RÉSECTION DES VERTÈBRES

Résection des côtes. Quoique la résection des cotes soit une opération fort ancienne et cpi’elle ait été pratiquée depuis Galien par un grand nombre de chirurgiens , elle fut presque considérée comme nouvelle en France et frappa vivement l’attention lorsque , en 1818 , Richerand enleva la partie moyenne de quatre côtes atteintes d’un véritable ostéosarcome ; la plèvre, dont l’épaississement était remarquable , fut également emportée , et le péricarde , mis à découvert, permit d’apercevoir directement les battements du cœur. Malgré les accidents de suffocation qui survinrent momentanément par la pénétration de l’air et le refoulement des poumons , le malade succomba seulement trois mois plus tard aux progrès de son affection.

Un fait plus curieux encore avait déjà été publié dans le Journal encyclopédique , où l’on rapporte que Suif réséqua deux côtes , la plèvre subjacente et une portion du poumon gâté , à un nommé Botaque, qui se rétablit.

Fiori, au dire de Metuxa, a extirpé avec succès une fausse côte, atteinte de carie. M. Heyfelder l’imita, mais perdit son malade de péritonite. Quant aux côtes sternales, leur articulation postérieure est trop profonde pour qu’on puisse songer à les atteindre.

La résection des côtés présente peu de difficultés. Après avoir découvert les os malades par des incisions de diverses formes, selon les indications , ou avoir circonscrit et détaché les téguments altérés , on détache le périoste de la côte, et avec cette membrane les muscles intescostaux, l’artère intercostale qui rampe dans la gouttière inférieure de l’os , la plèvre, et passant un linge ou une lame mince de carton derrière la côte, on en opère la résection avec une scie en crête de coq ou une scie articulée.

Si la plèvre était blessée , l’on remédierait à la suffocation , produite par l’introduction de l’air dans la cavité thoracique , en fermant promptement la plaie extérieure et la recouvrant d’un linge enduit de cérat et de larges gâteaux de charpie.

Les suites de ces opérations sont habituellement heureuses, mais quelques exemples de terminaisons fatales doivent rendre les cbigiens fort prudents. On a cité quelques cas fort rares de reproductions osseuses par le périoste costal conservé. Ces observations ont été trop exceptionnelles et les ossifications trop rudimentaires pour qu’on puisse en rien conclure.

Résection des vertèbres. On a quelquefois enlevc avec succès des apophyses épineuses vertébrales fortement adhérentes à des tumeurs dont on faisait l’extraction, et l’on a même osé enlever les lames des vertèbres et mettre les membranes de la moeUe épinière

Sédillot. — Mêj. opérât.

RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

à nu, pour remédier à la carie (Cline, 1814; Hoscher, de Hanovre, 1828) , ou détruire un cal difforme qui entretenait une paraplégie (Alban Smith , du Kentucky). Dans ce dernier cas , on découvrit quatre vertèbres par une première incision longitudinale de 0^,12, pratiquée sur la ligne médiane et coupée à angle droit, à ses extrémités, par deux autres incisions transversales de 0“,09 de longueur. Les lambeaux renversés latéralement permirent de disséquer les muscles des gouttières vertébrales jusqu’aux tubercules des apophyses transverses; on fit de chaque côté de la ligne médiane la section des lames des vertèbres avec une petite scie, et on les emporta avec les apophyses épineuses. La plaie fut réunie, et le malade, a-ton dit, guérit en même temps que la paraplégie diminuait. Nous croyons cette opération injustifiable, la vie n’était pas compromise, et un hasard extraordinaire a seul empêché ce martyr de la hardiesse chirurgicale de succomber.

Autant nous blâmons la résection des vertèbres dont la nécessité n’est pas démontrée , autant nous la recommandons dans les plaies d’armes à feu compliquées de fractures vertébrales et de la présence de corps étrangers , rendant la mort iné\dtable. On a souvent l’occasion, à l’armée, de répéter ces opérations, et j’ai vu quelques faits de compression de la moelle épinière par des balles ou des esquilles , qui auraient èu peut-être une terminaison moins malheureuse , si l’on eût mis plus de confiance dans la recherche et l’extraction des corps vulnérants avec la gouge ou le trépan.

