AMPUTATION DE LA CUISSE

thode et ne pratique qu’un seul lambeau antérieur, procédé qui est le nôtre.

- Méthode mixte. C’est dans le but de réunir les avantages des deux méthodes circulaire et à lambeau , que nous avons décrit la méthode mixte , qui convient particulièrement à la cuisse et y présente de précieu| avantages (fig. 305). Cette méthode consiste, comme nous l’avons dit , à tailler , de dehors en dedans ou de dedans en dehors , deux lambeaux superficiels très-courts, qui ne comprennent pas l’artère crurale.

Les lambeaux relevés , on achève circulairement l’amputation, en coupant trèshaut les chairs profondes ;• l’os n’est pas exposé à faire saillie dans un des angles de la plaie ; les lambeaux sont faciles à réunir sans aucun pli ; ils sont réguliers , assez minces et se soutiennent bien.

Lambeau antérieur unique. C’est le seul procédé dont nous fassions usage et nous le croyons supérieur à tous les autres pour les motifs que nous avons déjà longuement développés (voy. Amputations en général.) De la main droite, saisissant largement les téguments de la face antérieure du membre , on les coupe demi-circulairementpar une incision qui comprend presque les deux tiers antérieurs de la circonférence de la cuisse , et qui remonte assez haut de chaque côté pour que le lambeau ait une longueur égale au tiers du diamètre de la circonférence du membre. On relève la peau en la tirant en masse de la main droite , et l’on entame les muscles obliquement de bas en haut et d’avant en arrière , afin d’éviter d’en conserver une trop grande épaisseur dans le lambeau. Dès que les chairs profondes ont été séparées du fémur , on divise perpendiculairement les téguments et les muscles postérieurs , et l’on achève l’amputation en dénudant l’os dans une étendue de quelques centimètres , pour en prévenir la saillie en arrière de la plaie. Nous faisons la section du fémur, comme celle du tibia , par deux traits de scie , de manière à ne pas avoir d’angle osseux plus ou moins tranchant dirigé contre le lambeau.

Les artères liées et le tendon du triceps enlevé, si on le juge nécessaire , on couvre l’os d’une bandelette de linge pliée en double, enduite de styrax , et destinée à préserver les chairs du contact du fémur , et à établir un canal central au milieu du moignon ppur l’écoulement des liquides. Le lambeau, rabattu sur la plaie, est

assujetti de chaque côté par quelques points de suture, les ligatures sont disposées à la manière ordinaire, et le membre {fig. 306), légèrement élevé sur des coussins , est recouvert de pièces de molleton trempées dans une fomentation narcotico -émolliente tiède.

On retire le lin^e central le troisième ou le qumrième jour ; les points de suture un peu plus tard, et la guérison s’achève le plus habituellement sans pansements douloureux pour le malade et sans accident.

Appréciation. On applique habituellement à l’amputation de la cuisse la méthode circulaire ; on pourrait également choisir notre méthode mixte ou celle à lambeau antérieur unique. Des indications spéciales et purement anatomiques doivent être prises en considération pour le choix des procédés. Si le membre est volumineux et les chairs fermes et tendues, les procédés de Celse, de Louis, d’Alanson, qui tous divisent les muscles d’un seul coup jusqu’à l’os, doivent être rejetés, car on éprouve ensuite trop de peine à former le cône qui met à l’abri de la saillie de l’os, et l’on ne peut ramener la peau au contact. Si , au contraire, le membre est grêle et les tissus flasques , la dissection- de la peau de J. L. Petit et la triple incision de- Desault donnent une plaie dont les téguments manquent de soutien et sont mal disposés pour la réunion. La méthode à un seul lambeau permet au chirurgien de parer à tous ces inconvénients , puisqu’il peut enlever à volonté ou laisser plus ou moins de muscles dans le lambeau. M. Teale, chirurgien à l’infirmerie générale de Leeds, paraît avoir adopté les mêmes idées, et sa mortalité sur quarante- cinq malades n’a été que de quatorze pour cent (Paul Topinard).

