EN PARTICULIER

ter, rasait la face antérieure du fémur, faisait sortir l’instrument, dirio-é de haut en bas , d’avant en arrière et de dehors en dedans , au point opposé du membre , et taillait un lambeau antérieur, qui devait descendre à 0"‘,09 au-dessous de l’articulation. Les chairs relevées , l’article était ouvert et traversé par le couteau , en rasait en arrière le fémur, pour former le second lambeau.

Plusieurs auteurs ont rapporté à Dupuytren un procédé à peu près semblable, dans lequel on formerait un premier lambeau antéro -externe , de dehors en dedans, soit en divisant d’abord la peau, puis les muscles, soit en incisant dans un même temps toutes les parties molles du premier lambeau, de dehors en dedans, pour attaquer dans un second temps l’articulation, et terminer 'après l’avoir ouverte et contournée , en formant le second lambeau de dedans en dehors. Selon d’autres rapports , Dupuytren ne désarticulait le fémur qu’ après avoir achevé la section des deux lambeaux. Mais ce chirurgien n’ayant pas fait consigner ce procédé dans l’édition de Sabatier, publiée sous sa direction , ne se l’était probablement jamais attribué.

L’amputation à lambeaux antéro-postérieurs nous paraît offrir des conditions moins désavantageuses que celle à lambèaux latéraux. Mais la plaie reste d’une grande étendue, trop mince en dehors , et difficile à maintenir réunie , en raison de la tendance du lambeau postérieur à retomber en arrière par son propre poids.

Un seul lambeau. Dans le cas où les téguments auraient été détruits sur un des côtés de l’articulation, on se trouverait dans la nécessité de ne tailler qu’un seul lambeau , formé aux dépens des chairs restées intactes ; mais indépendamment de ces circonstances obligatoires , un seul lambeau antérieur offre une grande supériorité sur tous les autres procédés.

Lambeau interne. Lalouette, dont Louis et plusieurs autres chirurgiens avaient adopté l’exemple, faisait une incision demi- circulaire à convexité inférieure, partant du grand trochanter, et terminée à l’ischion. Le chirurgien tombait sur l’article, coupait le ligament capsulaire en arrière, luxait la cuisse en dehors en portant le genou en dedans , divisait le ligament rond et le reste de la capsule, et, traversant l’articulation, terminait en formant un large lambeau à la face interne du membre.

Lenoir a reproduit ce procédé , que j’ai cherché de mon côté à mieux faire apprécier dans mes cours. Je n’en connais aucun qui permette d’arriver aussi sûrement et aussi vite sur l’articulation , et , bien qu’il faille diviser le ligament rond un peu profondément dans, la cavité cotyloïde, cet obstacle disparaît quand on incise largement le bgament capsulaire , et l’amputation peut être exécutée

AMPUTATION COXO-FÉMORALE.

en quelques secondes. Malheusement la plaie n’est presque jamais régulière ; le lambeau reste carré en haut et en avant, présente , dans ce sens, trop de largeur, pèche, en général, par trop d’épaisseur, doit être prolongé fort bas, puisqu’il recouvre le grand diamètre de la plaie , et est maintenu en contact contre les lois de la pesanteur, disposition très-fâcheuse qu’il faut toujours chercher à éviter.

Le procédé de Delpech donne à peu près les mêmes résultats que celui de Lalouette , mais en diffère par l’exécution . Le célèbre chirurgien de Montpellier taillait par ponction le lambeau interne , traversait l’article et divisait en terminant les téguments du côté externe du membre. Le lambeau ainsi formé est ordinairement plus régulier et la désarticulation est facile dès qu’on est tombé sur le' ligament capsulaire ; mais on peut se fourvoyer, ce qui est impossible dans le procédé précédent.

Lambeau antérieur '. Plantade , un des premiers , proposa , en 1825 , de ne former qu’un lambeau antérieur ; il le taillait carrément , à la manière de Ravaton , le faisait relever, et , attaquant la face antérieure interne de l’articulation qu’il traversait, terminait la section des téguments en arrière, un peu au-dessous de l’ischion.

M. Manec, modifiant ce procédé (1831) , taille par ponction un large lambeau semi-lunaire antérieur. Pour exécuter ce premier temps de l’opération, il porte le couteau sur le milieu de l’espace {/igf. 307 etdfig. 309) qui sépare l’épine iliaque supérieure du grand trochanter, glisse l’instrument en avant du col du fémur, dont il rase la surface, et le fait sortir au devant de l’ischion; dirigeant alors son couteau de haut en bas, il forme un large lambeau, qui doit comprendre au moins les téguments de la moitié antérieure de la cuisse , divise le parties molles en arrière par une incision demi- circulaire, et achève la désarticulation.

Ashmead a proposé, en 1831 , de tailler le lambeau antérieur de dehors en dedans. '

Baudens a appliqué en Afrique , avec un succès complet, ce procédé , qu’il décrit ainsi :

(c Le malade , assis sur le bord d’une table et l’artère comprimée sur la branche du pubis , je. me plaçai en dehors de la cuisse blessée ; un aide retira la peau de l’aine en arrière , tandis que de ma main gauche appliquée sur la racine du membre et sur sa face antérieure, je ramenai, en les fronçant vers la partie centrale, les téguments , afin de les tendre et de pouvoir en conserver davantage (fig. 309). La pointe d’un long couteau fut ensuite plongée dans l’espace d compris entre l’épine iliaque antéro-supérieure et

le grand trochanter, pour raser le col du fémur, ouvrir l’article et faire ressortir l’instrument à un demi-pouce en avant de la partie moyenne h de la branche ascendante du pubis. Un lambeau anté¬

rieur c , de 0‘“,24 de longueur , fut ainsi taillé pendant qu’un aide comprimait l’artère entre ses doigts.

«L’articulation, déjà ouverte par le couteau, fut traversée et le membre complètement séparé du tronc dans le pli de la fesse.

« Dans ce dernier temps opératoire, j’incline un peu l’instrument en haut , en sciant à grands traits les parties molles , et je le ramène en bas et en avant , en creusant pour ainsi dire les chairs de manière à emporter plus de muscles que de téguments , et à laisser un vide destiné à loger le sommet du lambeau. »

C’est également en formant un lambeau antérieur que j’opérai en 1841 le nommé Rambourg. L’artère crurale , comprimée dans l’épaisseur du lambeau , fournit à peine un jet de sang. Le malade

AMPUTATION COXO-FÉMOPvALE. 493

se levait le vingt et unième jour, et recouvra une santé parfaite après avoir longtemps conservé quelques trajets fîstuleux placés à l’origine du membre.

