DESTRUCTION DE LA MATRICE DE L’ ONGLE

pose de commencer d’abord par l’amincir ; on peut détruire les

chairs, si elles sont fongueuses, avec les caustiques.

Procédé de M. Sédillot. Adoptant comme méthode générale l’arrachement de l’ongle, il le pratique d’une manière différente des précédentes.

Au lieu de glisser la pointe de l’instrument au-dessous de l’ongle, comme le faisait Dupuytren, en causant les plus vives douleurs, il se sert d’un bistouri très-acéré et à lame épaisse , et il divise l’ongle de la racine vers l’extrémité libre , au point de contact des chairs fongueuses, non pas d’un seul coup, ce qui exposerait à blesser le derme subjacent, dont la sensibilité est extrême , mais en commençant par incliner un peu la pointe du bistouri , de manière à intéresser obliquement ou en biseau l’épaisseur de l’ongle.

• Le bistouri est ensuite porté perpendiculairement dans la même direction, et coupe ainsi une petite portion triangulaire de l’ongle; on recommence la même manœuvre jusqu’à ce que l’ongle soit complètement divisé, ce dont on s’aperçoit facilement par le défaut de résistance et la mobilité de la portion coupée. Ce premier temps de l’opération n’est pas douloureux, et les malades s’en aperçoivent à peine. Dans le second, on fait maintenir le pied, et, saisissant l’ongle incarné avec des pinces dont les mors sont forts et bien engrenés, on l’arrache d’un seul coup. Ce moment n’est pas aussi pénible pour le malade qu’on pourrait le supposer, parce que Tongle est souvent détaché par la suppuration des parties subjacentes ; c’est alors un corps étranger dont on opère l’extraction : on panse ensuite à plat, et la guérison s’obtient en peu de temps , sans même obliger toujours le malade à garder le repos.

Destruction partielle ou totale de la matrice de V ongle. Si l’affection récidive soit en raison de l’altération profonde des parties molles, qui ne reprennent pas une résistance assez grande pour supporter le contact du nouvel ongle, soit parce que la matrice donne naissance à un produit déformé ou présentant une direction vicieuse, on est obhgé de détruire la matrice de l’ongle, et l’on y parvient de plusieurs manières.

Dupuytren enleva plusieurs fois toute la matrice de l’ongle, en la cernant par une incision semi-lunaire pratiquée à six millimètres environ de la naissance de l’ongle : on dissèque les parties ainsi divisées , et l’on excise une petite portion de la peau , la matrice unguéale et l’ongle lui-même. Il est évident que ce procédé pourrait s’appliquer à une moitié , à un quart ou à une moindre partie encore de l’ongle ; il est long et extrêmement douloureux.

On peut se borner à enlever d’un seul coup toutes les parties altérées, en y comprenant la portion correspondante de la matrice un-

APPRÉCIATION

guéale, comme le pratiquait Baudens. On appuie le pouce de la main droite sous l’orteU , bien maintenu de la main gauche , et, avec les autres doigts , fixant le bistouri comme un canif, on excise une sorte de languette onguéo-cbamue ; il faut aller jusque auprès de la phalange et ne pas la heurter avec la lame de l’instrument , ce qui exige une certaine habitude.

Un moyen moins effrayant d’arriver au même résultat consiste à détruire la matrice de l’ongle avec les caustiques ; on se sert de la potasse caustique, ou mieux de la pâte de Vienne, qui a l’avantage d’agir instantanément sans avoir le grave inconvénient de fuser et de s’étendre. Ce procédé a été modifié d’un grand nombre de manières, qu’il serait sans intérêt de rappeler ici, et il donne des résultats excellents.

Procédé de cautérisation de M. Sédillot. Cernant avec la pointe d’un bistouri la portion de la matrice unguéale qu’il veut détruire, il l’enlève avec les chairs fongueuses. Lorsque le sang est arrêté^ il introduit dans la plaie un peu de caustique de Vienne jusqu’à la formation d’une eschare plus ou moins épaisse, selon les indications. Un malade traité par la pâte de Vienne eut l’articulation ouverte par l’action trop profonde et trop prolongée en arrière du caustique ; le repos le plus complet et l’immohilité absolue des phalanges, qui furent fixées sur une petite attelle , prévint toute espèce d’accident.

Enfin, dans les cas les plus graves d’ongle incarné, la phalange peut s’altérer, présenter des points de nécrose ou de carie , et parfois nécessiter l’amputation.

