FISTULES A L’ANUS

On distingue ces fistules en complètes et en incomplètes. Les premières vont de là peau à l’intestin , où elles s’ouvrent. Les secondes sont distinguées en borgnes externes et en borgnes internes, selon que la peau on l’intestin sont seuls ulcérés.

La fistule borgne externe est analogue au clapier d’un abcès. Si elle résiste à l’agrandissement du pertuis tégumentaire , aux injections , à la cautérisation , à la compression et à d’autres moyens semblables, habituellement employés, on opère comme dans le cas d’une fistule complète, dont on n’aurait pu découvrir l’ouverture interne.

Le traitement de la fistule borgne interne consiste à la transformer en fistule complète, et à l’opérer à la manière ordinaire.

Fistule simple. Il faut tout d’abord trouver l’orifice interne de la fistule. Les recherches de Ribes ont prouvé que cette ouverture est située généralement au-dessus du sphincter interne, très-près de l’anus. Dans quelques cas seulement elle est plus élevée. On la découvre en sondant la fistule avec un stylet ; et quand on ne la rencontre pas, cela tient presque toujours à ce qu’on la cherche trop haut. Souvent l’intestin est décollé au-dessus de la fistule. Les liquides injectés par l’ouverture externe reviennent par l’anus et prouvent la communication de la fistule avec l’intestin ; on peut se servir de teinture d’iode, et en portant le doigt imprégné d’une solution amidonnée dans le rectum , on le retire taché en bleu , si la fistule est complète. Avec un peu d’habitude, le doigt introduit dans le rectum reconnaît assez facilement le point déprimé et moins résistant qui correspond à l’orifice fistuleux. On porté le stylet dans cette (firection et on parvient presque toujours à le faire pénétrer dans 1 intestin en se guidant sur l’indicateur, qui permet d’apprécier l’épaisseur des parties comprises entre l’instrument et la pulpe du doigt.

FISTULES A l’a>XS. 377

Complications. L’inflammation , la multiplicité des trajets , les callosités, les décollements sont les principales complications.

Trajets multiples. Le plus sage est de les opérer en im même temps, s’il n’y a pas de. contre-indications.

Callosités. Les anciens attachaient une grande importance à les exciser. Sabatier s’est élevé contre cet usage. On peut chercher à modifier l’état des parties à l’aide d’applications de sangsues et de la compression avant de pratiquer l’opération. Si les indurations persistent , on se borne souvent à les inciser. La résolution de ces duretés se fait parfois assez facilement, si elles ne sont ni trop profondes, ni trop anciennes.

Décollements. Ils doivent être incisés en même temps que la fistule , soit directement , soit à l’aide de contre-ouvertures , et quelquefois même excisés.

Contre-indications. 11 y a des fistules qu’il ne faut pas opérer : ce sont celles des phthisiques et celles qui sont compliquées de décollements très-étendus. Tous les chirurgiens ne sont pas d’accord sur la contre-indication apportée à l’opération par la phthisie pulmonaire : en cas de suppuration très-abondante et d’accidents graves causés par la douleur, l’inflammation, des abcès fréquents et multiples , on pourrait exceptionnellement entreprendre la cure de la fistule ; mais la contf^indication nous paraît la règle générale. Nous avons eu l’occasion de roir des fistules accompagnées d’un décollement presque total du rectum, dans lesquelles l’opération n’eût offert aucune chance de succès. Lorsque ces décollements se rencontrent chez des sujets non phthisiques, ils ne sont pas toujours au-dessus des ressources de l’art ; selon qu’ils sont plus ou moins étendus, leur paroi rectale , y compris une portion du pourtour de l’anus , peut être emportée soit en partie , soit en totalité , à l’aide d’un entérotome dont la branche femelle est garnie, dans sa rainure , d’une bandelette de pâte de Canquoin. Une seule opération suffit quelquefois pour obtenir la guérison ; plus souvent des opérations complémentaires et successives sont nécessaires pour y arriver. M. Legouest doit à ce mode de traitement des succès complets, c’est-à-dire sans rétrécissement de l’anus , de même que sans perte involontaire de matières fécales. Il convient, dans ces circonstances, de ne pas se presser d’opérer, de faire des contre-ouvertures et de les maintenir ouvertes , de pratiquer des injections de liquides variés excitants et désinfectants dans les clapiers , enfin de chercher à déterminer, par une alimentation très-substantielle , l’embonpoint des sujets, dans le but de rapprocher les parois des foyers.

