PROCÉDÉ DE DUPUYTREN

3° S’il existe un éperon , l’affaisser ou le diviser, rétablir la communication entre les deux houts de l’intestin, puis fermer la plaie extérieure.

Méthode de Desault. L’indication avait été bien saisie par ce grand chirurgien. A l’aide de mèches introduites dans le bout supérieur de l’intestin , puis dans l’inférieur, et fixées au dehors par un fil qui en embrassait la partie moyenne , il cherchait à affaisser l’éperon. La mèche, dont on augmentait successivement le volume, était soutenue par un tampon pyramidal. Quand on jugeait l’éperon assez affaissé, on cessait l’emploi de la mèche, et l’on se bornait à fermer hermétiquement l’orifice extérieur par la compression. Cette méthode rationnelle a réussi un assez grand nombre de fois. Chez quelques individus cependant , la présence des mèches détermine de la douleur, de l’agitation, de la fièvre , et l’on est ohhgé d’y renoncer.

Procédé de Dupuytren et de Colombe. Dupuytren chercha à remplacer les mèches de Desault par un croissant d’ivoire ou d’ébène , supporté par une tige , elle-même soutenue par une plaque percée de trous pour recevoir les fils destinés à fixer l’instrument autour du bassin. Le croissant, par sa concavité, embrassait l’éperon, qu’il tendait à repousser en arrière. La tige attachée au croissant était assez mince pour ne pas empêcher le passage des matières du bout supérieur dans l’inférieur. Cet instrument doit nécessairement être plus difficilement toléré que les mèches., Dans le seul cas où on l’employa , il fallut l’enlever en raison des accidents qui survinrent.

La canule de Colombe (1827), construite d’après les mêmes indications , n’eut pas plus de succès.

Dans la méthode de Desault , on se propose d’affaisser l’éperon ; par la méthode suivante, on le détruit.

Méthode de Schmalkalden. Schmalkalden (1798) proposa de traverser avec une forte ligature la base de l’éperon , et de le diviser par striction. C’est un procédé analogiie à celui de la ligature dans l’opération de la fistule à l’anus. Physick , d’après Dorsey, en 1809, aurait suivi cet exemple et réussi. Les premiers essais faits par Dupuytren de cette méthode datent de 1813.

Le procédé employé par ce chirurgien n’était pas identiquement le même que celui de Schmalkalden. Ce dernier coupait l’éperon avec la ligature ; Dupuytren en voulait traverser la base , d’abord avec un fil , ensuite avec une mèche , et il espérait que l’éperon , peu à peu distendu et ulcéré, finirait par se rompre. Dupuytren, impatient, dit-on , des lenteurs de son procédé , incisa à petits coups de ciseaux la partie la plus reculée de la cloison , et détermina une

ANUS ACCIDENTEL

péritonite mortelle. Cet opérateur était parti de l’idée que, sous l’influence de l’irritation produite par la présence du fil et de la mèche, les deux séreuses devaient adhérer en arrière de l’éperon. La même idée le guida dans là création du procédé suivant , qui consiste à perforer par gangrène la paroi adossée des deux bouts de l’intestin. Un instant Dupuytren eut l’intention de les détacher de la paroi abdominale et de les aboucher; mais il comprit tout le danger de ce moyen et y renonça.

Entérotomie. Second procédé de Dupuytren. L’instrument nommé entérotome se compose de deux branches latérales (fig. 496, 497 a, e) et d’une vis de pression {fig. 498, h). Les branches ont 0'“,18 de longueur environ. L’une d’elles, a, que l’on peut appeler la branche mâle, parce qu’elle est reçue dans l’autre, est formée d’une lame longue de 0“,10 environ, large de 0‘“,008, épaisse de 0'“,001 sur son tranchant a , qui est ondulé , et se termine par un renflement sphéroïde. A l’union de cette lame avec-le manche se trouve une mortaise d de quelques millimètres d’étendue, derrière laquelle est le manche lui-même , qui a 0m,08 de longueur.

La branche femelle ou récipiente {fig. 497 , c) est un peu moins longue que l’autre. Elle présente une gouttière ondulée destinée à recevoir la branche mâle, et, à son extrémité , une cavité pour loger le renflement qui termine cette dernière. A l’union de la gouttière avec le manche existe un pivot tournant e qui doit être reçu dans la mortaise de la branche mâle ; enfin vient le manche lui-même percé à son extrémité d’un trou taraudé c destiné à recevoir la vis de pression {fig. 498). Celle-ci est longue de0‘«,04, et terminée par une plaque ou pavillon ovalaire b , passé dans la longue mortaise de la branche mâle. Cette vis est engagée ensuite dans le trou de la branche femelle , et son action consiste à rapprocher à volonté les branches de la pince. Les fig. 499 et 495 représentent l’entérotome monté : dans la première, il est ouvert ; dans la seconde, il est fermé.