Amputation eoxo-fémorale. Morand comprit le premier la possibilité de désarticuler la cuisse , et cette opération , adoptée en principe par les chirurgiens du dernier siècle, fut exécutée, pour la première fois, par Lacroix (d’Orléans) sur un jeune garçon de quatorze ans, affecté, par ergotisme, de gangrène de la presque totMité du^membre inférieur. Perrault , de Saint-Maur, imita Lacroix en 1774, et, plus heureux, sauva son malade. Kerr, au rap-

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port de S. Cooper, aurait obtenu, vers la même époque, un succès semblable. Cette opération a été depuis exécutée un très-grand nombre de fois; j’ai eu l’occasion de la pratiquer en Pologne en 1831 et au Val-de-Grâce en 1840 sur un nommé Rambourg, qui succomba vingt -quatre ans plus tard aux Invalides (1864). Toutefois les succès sont rares , et à l’exception des malades de Lacroix , de Morel , de Larrey, d’un militaire amputé par Guthrie après Waterloo , d’un autre sauvé en Afrique par Baudens , des trois guérisons de M. J. Roux (de Toulon) , de deux autres de MM. Chassaignac et Richet, on a vu peu d’amputés en France complètement guéris. Je ne compte pas le succès de Delpech ni celui d’Hènot (de Metz) , puisque les malades moururent peu de temps après la cicatrisation de leur plaie.

L’amputation coxo-fémorale est donc d’une extrême gravité, et j’avais fait remarquer, dans un mémoire présenté à l’Académie des sciences , que toutes les désarticulations immédiates paraissaient être restées sans succès définitif. M. Legouest a confirmé cette observation, et M. Chenu a recueilli , dans la guerre de Crimée , un total de plus de trente amputatious . primitives , toutes suivies de mort. Cependant les chirurgiens américains, dans la dernière guerre, où ils se sont, du premier coup, placés au premier rang, ont sauvé trois malades , et le baron Larrey a également signalé un succès sur un militaire, qui fut perdu de vue en pleine voie de guérison. Le danger s’explique par la proximité du tronc, l’étendue de la plaie, la masse des chairs divisées, la difficulté delà réunion et l’ébranlement nerveux qui résulte de la perte d’un membre représentant près du quart du volume total du corps , ébranlement tel que les opérés tombent souvent dans un collapsus complet et succombent.

Anatomie. loUne ligne étendue de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ischion (/tgr. 307 et 308) traverse la cavité cotyloïde à l’union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs ; on est donc sûr de tomber sur l’article, si on le cherche dans cette direction, à la face antérieure ou postérieure de la cuisse.

2° Le bord supérieur du grand trochanter répond au tiers supérieur de l’articulation (mêmes fîg.).

3° Une ligne tirée à 0”,03 au-dessus et en arrière du niveau du grand trochanter, jusqu’à l’ischion, tombe sur toute la face postélûeure de l’article.

4“ Le bord supérieur de la cavité cotyloïde est à 0“,07 environ au-dessous de l’épine iliaque supérieure , et à 0“,03 de l’épine iliaque inférieure.

5o En dedans et en haut, la ca^dté cotyloïde se trouve presque au

niveau de la branche Horizontale du pubis (/îgf. 307) ; aussi ne faut-il jamais attaquer, dans ce sens, l’articulation, afin d’éviter de porter

Fig. 307.

le couteau dans l’abdomen, ou d’intéresser les vaisseaux et lesneids, qui traversent le canal crural.

6“ La cavité cotyloïde recouvre très-loin en dehors et en arrière la tête du fémur (fig . 307 et 308) , et en ne suivant pas le col de l’os pour arriver à la jointure, on est exposé à chercher cette dernière trop haut et à dénuder une partie de la fosse iliaque externe.

7° Le ligament capsulaire est très-fort et doit être divisé dans une grande étendue pour permettre de luxer le fémur et de couper le figament rond , que l’on peut atteindre facilement en dedans en

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portant la cuisse dans l’abduction , et moins aisément en dehors la cuisse dirigée dans l’adduction.

8° Les muscles très-nombreux et très-épais qui environnent

Fig. 308.

l’articulation se rétractent peu , en raison de la proximité de leurs points d’attacbe.

9“ En dehors et un peu en arrière , les téguments qui revêtent immédiatement le .grand trochanter restent minces , dénudés et forment une large excavation toutes les fois qu’ils ont été conservés.

10° En avant, l’articulation est très-superficielle, n’étant séparée de la peau que par les muscles psoas et iliaque , l’extrémité du muscle crural antérieur, le pectiné et les vaisseaux et nerfs cruraux.

tandis qu’en dedans et en arrière la masse des muscles est énorme ; aussi, pour obtenir deux lambeaux parfaitement égaux, faudrait-il les séparer par une ligne qui, du sommet du grand trochanter, se porterait au côté opposé du membre, c’est-à-dire un peu au-devant de l’ischion.

Toutes ces indications ont été prises sur un adulte , la cuisse étendue sur le bassin et le pied tourné en avant ; il est évident qu’elles varient beaucoup, selon l’âge et le développement du sujet, et surtout selon la position que l’on donne au membre ; mais quand, on cherche à tomber sur le centre de la cavité cotyloïde, ces différences perdent beaucoup de leur importance et le chirurgien ne peut jamais s’égarer.