Préparation. On prescrit un pui^tif quelques jours avant l’o-

378 FISTULES . A l’anus.

pération, et, le jour de l’opération, on fait administrer un lavement, pour vider l’intestin.

Accidents. L’hémorrhagie , quand elle a lieu, est facilement combattue par la ligature ouïes hémostatiques.

L’infection purulente nous paraît la suite de pansements mal faits et de tamponnements excessifs. Les veines hémorrhoïdales , liées au système de la veine porte, expliquent bien ici la formation des abcès métastatiques, dans le foie , venant à l’appui de la doctrine de M. Sédillot sur l’infection purulente.

Traitement. Suppositoires emplastiques. Introduits dans le rectum , pour modifier l’orifice interne de la fistule , ils méritent peu de confiance et sont généralement abandonnés.

Compression. Montain dit avoir guéri plusieurs fistules au moyen d’un instrument compressif prenant un point d’appui sur la hanche. Il n’y aurait pas d’inconvénients, dans un cas donné, à essayer cette méthode, dont l’efficacité semble néanmoins peu probable.

Injections irritantes. L’adhésion des parois de la fistule peut être le résultat d’injections irritantes , sur lesquelles il faut néanmoins peu compter. M. Clay a proposé les injections de teinture d’iode pure {The medical Times , 1843), et a plusieurs fois réussi.

Cctustiques. Hippocrate les conseille,, et décrit avec soin la manière de les employer. Parmi les modernes , Dionis les recommande et vante les succès d’un nommé Lemoine , qui , de proche en proche, arrivait avec un caustique jusqu’au fond de la fistule, et obtenait ainsi de nombreuses guérisons. Plus tard on proposa de consumer les tissus compris entre le rectum et le trajet fistuleux avec des trochisques escharotiques. La plaie était pansée avec une mèche, comme aujourd’hui après l’incision. Cette méthode est généralement abandonnée dans les cas de fistules simples.

Ligature. Elle date aussi d’Hippocrate. Celse la décrit. Du temps de Fabrice d’Aquapendente , elle était d’un usage général. Paré l’employait et ne recourait que pour les fistules superficielles à l’incision avec un bistouri ou des ciseaux. Guillemeau , Pigray et Thevenin furent aussi très-partisans de la ligature. Elle consiste à embrasser dans l’anse d’un fil passé à travers l’orifice interne de la fistule, et dont l’une des extrémités est introduite par .l’orifice externe, tandis que l’autre est ressortie par l’anus, tous les tissus compris entre l’ouverture intestinale et les téguments ; le fil coupé peu à peu les tissus, qui se cicatrisent derrière lui. On trempait le fil de la ligature dans ime solution caustique concentrée pour diviser la peau, présentant toujours une assez grande résistance à la section. -

PA>^SEMEXT.

Cette méthode était tombée en désuétude , lorsque Foubert la fit revivre. Ce chirurgien se servait d’un fil de plomb introduit à l’aide d’une sonde d’argent flexible. Desault introduisait le fil de plomb comme un stylet, en recevait l’extrémité interne dans un gorgeret disposé en pince , placé dans le rectum , et la ramenait à l’extérieur par l’anus. Le fil de plomb peut être facilement placé avec l’indicateur, sans le secours d’instrument spécial: ses deux extrémités, réunies à l’extérieur, sont tordues sur elles-mêmes pour exercer sur les tissus enserrés une constriction progressivement augmentée;

Il n’est pas douteux qu’on ne puisse guérir ainsi des fistules à l’anus ; mais ce moyen est lent , souvent très-douloureux et quelquefois infidèle les tissus coupés ne se réunissant pas au-dessus du fil. Boyer fut obligé de terminer par l’incision une cure commencée par la ligature.

Vidal (de Cassis) voulait qu’on attachât une balle de plomb aux extrémités du fil pour hâter la section des tissus. On arrive au même résultat en tordant graduellement les fils métalliques sur euxmêmes tous les deux ou trois jours.

Incision. Cette méthode remonte, comme les autres, à Hippocrate.

