RÉSECTION PARTIÏXLE DU CORPS DU MAXILLAIRE INFÉPJEUR

Une première incision horkontale , parallèle au bord inférieur du maxillaire , est conduite, au-dessous du menton, de Fun de angles de la mâchoire à l’autre ; une seconde incision verticale tombe sur le milieu de la précédente et divise la lèvre sur la ligne médiane. On dissèque les deux lambeaux latéraux qui en résultent et l’on resèque l’os avec une scie à main , à crête de coq ou à chaîne.

Le second procédé paraît préférable : une incision unique et horizontale au-dessous du menton dépasse de chaque côté les angles de la mâchoire ; on sépare la lèvre inférieure des parties molles qui la fixent au maxillaire ; on renverse de bas en haut le grand lambeau formé, et l’on opère la résection de l’os.

. Les accidents sont ceux que nous avons déjà signalés , en parlant de la résection partielle du corps de la mâchoire ; seulement ils offrent plus de gravité en raison de l’étendue de la perte de substance , et bien que les productions fibro-cartilagineuses aient quelquefois réuni avec solidité l’intervalle des fragments, il n’en ■est pas toujours ainsi, et un opéré de Lallemand , dont le corps du maxillaire avait été seulement enlevé en avant, fut obligé de faire usage d’un menton artificiel.

En cas d’ablation de tout le corps de la mâchoire, la mastication devient impossible , et la déglutition reste fort gênée.

Si les parties molles suppurent, et ne peuvent être réunies, la 'plaie se ferme par production de tissu modulaire, et il se forme une sorte de moignon hyo-lingual , que l’on protège par un menton d’argent. '

On a signalé dans les comptes rendus de nos cliniques (Gazette de Strasbourg) une grave complication dont aucun auteur n’avait fait mention. Le corps de la mâchoire ayant été complètement enlevé, ses deux branches verticales de section furent portées en avant, en dedans et en haut, par les muscles temporaux et ptérygoïdiens , et les surfaces osseuses vinrent arc-bouter contre la rainure bucco-alvéolaire supérieure en l’ulcérant et en causant de vives douleurs. Deux fois - nous entreprîmes une nouvelle résection des portions d’os dénudées, et deux fois les mêmes accidents se reproduisirent et contribuèrent à entraîner 1^, mort du malade. Nous restâmes convaincu qu’il y eût eu avantage à désarticuler la totalité de l’os ou à réséquer l’apophyse coronoïde.

Résection partielle du corps de la mâchoire. Quatre procédés ont été imaginés et suivis pour enlever une des moitiés latérales du corps du maxillaire ; nous les rappellerons en quelques mots.

On a formé un lambeau quadrilatère inférieur en incisant horizontalement la joue, avec un bistouri ou de forts ciseaux, depuis la commissure labiale jusqu’au bord postérieur de la branche de

54!) RÉSECTIONS EN PARTICULIER,

la mâchoire ; deux autres incisions verticales , l’une plus ou moins en avant, l’autre en arrière de la première, dépassent de quelques millimètres le bord inférieur de l’os et servent à achever le lambeau, que l’on renverse de haut en bas pour opérer ensuite la résection du maxillaire en commençant vers la ligne médiane.

Mott fît une incision courbe à convexité inférieure et postérieure , depuis l’articulation temporo -maxillaire jusqu’auprès de la commissure labiale , et fît partir du milieu de la plaie une autre incision verticale qui descendit vers le bord inférieur de l’angle de la mâchoire. Il obtint ainsi un lambeau semi- lunaire supérieur, et deux autres triangulaires, et, les renversant , le premier en haut et les autres en bas , il découvrit l’os , et après avoir eu la précaution de diviser le nerf dentaire inférieur à l’entrée du canal de ce nom, il termina la résection.