Procédés opératoires. Nous ne croyons pas la ligature préventive de la crurale nécessaire , à moins de circonstances exceptionnelles. Les aides compriment avec rapidité les vaisseaux ouverts et le chirurgien les lie ensuite. M. J. Roux a posé en moyenne seize ligatures; je fus obligé d’en placer vingt-deux. Cela fait voir à quelles pertes de sang on est exposé.

Méthode circulaire. Abernethy l’a appliquée le premier. Après avoir fait comprimer l’artère au pli de l’aine , il incisa les téguments , puis les muscles le plus haut possible.

Weitch coupa circulairement les chairs à quatre travers de doigt au-dessous de l’épine iliaqué antérieure et supérieure ; mit l’os à nu en le dénudant de haut en bas , le scia et s’en servit comme d’un levier pour opérer la désarticulation.

Græfe fît usage d’un très-large couteau de son invention , pour couper les chairs de bas en‘ haut, et il voulait que l’on incisât le bourrelet cotyloïdien pour ouvrir plus sûrement l’article.

Dans le procédé de Cornuau , le chirurgien se place au côté externe du membre , et la compression de l’artère étant assurée au devant du pubis , il divise circulairement les téguments à huit travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure.

La peau relevée , on met les vaisseaux fémoraux à nu et on les entoure d’une ligature au-dessus de la naissance de l’artère profonde ; puis , par une seconde incision commencée au niveau de la rétraction des téguments , on coupe tous les muscles jusqu’au fémur.

La rétraction des parties molles permet d’apercevoir la capsule articulaire, que le chirurgien divise en avant , en dedans et en arrière. On luxe le fémur en dedans et on incise le ligament rond, la partie postérieure de la capsule, et tous les muscles qui s’insèrent au côté externe du grand trochanter.

Méthode à lambeaux. Cette méthode compte le plus de parti-

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sans ; elle peut être pratiquée avec une extrême rapidité , et donne les résultats les plus favorables. Tantôt on forme deux lambeaux , tantôt un seul.

Deux lambeaux latéraux. Le baron Larrey commençait par inciser les téguments parallèlement au trajet de l’artère crurale, la. découvrait et en opérait la ligature ainsi que celle de la veine , à peu de distance de l’arcade crurale , et par conséquent au-déssüs de la naissance de la musculaire profonde. Le couteau , plongé d’avant en arrière à 0“,015 au-dessous du pubis , entre le col du fémur et les chairs du côté interne du membre , longe l’os de haut en bas, contourne le petit trochanter, et taille ün premier lambeau, que l’on relève ; on divise la capsule et le ligament rond ; on traverse l’article; puis, rasant le grand trochanter, on forme un lambeau externe de la même longueur que le précédent.

Le procédé de Lisfrane donne les mêmes résultats que celui de Larrey ; seulement l’opérateur taille les deux lambeaux avant de traverser l’article. En voici la description.

Cuisse gauche. Les tubérosités ischiatiques du malade débordant légèrement le plan incliné sur lequel il est couché en supination, un aide tient le membre dans l’extension et dans une attitude moyenne entre l’adduction et l’abduction. Le chirurgien se place en dehors de la cuisse et plonge, sur le milieu de la tête du fémur, un long couteau interosseux , à lame étroite et épaisse. La pointe de 'l’instrument rase la face externe de l’os et va sortir à quelques mib limètres au-dessous de la tubérosité ischiatique. Un aide tire les téguments en dehors, et le chirurgien, contournant le grand trochanter, longe le fémur dans l’espace de 0“,06 et termine le lambeau externe. Il plonge de nouveau le couteau dans l’angle antérieur de la plaie, le porte au côté interne du col fémoral et le fait sortir au sommet de l’incision postérieure ; forme un lambeau interne semblable à l’externe , désarticule le fémur de dedans en dehors , et s’occupe de la ligature des vaisseaux.

Ces procédés de Larrey et de Lisfrane ont le grand défaut de donner une plaie considérable et difficile à maintenir réunie. Les lambeaux tendent toujours à se porter en arrière , et présentent une épaisseur très-inégale, l’externe n’étant en grande partie formé que des téguments sus-trochantériens.

Deux lambeaux antéro-postérieurs. Plusieurs clûrurgiens ont préféré tailler les lambeaux en avant et en arrière du membre. Voici quelques-uns de leurs procédés:

Béclard, après avoir fait comprimer l’artère sur le pubis et avoir placé la cuisse dans une demi-abduction , enfonçait un long couteau intei-osseux à 0‘“,03 au-dessus du sommet du grand trochan-