J’eus à soigner, en Pologne (1831) , le fils d’un des hauts fonctionnaires de la Gallicie , atteint d’un coup de feu. La halle avait traversé le bras et la poitrine , et s’était implantée dans la colonne vertébrale. Il y avait paraplégie , et les limites de l’insensibilité des téguments , ainsi que le trajet de la blessure reconnu par l’auscultation , faisaient supposer que le projectile était dans l’épaisseur de la onzième vertèbre dorsale. Nous n’osâmes conseiller aucune tentative d’extraction , et à l’autopsie nous trouvâmes, comme nous l’avions supposé, la balle implantée dans le tissu spongieux du corps de la onzième vertèbre. La moelle et les méninges d’enveloppe, fortement comprimées, étaient intactes. L’ablation de l’arc postérieur de la vertèbre aurait permis de reconnaître le projectile et de l’enlever. C’est particulièrement pour les fractures de l’arc vertébral postérieur que les résections les plus hardies sont indiquées.

^ Résection des os dii bassin. Les extractions de portions d’os nécrosés ne sauraient être assimüées aux résections , et les exemples de pièces du sacrum , de la crête ibaque et du pubis, en-

RÉSECTION DE LA CLAYICüLE.

traînées par la suppuration ou extraites par les instruroents du chirurgien , ne doivent pas nous occuper ici. Il en est de même des caries de la tubérosité ischiatique traitées par le cautère actuel, et des fractures compliquées qui nécessitent l’enlèvement de quelques esquilles. Léauté emporta la crête iliaque avec succès ; M. Van Onsenoort fit la résection de la totalité du coccyx carié, et MM. Simpson et Natt ont extirpé le même os parfaitement sain pour obvier à une affection névralgique très-singulière, qu’ils nomment coccyodynie (Med. Times , juillet 1860). Nous avons fait à l’armée , comme Baudens , des résections partielles de l’os iliaque pour des balles enclavées dans l’épaisseur du tissu osseux. Les procédés opératoires à suivre dans ces divers cas rentrent dans les indications générales que nous avons exposées , et le choix du chirurgien est déterminé par le siège , la nature et l’étendue du mal qui rend la résection nécessaire.

M. Larghi a publié l’histoire d’un malade auquel il aurait enlevé la plus grande partie de la fosse iliaque , en conservant le périoste, et chez lequel l’os se serait reproduit en très-peu de temps. Nous avons déjà montré {Traité de l’évidement des os) l’exagération, si ce n’est l’impossibilité de ce résultat.

Résection de la elavicule. Aucun os n’a de rapports plus importants que la clavicule. Les troncs veineux des jugulaires externe , interne et de la sous-clavière , l’artère de ce nom , le plexus brachial , le canal thoracique à gauche , exposent à des hémorrhagies foudroyantes, à l’introduction de l’air dans les veines et à la paralysie du membre supérieur. Des muscles très-volumineux , tels que le grand pectoral , le sterno-mastoïdien, une portion du trapèze et du deltoïde , prennent leurs attaches aux bords de la clavicule, dont les extrémités , et particulièrement l’interne , ne peuvent être désarticulées sans difficultés et sans danger.

Cependant la résection des extrémités sternale et acromiale de la clavicule a été exécutée avec succès ; Mott , Roux etc. ont pratiqué l’extirpation de la totalité de l’os, dans des cas d’ostéosarcome volumineux.

Les fractures comminutives par armes à feu ont souvent nécessité la résection de l’extrémité acromiale de la clavicule ; la carie , la nécrose etc. peuvent aussi rélamer cette opération. Une incision cruciale, ou en L, permet de découvrir la portion d’os altérée, que l’on coupe, en dedans de l’apophyse coracoïde, avec une petite scie en crête de coq ou la scie articulée. On renverse ensuite le fragment externe en dehors , et on divise assez aisément les ligaments coraco et acromio-claviculaires.

548 RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

On a également emporté l’extrémité sternale de la clavicule.

Sir A. Cooper en a rapporté, dans son ouvrage sur les luxations, un exemple curieux dû à Davie. L’extrémité sternale avait été tellement portée en arrière , par suite d’une déviation du rachis , que ja déglutition était gênée et la malade réduite au dernier marasme.

Le chirurgien anglais fit une incision parallèle à la clavicule , coupa les ligaments sterno- claviculaires antérieurs, ainsi que l’insertion du faisceau externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien , et scia la clavicule avec la scie versatile de Scultet , après avoir passé derrière l’os un morceau de cuir battu. Les ligaments postérieurs, ne pouvant être atteints, furent rompus au moyen du manche du bistouri, employé en guise de levier, et le succès de l’opération fut complet. Si les téguments étaient altérés et la clavicule gonflée et volumineuse , une incision simple ne suffirait pas et devrait être remplacée par une incision cruciale , ou de toute autre forme, selon les indications. Une scie à chaîne, passée autour de la clavicule avec un stylet d’argent, rendrait plus rapide la section de l’os, dont la dissection exigerait de grandes précautions, pour n’intéresser aucune des parties suhjacentes. Wurtzer fit la même opération poui un cas de tumeur blanche.