On s’est servi , pour la pratiquer, du syringotome , instrument décrit par Galien, et qui consiste dans un bistouri dont la lame arquée est terminée par un stylet flexible {fig. 506, 507). On l’introduisait par la fistule de dehors en dedans , puis , avec le doigt porté dans le rectum, on ramenait le stylet par l’anus, en même temps que l’on continuait à pousser la partie tranchante. On a préconisé aussi un bistouri de même forme, couvert d’une chape de métal, que l’on retirait au moment de faire agir le tranchant. C’était le bistouri royal , ainsi nommé parce que Félix l’employa sur Louis XIV.

Earisot (de Lyon) avait imaginé un bistouri dont la pointe portait une vis , articulée avec un stylet d’argent flexible. On peut se servir du bistouri de Pott , d’un bistouri concave ou d’un bistouri ordinaire.

Larrey employait une sonde cannelée terminée par un stylet flexible boutonné (/igf. 511) ,' dont le bout était ramené par l’anus.

Procédé de Sabatier. Le malade, couché sur le bord du ht (procédé ordinaire) , sur le côté de la fistule , le membre correspondant allongé, l’autre fléchi à angle droit sur le bassin, on introduit une sonde cannelée mince et flexible dans l’orifice externe de la fistule , et l’on porte en même temps l’indicateur dans le rectum. On cherche l’orifice interne de l’intestin, que l’on traverse, et l’on ramène la sonde par l’anus ; on fait alors glisser la pointe d’un bis-

Fig. 506. 507.

380 FISTULES A l’anus.

touri le long de la cannelure, et l’on coupe les téguments d’un orifice à l’autre (fig. 308).

Pansement. Une mèche de charpie est placée dans le rectum et engagée entre les hords de l’incision. On couvre la plaie avec de la charpie et des compresses. L’appareil est maintenu avec un bandage en T. L’interposition de la mèche est importante :

faute de ce soin , il est à craindre que la plaie ne se réunisse comme une plaie simple, en laissant reparaître la fistule. En Angleterre, on se borne à placer entre les lèvres de la plaie un ruban de linge effilé. L’essentiel est d’obtenir la cicatrisation de dedans en dehors, c’està-dire de l’intérieur à l’ex-

^ - - térieur de la plaie.

Procédé de Desaidt.

Lorsque l’orifice interne de la fistule est très-élevé, le procédé de Desault est préférable à celui qui vient d’être décrit. On commence par introduire dans, le rectum un gorgeret de bois {fig. 509, 510), enduit de cérat ou d’huile, jusqu’au-dessus du point où siège l’orifice interne. On fait pénétrer ensuite dans la fistule une sonde canneléè , sans cul-de-sac, dont l’extrémité est reçue dans la cannelure du gorgeret a, a. Ce dernier instrument étant confié à un aide , le chirurgien , tenant lui-même la sonde de la main gauche, engage de la main droite la pointe du bistouri le long de la cannelure et divise tous les tissus jusqu’au, gorgeret. Pour être bien certain que la division est complète , Fig. 509. 510. 511. on retire ensemble , dans la position où ils se

trouvent, la sonde et le gorgeret. S’ils sortent librement, il est évident que les tissus intermédiaires ont été coupés ; dans le cas contraire, il reste quelques brides à diviser.

Lorsque le professeur Roux ne trouvait pas l’orifice interne de la fistule, il traversait la paroi intestinale avec une spnde d’acier

HÉMOPdPÆCOlDES.

pointue, et opérait comme à l’ordinaire. Il Êiudrait suivre cet exemple s’il était impossible de trouver l’orifice interne. On a, il est vrai, toujours à craindre que cet orifice n’ayant pas été compris dans l’incision , et les humidités stercorales continuant à s’y engager, la fistule ne subsiste malgré l’opération. Toutefois nous avons opéré beaucoup de malades de cette manière et nous les avons parfaitement guéris.

Extirpation. Il semble positif, d’après Sabatier, que Celse a indiqué cette méthode , qui consiste à comprendre tout le trajet fistuleux entre deux incisions obliques. Sabatier traitait ainsi les fistules compliquées de duretés squirrheuses profondes et étendues. Il vaut mieux fendre la fistule et en exciser ensuite les bords sous forme de lambeaux plus épais du côté des téguments.