Les procédés dans lesquels on ne forme qu’un seul lambeau antérieur ne donnent pas une plaie très-grande; la réunion est facile; les parties sont maintenues en rapport par leur propre poids , et aucun obstacle ne s’oppose à l’écoulement du pus. Il est évident que le lambeau doit être arrondi , et il y a de l’avantage à le diviser de dehors en dedans chez les sujets très-vigoureux , afin d’y comprendre moins de muscles et plus de téguments, tandis que la ponction de dedans en dehors est préférable sur les hommes maigres , dont les chairs offrent peu de résistance.

Je ne crois pas nécessaire de faire pénétrer la pointe du couteau ' dans l’articulation , au moment même où l’on taille le lambeau : on s’expose ainsi à briser l’extrémité , de l’instrument et à allonger l’opération. Un linge étroit, enduit de styrax, est placé au centre de la plaie , dont les deux côtés sont réunis par des points de suture.

La méthode ovalaire a été appliquée à la désarticulation coxofémorale. Le point de départ des incisions correspond à l’intervalle qui sépare l’épine iliaque antéro-supérieure du grand trochanter et le point de rencontre un peu au-dessous et en dedans de la tubérosité ischiatique. Soit que l’on divise dans un premier temps les téguments de tout le membre , ou seulement ceux de la moitié ou des deux tiers externes de la cuisse en forme de V, les résultats sont les mêmes , et l’on obtient une plaie peu différente de celle que donne la méthode à double lambeau antéro-postérieur.

C’est à tort que l’on a voulu ranger parmi les procédés de la méthode ovalaire celui que Larrey a décrit dans sa clinique; c’est plutôt une modification de la méthode circulaire , qui consiste à faire une première incision longitudinale pratiquée dans la direction des vaisseaux , pour en opérer la ligature.

Le procédé de Guthrie paraît présenter , au contraire , tous les caractères de la méthode ovalaire ; les incisions commencent uii peu au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure , et sont réunies vers l’ischion ; la peau seule , incisée dans un premier temps, est relevée , et l’opérateur divise ensuite les muscles jusqu’à l’article , après s’être rendu maître du cours du sang.

Dans le procédé de M. Scoutteten, le malade est couché en tra- ^i^rs de son lit , sur le côté opposé à celui où il doit être opéré. Le chirurgien , placé à la partie postérieure du membre (côté gauche), enfonce perpendiculairement la pointe du couteau au-dessus du grand trochanter a {fig. 310), puis ahaisse la lame et la dirige , en

avant et en dedans, à quatre travers de doigt au-dessous du pli de l’aine h, contourne le membre en arrière selon la ligne c, en cou¬

pant les tissus aussi profondément que possible, et, reportant le couteau de l’autre côté de la cuisse, sur la terminaison de la première incision, la continue obliquement , pour la ramener en dehors d au point de départ de la plaie. Il est rare que dans cette première section tous les tissus soient intéressés jusqu’à l’os ; aussi, pour parvenir à la capsule articulaire , fautil écarter alternativement les lèvres de l’incision et diviser les fibres musculaires restées intactes. On coupe alors perpendiculairement le ligament capsulaire , on luxe l’os , et après avoir divisé le ligament rond , on achève la désarticulation. Si l’aide chargé de la compression ne l’exerçait pas avec pré¬

cision , on devrait lier l’artère crurale

Fig. 310.

immédiatement après l’avoir ouverte ,

et répéter la même opération sur la

fémorale profonde.

La vaste plaie résultant de cette terrible mutilation comprend les muscles fascia lata, droit antérieur, psoas et pectiné, couturier.

l’artère et la veine fémorales, l’artère et la veine profondes , l’artère circonflexe , les muscles premier et deuxième adducteurs , le droit interne, l’extrémité supérieure du biceps, le troisième adducteur, le nerf sciatique , l’extrémité supérieure du muscle demi-tendineux, les tendons des muscles jumeaux et pyramidal, les muscles grand, moyen et petit fessiers , les débris du ligament capsulaire et la cavité cotyloïde {fig. 311).

Les artères liées, on réunit les téguments d’avant en arrière, et on les maintient en contact, soit avec de simples bandelettes agglutinatives

soutenues par un bandage contentif, soit par

quelques points de suture. La plaie est assez bien disposée pour la consohdation , lorqu’on a eu le soin de ne pas laisser trop de chairs à la face interne du membre , et la cicatrice aa a (fig. 312) repré-

AMPUTATION COXO-FÉMORALE.

sente une ligne presque droite , étendue de l’épine iliaque antérieure et inférieure à l’ischion.

Cornuau ne divisait les parties molles de la moitié interne du membre qu’en terminant l’opération; l’article est par conséquent attaqué en dehors, point où il est le plus superficiel et le plus aisé à découvrir, et les vaisseaux ne sont ^ coupés qu’ après avoir été saisis par les doigts d’un aide , qui les comprimée et prévient ainsi l’hémorrhagie dans les cas où l’on n’opère a pas de ligature préventive.

Il y a deux manières de pratiquer ce procédé. Dans la première, on fait partir de l’in- a tervalle compris entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le grand trochanter une incision oblique et superficielle qui n’intéresse que les téguments , et revient au point de départ après avoir contourné les faces antérieure interne et postérieure de la cuisse et avoir embrassé le trochanter. Dans

un second temps , on ouvre l’articulation en arrière et l’on termine en divisant les chairs au niveau de la peau rétractée.

Dans la seconde manière , le malade étant placé comme pour le procédé de M. Scoutteten , l’opérateur enfonce profondément la pointe du couteau à 0“,03 au-dessus du grand trochanter {fig.- 313), et pratique une première incision oblique, de haut en bas et d’arrière en avant, le long de la face antérieure du grand trochanter. Reportant l’instrument à l’angle supérieur de la plaie , il fait une seconde incision oblique de haut en bas et d’avant en arrière, le long de la face postérieure du trochanter, compris avec la peau qui le recouvre entre les lèvres d’une plaie triangulaire ou en V. On achève la section des muscles autour du ligament capsulaire , que l’on incise largement en

suivant le rebord de la cavité cotyloïde a. On luxe la tête du fémur

h en forçant le mouvement d’adduction du membre ; la pointe du couteau est engagée dans l’article pour couper le ligament rond, et l’on achève l’amputation par la division à plein tranchant c de toutes les parties molles de la face interne de la cuisse, en continuant les deux premières incisions , tandis qu’un aide introduit la main dans la plaie derrière le couteau et comprime les vaisseaux au moment de lèur section.

J’ai eu recours à ce procédé en 1831 sur un blessé qui avait eu le col du fémur brisé par une balle , et' l’exécution en fut aussi prompte que-facile. On est toutefois exposé à ne pas couper assez haut les muscles de la face interne du membre, et il y aurait, je crois, avantage à diviser en commençant les téguments de toute la circonférence de la cuisse. La plaie serait plus régulière , les muscles internes moins épais et coupés plus haut , et l’opération plus sûre. Mais quoi qu’on fasse , l’affrontement de la plaie est difficile et les mouvements du blessé tendent à compromettre la réunion.