J’ai pratiqué en 1848, à l’hôpital militaire de Strasbourg, sur un jeune infirmier, la résection du tiers interne de la clavicule gauche atteinte depuis quelques mois d’ostéite, à la suite d’une violénte contusion. Une première incision cruciale intéressa les téguments ; l’os fut mis à nu et divisé avec une petite scie en crête de coq sur le manche d’un scalpel passé en arrière de l’os. Il devint dès lors possible de séparer les insertions musculaires , et de couper les ligaments. La section des tissus fibreux qui unissaient en arrière le bord saillant et postéro-inférieur de la clavicule au sternum exigea de grandes précautions. L’artère sous-clavière soulevait à chaque battement toute la surface de la plaie , rendue très -profonde par le gonflement considérable de l’os , qui offrait la disposition d’une coque osseuse. Le malade , opéré en présence de mes collègues MM. Chély, Sergent , Goffres , Pastoret, Bouchut etc., guérit parfaitement. Nous recommandons , dans de pareils cas , l’emploi du tire-fond pour faire plus aisément basculer l’os.

Mott enleva ta totatité de la clavicule , en 1827, sur un jeune homme de dix-neuf ans , pour un ostéosarcome qui s’étendait jusqu’auprès de l’os hyoïde et de l’angle de la mâchoire , et avait le A'^olumede deux poings.

Le chirurgien américain circonscrivit les parties malades entre deux incisions. Les veines jugulaires externe et interne furent liées, la veine sous-clavière ainsi que le canal thoracique séparés des

RÉSECTION DU SCAPULUM.

parties dégénérées, la clavicule coupée en dedans de l’acromion avec une scie à chaîne , tous les muscles incisés , et enfin l’os désarticulé ; plus de quarante ligatures furent posées. Après sa guérison , le malade se servit de son membre au moyen d’une machine remplaçant la clavicule.

Roux tenta la même ablation sans succès. Les procédés à suivre ne peuvent être précisés et dépendront toujours de l’étendue des lésions. Sur le cadavre, où les parties sont saines, on exécute assez aisément cette opération , en faisant une incision longitudinale sur la clavicule , dont on met les extrémités à découvert par deux autres autres incisions terminales perpendiculaires à la première. Les deux lambeaux renversés , l’un en haut , l’autre en bas, pn divise les muscles, et l’on coupe l’os un peu en dedans de l’apophyse coracoïde ; ensuite l’on enlève successivement les deux fragments. Si le périoste pouvait être conservé , on aurait une cicatrice plus solide et moins de difformité.

On connaît aujourd’hui neuf cas (voy. ouvr. de M. Bœckél) d’extirpation totale de la clavicule , dont trois ont été suivis de mort et six de succès.

Késeetion du seapulum. Larrey, Hunt, Baudens et beaucoup d’autres chirurgiens ont enlevé les apophyses acromion, coracoïde, et même une partie ou la totalité de la cavité glénoïde. M . Manec a proposé la résection de l’acromion comme méthode constante de la désarticulation du bras.

Jæger et Champion firent l’ablation de l’épine; Sommeiller et d’autres celle de l’angle inférieur du. scupulum; Janson emporta presque tout le corps de l’os pour une tumeur dégénérée qui pesait quatre kilogrammes. : deux incisions semi-elliptiques de 0“,027 de hauteur circonscrivirent une portion des téguments répondant à la tumeur; les muscles trapèze, sus et sous-épineux, furent divisés, et l’opérateur , ayant reconnu qu’une partie de la fosse sous-épineuse était saine, la conserva ainsi que l’articulation du bras , dont les mouvements restèrent libres.

La résection du corps du scapulum , avec conservation de sa portion articulaire ouglénoïdale,‘a reçu le nom amputation de V omoplate et a déjà été pratiquée quinze fois d’après M. O. Heyfelder. Huit malades guérirent et conservèrent en grande partie les mouvements du bras.