Lisfranc, ayant verticalement divisé la lèvre inférieure, pratiqua une seconde incision horizontale d, étendue de l’extrémité inférieure de la première, à quelques millimètres au delà de l’angle de la mâchoire (fig. 340). Le lambeau h, renversé d’avant en arrière et de bas en haut , mit l’os c à nu et permit d’en terminer la résection avec une petite scie à main à lame très-fine , portée d’abord en avant, puis en arrière. On pourrait avec plus d’avantage se servir d’une scie à chaîne a, conduite autour de l’os au moyen d’un stylet fenêtré.

Nous ne pouvons trop répéter que les incisions tégumentaires n’ont qu’une importance relative à l’étendue et à la forme des lésions ; en règle générale , les lambeaux à base supérieure sont préférables, parce qu’ils retombent plus facilement sur la plaie et entraînent moins de difformité. Il est nécessaire de couper les attaches des muscles masseter et ptérygoïdien interne , de diviser le nerf dentaire inférieur et de lier les vaisseaux avant de scier l’os. A la suite de ces opérations on n’a pas à craindre le renversement de la langue , l’attache des muscles génio-glosses étant conservée , mais on observe la déviation du menton du côté où la résection a été faite.

Résection du corps de la mâchoire avec formation d’une pseudarthrose (voy. Ankylosé).

Résection et désarticulation d’une moitié de la mâchoire.

PiÉSECTION d’une MOITIÉ DE LA MACHOIRE. 541

Cette opération paraît avoir été tentée pour la première fois, en 1820, par le docteur Palmi , puis répétée , avec des succès variés, par Græfe, Mott, Dzondi, Cusack, Dupuytren, Gensoul, Lisfranc etc., dans des cas de cancer, de fongus hématodes , de carie, de plaies d’armes à feu etc. La présence des artères carotide externe, maxillaire interne, temporale et de leurs branches, a engagé d’habües chirurgiens à lier l’artère carotide primitive avant de commencer l’opération ; précaution inutile et dangereuse.

On a formé (Lisfranc , Cusack) un lambeau quadrilatère à hase supérieure , en pratiquant deux incisions verticales , l’une sur la lèvre inférieure , l’autre depuis l’arcade zygomatique jusqu’à l’angle de la mâchoire , et les réunissant inférieurement à leur sommet par une incision horizontale. L’artère faciale liée , on dissèque et l’on renverse de bas en haut le lambeau, en évitant autant que possible le canal de Sténon et la parotide ; on divise le masseter à la base de la mâchoire , et le buccinateur est détaché de la face externe de l’os et relevé , avec une portion de la parotide , au-dessus de l’articulation. On sépare alors de la face interne du maxillaire le muscle ptérygoïdien interne , on fait la section du corps de l’os avec une petite scie à main , puis on abaisse fortement la branche de la mâchoire , pour faire descendre l’apophyse coronoïde audessous de l’arcade zygomatique, et tendre le muscle temporal, dont on incise le tendon avec un bistouri boutonné concave ou des ciseaux, et, après avoir coupé le ligament latéral externe de l’articulation , on porte en dehors l’extrémité du condyle , on en rase la face postérieure pour atteindre le ligament latéral interne et l’attache du muscle ptérygoïdien externe , et terminer la résection.

- Blandin a proposé de faire tomber du niveau de l’arcade zygomatique deux incisions verticales , le long des bords antérieur et postérieur du masseter, puis de glisser un bistouri au-dessous de ce muscle, le tranchant tourné en bas, de raser la branche de l’os et de tailler ainsi un lambeau plus ou moins long selon les indications. On pratiquerait ensuite la résection. Ce procédé a l’inconvénient d’intéresser le canal de Sténon. L’avantage d’un lambeau étroit paraît contestable.

n serait possible de découvrir, comme l’a fait M. Mott, la branche du maxillaire , en formant un lambeau triangulaire à base supérieure, par deux incisions seulement, dont l’une, verticale, irait de l’apophyse zygomatique à l’angle de la mâchoire , tandis que la seconde , commencée à la commissure labiale , tomberait sur le point de terminaison de la première.

Le pansement est le même que pour les résections précédentes ; on n’aurait nullement à craindre le renversement de la langue ,

542 RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

mais la déviation latérale de la moitié restante du maxillaire serait

inévitable.