Appréciation. Avec la précaution de laisser l’ongle dépasser la phalange et de le couper carrément on prévient les accidents , mais dès qu’ils sont arrivés , il faut conseiller au début des chaussures très-larges, toucher légèrement les chairs avec des substances fortement astringentes, telles que le perchlorure de fer etc. ; fixer le deuxième orteil au-dessus du bord externe du premier pour exercer une compression continue sur les tissus malades et les repousser en bas et en dehors , de manière à dégager l’ongle. Si ces procédés restent sans succès, il faut enlever une portion de l’ongle et la matrice onguéale. Nos moyens de section et de cautérisation ont réussi dans les cas les plus réfractaires.

Exostose de la phalange onguéale. La phalangette du gros orteil présente quelquefois, au-dessous de l’ongle, une exostose produite par la pression de la chaussure , im coup , une chute, ou l’irritation de l’ongle incarné.

Dupuytren cernait l’exostose par une iacision semi-limaire et l’enlevait avec la gouge et le maillet. A. Cooper se servait d’une petite scie. Velpeau employait une sorte de serpette et le fer rouge.

La fréquence des récidives et les accidents graves et même mortels qui ont été observés à la suite de l’ablation, expliquent la préférence donnée par quelques cbirurgiens à l’amputation de la phalangette. '

ANAPLASTIE.

L’anaplastie (d’dvaTrXaffffstv, refaire) est l’art des restaurations organiques , et consiste à conserver des organes partiellement ou complètement séparés du corps, ou à les reconstituer, dans les cas où ils manquent , au moyen d’un emprunt tégumentaire fait au malade lui-même, autoplastie, ou à un individu étranger, hétéroplastie.

L’anaplastie repose entièrement sur les phénomènes de la cicatrisation des plaies. Tout le monde sait que les lèvres d’une plaie simple, mises en contact, se rejoignent et adhèrent, soit immédiatement, soit secondairement. Nous nous sommes beaucoup occupé déjà de ces différents modes de réunion au sujet du pansement des amputations , et M. Sédillot en a donné une histoire des plus complètes. (Des différents modes de la consolidation des plaies, Thèse d’agrégation, Paris 1833). Nous n’àvons aucune particularité à rappeler à cet égard, mais nous ferons remarquer qu’il n’est pas nécessaire , pour la cicatrisation , que le contact ait lieu entre des parties précédemment continues et accidentellement divisées. Une perte de substance n’empêche pas les bords d’une plaie de se réunir immédiatement, si l’on a pu les maintenir affrontés , et la cicatrisation dépend , comme on le voit , beaucoup moins du siège et des rapports antérieurs des tissus divisés que de leurs conditions de texture et de vitalité. Les téguments d’une région quelconque du corps peuvent adhérer à ceux d’une autre région , et servir ainsi à fermer ou à recouvrir toute espèce de plaie, pourvu qu’ils présentent les conditions reconnues nécessaires à la cicatrisation.

Ces faits ne sont pas particuliers à ‘l’être individuel considéré comme un tout isolé et distinct ; la composition organique de l’espèce est trop identique pour qu’ils ne puissent pas se répéter d’un homme à un autre. N’ohserve-t-on pas tous les jours des jumeaux unis par fusion d’organes ou par de simples cloisons tégumentaires ? Ce qui s’èst passé dans le sein de la mère est également possible , dans de certaines limites, pendant la vie, et Yhétéroplastie , c’està-dire la restauration des organes au moyen d’emprunts tégumentaires opérés d’une personne à une autre, n’a rien d’extraordinaire, considérée sous un point de vue purement scientifique.

HÉTÉROPLASTIE.

On ne saurait alléguer contre de semblables tentatives le reproche d’immoralité. Il est manifeste qu’une personne destinée à subir une amputation dans un temps plus ou moins prochain pourrait trèslégitimement faire le sacrifice d’une portion des téguments du membre condamné.

n serait, en outre., possible d’utiliser les animaux à cét effet. M. Sédillot l’a entrepris sans succès ; mais l’expérience échoua par des circonstances qui ne prouvent nullement l’impossibilité radicale de la réussite. Il s’agissait d’une perte de substance de la main à réparer. Il emprunta un lambeau abdominal à la peau glabre et blanche d’un jeune cbien danois, convenablement fixé. On maintint la réunion pendant quatre jours, mais elle fut compromise par une complication à laquelle on n’avait pas songé. L’animal imprimait à son abdomen des mouvements de retrait si considérables , que le lambeau fut tiraillé et que l’adhésion ne s’en fit pas. Il faudrait choisir une région susceptible d’immobilité , et en prenant des chiens ûont la peau est glabre et fine , on réussirait très probablement.