Nous avons déjà cité des extirpations complètes du scapulum, pratiquées par Cumming (1808), et par notre collègue M. Rigaud (en 1843); plusieurs autres chirurgiens ont enlevé le bras et des portions plus ou moins étendues de la clavicule et de l’omo-

résections en particulier.

plate Dietfenliacli, en 1855, excisa la totalité de ce dernier os et une portion de cla%dcüle, en conservant le membre supérieur. Le malade âgé de douze ans , atteint de cancer , succomba trois mois plus tard aux progrès de son affection. Jones , en 1856, fut plus heureux sur une jeune fille de seize ans, atteinte d’une tumeur bénigne de l’os. Syme et J. F. Heyfelder perdirent chacun un malade à la suite de cette extirpation.

Une incision en T, dont une des branches suit l’épine et l’autre le grand axe de l’os , a été le procédé le plus suivi. Nous conseillons la formation d’un large lambeau semi-lunaire à sommet convexe inférieur (voy. p. 434)-

De nombreuses artères sont ouvertes et quelques malades ont péri d’hémorrhagie.

Nous refusâmes un jour d’opérer un jeune homme atteint d’un énorme cancer du scapulum , dont les limites n’étaient pas trèsnettement fixées, et nous dûmes nous applaudir de notre abstention en découvrant plus tard, à la nécropsie, que la tumeur avait pénétré dans la poitrine et envahi un lobe pulmonaire.

Réseetion de l’articulation seapulo-bumérale. Les

résections de l’articulation scapulo-humérale sont assez faciles et ont été faites un grand nombre de fois pour des fractures par armes à feu, la nécrose, la carie, l’ostéorsacome , les exostoses etc. L’observation prouve que les mouvements peuvent se rétablir en presque totalité, et si les faits rapportés par Chaussier, par Moreau, par Heine et par plusieurs chirurgiens actuels, ne démontrent pas une véritable régénération osseuse, ils font voir qu’une nouvelle articulation peut se prodiiire et favoriser beaucoup la mobilité. Lorsque l’humérus demeure suspendu au milieu des chairs, ce quel’on observe le plus fréquemment , une machine ou un bandage approprié donnent un point d’appui au bras , et on a l’immense avantage de conserver l’avant-bras, le poignet et la main, dont les fonctions ne sont nullement altérées.

Les procédés opératoires mis en usage pour la résection de la tête humérale sont assez nombreux et pourraient encore être modifiés, selon la nature , le siège et l’étendue des lésions. L’incision du ligament capsulaire et des tendons des muscles sous-scapulaire, sus et sous-épineux et petit rond , est le temps le plus difficile de l’opération ; toutefois on l’exécute assez vite lorsque le bras n’a pas été brisé, en imprimant au membre un mouvement de rotation en dedans, puis en dehors, pour amener les muscles sous le tranchant de l’instrument, dont la lame doit être courte et un peu épaisse. Si l’extrémité supérieure de l’humérus était fracturée, on y implante-

RÉSECTION DE l’ ARTICULATION S CAPULO- HUMÉRALE. 551

rait un tire-fonds, pour la porter au dehors de la plaie, et l’isoler des parties molles avec précaution, afin de ne blesser ni les vaisseaux ni les nerfs. On ménage les ligaments, les muscles et les tendons , pour soutenir le membre, le rapprocher de la cavité glénoïde et en conserver les mouvements.

White et Vigarous , qui furent des premiers à pratiquer la résection de la tête humérale, se contentèrent d’une simple incision longitudinale, étendue de l’acromion à 0“,12 plus bas vers l’insertion deltoïdienne. Les lèvres de la plaie écartées, on aperçoit l’articulation (voy. fig. 258) , on incise la capsule et les muscles; puis, faisant saillir au dehors de la plaie l’extrémité osseuse, on en opère la section avec la scie. Larrey , qui avait adopté ce procédé , divisait le ligament capsulaire et les musles qui s’insèrent aux grosses et petites tubérosités humérales, avec un bistouri boutonné, et son exemple devrait être imité toutes les fois que l’os est fracturé et échappe à l’action directe du chirurgien.

Moreau et Manne firent un lambeau quadrilatère au moyen de deux incisions verticales réunies transversalement-. Moreau plaçait le somment du lambeau en haut, au-dessous de l’acromion, pour rendre la désarticulation facile et permettre d’atteindre le scapulum, s’il était altéré, tandis que Manne préférait un lambeau à base supérieure plus large. Ce dernier procédé, qui ressemble à celui de Lafaye pour l’amputation du bras dans l’article , pourrait être modifié en ce qu’on taillerait le lambeau deltoïdien en un seul temps , soit par ponction, et de dedans en dehors, comme l’a proposé Lisfranc, soit de dehors en dedans.

