisées et articulées à leur partie moyenne et à leurs extrémités. L’instrument ainsi disposé et plongé dans l’abdomen, la canule externe, poussée en avant, fait développer, à l’instar d’un parapluie, les quatre branches, qui s’appuient contre la paroi interne du kyste, de manière à empêcher tout mouvement de retrait; après quoi le stylet est retiré, et le liquide s’écoule au dehors ; en même temps un disque mobile rient s’appliquer et se fixer , au moyen d’un écrou , contre la paroi externe du ventre, comprimant ainsi immédiatement les deux feuillets opposés du péritoine : l’instrument est laissé en place pendant le- temps nécessaire pour déterminer l’adhérence. {Bulletin de V Académie royale de médecine , t. VH , n^ 10.)

Écrasement. C’est surtout au ganglion et à l’hygroma qu’on l’applique ; on l’opère , soit à l’aide des pouces croisés sur la tumeur, et mieux avec la tête de la première phalange et la face dorsale de la deuxième phalange de l’indicateur fléchi, soit à l’aide d’un cachet ou d’un coup de maillet, la tumeur étant recouverte d un morceau de drap et de carton. Thierry , quand il ne pouvait rompre la tumeur avec les doigts , plaçait le poignet , bien garni de flanelle, dans un étau, et le serrait jusqu’à la rupture de la

K.YSTES.-

tumeur. Ce moyen est difficile et violent ; lemadllet a plusieurs fois causé des accidents inflammatoires. La pression avec les doigts est souvent impuissante , même quand elle est exercée avec une grande force. L’écrasement est donc seulement avantageux et fecile lorsqu’on peut l’appliquer sans trop d’efforts.

Percussions répétées. Ce moyen est spécial aux ganglions du poignet. On frappe chaque jour avec un corps mousse la tumeur, qui finit quelquefois par se dissiper.

Séton. A. Cooper a cité plusieurs observations de guérison de kystes hydatiques de la mamelle par l’emploi du séton. Il a été proposé de passer quelques fils dans les tumeurs des bourses muqueuses , ce qui exposerait à trop peu ou à trop d’inflammation , et dans ce dernier cas, à des accidents pouvant devenir rapidement mortels.

Incision. On fend la tumeur d’après les règles ordinaires , on la débarrasse des matières contenues , et l’on cherche à en déterminer l’oblitération en y suscitant un degré approprié d’inflammation. Dans certains cas on introduit de la charpie dans la tumeur, ou une simple mèche. Si le kyste est peu volumineux , comme cela arrive aux paupières , on en cautérise la surface interne. L’incision est dangereuse dans les tumeurs des bourses tendineuses , en raison de l’extension possible de l’inflammation.

Incisions multiples. ^ Gerdy fendait crucialement les hygromas prérotuliens : nous avons vu dans le grand hôpital de Milan cinq ou six hygromas du genou traités par ce procédé, dont l’expérience nous a montré l’innocuité et l’efficacité.

Excision partielle du kyste. On excise une portion du kyste, lorsqu’il repose sur des parties importantes. Boyer procéda de cette manière sur un kyste du jarret.

Abrasion du kyste. Dans un cas où Chopart avait excisé une grande partie d’un kyste et des téguments , le fond du kyste se dessécha et remplaça la peau. On ne saurait ériger cette conduite en règle générale.

Cautérisation. Quelques chirurgiens ont ouvert des ganglions du poignet avec la potasse caustique ; d’autres avec la pâte de Vienne ou le caustique de Canquoin. Ce procédé , applicable comme les précédents aux kystes adhérant intimement à une articulation qu’il importe de ménager , donne de très-bons résultats , mais il exige ime surveillance attentive et une connaissance exacte de l’action du caustique employé : à ce dernier point de vue , la potasse est un agent infidèle auquel on doit préférer la pâte de Vienne ou celle de Canquoin. On par\ient aisément à vider et à fermer certains kystes sous-mucpieux des paupières en les escharifiant au travers de la muqueuse avec le nitrate d’argent.

264 appareil tégumentaire.’