Appréciation. L’incision est le procédé le plus habituellement employé, et, quand la fistule est simple, la guérison en est presque constamment la suite. Il n’en est pas de même pour les fistules calleuses, multiples, profondes. L’incision dans ce cas se referme trop vite , malgré l’introduction d’une mèche , dont une partie seulement reste interposée entre les lèvres de la plaie , et la fistule a beaucoup de tendance à se reproduire. Pour éviter une récidive aussi fâcheuse , il est plus sûr d’exciser un lambeau des téguments et du tissu cellulaire subjacent d’un côté ou de chaque côté du trajet fistuleux. La plaie est ainsi plus large , plus béante en dehors , l’écoulement des liquides sécrétés facile, et le succès plus certain. Quand on introduit la mèche dans l’intestin, il faut y attacher un fil pour qu’elle ne se perde pas , et avoir le soin de la porter tout d’abord sur le côté du rectum opposé à l’incision jusqu’au-dessus de la plaie, dans le fond de laquelle on la ramène ensuite. En- négligeant cette précaution , on s’expose à dénuder l’intestin au-dessus du point où siégeait l’orifice interne de la fistule et à reculer ainsi l’époque de la guérison. Un lavement et un bain de siège sont prescrits chaque jour avant l’heure du pansement, et, selon que la plaie est blafarde ou trop excitée , on se sert d’injections aromatiques , de l’extrait de monésia et du nitrate d’argent , ou l’on a recours aux émollients et aux antiphlogistiques.

HÉMORRHOIDES.

Tumeurs liémorrholdales. Elles sont internes ou externes. Celles-ci occupent la marge de l’anus , celles-là l’intérieur de l’intestin. On en a observé à diverses hauteiirs , et jusqu’auprès de l’S iliaque du colon (J. L. Petit). Mais, le plus ordinairement , on les

hémorrhoides.

rencontre à peu de distance de l’extrémité rectale. Rarement il n’en existe qu’une; le plus souvent elles forment un bourrelet circulaire plus ou moins complet. Le volume de chacune de ces tumeurs varie entre celui d’une lentille et celui d’un œuf. Réunies en masse, elles peuvent dépasser le volume du poing. Quelques-unes sont pédiculées ; la plupart ont une large base. Elles disparaissent quelquefois après la mort; mais elles peuvent être reproduites par l’injection de la veine mésentérique inférieure (Brodie). M. Raige- Delorme en distingue trois espèces : l’une variqueuse , l’autre érectile ou capillaire, la troisième indurée (marisque). On devrait également les classer en fluentes et non fluentes , différence trèsimportante sous le rapport des effets constitutionnels.

Les hommes y sont plus sujets que les femmes ; celles-ci , toutefois, après l’âge critique, y sont également exposées. Dans la grossesse, les hémorrhoides sont très-communes. Le tempérament bilieux y prédispose évidemment.

Réduction, Lorsque le bourrelet hémorrhoïdal et une portion de la membrane muqueuse du rectum ont été poussés au dehors , il faut les réduire le plus promptement possible. On commence par lotionner la partie avec de l’eau froide. Le malade étant appuyé sur les genoux et sur les coudes , de manière que la région anale soit plus élevée que les épaules, le chirurgien exerce sur les tumeurs, préalablement enduites de cérat ou d’huile et couvertes d’un Imge fin , une pression régulière et lente. Cette opération exige beaucoup de persévérance et de douceur, car la sensibilité des parties est habituellement très-vive. A mesure que la tumeur rentre, le chirurgien la suit du doigt, et quand elle est réduite, il laisse le doigt pendant quelque temps encore dans le rectum, s’il le juge nécessaire, pour s’opposer aux mouvements instinctifs de défécation. Ensuite il le retire lentement et applique sur le fondement une éponge imbibée d’eau froide ou d’une solution opiacée , que le malade maintient lui-même avec la main. On évite soigneusement les causes qui pourraient ramener les hémorrhoides au dehors.

Scarifications. Si le taxis échoue , on a recours à la saignée générale et aux applications de sangsues. Les scarifications sont indiquées lorsque la tension et les douleurs sont excessives. Le dégorgement opéré , il faut réduire. On doit se tenir en garde contre la possibilité d’ime hémorrhagie.

Compression. Le docteur Burne, souvent cité par M. Raige- Delorme , accorde ime grande importance à l’emploi de bougies de grosseur variable, introduites dans le rectum. Il affirme que des tumeurs hémorrhoïdales ont été guéries ainsi radicalement. Ces

HÉMOKRHOIDES. 383

bougies agissent, en comprimant les hémorrhoïdes, de dedans en dehors. M. Guyot a obtenu un beau résultat en comprimant la tumeur de dehors en dedans au moyen d’ime sorte de bandage herniaire approprié. On emploie encore des pessaires coniques, rendus peu à peu plus saillants , de manière à maintenir la réduction des hémorrhoïdes et â les comprimer : l’appareil est soutenu par des courroies élastiques , dont l’usage est peu gênant.

