ÉVIDEMENT DES OS

léole tibiales , atteintes de suppuration et de ramollissement graisseux. M. le professeur Bœckel a publié l’observation d’un évidement des condyles du tibia détruits par la carie , sur un vieillard dont la guérison fut très-rapide. M. le professeur Desgranges (de Lyon) a été aussi heureux en traitant de la même manière une carie avec ramolbssement du grand trochanter et de la moitié du col du fémur. MM. Marmy, les professeurs Richet , Rigaud, Herrgott et beaucoup d’autres chirurgiens ont fait connaître d’aussi beaux exemples de réussites, et l’on peut juger combien cette méthode a pris d’extension.

La carie , les ostéites, le tubercule, le ramollissement graisseux, les tumeurs myéloïdes , les enchondrômes , les nécroses compliquées de suppuration et de carie, l’osto-myélite, les corps étrangers sont les principales indications de l’évidement, dont voici les avantages :

1° Le périoste, principal agent de la formation des os, reste intact, conserve sa vascularité et ses adhérences, et offre les conditions les plus favorables à de nouvelles ossifications rapides et régulières ; 2» les surfaces évidées concourent également à la régénération osseuse (voy. pl. Re, Traité de F évidement) la. îorme des parties n’est pas altérée, et les cellules ostéogéniques se multiplient et se déposent dans un véritable moule, qui représente les dimensions et la forme de l’os normal et règle celle de l’os produit ; 4° les attaches musculaires ligamenteuses , tendineuses et aponévrotiques sont ménagées > 5° les résections longitudinales avec évidement sont suivies des restaurations osseuses le plus remarquables, et ouvrent à la chirurgie des ressources inespérées; 6° enfin, les "extrémités articulaires peuvent aussi être évidées avec succès , et l’opération , dans son ensemble , est simple et généralement exempte d’accidents.

Si nous étudions comparativement les résections sous-périostées, dont le caractère essentiel est d’enlever les os en totalité et d’en confier uniquement la reproduction au périoste , nous leur reprochons des inconvénients trop sérieux pour ne pas en rejeter l’usage.

1° On dénude et on blesse plus ou moins profondément le périoste , quand il est possible de le détacher, et on le place dans des conditions de régénération très-affaiblies, retardées ou nulles, si la suppuration n’en est pas prévenue; 2° on enlève sans raison des portions osseuses saines ; S" on s’expose fatalement , au bras et à la cuisse, à des raccourcissements très -étendus ; 4^ les os, fort rarement reproduits, sont petits, irréguliers et difformes; 5«les dangers très-graves , et les résultats généralement , si ce n’est toujours , regrettables , puisque les succès , quand on en obtient d’exception-

522 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

nels auraient pu être la suite d’opérations plus sûres et moins

dangereuses.

L’appareil instrumental propre aux résections est le même que celui des amputations , auxquelles on ajoute des palettes de carton, de bois ou de métal , pour soutenir les extrémités osseuses et ménager les chairs ; la gouge et un marteau de plomb , dont la percussion cause peu d’ébranlement; des tenailles incisives et divers ostéotomes imaginés par Liston, Columbat, Manec etc. , capables de couper les phalanges , les os courts de la main et du pied, les côtes et même des portions d’os plus volumineux ; le tire-fond conseillé par Vidal (de Cassis) comme moyen de fixité des extrémités ou des fragments osseux. Des scies de toute espèce et de toute forme inventées pour atteindre et diviser les os dans quelques conditions de profondeur, de rapports, de disposition et de figure qu’ils présentent. Les scies n’offrant qu’une simple lame à dimensions variables , permettent de traverser les os plats aussi loin qu’on le juge convenable. La scie en crête de coq agit sur un point peu étendu, et la scie versatile de Scultet se prête aux diverses directions qu’on veut lui donner ; parmi ces instrument^, les scies dites à guichet, à lame simple très-étroite, construite sur les modèles donnés par M. H. Larrey et Langenbeck , sont très-utiles ; on peut les introduire dans une ouverture très-petite et les faire agir dans toutes les directions.

Aitken a décrit, en 1784, une scie articulée ou à chaîne, attri-

Fig. 328.

buée à tort à Jefifray, et qui est d’un secours précieux, dans tous les cas où l’on veut opérer la section des os , en intéressant le moins possible les parties molles environnantes. Cette scie , formée d’un

a le

Fig. 329.

grand nombre de petites pièces réunies par des articulations mo-

APPAREIL INSTRUAIENTAL.

biles, et terminée à ses deux extrémités par des branches transversales faciles à désarticuler et à saisir {fig. 328), prend à volonté toutes sortes de courbures , et peut être conduite avec une aiguille tranchante autour du maxillaire inférieur ou de toute autre portion osseuse qu’elle sert à diviser.