Le pansement par adhésion immédiate partielle est nécessaire pour éviter une suppuration trop abondante , et l’on doit avoir recours à quelques points de suture.

Appréciation. 1“ Méthode circulaire (Abernethy, Græfe etc.).

La direction oblique du pli de l’aine rend peu avantageuse l’aplication de cette méthode à l’amputation coxo-fémijrale. Si la section des téguments se fait perpendiculairement à l’axe du fémur et commence à quatre ou cinq travers de doigt plus bas que le trochanter, la direction de la plaie ne correspond pas à celle du bassin. Il faudrait porter la cuisse dans une forte abduction pendant l’opération, pour l’amputer circulairement, c’est-à-dire perpendiculairement, à l’axe du fémur, et les résultats seraient en réalité ceux de la méthode oblique.

2° Les procédés dans lesquels on forme deux lambeaux latéraux (Larrey, Baffos, Lisfranc) sont peu favorables. La plaie, dirigée d’avant en arrière , permet, il est vrai, de commencer par la ligature des vaisseaux (Larrey) et offre un libre écoulement au pus. Mais le lambeau externe , beaucoup trop mince , manque de soutien, et la réunion est très-difficile, ayant contre elle le poids des lambeaux.

3« Si l’on se contente d’un seul lambeau interne (Lalouette, Delpech), on évite , il est vrai , les téguments minces et dénudés de ta face externe du membre; mais le lambeau doit être d’une très grande longueur pour recouvrir la plaie, et fait obstacle à la réunion par son excès de volume et sa pesanteur ; cependant, quand la base du lambeau est restée fort large et que les malades ne sont

pas très- musclés , on maintient assez bien la plaie réunie. L’opération s’exécute très-rapidement et avec sûreté (Lalouette) ; aussi ce procédé a-t-il donné un demi-succès à Delpech et est-il encore répété dans la plupart des cours comme ressource de nécessité.

4° De grands avantages recommandent la méthode à un seul lambeau antérieur et la rendent d’une incontestable supériorité. Les vaisseaux peuvent être comprimés très-exactement avant d’être divisés ; l’opération s’achève avec la plus grande vitesse ; le lambeau unique retombe sur la plaie et y reste maintenu pas les lois de la pesanteur; le pus trouve une issue facile, et la plaie offre les meilleures conditions de succès.

, 5° La méthode à deux lambeaux , l’un antérieur, l’autre postérieur, donne des résultats peu différents de ceux des méthodes circulaire et ovalaire.

6° Que l’on coupe dans un même temps les téguments et les muscles jusqu’à l’article (M. Scoutteten), ou que l’on incise d’abord la peau pour diviser les chairs à une plus grande hauteur (Guthrie), ou enfin que l’on attaque la jointure par sa face externe et postérieure, et que l’on désarticule le fémur avant d’achever la section de la face interne du membre (Cornuau), la plaie reste en définitive à peu près la même, et si nous conseillons de pratiquer l’incision isolée des téguments et de couper les muscles beaucoup plus haut, c’est afin d’avoir un moignon plus régulier, moins garni de muscles et plus facile à maintenir réuni.

Nous mettons donc en première ligne l’amputation à un seul lambeau antérieur ; ensuite le procédés ovalaire, à double lambeau antéro-postérieur, circulaire et à double lambeau latéral, et enfin ceux, à un seul lambeau latéral interne ou externe.

L’expérience clinique a confirmé d’une manière remarquable la justesse de nos principes généraux, relatifs aux amputations. Les succès obtenus par la méthode à lambeau antérieur unique ont été les plus nombreux pour les désarticulations coxo-fémorales comme pour la plupart des autres amputations.

Peu d’auteurs se sont occupés des moyens de prothèse applicables aux membres amputés. Hippocrate, si complet et si avancé dans ses cormaissances médico-chirurgicales , n’en parle pas , et il faut arriver à A. Paré pour en trouver des descriptions et des figures. Il est probable que, pendant ce long intervalle, la chirurgie abandonnait, comme aujourd’hui, ce genre de prothèse aux mécaniciens.

Sed:hot. - opeVa/, 1-31

L’homme de l’art ne saurait cependant ignorer ses ressources à ce sujet, et nous ne croyons pas inutile de dire quelques mots des membres artificiels le plus employés et des principales règles de leur application.

L’expérience a montré que les moignons supportent mal les pressions et les efforts. Les cicatrices s’enflamment, s’ulcèrent, et on reconnaît combien il est important de les placer sur un des côtés du membre et de les avoir étroites, mobiles et bien soutenues par les téguments.

Des bandages fortement serrés, réguliers et sans plis doivent servir à éviter les frottements et les tractions de la peau, et les ceintures , les caleçons , les jambières rendent , comme nous le verrons, de très-grands services.

On cite tous les jours des malades qui ont pu marcher sur leur moignon à la suite de l’amputation tibio -tarsienne , de celle de la jambe au-dessus des malléoles, de la désarticulation du genou, rnfiis ce sont des exceptions dont on n’est pas parvenu à généraliser les conditions, et on est presque toujours obligé de laisser les moignons libres et de prendre des points d’appui sur des saillies osseuses , plus ou moins distantes.

Le membre artificiel le plus employé : la jambe de bois ordinaire , laisse le moignon entièrement libre , en arrière du coussin sur lequel appuie le genou.

Dans les amputations tarso -métatarsienne, médio-tarsienne , de Pirogoff, la peau épaisse, fibreuse, pelotonnée de graisse et élastique du talon est restée intacte , au-dessous du calcanéum et supporte parfaitement les pressions directes , mais dans les amputations du cou-de-pied , de l’extrémité inférieure de la jambe, du genou et de la cuisse , il faut , presque toujours , recourir aux saillies des condyles du tibia ou de l’ischion pour rendre possible Femploi des membres artificiels et ménager les moignons.

Quelles que soient l’ingéniosité et la perfection des moyens prothétiques, leur usage est fatalement incommode et pénible, et les malades préfèrent les plus simples. L’attention a été dernièrement excitée par un éminent artiste de l’Opéra, M. Roger, dont le bras artificiel exécutait les mouvements d’élévation , de flexion , d’extension et de rotation ; mais ces exercices , bons pour une représentation de quelqpies heures, seraient devenus insupportables dans Ja -tue privée.

Plusieurs de mes amputés du bras, qui s’étaient fait construire des membres très-remarquables , mais très-compliqués, s’en servaient à peine et on a également cité des amputés de la jambe dont le premier mouvement , à leur rentrée chez eux , était de se débar-

rasser du membre avec lequel ils dissimulaient leur mutüation , pour reprendre un simple pilon.