Injections. C’est particulièrement dans les hygromas du genou cpi’on les a employées. Boyer faisait usage du vin rouge ; Velpeau des préparations iodées. On a traité par ce mode d’injections presque tous les kystes liquides , et nous en étudierons particulièrement les résultats en parlant des kystes de l’ovaire (voy. ce chapitre).

L’injection iodée faite avec beaucoup de précautions serait le procédé le moins dangereux à essayer dans les tumeurs des bourses tendineuses , renfermant des fragments fibrineux multiples, qui se rencontrent ordinairement à la paume de la main et communiquent souvent avec l’avant-bras , en passant sous le ligament annulaire de la face antérieure du poignet. Dupuytren, le premier, a appelé l’attention sur la gravité de l’incision de ces tumeurs , gravité que l’expérience a confirmée et qui s’étend au séton passé dans leur intérieur. -

Ponction et incisions sous-cutanées. La ponction sous-cutanée a été proposée en 1825 par M. Cunin,. qui la faisait ainsi : une aiguille à cataracte introduite obliquement sous la peau traverse la tumeur, que l’on presse pour déterminer la sortie du liquide filant qu’elle contient. C’est pour les gangbons et les hygromas .que cette méthode â été proposée et qu’elle réussit le mieux.

L’incision sous-cutanée diffère de la ponction en ce qu’elle divise le kyste dans toute sa longueur sous la peau, et, à proprement parler, fend en deux les parties. L’opération est pratiquée à l’aide d’unténotome à lame étroite, légèremement recourbée, qu’on fait pénétrer sur le côté du kyste , et avec lequel on fend ensuite le kyste lui-même.

Nous avons eu l’occasion de pratiquer un assez grand nombre de fois la ponction et l’incision sous-cutanée de grands kystes synoviaux de la face postérieure du poignet et de l’avant-bras, et nous nous sommes particulièrement appliqué à diviser les adhérences du kyste aux tendons subjacents. Les malades ne se font , en général, opérer de leurs tumeurs qu’en raison de l’extrême fatigue causée par l’exercice de la main. Cette lassitude douloureuse nous a paru dépendre, autant du kyste lui-même, que de l’effort supplémentaire que les adhérences du kyste exigent des muscles : dès que ces adhérences étaient incisées , les mouvements redevenaient libres et faciles. Si une prenoière opération ne suffit pas, on la répète; le ky.ste finit par être remplacé par une sorte d’empâtement mou provenant du rapprochement et de la cohésion de ses parois , et disparaît.

Incision des kystes intra-péritonéaux. L’incision simple , appliquée au traitement des kystes intra-péritonéaux , constitue une

KYSTES

opération toute spéciale. Elle doit être , en effet, pratiquée de manière à éviter l’épanchement des matières contenues dans ces tumeurs , épanchement qui causerait souvent une péritonite mortelle.

Méthode de Récamier. Récamier a proposé, pour ouvrir les. kystes hydatiques , séreux et purulents du foie, une méthode également applicable à tous les kystes intra-péritonéaux. Après avoir reconnu le point le plus saillant de la tumeur et s’être assuré par la percussion qu’aucune portion d’intestin n’est placée entre elle et la paroi abdominale, il y place un morceau de potasse caustique propre à produire une eschare de la grandeur d’une pièce de cinq francs. Il attend ensuite que l’eschare tombe spontanément , ou , s’il y a urgence, il l’incise dès le lendemain. Un nouveau morceau de potasse caustique ou même de pâte Canquoin est placé dans le fond de la plaie; puis un troisième, jusqu’à ce qu’enfin la paroi du kyste ait été atteinte. L’ouverture est alors agrandie, si on le juge convenable, afin d’évacuer aussi complètement que possible toutes les matières renfermées dans la tumeur. Cet agrandissement de la plaie se fait par une incision simple ou multiple , à la manière des débridements herniaires et avec la précaution de ne jamais dépasser la limite des adhérences. On voit qu’en enlevant l’eschare au fur et à mesure qu’elle se forme, ce qui nous paraît le meilleur procédé , on peut arriver au kyste en peu de temps ; mais il faut avoir grand soin de procéder lentement, pour attendre l’adhésion des parois opposées du péritoine, phénomène qui, d’après des expériences de M. Cruveilhier sur des animaux, lesquelles ne nous semblent pas cependant concluantes, doit arriver constamment. Récamier complétait le traitement en injectant dans le kyste des liquides émollients d’abord , puis détersifs et désinfectants, et enfin plus tard des liquides toniques , astringents ou même irritants. (Voy., pour les effets des liquides injectés dans de vastes cavités enkystées, le mot Empyème).