' J’ai employé un procédé plus simple chez une jeune personne atteinte d’une tumeur osseuse médullo-dentaire s’étendant jusqu’auprès du condyle droit. Ue première incision verticale , commencée à la tempe , descendit au-dessous de l’angle de la mâchoire , suivit . le bord inférieur de l’os et remonta sur la joue , au niveau et un peu en dehors de la commissure correspondante. Ce vaste lambeau fut relevé et l’os complètement mis à nu extérieurement , avant d’intéresser la muqueuse buccale, dans le but de prévenir tout épanchement de sang dans la bouche de la malade , qui avait été complètement chloroformée. Ces premiers temps opératoires achevés, je sciai l’os au moyen de la scie à chaîne en arrière de la dent canine. Je le détachai ensuite rapidement , coupai le ptérygoïdien interne avec un bistouri , le temporal avec des ciseaux , et luxai le condyle en dehors en divisant les parties molles le long des surfaces osseuses. Le sang coulait facilement sur le cou sans pénétrer dans la bouche-, en raison de la position donnée à la tête. Huit sutures réunirent le lambeau , qui se cicatrisa par première intention , et la malade, qui se levait et se promenait dans la chambre le sixième jour, fut très-heureusement guérie.

Résection de la mâchoire inférieure en totalité. Deux incisions verticales, pratiquées en arrière des branches de cet os et réunies en avant et au-dessous du menton par une incision horizontale, permettraient de découvrir le maxillaire et de le désarticuler. L’opération serait évidemment plus facile si l’on commençait par la section de l’os sur la ligne médiane , ,dè manière à pouvoir le faire basculer pour ouvrir l’articulation sans blesser les vaisseaux environnants. MM. Heyfelder, Pitha (de Prague), Carnochan (de New- York) , Maisonneuve ont pratiqué cette opération.

A l’armée, plusieurs de nos soldats ont présenté des lésions presque semblables parfaitement guéries. Nous avons vu aux Invalides un militaire auquel un boulet avait enlevé, au siège d’Anvers , tout le corps et une partie des branches de la mâchoire, et cet homme se portait bien. La déglutition s’opérait assez facilement au moyen d’une espèce de baguette de bois avec laquelle le malade poussait dans son pharynx les matières alimentaires roulées en forme de boulettes. Chez les autres malades, la déglutition était également possible.

L’histoire que nous venons de tracer des résections de la mâchoire inférieure montre que ces opérations constituent une belle et utile conquête de la chirurgie moderne. La bgature préventive de la carotide primitive ne doit pas être faite, et si une portion

RÉSECTIONS TEJIPORAIRES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 543

d’os seulement est enlevée, dès adhérences fibreuses la remplacent et permettent le rétablissement des fonctions. Le renversement de la langue et la gêne de la respiration 'et de la mastication ne sont à craindre qu’ autant que les attaches antérieures des muscles de la langue sont divisées, ou que la cavité buccale est trop rétrécie, et l’on peut y remédier.

On a vu toutefois survenir des déformations fort remarquables de la mâchoire supérieure à la suite de la perte d’une portion plus ou moins considérable du maxillaire inférieur. Larrey père avait déjà appelé l’attention sur ce sujet, et avait dit que la voûte palatine se rétrécissait et se creusait au point que les dents molaires des côtés opposés étaient presque en contact. Ces déformations ont été surtout observées dans les cas où le maxillaire inférieur avait été détruit par un coup de feu ; on n’en connaît pas d’autres exemples authentiques. Il est probable qu’un appareil prothétique , appbqué en temps utile , parviendrait à prévenir ces lésions consécutives. M. Legouest en a montré un spécimen à la Société de chirurgie dans sa séance du 4 février 1863.

Résections temporaires du maxillaire inférieur. Il suffit de diviser l’os sur la ligne médiane et d’en écarter les deux moitiés pour permettre l’ablation de tous les cancers profonds de la langue et de l’arrière-bouche, et nous avons appliqué plusieurs fois ce procédé avec avantage. Nous avons remplacé la section rectiligne de l’os par une section en î> (voy. Maladies de la langue) pour en faciliter la coaptation.