Heine a modifié la scie à chaîne d’Aitken, en la faisant monter h d sur une série de roues assujetties à un arbre , que l’on incline sans peine en différents sens , au moyen d’articulations mobiles e {fig. 329). Une tige c, également mobile et concave à son extrémité, pour mieux s’adapter aux

parties contre lesquelles h c à e f

on l’arc-boute, sert à maintenir l’extrémité libre de l’instrument, qui est terminé du côté opposé par un manche que l’opérateur embrasse de la main gauche , tandis que de la main droite il fait tourner la scie à chaîne au moyen d’une manivelle a.

M. Charrière a imaginé une autre scie, également montée sur un arbre (fig, 330), constituée par une série de molettes décroissantes h c d e, terminées par une molette plus large f, qui s’engrènent réciproquement, et sont mises en mouvement à l’aide d’une tige à manche a , que dirige le chirurgien; on peut porter cet instrument au fond de plaies très-profondes, “ et lorsqu’il est suffisamment assujetti, il entame et coupe les pièces osseuses avec une assez grande rapidité.

Une dernière scie, d’une invention peut-être encore plus remarquable, est celle de Martin. L’instrument se compose d’un manche ou arbre semblable à celui du trépan a, et qui doit servir entre les mains de l’opérateur à imprimerie mouvement à

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la molette terminale {fig. 331). Une longue tige f, adaptée à ressort sur cette première pièce, est jointe, par une double articulation b, à une troisième branche fixée sur un manche et destinée à soutenir des molettes planes e ou concaves c , d , de différentes grandeurs propres à pénétrer dans l’intérieur des os, dans toutes les directions et à toutes les profondeurs.

Ces instruments , d’un mécanisme si ingénieux , sont difficiles à maintenir convenablement fixés sur les parties contre lesquelles on les fait agir, et ne les divisent pas aussi aisément, à beaucoup près , que les autres scies.

Les règles générales, des opérations de résection varient nécessairement selon les indications ; la section de l’extrémité d’un os fracturé n’étant pas comparable à une résection articulaire réclamée par une carie déjà avancée.

La position du malade et celle des aides sont déterminées par le siège des lésions. La compression temporaire des troncs artériels est rarement nécessaire.

On met les os à découvert par des incisions droite , cruciale X , en H , en T, en L , en double Lq; , elliptique O , représentant un

quadrilatère régulier [ 1 , ou allongé ] - -[ etc. , on forme

des lambeaux simples ou doubles , et on les taille de dehors en dedans ou par ponction de dedans en dehors.

JJincision linéaire est un des procédés les plus anciens de la pratique des résections. Parck l’a employée au coude et l’a proposée pour le genou.

Ch. White l’a appliquée , en 1768, à la résection de l’épaule, et Anth. Withe, en 1818 , à celle de la hanche.

Ghassaignac a proposé dès incisions linéaires pour toutes lés résections articulaires.

Langenbeck les a mises en usage systématiquement dans ses nombreuses opérations. C’est ainsi qu’il a pratiqué cinquante ou Soixante résections du coude. Son premier exemple date de 1851. Sa première résection sous-périostée paraît rémonter à 1852.

Erichsen (3e édition , 1861) recommande l’incision linéaire pour les résections du coude et conseille de ne pas isoler le nerf cubital , mais de raser les os pour en éloigner et en détacher toutes les praties molles. C’est un progrès chirurgical précieux et très-important que de séparer le périoste des os subjacents; on obtient ainsi des plaies simples , exemptes d’hémorrhagies et beaucoup moins exposées aux inflammations diffuses.

On peut , de cette manière , exécuter des résections fort compliquées sans perdre une goutte de sang , comme au calcanéum par exemple, où l’instrument tranchant entraînerait de graves délabre-

TRAITEMEÎJT CONSÉCUTIF.

ments, tandis qu’une rugine ou un grattoir mousse de petit volume réussit à isoler et à dégager l’os peu à peu sans blesser les organes environnants.

M. Chassaignac a proposé de scier les diaphyses au-dessous de leur jointure avant de luxer les têtes osseuses. Nous nous sommes borné à sectionner la tête du fémur dans l’épaisseur de son col par une simple incision de la capsule , et , en règle générale , l’on doit éviter les désordres inutiles et borner la résection aux portions osseuses réellement malades , et circonscrire , autant qu’on le juge possible , l’étendue des traumatismes.

Les incisions seront pratiquées sur le point du membre le plus éloigné des vaisseaux et des nerfs et le plus rapproché des os.

On ne sacrifie les parties molles qu’ autant qu’elles sont altérées, ou qu’elles présentent, après l’opération, un excès manifeste de longueur.

Les vaisseaux et les nerfs mis à nu sont écartés avec soin. Les attaches des muscles peuvent être conservées, quand on n’enlève que les points affectés et la moitié ou même plus de l’épaisseur des os , comme cela a été fait avec succès pour le maxillaire inférieur, dont on a ménagé la surface postérieure ou buccale , et souvent aussi les principales insertions des muscles de la langue. Toutefois il ne faudrait pas sacrifier à cet avantage le succès de l’opération , qui serait gravement compromis si ou laissait dans la plaie quelques parties osseuses déjà envahies par la maladie, et l’évidement rend, dans de pareils cas, les plus grands services. Les vaisseaux ouverts sont ordinairement de petit calibre , et on les lie immédiatement pour éviter les hémorrhagies consécutives.