On pourrait encore recourir à un procédé d’immobilisation plus assuré. On commencerait par pratiquer la section de la moelle épinière ou des nerfs du membre ou de la portion du corps auxquels on emprunterait le lambeau anaplastique , dont la réunion resterait dès lors maintenue sans difficultés.

De Vanaplastie des parties complètement séparées du corps. Tant que des pédicules tégumentaires ou quelques lambeaux vasculaires rattachent les parties divisées aux centres des influx sanguins et nerveux, on conçoit que des organes complexes et d’un volume assez grand , tels que le nez , les lèvres , le menton , la conque de l’oreille, le bout des doigts, aient pu se cicatriser. Des adhérences plastiques , formées entre les surfaces mises en contact , deviennent proprement vasculaires , et la circulation se rétabht. Le plus mince courant sanguin peut certainement suffire à l’entretien de la vie pendant ce travail d’organisation ; mais s’il n’existe plus de lien intermédiaire ni de voie de communication, les parties sontelles encore susceptibles de réunion ? Quelque extraordinaire que soit un fait , on est cependant disposé à l’admettre quemd des hommes d’une haute autorité en ont été témoins et s’en rendent garants , et telles sont les conditions dans lesquelles paraîtraient se présenter certains exemples de restitutions organiques. Velpeau a rapporté l’observation suivante à l’Académie de .médecine: «Le docteur Grorsse s’enleva, en 1837, la pulpe de l’indicateur gauche, d’un coup de rasoir. Le morceau tomba par terre ; le blessé s’empressa de le ramasser, de le nettoyer, le remit en place et l’y maintint avec

ANAPLASTIE.

son mouchoir. Arrivé dans mon cabinet au bout d’une demi-heure, Gorsse laissa de nouveau tomber le morceau de son doigt; je le ramassai, et l’ayant lavé dans de l’eau ordinaire , je le replaçai sur la plaie qui saignait encore , et l’y fixai à l’aide de petites compresses, puis d’un bandage méthodiquement appliqué. H fut convenu que l’appareil serait imbibé d’eau-de-vie camphrée trois ou quatre fois par jour. Des douleurs assez vives, se firent sentir pendant une semaine. Le bandage fut renouvelé le cinquième, puis le dixième jour, et enlevé définitivement le vingtième. Aucune suppuration n’eut lieu. L’épiderme avait pris peu à peu une teinte noirâtre , et 'tomba sous forme d’eschare le vingt-cinquième jour. La portion de peau et de tissu cellulaire graisseux subjacent fut complètement recollée, et Gorsse a montré un mois après son doigt cicatrisé à ses confrères de l’Académie.)) Ceux qui n’ont pas vu le fait se demandent peut-être comment l’épiderme seul a été assez épais pour constituer une escharg noirâtre se détachant le vingt- cinquième jour, et s’il n’est pas possible que le lambeau entièrement mortifié ait été remplacé en vingt- cinq jours par une cicatrice. Mais cette observation n’est pas la seule. Barthélemy a raconté l’exemple d’un morceau de peau enlevé au côté interne de la plante du pied et définitivement réuni. M. Piédagnel a vu reprendre un bout de doigt. Chelius affirmait avoir recollé avec succès l’extrémité du nez d’un étudiant enlevée d’un coup de sabre dans un duel. M. Hoffacker, nommé officiellement chirurgien des duels à Heidelberg , a donné, dans les annales cliniques de cette Université , seize observations' semblables. MM. Magen, Dubroca, le professeur Bérard, ont rapporté de pareils faits. Est-il juste , dès lors , d’accuser Garengeot de mensonge pour avoir dit qu’un barbier nommé Gallien ramassa dans la boue , nettoya et réappbqua heureusement le nez d’un soldat auquel son adversaire venait de l’arracher avec les dents , et peut-on douter davantage d’un fait presque semblable rapporté par Fioraventi? -

Tout en ne déclarant pas ces sortes de réunions nécessairement impossibles , nous voudrions néanmoins les voir confirmées pan des observations plus multipbées, et il y aurait là matière à des expériences fort curieuses. Dans toutes celles que nous avons entreprises sur des animaux , les résultats ont été nuis ; nous n’oserions pas cependant en tirer une négation absolue , car pour arriver à une certitude ü faudrait avoir varié de mille manières les conditions de pareilles recherches, et cette étude reste à faire.

Ceux qui ont admis sans hésitation la possibüité des faits précédents , ne doivent pas trouver étrange que le nez , l’oreille ou les

lEÉTHODE DE CELSE

lè\Tes, complètement séparés du corps, aient été remplacés par ces mêmes parties enlevées à d’autres individus. Les hauts personnages de rinde condamnés, dit-on, à la perte d’un de ces organes réparaient leurs mutilations aux dépens de leurs esclaves ; et l’on s’amuse à citer l’histoire de voleurs faisant couper le nez au premier venu pour remplacer celui qu’ils avaient perdu. La science ne possède réellement aucune observation authentique à cet égard , et les exemples de restitution autoplastique sont déjà trop rares pour qu’on puisse accorder quelque croyance à des récits dont la réalité n’aurait d’ailleurs aucune valeur pratique à notre époque.

