RÉSECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

■des branches est introduite dans la narine et l’autre appliquée sur la joue intacte , pour renverser de côté la totalité du nez. Les cornets et le reste de la cloison sont enlevés , et l’on s’est ouvert im large accès vers le pharynx.

Lawrence, voulant extraire des polypes muqueux qui remplissaient les fosses nasales, détacha le nez et le replia sur le front {Med.

Times,. novembre 1862, p. 431), après avoir coupé de chaque côté les téguments depuis les sacs lacrymaux jusqu’à la base des narines, divisé les apophyses montantes et la cloison avec la pince de Liston.

Le polype avait , ébranlé et mobilisé les os du nez.

M. Ollier a pratiqué deux opérations du même genre, mais en sens inverse. Le nez fut abaissé de haut en bas, après l’incision

des parties molles. Les os nasaux et les apophyses montantes furent détachés du frontal par un trait de scie , et l’organe renversé vers la lèvre. Deux malades opérés par ce procédé guérirent promptement.

Appréciation. Le volume , la situation et la nature des tumeurs doivent être pris en grande considération dans le choix du procédé opératoire. Celui de M. Ollier est le plus facile et le plus direct., mais il ouvre les fosses nasales dans leur partie supérieure, qui est étroite. Le procédé de M. Bœckel donne un plus large accès dans les fosses nasales et facilite les opérations qu’on y poursuit. Les procédés de MM. Huguier, Langenheck, J. Roux peuvent également trouver leur application. Le procédé de M. Lawrence resterait applicable aux cas particuliers où les os du nez seraient ébranlés et rendus mobiles . Cependant il vaut beaucoup mieux, comme nous le dirons, attaquer les tumeurs par l’arrière-bouche , à moins de circonstances exceptionnelles, et les résections temporaires exposent à beaucoup d’inconvénients et de dangers, sans supériorité de succès. (Voir, pour plus de détaüs , le chapitre consacré aux polypes naso-pharyngiens.)

Késeetion de la mâelioire inférieure. La mâchoire inférieure est trop souvent atteinte de carié , de nécrose , de cancer et d’autres genres de tumeurs , pour que l’indication d’en opéj[‘er la résection ne se soit pas présentée ; cependant cette opération

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n’avait été faite qu’avec timidité et assez rarement , lorsque Dupuytren l’exécuta en 1812 , guérit son malade et donna à ce fait un immense retentissement. Depuis ce moment , les résections de la mâchoire inférieure devinrent fréquentes , et l’on possède aujourd’hui des procédés variés pour enlever le corps et les branches de l’os , et même pour désarticuler la totalité du maxillaire. M. Heyfelder réséqua une première fois la moitié du maxillaire à un malade, auquel M. Stadelmann enleva plus tard l’autre moitié. Le docteur Carnochan (de New-York) fît l’ahlation de la totalité d’un maxillaire nécrosé et guérit son malade. M. Maisonneuve a été également heureux en enlevant , à dix-huit mois d’intervalle , les deux moitiés du maxillaire.

1® Résection du corps de la mâchoire. Portion mentale. Dupuytren pratiqua sa première résection de la portion centrale ou moyenne de la mâchoire, pour une tumeur qui datait de quinze ans et qui avait triplé le volume de l’os , sans envahir les parties molles environnantes. La plaie était complètement fermée le quarante-cinquième jour de l’opération, et la guérison fut défînitive. Voici le procédé suivi :

Le malade assis et la tête soutenue contre la poitrine d’un aide, les artères faciales comprimées en avant des masseters, le chirurgien , placé au devant du sujet , saisit de la main gauche la partie droite de la lèvre inférieure , qu’un aide maintient du côté opposé , et la divise verticalement sur la ligne médiane, jusque auprès de l’os hyoïde. La dissection des deux lambeaux ainsi formés découvre le maxillaire et montre l’étendue des altérations. On incise le périoste sur la limite du mal, on enlève de chaque côté la dent qui doit correspondre au trait de scie , précaution que l’on prendrait d’avance s’il était possible de reconnaître exactement le siège de l’alfection , et le chirurgien, se plaçant derrière l’opéré pour conduire la scie avec plus de facilité et ne pas en heurter l’extrémité contre la voûte palatine , achève à droite et à gauche la section du corps de la mâchoire , après avoir préservé le nez et la lèvre supérieure de toute lésion , au moyen d’une lame de plomb ou d’une feuille de carton.

Après la section de l’os , le chirurgien revient se placer au devant du malade et introduit un bistouri droit le long de la face postérieure de la portion divisée du maxillaire , qu’il enlève après avoir détaché les parties molles qui y adhèrent et coupé les attaches des muscles à la ligne myloïdienne et aux apophyses géni. On porte alors plusieurs cautères rougis à blanc sur les surfaces de la plaie pour arrêter 1 hémorrhagie que peuvent fournir les artères sous-mentales, labiales et hnguales ; on met une mèche de charpie dans l’angle inférieur de la plaie pour faciliter l’issue de la suppuration, et l’on

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réunit la lèwe inférieure par quelques points de suture, après; avoir rapproché les deux moitiés du maxillaire.