C’est cependant un immense avantage que de pouvoir cacher la perte d’un mepibre, et l’on a toujours fait une distinction trèsfondée entre ceux qui pouvaient attacher plus d’importance à la forme qu’à l’utilité.

A. Paré décrivait déjà des membres artificiels pour les pauvres et pour les riches, et cette indication très-vraie n’a pas changé.

Membre supérieur. Lorsque l’amputation du bras laisse mi mmignon mobile de quelque longueur, on parvient , au moyen d’un corset et de cordes à hoyau , à faire mouvoir des doigts artificiels, le poignet , l’avant-bras et le bras et à leur imprimer des mouvements assez variés. Dans un rapport de i845, à l’Académie des sciences par Gambey, Reyer, Velpeau et Magendie, sur un ap-

Fig. 314. Fig. 315.

pareil de ce genre présenté par M. Van Peetersen, on lit «qu’un .« invalide manchot double pouvait, à l’aide de ses deux bras arti- « ficiels , saisir un verre plein , le porter à sa bouche , le reposer

DES AAIPUTATIONS.

« sur la table et ramasser une épingle et une feuille de papier, (c L’idée de prendre sur un corset le point d’appui nécessaire pour «vaincre la résistance de doigts mécaniques fermés par des res- « sorts n’est pas nouvelle. Un artiste de Nuremberg l’avait mise en «pratique dans le premier quart du seizième siècle pour faire tenir une « épée à une main de fer. Baillif, de Berlin, avait eu recours au même «mécanisme, et Græfe a donné le plan d’un bras rendu mobile par « des moyen's identiques; mais nous sommes d’avis que le membre « artificiel proposé par M. Peetersenest rinvention la plus heureuse « qui ait été faite jus'qu’à présent en faveur des personnes privées «des bras. »

M. Mathieu paraît avoir perfectionné cet appareil en utilisant l’épaule et le bras sain, lorsqu’ils ont été conservés. Les cordes ahf (fig. 314) fixées au corset c et à l’autre bras , correspondent à la partie supérieure et inférieure du membre artificiel dont l’articulation du coude a d {fig. 314 et 315) est mobile sur une poulie de renvoi, et les cordes abc {fig. 315) font mouvoir les doigts, le poignet et l’avant-bras, qui peut être appliqué sur la poitrine, élevé au-dessus de la tête et porté en arrière.

MM. Robert et Collin , successeurs de M. Charrière , ont reproduit , en 1867, dans leur catalogue , une planche publiée par leur prédécesseur, où se voient de nombreux modèles d’appareils destinés à suppléer aux mutilations du membre supérieur. Cette figure révèle des mécanismes multipliés , simples ou compliqués , remplissant un ou plusieurs buts, et il n’est pas sans intérêt d’examiner comment des cartes , un rasoir, un marteau , un crochet , une pince, un couteau , une four cbètte~ètc. ont pû être fixés aux appareils prothétiques et devenir d’un usage facile et usuel.

Voici l’explication sommaire des figures :

Fig. 1. A. Haut du bras en cuir emboîtant l’épaule. B. Courroie passant en écharpe sous Faisselle opposée. C. Partie mobile permettant au bras de tourner. D et E. Articulation en acier à verrou donnant la facilité de ployer l’avant-bras dans trois positions. F. Articulation du poignet. C. Démontage de la main jouissant de la pronatioii et de la supination-. — Fig. 2. Main vue démontée. — Fig. 3. Vue du poignet , la main démontée et remplacée par un crochet.

— Fig. 4. Crochet en acier. — Fig. 5. Une fourchette. — Fig. 6. Un porte-carte ou papier. — Fig. 7. Un porte-brosse ou rasoir.

— Fig. 8. Un couteau. — Fig. 9. Un marteau. — Fig. 10. Un pt)rte-plume. — Fig. 11. Amputation d’avant-bras. A et B, Pattes en^ cuir permettant la flexion de l’avant-bras et remplaçant les charmères en acier. Fig. 12. Coupe longitudinale d’un doigt artificiel-. A. Tige en acier articulée à chaque phalange. B B. Ressorts

spiraux maintenant la flexion. — Fig. 13. Brassard pour amputation d’avant-bras. A. Extrémité inférieure du brassard à bout arrondi en acier, muni d’un pas de vis intérieur dans lequel se montent; B. Pièce en acier articulée à anneau .de cuir pouvant s’agrandir à volonté pour serrer le mancbe d’un marteau , d’une

Fig. 316.

pelle. Corne de cbarue, fourcbe etc. etc., se montant également sur un pas de vis. — Fig. 14. Doigts ouverts ou fermés par la flexion ou l’extension de l’avant-bras. A. Levier droit, faisant tirage sur la corde qui fait fléchir les doigts en ployant l’avant-bras. Le\ier coudé faisant tirage sur la corde et redressant les doigts en étendant l’avant-bras.

M. H. Larrey a présenté à la Société de chirurgie, en 1855 , oin appareil de M. de Beaufort, servant à remplacer l’avant-bras dont les mouvements s’exécutaient au moyen d’une pédale pressée contre

line plaque adaptée à la poitrine. L’action, selon les expressions de M. Larrey, en était ingénieuse, simple et facile, et je regrette que la nature de cet ouvrage me force à renvoyer aux travaux originaux pour des détails plus complets.

Membre inférieur. F. Martin a publié, en 1850, une notice très-savante et très-instructive sur la prothèse des membres inférieurs, et cet habile artiste, auquel on doit un progrès capital, le ressort répondant à V articulation du genou placé en arriére de Vaxe du membre, a été suivi dans ces études par Debout {Bulletin g en. de thérapeutique). Dans le cas où la jambe a été amputée très-bas (tiers inférieur), le segment conservé est trop long pour permettre l’emploi du pilon ordinaire sur lequel repose le genou ; le moignon doit presque toujours rester étendu et libre , remplacé par une jambe artificielle , offrant la forme , l’aspect et les mouvements du membre perdu. Verduin avait proposé , en 1696, un modèle composé d’un pied en bois , sur lequel portaient deux attelles d’acier, articulées par gynglime, au niveau du genou, avec un cuissard embrassant la partie moyenne de la cuisse. Le moignon était libre et le point d’appui porté sur le membre supérieur. Van Sollingen, chirurgien hollandais, comme Verduin, avait cherché son point d’appui sur les condyles du tibia et autour du genou , méthode qui fut adoptée par Louis , dans un rapport à l’Académie de chirurgie , et qui fut longtemps prédominante , malgré ses défauts.

