RÉSECTION DU IIAXILLAIRE SUPÉRIEUR

avec des ciseaux et uu maillet ou la scie à chaîne introduite par la fente sphéno-maxillaire ; applique un large ciseau à l’angle interne de l’œil , et sépare l’apophyse montante du maxillaire de l’os du nez, de l’unguis et de la face orbitaire de l’ethmoïde ; porte le ciseau dans la bouche, sur l’articulation des maxillaires et des palatins, les écarte l’un de l’autre après avoir arraché les premières incisives, si la maladie n’en a pas amené la chute. L’os n’est plus maintenu que par l’apophyse ptérygoïde et l’orbitaire du palatin. On incise toutes les parties molles restées adhérentes aux surfaces osseuses, et l’on' sépare avec soin le voile du palais. Le ciseau , dirigé d’avant en arrière et de haut en bas , sur le plancher de l’orbite , opère alors la section complète du nerf maxillaire supérieur, et donne un point d’appui suffisant pour ébranler et faire basculer l’os d’arrière en avant.

Le maxillaire ainsi enlevé avec l’os malaire , une partie de l’unguis, de l’ethmoïde et des palatins, laisse une large excavation, limitée en dedans par la cloison des fosses nasales, en dehors par le muscle buccinateur, en haut par les muscles droit supérieur et grand oblique de l’œil, le tissu adipeux de l’orbite , la lame criblée de l’ethmoïde , les sinus sphénoïdaux et l’apophyse basilaire , et communiquant en bas avec la bouche et en arrière avec l’isthme du gosier, que l’on aperçoit au-dessus du voile du palais.

On réunit la plaie par des points de suture et , bien que la difformité soit inévitable après de pareilles pertes de substances, elle est cependant beaucoup moindre qu’on ne serait tenté de le supposer.

Le procédé de Gensoul a donné naissance à de nombreuses modifications opératoires.

Incision médiane et latérale interne. Dieffenbach , Bauchet , Maisonneuve , Nélaton , Huguier ont di\dsé le nez et la lèvre supérieure sur la ligne médiane ou un peu en dehors du côté malade (voy. fig. 332) , et continuant cette première incision vers l’angle interne de l’œü et au-dessous de la paupière (voy. fig. 324) , ont disséqué et renversé en dehors et en arrière le grand lambeau quadrilatère comprenant toute la moitié de la face. On ne touche pas ainsi à la joue , mais on atteint très-difficilement l’articulation jugomaxillaire ; aussi Syme et Maisonneuve ont-ils fait une seconde incision externe partant de la commissure.

Incision tégumentaire unique latérale externe. Regnoli, Lisfranc, Velpeau, Heyfelder, Syme, Langenbeck ont pratiqué , comme nous l’avons répété souvent, une seule incision latérale externe, partant d’un point de l’arcade zygomatique plus ou moins rapproché de l’angle externe de l’œil, et dixdgée obliquement jusqu’à la commissure

Sédulot. — Méd. opérât. I 34

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de la lèvre. On obtient ainsi deux lambeaux, l’un supérieur interne,, renversé vers le nez, l’autre latéral interne. Nous faisons tomber l’incision à deux centimètres au-delà de la commissure, pour mieux ménager cette dernière, dont la division correspondrait aux mouvements d’ouverture de labouche et serait, par conséquent , mal placée. On coupe , dans ce procédé , le canal de Sténon et de nombreuses branches du nerf facial. On peut cependant ménager ces organes en rapprochant l’incision de la ligne médiane et la rendant oblique de haut en bas et de dehors en dedans , comme l’ont fait Lisfranc, Liston et Maisonneuve ; mais les lambeaux sont plus difficiles à écarter. Liston a ajouté une incision transversale externe s’étendant vers la tempe , et Maisonneuve une incision interne descendant de l’angle interne de l’oeil vers le milieu de la premièreincision.

Procédé mixte. M. Bœckel (voy. trad. du Traité des résect. de O. Heyfelder, p. 275) fait partir son incision du sac lacrymal, la dirige en bas à travers la lèvre, puis , de l’angle supérieur de la plaie , la conduit le long du rebord orbitaire inférieur jusqu’au milieu de l’os malaire. La paupière, la conjonctive oculaire, la joue, le nerf facial et le canal de Sténon ne sont pas blessés.

Division des os. Quel que soit le procédé adopté pour la division des parties molles , il convient de rejeter le maillet pour la séparation des trois articulations principales du maxillaire, et mieux vaut se servir d’une scie à guichet ou de la scie à chaîne. Cette dernière donne les résultats les plus nets, mais exige un peu plus de temps.

Au moyen d’un stylet flexible ou d’une aiguille à courbure un peu forte, comme l’indique M. O. Heyfelder, on fait passer l’instrument par la fente sphéno-maxillaire autour de l’os malaire , qui est divisé. Puis on perfore l’unguis et l’on fait sortir la chaîne par Féchancrure nasale pour scier l’apophyse montante ; enfin une boutonnière au voile du palais permet de contourner le long du méat nasal inférieur et de la paroi buccale supérieure la voûte palatine , que l’on sépare avec le même instrument sur la ligne médiane. Il ne reste plus qu’à rompre le plancher de l’orbite avec le ciseau , après qu’on a coupé le nerf sous-orbitaire. On peut essayer d’éearter l’apophyse ptérygoïde de l’os palatin, en portant un ciseau