Bent faisait tomber, sur le sommet de l’incision verticale de White, une petite incision transversale, qui agrandissait supérieument la plaie, en produisant deux lambeaux triangulaires, l’un en avant et l’autre en arrièrre de la première incision. On découvre ainsi très-largement l’articulation, et l’on pourrait enlever l’acromion ou une portion plus étendue du scapulum. Quelques fibres seulement du deltoïde sont divisées, et, après la résection, deux ou trois points de suture suffisent pour fermer la plaie.

M. Syme pratiqua deux fois, avec succès , la résection de la tête de l’humérus, en faisant partir de l’extrémité inférieure de l’incision de White une autre incision dirigée en haut et en arrière vers le bord postérieur de l’aisselle. On obtient un lambeau triangulaire à base postérieure et supérieure , et les fibres musculaires sont assez bien ménagées.

Sabatier avait proposé de faire , à la partie antérieure et supérieure du bras, deux incisions de cinq ou six travers de doigt chacune, écartées de 0'“,03 supérieurerdent , et rapprochées inférieu-

552 RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

rement de manière à représenter un Y majuscule, et extirpait ce lambeau tégumentaire et deltoïdien. L’ablation des parties molles a été justement blâmée par tous les chirurgiens, et Gouraud a modifié heureusement l’opération en se bornant à faire relever , sans l’exciser, un large lambeau deltoïdien en V {fig. 341).

Morel fit au devant de l’épaule une incision semi-lunaire à convexité inférieure, procédé peu différent de celui de Manne modifié comme nous l’avons indiqué.

Sur un blessé, dont la tête de l’humérus avait été fracturée par une balle, entrée dans l’intervalle des muscles grand pectoral et deltoïde , Baudens agrandit la plaie en suivant le trajet de la veine céphalique, et divisa en haut et transversalement quelques faisceaux musculaires, sans intéresser les téguments.

Robert conseillait de faire partir l’incision du bord antérieur de la clavicule , à deux travers de doigt environ de l’articulation acromio-claviculaire, et de la continuer en bas dans l’intervalle des apophyses acromion et coracoïde,- puis dans l’épaisseur des fibres du deltoïde. Le ligament capsulaire divisé , dans ce premier temps de l’opération, jusqu’auprès de la clavité glénoïde, l’on aperçoit la tête de l’humérus, mise à découvert plus haut que dans les procédés précédents.

Résections longitudinales. Tontes mes expériences sur les animaux ont prouvé l’avantage d’enlever seulement , quand c’est possible , la moitié et plus de l’épaisseur de la tête , du col et d’une portion de la diaphyse de l’humérus. L’os se reforme en grande partie, l’articulation se rétablit sans ankylosé et les mouvements sont mieux conservés. Ces résultats sont assez importants pour enga- -ger les chirurgiens à essayer sur l’homme des opérations semblables.

Guthrie extirpait la capsule articulaire , dans la crainte peu fondée que le tissu fibreux dont elle est composée ne mît obstacle à la réunion. Roux a ruginé l’extrémité humérale de manière à l’arrondir et à moins irriter les parties voisines.

Le pansement consiste à maintenir le membre dans l’immobilité «n fixant le coude contre le tronc sur un coussin interposé, et à favoriser avec le plus grand soin l’écoulement du pus , habituellement gêné par le rapprochement des fibres du deltoïde.

RÉSECTIONS LONGITUDINALES DE l’huMÉRUS.

En laissant l’incision béante , par interposition d’une mècbe de charpie et d’un drain volumineux, on prévient les collections purulentes sous-pectorales et les accidents de pyohémie , dont les exemples ont été fréquents.

Sous ce rapport nous ne pouvons qu’approuver les idées de M. Bœckel (voy. Aisselle, Dictionn. de méd. prat.) , conformes aux principes généraux que nous avons établis.

Appréciation. Les résections scapulo-humérales, bornées à l’extrémité du bras , ou étendues à l’acromion , l’apophyse coracoïde ^ une portion de la clavicule ou de la cavité glénoïde, sont nécessairement modifiées dans leurs procédés d’exécution par la nature, le siège et l’étendue des lésions..

On agrandit les plaies , en les prolongeant dans la direction de l’articulation et des pièces osseuses altérées , et le chirurgien obéit aux indications. Toutefois, si nous voulons comparer les nombreux procédés que nous avons exposés et que nous eussions pu multiplier, il nous sera assez facile de les juger, en nous rapportant aux règles générales déjà posées.