La désarticulation du genou et les amputations de continuité de la cuisse laissent un moignon incapable de supporter directement le poids du corps , et il faut le mettre à l’abri de toute pression en l’emboîtant dans un appareil creux appuyant contre l’ischion et le contour pelvien. Le même problème se représente pour la désarti- . culation coxo- fémorale.

Voici quelques-uns des membres artificiels le plus habituellement employés :

Désarticulation coxo- fémorale. Fouilloy, qui fut inspecteur du service de santé de la marine, créa le premier modèle d’une jambe artificielle destinée aux amputés de l’articulation coxo-fémorale. Une cuvette embrassait tout le côté du bassin correspondant au moignon et les tiges métalliques servant au prolongement du membre, se fixaient aux extrémités transversales de la cuvette et descendaient en se rapprochant pour se continuer avec un pilon.

M. Charrière a fabriqué, d’après ces indications, un membre pilon à volonté, pour un nommé Joson, guéri en 1845 d’une désarticulation de la cuisse par Hénot, chirurgien en chef de l’hôpital müitaire de Metz. Deux courroies AB {fig. 317)

assujetissaient la cuvette autour du bassin; une autre C attachée à un gilet permettait d^ouvrir et de fermer les verrous D H qui as-

Fig, 317.

suraient la rigidité du membre ou en rendaient la flexion possible , lorsque le malade voulait s’asseoir.

Debout a signalé l’importance d’un caleçon de peau appliqué par M. Lebellequie , orthopédiste , à tous les malades amputés , soit dans la jointure, soit au tiers supérieur delà cuisse (voy. p. 505 et fig. 320). Une courroie, fixée au caleçon et attachée à l’extrémité inférieure du cuissard, maintient si solidement la cuvette qu’on a pu réduire cette dernière à de très-petites dimensions. L’appareil, fabriqué

pour un amputé de M. Richet, en 1842, réussit parfaitement {Bull.

de la Soc. de chir., p. 299, 2= sér., t. IV, 1864).

Sur un autre amputé de la totalité delà cuisse, de M. Chassaignac, enl860, M. Mathieu a essayé un appareil E H embrassant plus complètement encore le bassin que celui de Fouilloy.

Dans Taxe du membre se trouve une forte charnière A {fig. 318), sur laquelle est monté le pii on B , qu’une lanière élastique G porte en avant et qu’un verrou permet de fléchir D ; un cuissard F embrasse la cuisse saine et concourt à la fixité de l’appareil.

Debout a blâmé l’idée de faire reposer la cuvette sur une tige centrale. A chaque pas , ditil , le choc , produit par la répercussion du sol , retentissait douloureusement dans la cicatrice.

Rambourg, auquel j’avais désarticulé la cuisse, en 1840 , se servait habituellement d’un cuissard sellette et réservait , pour ses courses, l’appareil que lui avait fabriqué M. Gharrière.

J’avais fait construire , à Würzbourg , un modèle en petit de l’appareil employé par Textor père pour un de ses amputés. Je n’ai pu le retrouver et je me borne à le signaler.

Amputation de la cuisse. L’appareil le plus simple et le plus usuel, léger et d’un prix modéré, que portent la plupart des amputés est le cuissard formé d’un cône creux en bois, garni de cuir, dans lequel est suspendu le moignon , terminé en bas par un pilon et en haut par une attelle b , appuyée contre la face externe du bassin et soutenue par une ceinture a {fig. 319). La circonférence supérieure du cuissard offre un bourrelet convenablement matelassé

pour fournir un point d’appui à l’ischion. Une ouverture inférieure c permet à l’air de circuler autour du moignon , dont la température est ainsi maintenue au dégré ambiant. Cette ouverture c sert encore à faire passer un ruban fixé à l’extrémité du bandage conique (voy. fig. 320) dont on se sert pour embrasser le bassin et le moignon.

Il est facile de comprendre que la près- 5 sion de la circonférence de la cuisse contre la partie supérieure du cuissard, entraînerait les téguments de bas en haut et amènerait une tension considérable et fâcheuse de la cicatrice.

Au lieu d’une attelle externe liée au cuissard (voy. p-g. 319), M. Elser emploie une simple tige métallique mince et légère, matelassée, à laquelle se fixent les courroies pelviennes assujettissant l’appareil. Le contour supérieur du cuissard est oblique pour ne porter que sur l’ischion, et le moignon joue dans un cône creux et largement ouvert, où une bande en cuir horizontale le soutient et en supporte l’effort pendant les mouvements.

L’emploi des bandages compressifs en peau , en toile', en caoutchouc vulcanisé etc. ne remédie pas entièrement au tiraillement du moignon, parce que le cuissard, agissant toujours dans le même sens, finit par amener les mêmes résultats. On réussit mieux en enveloppant le bassin d’un caleçon dont la manche fémorale se termine au delà du moignon par un ruban ou corde que l’on engage dans l’ouverture inférieure G (fig. 320) du cuissard et que l’on attache à l’attelle externe B ou à une boucle. De cette manière , les téguments et la cicatrice sont comprimés à un degré convenable, et tirés de haut en bas, c’est-à-dire, en sens opposé, à l’action du cuissard , dont la pression et le frottement cessent , dès lors , 'd’être incommodes et nuisibles.

Les personnes jalouses de dissimuler leur mutilation y parviennent en portant des membres articulés au genou et au pied , assez artistement construits pour faire illusion. On a cité des amputés qui pouvaient se livrer à l’exercice de la danse et du cheval sans trahir leur infirmité.

Le memlire artificiel est presque toujours appuyé, comme nous

l’avons dit, contre le bassin et l’ischion, et le mécanisme de l’articulation du genou devient le point le plus important pour les mouvements d’extension et de flexion. Les progrès accomplis à cet égard ont remarquablement amélioré la position des blessés.

Les premières tiges, articulées au genou et destinées à la' sustentation et aux mouvements de progression , étaient à peu près droites et parallèles , et il avait fallu inventer divers moyens et particulièrement des verrous pour maintenir les tiges rigides et en prévenir la flexion involontaire,.

Plus le moignon avait de longueur et mieux il servait à porter le membre en avant et en arrière ; mais dans l’extension , la solidité faisait défaut , et il fallait une attention et des efforts constants pour empêcher la flexion du genou.

Le membre artificiel de M. Mille, d’Aix, dont Goyrand donna la description et la figure en 1835 ., exerça une grande influence sur les chirurgiens , et fut généralement adopté. Une attelle fémorale a (fig. 321) , supportant une zone en tôle suf laquelle reposait l’ischion, était fixée à la cuisse par une demi-zone en acier h complétée par une pièce de cuir et s’articulant en ligne droite sur les côtés du genou c avec l’attelle jambière d. Celle-ci se continuait jusqu’à un pied artificiel , mobile au niveau des points représentant les articulations tibio -tarsienne et métatarso-phalangienne.