Ligature. Elle n’est applicable qu’aux tumeurs pédiculées. Brodie l’a pratiquée, dit-on, plus de trois cents fois, et n’a perdu qu’un malade. J. L. Petit a cité des cas dans lesquels elle donna lieu aux accidents les plus graves- Kirby l’a vue produire le tétanos et la mort. Rien de plus facile d’ailleurs que cette opération. Le fil est porté dès le premier moment au plus haut degré de constriction si la tumeur est peu volumineuse; s’il en est autrement, on peut serrer le fil graduellement.

Ligature multiple. Si plusieurs hémorrhoïdes forment bourrelet et manquent de pédicules distincts , on passe un double fil, de distance en distance, au travers de la muqueuse, en laissant aux anses assez de longueur ; après avoir coupé les anses , on noue du même côté l’un des fils qui faisait partie d’une de ces anses, avec le fil correspondant qui faisait partie de l’anse voisine : la tumeur se trouve ainsi comprise dans une série de ligatures contiguës dont les nœuds sont les uns en dedans , les autres en dehors. On peut se servir de fils métalliques , ou de ligatures trempées dans un caustique liquide ou dans du perchlorure dé fer, pour prévenir l’écoulement du sang.

Cautérisation. Les anciens y avaient fréquemment recours. De nos jours, plusieurs chirurgiens l’ont remise en honneur. Barthélemy (de Saumur) .a proposé (1844) de comprendre le pédicule des tumeurs entre les deux branches chargées de causticpie d’une pince appropriée. Amussat a donné de minutieuses et intéressantes règles de ce procédé, qu’il a perfectionné et employé avec succès. Les branches de sa pince porte-caustique sont creuses et remplies de pâte de Vienne solidifiée. On saisit entre elles chaque hémorrhoïde, que l’on maintient comprimée , au moyen d’un pas de vis , pendant quelques minutes, avec la précaution d’y diriger un courant d’eau froide pour calmer la douleur et pour entraîner les parcelles liquéfiées du caustique. On peut se servir du même instrument pour les tiimeurs internes. Dans ce cas, il faut redoubler d’attention , serrer davantage les mors de la pince, écarter avec un spéculum bivalve les parois rectales , et midtiplier les injections.

M. Gosselin (Leçons sur les hémo't'rhoîdes , Paris 1866) se loue beaucoup d’avoir Tnis en usage un procédé de cautérisation des hé-

hémorrhoides.

morrhoïdes avec l’acide azotique concentré , qu’a publié le docteur Houston , de Dublin {Journal of medical sciences , Dublin 1843) , et qui, en raison de sa simplicité et de son efficacité dans les cas où l’affection est peu considérable, mérite d’être répandu. Il consister passer sur la surface des hémorrhoïdes ün pinceau imbibé d’acide azotique monohydraté, de manière à faire une eschare blanche peu profonde, comprenant à peine l’épaisseur de la muqueuse ; il faut prendre la précaution de ne pas trop charger le pinceau de caustique , afin que celui-ci ne s’écoule pas sur la peau ou la muqueuse saine voisine. Lorsque les tumeurs- sont volumineuses, il convient de ne les cautériser que par portions et dans des séances successives. Il faut réduire les tumeurs si cela est possible : la douleur qui suit l’opération, et qui ne dure que quelques heures, en est beaucoup allégée.

La cautérisation ignée est un excellent moyen de détruire de petites hémorrhoïdes extérieures et peu profondes. Chaque tumeur, amenée au dehors et maintenue par une érigne, est attaquée par un cautère conique chauffé à blanc. La seule précaution à prendre est de ne pas atteindre l’ouverture cutanée anale , dont le rétrécissement modulaire pourrait entraîner une nouvelle infirmité. On a proposé de se borner à toucher avec le fer rouge un point des tumeurs hémorrhoïdales , mais cette cautérisation partielle ne suffit pas. Bégin , .le premier parmi les chirurgiens contemporains {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1841, p. 180), conseilla la cautérisation d’emblée, c’est-à-dire sans excision préalable, pour les hémorrhoïdes internes volumineuses et donnant lieu à des hémorrhagies dangereuses. Les résultats les plus heureux , obtenus par un grand nombre de chirurgiens, justifient cette opération, dont le manuel consiste à attirer les tumeurs au dehors avec un tampon de charpie placé dans le rectum et muni d’un fil solide, et à éteindre sur elles , de façon à les rendre sèches et noirâtres, un ou plusieurs cautères chauffés à blanc. Une période douloureuse de trois ou quatre jours est suivie de la résolution des tumeurs et de la chute des eschares. Jobert (de Lamballe) , afin de limiter l’action du cautère à la tumeur, même, embrassait entre deux valves métalliquès articulées et formant une sorte de cuvette la base de la tumeur, dont la masse se trouvait ainsi isolée des parties voisines. L instrument de Jobert rend de très-bons services.