MM. Huguier, Maisonneuve etc. ont suivi cet exemple avec succès. M. Billroth, appelé, en 1861, à extirper un cancer de la moitié gauche du plancher de la bouche, pratiqua la résection temporaire d’une portion du corps de la mâchoire, de la canine droite à l’avantdernière molaire gauche, en détachant l’os avec le lambeau quadrilatère de parties molles , à base supérieure, qui y adhérait {Arch. de chirurg. de Langenheckj 1862, p. 651). Le malade guérit. Dans une autre opération, pour un cancer de l’isthme du gosier, le même chirurgien réséqua la branche de la mâchoire , après l’avoir sciée au niveau de la dernière molaire ; il fut obligé en outre de couper l’insertion du ptérygoïdien interne et une partie de celle du muscle temporal. L’incision cutanée avait la forme d’un L, dont la branche verticale correspondait au bord antérieur du masseter.

M. Bœckel a également réséqué le corps de la mâchoire pour un cancer occupant la moitié antérieure de la langue, les glandes sublinguales et une partie de la glande sous-maxillaire, sans aucune altération des parties externes. Ce chirurgien tailla un lambeau quadrilatère à hase inférieure {Gaz. hehdom., avril 1863):

RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

La principale difficulté de la guérison , à la suite de ces résections, dépend de la mobilité du fragment réséqué. Il faut l’assujettir au moyen d’une double suture métallique et y joindre un moule en -«■utta-percha pour soutenir et embrasser l’arcade alvéolaire. Nous doutons beaucoup du succès, même lorsqu’on rend les sections osseuses obliques d’arrière en avant et de haut en bas, pour en faciliter la réunion. M. Legouest a exécuté la résection temporaire de l’apophyse montante du maxillaire (voy. Exostoses de l’orbite).

Résections sous-périostées du maxillaire inférieur. Les nombreuses obsen^ations publiées jusqu’à ce jour ont confirmé la facilité de la reproduction des os, dans les cas de nécrose, mais n’ont pas fourni un seul exemple de véritable régénération osseuse par le périoste , à la suite des résections pratiquées pour toute autre maladie.

Résection dn sternum. La carie ot la nécrose , suites de violences extérieures, ou d’abcès du médiastin, et les fractures par armes à feu etc. sont, des causes assez fréquentes de résection du ■sternum. Lorsque l’affection est chronique , la plèvre, correspondant à l’os altéré , est ordinairement épaissie , comme fibro-cartilagineuse , et met à l’abri des blessures pulmonaires, de la pénétration de l’air et des accidents qui pourraient en résulter. Quelquefois cependant on a été obligé de faire l’excision d’une portion de la plèvre et même du péricarde, et l’on a mis le cœur à découvert. Mais les malades ont succombé.

Galien , dont tous les auteurs rappellent la belle observation , ■emporta , avec succès, une carie fort étendue du sternum , dont aucun médecin n’avait voulu entreprendre la cure , et l’on multiplierait sans peine aujourd’hui les exemples de semblables opérations. Blandin guérit en six semaines un malade auquel il avait réséqué près de 0‘“,06 du sternum et deux cartilages costaux en ménageant avec soin les artères mammaires..

Les règles générales que nous avons exposées pour les divisions “des téguments et l’isolement et la résection des parties malades trouvent ici leur application. Les incisions en T ou cruciales , et l’emploi du trépan , de la gouge ou de la scie à molettes concaves , sont ordinairement indiqués ; et que l’on se serve ou non du cautère actuel pour modifier l’état de la plaie, arrêter l’écoulement du •sang ou détruire des tissus ^i ne paraissent pas parfaitement sains, il faut que le pansement soit fait de manière à laisser à la suppuration une libre issue. Une plaque de corne ou de cuir bouilli servirait, après la guérison, à soutenir et à préserver de toute violence la cicatrice dans le cas où elle offrirait peu de résistance.