Mille perfectionna , en 1836 , ce premier modèle en ajoutant à l’attelle fémorale a (fig. 322), soutenue par une ceinture b , un verrou d ou gâchette, mue par un cordon c et destinée à remplir une échancrure e creusée sur l’attelle jambière / pour former arrêt. Il

suffisait d’abandonner le verrou à son propre poids pour rendre la jambe rigide pendant la station et éviter au malade la préoccupation et la fatigue de maintenir le membre tendu en arrière et de haut en bas , entre l’ischion et le sol , seul moyen d’empêcher la flexion involontaire du genou et les chutes. En tirant le cordon c, on levait le verrou , et la flexion redevenait libre dans la position assise ou même dans la marche.

Le défaut de fixité du genou était combattu , sans doute , mais

persistait, et le problème consistait à imiter la nature, qui nous permet de rester debout , le genou étendu sans efforts musculaires et sans fatigue.

F. Martin en tenta la solution en fixant à l’articulation simple f (fig. 323) des attelles fémorale a et iambière g un ressort de batterie de fusil c , agissant sur l’extrémité d’une chaînette d attachée à im des points i de l’extrémité supérieure de l’attelle jambière externe g. Ce ressort résistait à la flexion du genou et en maintenait l’extension , puisque sa tension était proportionnelle au

degré de la flexion. Les verrous h h assuraient à volonté une rigidité permanente, et un demi- cercle d’acier h, complété par une courroie de cuir, servait à fixer les attelles jambières.

Le progrès était considérable , mais le but d’une extension stable n’était pas encore complètement

f atteint. F. Martin a dit en avoir découvert le mécanisme, en étudiant l’anatomie du genou, dont les ligaments latéraux et croisés s’insèrent en arrière de l’axe du membre. Les surfaces articulaires tibiales, très-larges et légèrement concaves en avant, s’arcboutent contre les condyles fémoraux par la pression même qu’elles supportent et qu’elles transmettent du bassin au pied.

La solution du problème était trouvée. Il fallait rejeter l’articulation des attelles fémorale G et jambière B en arrière. Cette simple modification rendait le membre rigide pendant la station verticale, et il fallait un effort en avant pour le fléchir.

Ce remarquable et ingénieux perfectionnement rencontra un assentiment Universel , et est aujourd’hui appliqué par tous les orthopédistes (voy. fig. 324); l’appareil repose contre l’ischion et est assujetti au basgin par une ceinture D. Une pièce élastique A {fig. 324) concourt à l'extension du genou, et l’attelle jambière le fixa à un pied artificiel légèrement mobile.

Fig. 324. Debout a cité quelques cas de

membres artificiels prenant leur seul point d’appui sur la cuisse, dans les amputations sus-malléolaires par exemple , et offrant de meilleurs résultats que les membres reposant sur l’ischion ; tels étaient les appareils construits par Palmer, de Londres , dont il a rapporté plusieurs succès [Bulletin

gén. de thérapeutique , 1862) que Ton peut appeler exceptionnels.

La figure ci-jointe représente un modèle de ce genre, avec addition d’une genouillère B et d’une corde élastique A. A.{fig. 325) destinée à étendre le pied et à suppléer au tendon d’Achille.

Les Archives de Langenbeck (vol. VIII, p. 806 , ann. 1866) ont

Fig. 325. Fig. 326.

donné l’appareil du professeur Esmarch (de Kiel) fabriqué par Beckmann, pour les amputés de la cuisse.

Le membre prend son point d’appui sur l’ischion, au moyen d’un anneau rembourré d’où partent trois tiges en fer qui entourent le moignon. Ce dernier est maintenu en avant par une longue courroie en cuir.

L’articulation du genou est placée en arrière de l’axe du membre. Le pied est joint à la jambe par une articulation à noix (sphère en bois), et un ressort en spirale remplace le tendon d’Achille. Cette disposition du pied permet, dit-on, de le poser sûrement sur un terrain même inégal.

Après la guerre du Schleswig, chaque amputé de cuisse des trois armées belligérantes reçut un appareil de ce genre , au prix de 140 francs environ, fourni par une souscription publique.

Amputation de la jambe. Lorsque le membre'a été coupé au lieu d’élection , les malades se servent avec la plus grande facilité du pilon, déjà décrit par A. Paré, et formé d’un coussin B , sur lequel repose le genou. ^Une tige de bois droite, terminée par un embout en cuir pour empêcher le glissement, porte sur le sol. C’est le pilon proprement dit (voy. d fîg. 319), et une attelle externe fixe l’appareil à la partie inférieure de la cuisse , au moyen de lanières passées dans des mortaises.

Cet appareil , léger et solide , permet les plus, longues marches , en raison de la position du moignon, ployé à angle droit, dirigé en arrière et exempt de toute pression.

Le génie des mécaniciens a créé d’autres moyens prothétiques.

F. Martin a fait représenter {Essai sur les appareils prothétiques des membres inférieurs, Paris, 1850) les bottines de Verduin (1696), de Ravaton, de Ga\dn Wilson, (d’Edimbourg), 1767, de White, (de Manchester), 1769 , et les jambes artificielles de Brunninghausen. Les points d’appui sont pris sur les condyles du tibia et sur la partie inférieure de la cuisse.

C’est surtout pour les amputés de la jambe au-dessus des malléoles que ces appareils ont été construits , et celui que nous représentons (voy. fig. 327) , fabriqué pour deux malades de M. Laborie, en donne une idée approximative : une jambe en cuir B, garnie en haut d’un anneau métallique dèstiné à presser contre les condyles du tibia, et d’une courroie fémorale, est soutenue par deux attelles jambières fixées au pied.

Dans les cas ordinaires, on a recours aux mêmes appareils qu’ après l’amputation de la cuisse , et la jambe et le moignon restent suspendus.

M. le comte de Beaufort a rendu la plante du pied convexe C (fig. 326) de manière à la faire reposer successivement sur le sol, du talon vers la pointe, par une espèce de mouvement continu et régulier de rotation qui tend à porter le corps en avant. M. H. Larrey, dans un rapport à l’Académie de médecine a complètement approuvé cette heureuse modification.

Amputations partielles du pied. L’indication principale est de donner au soulier prothétique , destiné à dissimuler la mutilation et à assurer la sustentation et la marche , une courbure appropriée à celle du pied dans l’état normal. Le point d’appui est nécessairement rejeté sur le talon et sur la portion plantaire encore intacte. Si les orteils seuls ont été enlevés , la sustentation et la progression restent assurées. La perte des extrémités phalangiennes des métatarsiens doit être compensée par une semelle élastique , d’une épaisseur proportionnelle à l’intervalle à combler entre le sol et la région plantaire correspondante pour ne pas abaisser l’avant-pied et en maintenir, autant que possible , la courbure. La semelle du soulier sera donc d’autant plus inclinée d’arrière en avant et de bas en haut que le membre aura été coupé plus court et qu’il sera naturellement plus cambré.