Dupuytren conseillait de comprendre dans un lambeau en V les portions cancéreuses de la lèvre , lorsque le mal avait commencépar les parties molles , ce qui est le cas le plus ordinaire , et ii voulait que l’on fît une nouvelle incision transversale au-dessous du menton , si la première ne suffisait pas , pour mettre à nu toute l’étendue des lésions. On peut se contenter quelquefois d’une simple incision le long du bord inférieur du maxillaire. Malgaigne a même proposé de . décoiffer le menton sans aucime’ incision extérieure, en détachant les insertions de la muqueuse à l’os. M. J. F> Heyfelder a appliqué ce procédé avec succès , mais il ne nous paraît recommandable qu’en cas de laxité exceptionnelle des parties molles. La scie à chaîne paraît rinstrument le plus favorable.

Le danger le plus immédiat des résections de la portion moyenne du corps de la mâchoire est le renversement de la langue , qui y n’étant plus soutenue en avant par les muscles génio-glosses, est tirée en arrière par les muscles stylo-glosses , hyo-glosses , glosso-pharyngiens etc. , et détermine la suffocation. Cet accident , qui forçai Lallemand à recourir à la trachéotomie sur un de ses opérés et amena la mmrt d’un malade de Magendie , avait conduit Dupuytren à faire saisir la langue par un aide, qui la maintenait entre sesdoigts , garnis d’un linge sec pour l’empêcher de glisser, au moment de la section des muscles fixés au maxillaire ; nous verrons cette indication beaucoup mieux remplie dans le procédé d& Delpech.

Guidé par l’anatomie pathologique , Delpech proposa de. n’emporter que la table antérieure ou externe du maxillaire, dans le cas où elle aurait été seule envahie par la maladie , afin de conserver le contour normal de la mâchoire et de favoriser la régénération osseuse. M. Roux (de Saint-Maximin) a également insisté sur l’avantage de l’ablation d’une partie seulement de la hauteur de l’os , et l’on peut généraliser ces remarques , en disant que la résection ne doit comprendre que les portions osseuses altérées; mais il faut se rappeler qu’on compromettrait le succès de l’opération en ne les emportant pas en totalité , dans toute affection cancéreuse , où l’on ne peut trop s’éloigner des limites du mal.

Procédé de Delpech. Le célèbre chirurgien de Montpellier portait un bistouri derrière le maxillaire ou y glissait un gorgeret de bois destiné à garantir les parties molles. Le corps du maxillaire h (fig. 339) une fois détaché par deux traits de scie , il engageait une érigne double ou une simple ligature à la base de la langue , et la confiait à un aide c , qui tirait sur elle et empêchait l’organe

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de se portei’ en arrière au moment où le couteau d divisait les muscles génio-glosses. L’opération terminée , il faisait sortir cette ligature entre les lambeaux a e , et la fixait à une des épingles employées à réunir les téguments par la suture entortillée. Delpech modifia une fois ce procédé en perçant la langue avec un fil d’or, qu’il assujettit aux dents voisines. Dans tous les cas , on retire ce fil ou la ligature aussitôt que la langue a contracté des adhérences assez fortes pour la fixer en avant et éloigner tout danger de suffocation.

Les chirurgîëns ne doivent pas oublier que la suffocation produite par le renversement de la langue en arrière ne dépend pas seulement de la contraction des muscles , mais aussi du refoulement direct des parties molles , par le rapprochement des portions conservées du maxillaire. La diminution de l’arc de cercle osseux modifie considérablement l’étendue du plancher buccal , et la langue , forcément repoussée contre l’isthme du gosier, le rétrécit et quelquefois même l’oblitère. Il y aurait donc avantage à maintenir écartés les fragments du maxillaire , et même à remplacer momentanément l’os enlevé par un corps étranger, tel qu’une lame d’or, de platine ou d’ivoire. Le gonflement inflammatoire disparaît promptement, et quand les adhérences préservatrices et une induration salutaire des tissus ont eu lieu , on retire le corps étranger, et on laisse la plaie se fermer sous les seules influences de la cicatrisation. Nous avons , sur un de nos opérés , tiré l’os hyoïde en avant avec une érigne et nous nous en sommes bien trouvé .

Résection du corps de la mâchoire en totalité. Toutes les fois que la portion horizontale de la mâchoire devra être enlevée en totalité, l’altération des parties molles décidera du procédé opératoire. Dans le cas cependant où l’os seul serait malade , on pourrait choisir un des deux procédés suivants. .