Incision. L’incision des tumeurs hémorrhoïdales a suffi quelqpiefois pour en amener la cure radicale.

Rescision. Elle consiste dans l’ablation du sommet de la tumeur avec un bistouri ou des ciseaux. Moyen insuffisant et dangereux.

Procédé mixte. On a combiné l’excision et la ligature. Ce pro-

HÉMORRHOIDES. 385

cédé a pour avantage de mettre à l’abri de l’hémorrhagie , mais il ne prévient pas les accidents de l’étranglement.

Excision de plis rayonnés de l’aniis. Cette opération , que nous retrouverons plus loin en parlant de la chute du rectum , a suffi quelquefois non- seulement pour empêcher la sortie des hémorrhoïdes internes , mais encore pour prévenir les hémorrhagies dont elles sont souvent accompaguées. Dans un cas où Bérard réussit de cette manière , l’hémorrhagie était périodique.

Excision des tumeurs. Le malade est couché comme pour l’opération de la fistule à l’anus ; un lavement a été administré le matin. Si lès tumeurs ne proéminent pas à l’extérieur, un effort de défécation les fait apparaître. On commence par les entourer d’un fil pour les fixer, ou on les saisit avec une érigne. On les empêche ainsi de rentrer dans le rectum à la suite de la douleur produite par l’excision de la première tumeur. L’opération se fait avec un bistouri ou des ciseaux courbes sur le plat. Au besoin on s’aide d’une pince à griffes. Le pansement est le même qu’à la suite de la fistule à l’anus.

Si les hémorrhoïdes sont profondes , on les attire au dehors avec une érigne à crochets circulaires, que l’on introduit fermée dans le rectum , et qui , par le dégagement des crochets s’implantant dans les tumeurs , les amène et les maintient en dehors de l’anus assez aisément.

Écrasement linéaire. Très-vanté par M. Ghassaignac , comme mettant sûrement à l’abri des hémorrhagies, mais, de l’avis de tous les chirurgiens, n’atteignant pas toujours ce but, si lentement que l’opération soit pratiquée.

Appréciation. L’excision est expéditive ; c’est un procédé sûr, et qui mérite d’être conservé. Malheureusement , il peut être suivi d’hémorrhagie et d’infection purulente. On se met à l’abri de ces complications par des applications de perchlorure de fer sur la plaie. Les pansements deviennent inutiles, et les tissus, n’étant ni étranglés ni même comprimés comme dans la ligature , ne sont pas exposés aux inflammations diffuses et infectieuses. Le fer rouge est une excellente ressource , avec la précaution de soutenir ensuite les surfaces cautérisées par un léger tamponnement. La cautérisation potentielle , telle que nous l’avons décrite , offre aussi de remarquables avantages. On conseille , comme l’avait recommandé Hippocrate , de ne jamais enlever la totalité des tumeurs , dans la crainte qu’il n’en résulte de véritables dangers par la suppression d’une hémorrhagie périodique ou d’une irritation devenue habituelle. Un danger plus certain résulte de l’ablation totale et circulaire des hémorrhoïdes saillant en bourrelet : c’est le rétrécisse-

386 FISSüBE A L’AN'US.

ment de l’orifice anal , dont on a cité quelques, cas à la suite de l’écrasement linéaire et de la cautérisation ignée, et qui peut aussi succéder à la ligature en couronne. C’est pourquoi l’on recommande de ne pas enlever en totalité les bourrelets hémorrhoïdaux formés par toute la membrane de la circonférence anale , mais de laisser intacts quelques points de cette muqueuse, destinés par leur allongement à prévenir le rétrécissement de l’anus.