S’il n’a pas été possible d’emporter tous les tissus altérés et qu’il survienne une hémorrhagie en nappe, ou que la profondeur de la plaie ne permette pas de porter de ligature sur quelques artérioles, on a recours à la compression et aux hémostatiques. Le cautère actuel sert à modifier l’état des parties , et facilite la régénération osseuse , en produisant des nécroses superficielles et une hyperhémie ostéogénique.

Les chirurgiens qui croient à la régénération des os par des lambeaux de périoste devant nécessairement suppurer, sont tombés dans une véritable contradiction au sujet des résections du coude. Au lieu d’enlever ces lambeaux avec le plus grand soin , pour éviter la production d’ostéophytes , qui sont l’obstacle le plus grand au rétablissement de la mobilité, ils les ont conservés , et M. Yerneuil a même soutenu qu’il avait réussi par ce moyen à rendre aux extrémités osseuses une plus grande longueur. Nous sommes persuadé que , fort heureusement pour le malade , le périoste laissé

526 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

6ans la plaie n’a pas produit d’os et n’en pouvait pas produire, car autrement il eût été rationnel d’en pratiquer l’excision.

L’opération terminée, les os sont rapprochés et mis autant que possible en contact. Dans le cas où la perte de substance a été trèsconsidérable , les chairs seules remplissent la plaie et établissent des adhérences de continuité. Les réunions immédiates partielles conviennent à la plupart des résections , et si l’emploi du cautère actuel ou l’engorgement profond des tissus rendent la suppuration inévitable , il faut encore affronter les téguments , et en empêcher la rétraction et le renversement, en donnant une issue facile au sang, à la sérosité et au pus.

Les sutures à points séparés et entortillés sont les plus employées. Quelquefois on emprunte des lambeaux tégumentaires aux régions voisines , pour couvrir des pertes de substances qu’il serait autrement impossible de fermer. .

L’immobilité est une des conditions nécessaires de la guérison, comme elle l’est de toute plaie ; aussi faut-il maintenir les parties dans un bandage à bandelettes séparées , et les entourer d’attelles de carton , de bois ou de plâtre , ou mieux encore , si la résection a été faite sur un membre , placer ce dernier dans une gouttière de fer-blanc, dont les bords, rendus mobiles à volonté par désarticulations en charnières, permettent de procéder chaque jour au pansement, sans ébranlement ni secousse. On a quelquefois remplacé ces gouttières par des appareils inamovibles fenêtrés. Dans ces derniers temps, MM. Mitscherlich, Langenbeck , Herrgott ont appliqué des appareils plâtrés , imbUDés d’une solution de résine de dammar dans l’éther, pour les rendre inaltérables. On a pu ainsi combiner l’inamovibilité et les bains continus ; sans être partisan de ces derniers , nous soutenons que les lotions aromatiques peuvent rendre de précieux services.

Le traitement est celui des plaies suppurantes. L’ankylose par fusion des os en contact est la terminaison la plus désirable pour les membres inférieurs, et on l’obtient en maintenant l’immobilité jusqu’à la consolidation osseuse ; tandis que dans le cas où l’on veut produire une fausse articulation, aux jointures des membres supérieurs par exemple, on imprime quelques mouvements aux parties, dès que la consolidation commence , et l’on détermine ainsi la production d’un tissu fibreux intermédiaire. Ces mouvements exigent de grandes précautions, pour éviter une irritation trop vive.

Les accidents à redouter, après les résections , sont les mêmes .que ceux des amputations et des fractures comminutives. La réaction inflammatoire n’est pas toujours très-vive et s’apaise assez promptement. Les trajets fistuleux peuvent dépendre des portions osseuses

. RÉSECTION DU iL4NILLAIRE SUPÉRIEUR. 527

cariées ou nécrosées laissées dans la plaie , de la sécrétion de la synorie dans le cas d’une résection articulaire partielle, de la présence d’un tendon , d’un ligament , d’un fîbro-cartilage exfoliés , et de l’état des tissus. Cette simple énumération suffît à l’indication des moyens curatifs à employer. Dans un certain nombre de cas , où la carie s’était reproduite sur les fragments réséqués , on a répété l’opération une seconde et mêm.e une troisième fois. C’est ainsi que MM. Trichsen et Langenbeck ont réussi à sauver des membres sur lesquels ils avaient déjà pratiqué inutilement deux résections successives (coude). M. Fergusson a obtenu un succès semblable au genou. Dans d’autres cas, l’immobilité prolongée, un changement d’air, l’emploi d’eaux minérales ou thermales, salines ou sulfureuses, ont amené des guérisons inattendues.