L’amputation médio -tarsienne est celle qui offre ces conditions au plus haut degré.

Dans l’amputation sous-astragalienne toute courbure a disparu , la verticale est perpendiculaire au point d’appui et le moyen prothétique doit rester horizontal ...

RÉSECTIONS.

Le nom de résections est donné aux opérations dans lesquelles on enlève partiellement, ou en totalité, un ou plusieurs os, en ménageant et en conservant tes parties molles. Ces opérations sont, dans beaucoup de cas. Tunique moyen d’échapper à la nécessité d’une amputation et quelquefois même de sauver la vie.

Historique et méthodes. Indiquées par Hippocrate , par Celse , par Galien, qui enleva une portion cariée du sternum avec autant de hardiesse que de succès , les résections avaient été peu étudiées jusqu’aux travaux de David , Vigaroux , White , Moreau , Larrey, Textor, Roux, qui en démontrèrent toute la valeur et les rendirent usuelles.

Nous ne savons pourquoi certains chirurgiens ont considéré de nos jours les résections comme une chirurgie nouvelle, qu’ils ont nommée : chirurgie conservatrice: L’art a toujours eu pour but la conservation de l’organisme dans les meilleures conditions d’intégrité. On ne fait le sacrifice d’un membre que pour sauver la vie, et personne n’a jamais proposé de couper la cuisse quand on pouvait se borner à amputer le pied ou la jambe. En préférant les résections aux amputations, lorsque ce choix est possible , on ne fait qu’obéir aux règles éternelles de Tart , et si on parvient à en étendre les limites, on accroît, sans aucun doute, ses ressources, sans avoir pour cela le droit de s’imaginer avoir découvert un art nouveau.

Les belles recherches de Duhamel sur le rôle du périoste dans la formation et la régénération des os (1739-1743) et sa célèbre doctrine : «le périoste fait les os , » excitèrent vivement l’attention des chirurgiens.

Bordenave cite une observation de Laquesnerie , d’ablation des deux tiers du maxillaire inférieur, dans laquelle il attribue au périoste la forme et la réparation du nouvel os {Mém. de VAc. royale de chirurgie , Encyclopédie des sciences médicales, t. I, p. 54). Dans un autre passage, le même auteur dit : que Tâge très -avancé du malade empêcha seul l’ossification du périoste.

Lamblot {Mém. de VAc. de chirurgie, t. IH, p. 310) explique également , par un travail réparateur du périoste , la régénération

RÉSECTIOÎnS en GÉNÉRAE. 513

partielle d’une clavicule, dont l’extraction avait été opérée ; Tnaîs l’insuccès habituel des reproductions osseuses discrédita ces essais, et il fallut les expériences de Heine. (1834) et celles de Flourens (1847 et années suivantes) pour entraîner les praticiens dans la voie de nouvelles méthodes et de nouveaux procédés , tous fondés sur le rôle du périoste comme principal agent d’ossification.

Heine prouva qu’avec la précaution de conserver le .périoste , les os résé.qués se réformaient d’une manière remarquable , et Flourens produisit une profonde sensation en disant: «Une nouvelle chirurgie est née , qui permettra d’éviter une foule d’amputations. Enlevez les os , en ménageant le périoste , et le périoste les reproduira. »

Telles ont été les origines des résections sous-'périostées , dont nous examinerons plus loin la valeur.

M. Ollier crut qu’en déplaçant le périoste on obtiendrait de nouveaux os , et proposa Y ostéoplastie par déplacement et transport de lambeaux périostés; cette méthode, fondée sur des expériences, ingénieuses, et malheureusement condamnée par les faits, avait un moment inspiré beaucoup de confiance , et quoique étrangère , en elle-même , aux résections , elle s’en rapprochait comme moyen auxiliaire. Nous en montrerons la nullité aux chapitres des résections articulaires , de l’ouranoplastie et de la rhinoplastie.

On savait qu’une lamelle osseuse , traumatiquement détachée du squelette, mais restée adhérente aux parties molles, pouvait se consolider après avoir été replacée.

Pouvait-on transporter des os ou des portions d’os dans d’autres points et les utiliser ? Pirogoff réunissait une portion du calcanéum à la ‘face inférieure du tibia. M. Seymanowski arc-boutait la rotule contre l’extrémité du fémur, amputée très-bas, afin de rendre la sustentation plus facile. M. Ollier disait avoir déplacé un os du nez pour mieux assurer la forme de cet organe : ce serait V ostéoplastie par déplacement , dont on a dû reconnaître le peu de valeur.

Enfin , nous avons donné le nom d’évidement des os à une autre méthode de résections partielles , consistant à creuser et à évider les os , de manière à n’en conserver qu’une mince couche périphérique oudes segments longitudinaux, conditions extrêmement favorables à leur régénération totale (voy. notre Traité de l’évidement, 2e édit. , Paris 1867).

Les résections considérées en général se partagent en deux grandes classes : les résections de contiguité ou articulaires et les résections de confinmté;tantôtcesopérationspermettentd’enlever des oshrisés (traumatismes ; fractures comminutives, esquilles) ou atteints d’affections organiq[ues (carie, cancer, tumeims), et sauve-

Sédihot. — aieW. Ofêrat.

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

gardent ainsi plus ou moins l’intégrité des membres ; tantôt elles servent à l’excision d’un cal vicieux ou d’une fausse articulation , aidant à rétablir, selon les cas , la mobilité (ankylosé d’une jointure) ou l’immobilité (pseudarthrose de continuité),.

Ces avantages ne sont pas les seuls , et après avoir exécuté des résections temporaires pour arriver à l’extirpation des tumeurs profondes, on a tenté de reproduire les os eux-mêmes après leur ablation partielle , et on y est parvenu.