Il est facile de comprendre le mécanisme de cet instrument. Une compression de plus en plus forte des parois adossées de la portion d’intestin qui forment l’éperon les fait nécessairement tomber en gangrène, et si des adhérences se sont produites autour des pertes de substance produites, la continuité du canal intestinal et le libre passage des matières alimentaires se trouvent rétablis. Les acci-

Fig. 495. 493. 497. 498.

PROCÉDÉ DE DTJPDTTREN.

dents les plus graves peuvent résulter de cette opération. Les adhérences indispensables ne se forment pas toujours , et alors survient un épanchement funeste. On est également exposé à saisir entre les pinces une anse d’intestin engagée dans le sinus de l’angle constitué par l’éperon.

Il faut commencer par rechercher l’orifice des deux bouts de l’intestin , et il est souvent difficile de trouver l’inférieur, qui peut être plus ou moins éloigné de l’ouverture fistuleuse , dévié ou atrophié. Quelquefois cependant on le découvTe assez aisément , en raison du peu d’étendue de la perte de substance. La position de l’intestin reconnue , le sujet couché sur le dos et la paroi abdominale relâchée, on place, l’une après l’autre, les branches de l’instrument à une profondeur variable , puis on les articüle , et on les serre en faisant agir la vis. Le meilleur moyen de prévenir l’inflammation est de porter immédiatement la constriction jusqu’au point d’arrêter totalement la circulation dans les portions saisies par la pince. Les jours suivants, on augmente la pression en imprimant quelques tours de plus à la vis. La fig. 500 représente l’instrument appliqué. La paroi intestinale antérieure a été enlevée pour permettre d’apercevoir les différents détails de l’opération, et l’on voit les bouts supérieur a et inférieur g réunis l’un à l’autre par l’entérotome b, dont les deux branches c /‘embrassent toute l’étendue de l’éperon ; les tiges e sont adossées Tune à l’autre et maintenues par la vis d, qui a été complètement serrée.

Les malades en général n’éprouvent que de faibles douleurs ; quelques-uns cependant ont des coliques , des nausées et des vomissements. On a observé, mais rarement, des péritonites, dont la cause doit être rapportée à des fautes opératoires.

D’abord fixé avec force, l’entérotome devient, au bout de quelquès jours, plus mobüe par suite de la division des tuniques intestinales, et se détache vers le huitième jour, en entraînant une bande des parois de l’intestin. Une large communication , bornée

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ANUS ACCIDENTEL

de tous côtés par des adhérences, existe alors entre les bouts adossés de l’intestin et permette passage des matières alimentaires. Pour mieux comprendre encore ces détails , il suffit de jeter les yeux sur la fig. 501 , indiquant l’état anatomo-pathologique des parties avant l’opération. Les deux bouts de l’intestin h i viennent s’ouvrir à l’anneau inguinal d par un orifice fistuleux e , constituant l’anus accidentel , dont les deux côtés d f sont formés par la paroi antérieure de l’intestin , tandis r que la paroi postérieure offre ® un angle rentrant a, correspondant à l’éperon , et figure ainsi deux surfaces c h 'susceptibles d’être rapprochées et détruites par la pression de l’entérotome. - Liotard, Delpech et Reybard ont modifié l’entérotome de Dupuytren.

Modification de Liotard. L’instrument de Liotard (fig. 504) consiste dans une sorte d’emporte-pièce , au moyen duquel oh enlève un disque de l’éperon. Cet instrument n’augmente pas le danger de saisir une anse intestinale voisine ou une

portion d’épiploon , mais il est difficile à manœuvrer. Blandin l’a cependant employé avec succès. La perte dé substance est moins longue , mais un peu plus large que par le procédé de Dupuytren , et elle laisse l’orifice fistuleux intact. L’expérience n’a pas prouvé les avantages de ce dernier effet , dans les conditions habituelles de l’anus accidentel.

rig.50-2. 503. 504. Modification de Delpech. L’instrument

de Delpech (fig. 503) est à branches isolées, minces , creuses , recourbées légèrement et terminées par des plaques de 0mj03 de longueur, qui se touchent par deux arêtes mousses. On porte chacune de ces branches dans un bout de l’intestin au moyen d’un gorgeret d’ébène ; puis les deux branches sont réunies, et leurs plaques poussées l’une contre l’autre au moyen d’une vis. de pression.