M. Sédillot a eu l’occasion de renouveler ses tentatives de réunion de lambeaux ou de portions d’organes complètement détachés du corps sans plus de succès que précédemment ; dans un certain nombre de cas , où des membres , en partie divisés , tenaient encore par des pédicules tégumentaires assez vastes , il n’a même jamais pu en prévenir la mortification , bien que d’autres chirurgiens aient été plus heureux. La première condition des succès anaplastiques est la persistance de la vitalité des lambeaux par des pédicules contenant des vaisseaux, et assez larges, proportionnellement aux lambeaux, pour entretenir la circulation et la vie de ces derniers. Ces remarques expliquent les conclusions exposées plus loin.

Autoplastie. Les opérations d’autoplastie sont les seules auxquelles on ait habituellement recours , et elles forment des méthodes et des procédés distincts.

Les méthodes sont au nombre de trois.

1° La première , méthode de Gelse et de Franco , appelée à tort méthode française , consiste à combler les pertes de substance par l’allongement des téguments environnants. Les incisions propres à favoriser l’extensibilité de la peau ou des muqueuses , le décollement et le dédoublement de ces membranes en sont les procédés ordinaires.

2“ La seconde, méthode indienne, emprunte des lambeaux tégumentaires aux régions qui avoisinent les pertes de substance , et les renverse par torsion sur les parties à recouwir et à reformer.

3° La troisième , méthode italienne , prend des lambeaux dans des régions plus éloignées.

aEéthode de Celse. L’ouvrage de cet auteur montre clairement que de son temps on avait reconnu la possibilité d’allonger les téguments emironnant les pertes de substance du nez , des lèArres et des oreüles , en pratiquant , à ime petite distance des bords de la

Sédillot. — ooérat.

AUTOPLASTIE.

déperdition , des incisions externes ou internes , soit droites , soit courbes , propres à favoriser l’extensibilité et la réunion de la peau. C’est là un procédé simple et facile , répété , dans une foule de cas, avec le plus grand succès , comme nous le verrons en traitant en particulier des opérations autoplastiques. Chez un malade , auquel M. Sédillot fit la ligature de l’artère brachiale et dont les téguments du pli du bras avaient été largement frappés de gangrène à la suite d’une compression mal dirigée, il dut recourir au procédé de Celse pour amener la cicatrisation de cette vaste perte de substance. L’ulcère qui en résultait , réduit à quelques centimètres de diamètre , ne faisait plus de progrès et menaçait de rester stationnaire ; deux incisions pratiquées sur les téguments , à un trp'ers de doigt des bords de la solution de continuité , permirent à la peau un déplacement suffisant pour en amener la prompte cicatrisation, et les plaies accidentelles se fermèrent très-vite par réunion secondaire.

Dans le cas de perte du prépuce , Galien incisait circulairement la peau de la verge , et la tirait vers le gland pour reconstituer une enveloppe à cet organe ; procédé déjà décrit par Celse.

Franco parvint à fermer une perforation de la joue en décollant la face interne des téguments qui en formaient le contour, et en les réunissant par la suture.

Chopart et la plupart des chirurgiens actuels ont ajouté au décollement des téguments des incisions parallèles propres à former un véritable lambeau susceptible d’un allongement encore plus considérable.

Larrey, ayant à traiter un sous-officier qui s’était enlevé une partie du nez dans une tentative de suicide , corrigea presque entièrement cette difformité en séparant par la dissection les bords de la plaie des parties subjacentes , et en fermant ainsi les pertes de substance avec les téguments environnants.

Dieffenbach eut l’ingénieuse idée de décoller la membrane muqueuse buccale et de l’appliquer à la surface des lambeaux autoplastiques , dans le but de prévenir des adhérences et des difformités presque inévitables sans cë moyen. Serre (de Montpellier) en a fait autant pour les paupières.

, La méthode de Celse compte donc des procédés nombreux et d’une incontestable efficacité pour faciliter rallongement et l’extensibilité des téguments, conobler les pertes de substance et corriger certaines difformités. Nous rattachons tous ces procédés aux cinq suivants :

1® Incisions externes , droites , courbes ou demi-circulaires ;

2“ Incisions internes, également variables dans leur direction; 3® Décollement des t^uments ;