Ostéogénie. Les os , comme tous les tissus de l’économie , proviennent de cellules. Celles-ci, très-abondantes dans la couche engainante du périoste (cellules plasmatiques) , nombreuses encore dans la moelle rouge des jeunes sujets , puis de plus en plus rares dans la trame des os et dans les lamelles périphériques du tissu cellulaire sus-périosté et intermusculaire, se multiplient et se transforment d’autant plus vite, en corpuscules osseux (ostéoplastes), que le sujet est plus jeune, mieux portant, plus énergique, et que le périoste est mieux conservé et plus hyperhémié; aussi a-t-on constaté de tout temps que les fractures se consolidaient plus rapidement sur les enfants que sur les vieillards , et en état de santé qu’en état de maladie. Troja avait démontré qu’en irritant le canal médullaire d’une diaphyse, on provoquait la formation d’un nouvel os sous le périoste en sept ou huit jours, et personne ne contestait la régénération des os frappés de nécrose. Les expériences de Heine avaient fait voir que le périoste laissé en place reproduisait, avec assez de facilité, les os dont on avait opéré la résection, et que les mêmes phénomènes pouvaient aussi avoir lieu , mais avec plus de lenteur, après la destruction du périoste ; observation que les recherches de M. Marmy et les mienne^ ont confirmée et que Flourens avait déjà signalée avec éclat. Dans les fractures , le cal ne se forme pas autrement : les cellules provenant de la moelle, de l’os , du périoste et du tissu connectif voisin , se multiplient, se rencontrent et constituent la masse osseuse , étendue entre les fragments , qui en rétablit la continuité avec une régularité plus ou moins grande , selon l’écartement des extrémités fracturées et le degré de déchirement des parties molles. Il en est de même pour la nécrose. Le périoste conservé fournit des cellules ostéogéniques , dont la proligération en forme de bandes, de lamelles et de ramifications s’étend autour du séquestre, l’enveloppe et reconstitue un nouvel os. Dans les résections sous-capsulo-périostées , dont Heine avait présenté de beaux exemples , la matière osseuse se moule sur les surfaces articulaires laissées intactes et sur les ligaments et les muscles périphériques , reçoit l’empreinte des rebords osseux et représente nécessairement sous ces influences la

OSTÉOGÉNIE.

forme primitive des extrémités réséquées. (Voy. à ce sujet notre communication à l’Académie des sciences du 17 janvier 1864 et notre Traité de V évidement.)

Dans tous les cas , l’immobilité est une des conditions de la formation et de la consolidation des os. Autrement les cellules deviennent presque constamment fibreuses , et l’on voit se former ime fausse articulation par contiguité ou continuité.

Dans les évidements, la reconstitution osseuse a lieu par la double surface périostée et traumatique de l’os é-^dé , et les éléments ostéogéniques étant abondants et l’immobilité complète , un nouvel os se régénère avec la plus grande facilité, soit que la résection ait porté sur la circonférence de l’os, soit qu’elle ait été longitudinale, comme nous l’avons expérimentalement établi.

Indications. Au membre supérieur, où les avantages de la mobilité l’emportent sur ceux de la solidité , la résection est la règle et l’amputation l’exception. La proposition contraire n’est pas exactement applicable au membre inférieur. Les résections de l’articulation coxo-fémorale , celles d’une partie du tibia ou du péroné , celles des os du pied sont préférables à la perte totale du membre. Au genou la résection paraît plus grave que l’amputation de la cuisse. Cependant on peut encore la tenter chez de jeunes sujets et dans des conditions exceptionnellement favorables , et MM. Verneuil et Bœckel ont publié des exemples de succès à ajouter à ceux déjà obtenus.

Les résections ont pour principal avantage d’éviter les amputations , et il est bon de se placer toujours à ce point de vue pour en discuter la valeur et se décider à les pratiquer.

Les cas dans lesquels on a recours aux résections sont assez nombreux ; tantôt ce sont des affections organiques , telles que la carie , l’ostéosarcome , le spina-ventosa , le rachitisme , les tubercules , la nécrose , le ramollissement graisseux , les ostéites chroniques, l’ostéo-myélite , les byperostoses , les myéloplaxes etc.; tantôt ce sont des lésions presque mécaniques , telles qu’une fracture comminutive , l’issue au travers des téguments d’une extrémité luxée , la dénudation et la saillie de l’os d’un moignon , une fausse articulation établie dans la continuité d’un membre, les cals difformes, un corps étranger enclavé dans l’épaisseur du squelette ou engagé dans une cavité osseuse , les plaies d’armes à feu. Ôn voit que les résections poursuivent des buts fort différents ; nous passerons en revue et nous étudierons quelques-unes de ces indications.

La carie des extrémités articulaires et des os du tronc est la cause la plus commune des résections , et celle dont les auteurs

516 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL,

se sont le plus spécialement cccupés. Il en est résulté que la plupart des considérations générales que l’on fait encore valoir aujourd’hui pour ou contre les résections étudiées en elles-mêmes ou comparées aux amputatioiis , ne s’appliquent réellement qu’aux résections pour cause de carie, ce qui méritait d’être signalé. La règle est de ne pratiquer ces opérations qu’autant que les membres ou la vie sont compromis.

Cancer, spina-ventosa, tumeurs. C’est particulièrement aux mâchoires supérieure et inférieure que les diverses formes du cancer osseux se manifestent et réclament des résections plus ou moins étendues. On est actuellement arrivé aux derniers termes de la hardiesse à cet égard , et l’on a enlevé la plus grande partie des os de la face et jusqu’à la totalité des deux maxillaires supérieurs et du maxillaire inférieur. Le cancer des os existe beaucoup plus rarement aux membres et exige habituellement l’amputation.

Les fractures comminutives réclament l’emploi de la résection dans plusieurs circonstances différentes. Tantôt on veut faciliter la réduction d’un fragment osseux qui a traversé les chairs et les téguments , et ne saurait être remis en place en raison de l’obliquité de la fracture , dé la rétraction des muscles et de l’engorgement inflammatoire des parties environnantes; tantôt on enlève un fragment dénudé , contus , exposé depuis quelques jours à l’air et menacé de nécrose , ou l’on résèque une articulation brisée par un projectile. La règle, dans ces divers cas, est de débrider largement les plaies, de glisser une lame de carton ou tout autre corps résistant au-dessous de la portion d’os à détacher, et d’y appliquer un trait de scie, ou de se servir de la scie à chaîne , des ostéotomes , du ciseau, de la gouge et du maillet. On s’est demandé pourquoi il survenait , à la suite de ces opérations , tantôt un cal définitif, tantôt une pseudarthrose? La réponse nous paraît donnée par l’histoire des causes de la non-consolidation des fractures (voy. Pseudarthroses). On a également cherché à savoir de quelle manière se comblait l’intervalle laissé entre les fragments, lorsqu’un seul os de l’avant-hras ou de la jambe avait été réséqué. A. Cooper a fait connaître des expériences entreprises sur des lapins, dans lesquelles aucune reproduction osseuse n’avait eu lieu ; mais il existe dans la science des faits opposés , et c’est dans le but de favoriser le rétablissement de la continuité de l’os que G. Fabrice , Ledran, Bagieu et beaucoup d’autres avaient conseillé de laisser des esquilles dans la plaie pour servir en quelque sorte de moule ou plutôt de filon au cal réparateur, conduite dont futilité paraît confirmée par nos propres expériences. Les fractures par armes à feu sont des causes bien autrement fréquentes de résection, surtout lorsqu’elles