Méthode de Graves , modifiée par Bégin. Bégin appliqua aux kystes intra-péritonéaux le procédé de Graves, nais en usage pour omTir un abcès du foie. Une simple incision de toute la paroi abdominale , y compris le péritoine , met à découvert la surface antérieure de la tumeur : un linge fenêtré enduit de cérat et un plumasseau de charpie, maintenus par un bandage de corps, recou\Tent la plaie. L’appareil est levé après trois jours, pendant lesquels des adhérences se sont établies entre les bords de la plaie et les parties profondes. Graves attendit l’évacuation spontanée du liquide ; Bégin plongea un bistouri aigu au milieu de la solution de continuité et pénétra dans le kyste. Ce procédé , qui semble dangereux parce qu’il produit ime plaie pénétrante de l’abdomen et donne lieu de

266 'appareil tégumentaire.

craindre une inflammation du péritoine on une hernie des viscères à travers la plaie, a cependant réussi (voy. Journal hebdomadaire de médecine, t. I, p. Ul); ses dangers sont en grande partie évitée par la saillie de la tumeur entre les lèvres de la plaie. '

liOiipes. Les loupes sont des tumeurs concrètes ou demi-concrètes, superficiellement situées , mobiles, d’un volume variable , indolentes, qui ont été distinguées de temps immémorial en lipomes, stéatomes, athéromes et mélicéris. A l’exception de celle de lipome, toutes ces dénominations appliquées à des tumeurs ayant le même siège anatomique , les glandes en grappe sébacées , et contenant une matière toujours la même , composée de cellules huileuses entières ou rompues et de cellules épithéliales , mais variable d’aspect selon qu’un de ses éléments prédomine , doivent être remplacées par la dénomination unique de kyste sébacé ou de tumeur sébacée.

Le Zipome est une hypertrophie locale du tissu adipeux et acquiert parfois d’énormes dimensions. M. Sédillot a enlevé, en 1859, une sorte de collier de tumeurs graisseuses plus volumineuses que la tête. La souplesse et la consistance mamelonnée des lipomes en assure ordinairement le diagnostic, mais dans quelques cas exceptionnels le tissu en est homogène , d’une assez grande mollesse ^ susceptible d’ulcération. M. Sédillot a extirpé à la cuisse une tumeur de cette espèce prise pour un encéphaloïde, avant et après l’opé-, ration, par des anatomo-pathologistes fort distingués: le microscope seul permit d’affirmer le caractère du lipome.

Traitement. Le lipome est ordinairement extirpé par l’incision de la peau , suivie de la dissection de la tumeur. Si celle-ci est trèsvolumineuse, on doit enlever une portion des téguments qui la recouvrent , ou bien en faire plusieurs ablations partielles et successives. Il est souvent avantageux d’opérer par transfixion de la base du lipome , qui est ensuite fendu dans toute sa hauteur, puis disséqué (voy. Ablation des kystes) ; il l’est toujours d’ouvrir largement la peau. La réunion immédiate de la plaie réussit rarement ; un pansement à plat est plus convenable.

Si les malades redoutaient le bistouri , il serait facile de mettre à nu la masse graisseuse avec un caustique, et de la séparer ensuite des parties voisines , autant par pression que par arrachement. Cependant la dissection vaut beaucoup mieux et permet d’atteindre tous les lobules de la tumeur, souvent cachés ou fortement adhérents dans des excavations sous-tégumentaires.

Broiement. Bonnet a proposé de fragmenter la tumeur en petites parcelles , avec un ténotome introduit au-dessous d’elle et retourné