Nous avons dit qu’ après l’opération, l’extrémité supérieure de l’humérus n’est pas habituellement ramenée au contact de la cavité glénoïde et qu’elle conserve plus tard peu de mobilité volontaire. Ces effets dépendent de la hauteur à laqpielle la résection a été pratiquée; car, dans un cas publié par Chaussier, une masse osseuse conique avait consécutivement rempli la cavité glénoïde et avait fini par contracter des rapports avec l’extrémité légèrement excavée de l’humérus , qui formait une nouvelle articulation douée d’une grande liberté de mouvements. Dans quelques autres cas , l’extrémité de l’humérus était venue s’articuler avec l’apophyse coracoïde. J’ai expliqué au chapitre de VOstéogénie,p. 514, comment et à quel degré se régénérèrent les extrémités osseuses. Habituellement, et par défaut d’un point d’appui suffisant du bras sur la cavité glénoïde , le deltoïde a perdu la faculté d’élever le membre , qui est seulement un peu écarté en dehors par ce muscle , et porté légèrement en avant et en arrière par le grand pectoral et le grand dorsal. Il est dès lors évident que la conservation des parties molles qui entourent la tête de l’humérus est la condition la plus favorable au rétablissement de la mobilité , et les procédés qui les assurent sont les meilleurs. Sous ce rapport, les incisions parallèles aux fibres du deltoïde paraissent préférables à celles dans lesquelles des portions de ce muscle sont coupées perpendiculairement , et la simple incision longitudinale de White , prolongée selon les indications , doit être particuhèrement recommandée ; les deux lambeaux triangulaires que Bent y ajoute supérieurement permettent

554 résections en particulier.

d’étendre la résection au scapulum. La modification apportée par Baudens au procédé de White, parfaitement convenable dans le cas particulier où elle fut réclamée par le siège de la blessure , restera exceptionnelle. On attaque , il est vrai, l’article plus en avant et en dedans, et on facilite l’opération, mais il faut séparer les muscles grand pectoral et deltoïde , couper la veine céphalique , et se rapprocher beaucoup des vaisseaux et des nerfs axillaires. Quant à la section sous-cutanée des fibres musculaires, qui brideraient la plaie et gêneraient le chirurgien , elle mériterait d’être répétée.

L’incision prolongée jusqu’à la clavicule , par Robert , permet de découvrir plus rapidement la tête humérale et de glisser, à l’exemple de Larrey, sous le ligament capsulaire , un bistouri boutonné servant à couper les tendons des muscles articulaires ; mais l’intervalle acromio-coracoïdien est trop étroit pour qu’on y fasse manœuvrer les instruments ; l’humérus ne peut y être engagé et doit être luxé plus bas , de sorte que la plus grande longueur de la plaie n’est peut-être pas suffisamment justifiée.

Réseetion du eoude. La résection de l’articulation humérocubitale a été pratiquée un grand nombre de fois et avec les résultats les plus heureux. L’artère humérale et les nerfs médian et radial sont assez facilement ménagés , et le nerf cubital peut être conservé avec ou sans la gaine fibreuse dans laquelle il est contenu entre l’olécrâne et l’épitrochlée.

S’il existe une plaie extérieure , comme dans un cas de résection de la poulie humérale , exécutée avec succès par Wainmann pour une luxation compliquée du coude ou à la suite de plaies d’armes à feu , seules causes , selon Larrey et Gouraud , qui réclameraient cette opération , on se home à agrandir la plaie existante ; mais si l’on pratique la résection pour des maladies chroniques , comme Moreau père et fils, Percy, Roux, Textor, Syme et tant d’autres l’ont tenté , il faut alors attaquer l’article en arrière , et se rappeler que l’humérus est emboîté entre l’olécrane et l’apophyse coronoïde , et ne peut en être dégagé qu’après la section du tendon du triceps brachial et des ligaments latéraux (voy. /igf.256, 257 et Amputation du coude). On incise ces derniers assez aisément sur le contour de l’olécrâne, et l’on en achève la'division en avant, ensuivant les rebords articulaires, qui sont successivement mis à nu et guident la main de l’opérateur. Si les trois os du coude devaient être enlevés , il serait possible , à la rigueur, comme le veut M. Syme, de ne pas ouvrir l’articulation , mais ce serait se créer inutilement de très-grands obstacles.

Une seule incision longitudinale permit à Parle de couper le