RÉSECTION DU COUDE

peut confier à la rencontre et à la pression réciproque des os le rétablissement des surfaces articulaires.

Manne enlevait également une portion des téguments de la face postérieure du coude au moyen de quatre incisions : les deux premières semi-lunaires et transversales , et les deux autres latérales ; on pourrait imiter .cet exemple dans les résections étendues à une grande hauteur des os.

J’ai vu Roux exécuter une résection de l’extrémité des trois os du coude , en divisant les parties molles par une incision en h , dont une des branches transversales coupait à angle droit la direction de l’olécrâne , et dont l’autre, verticale, placée au côté interne du coude , servit à former deux lambeaux triangulaires , dont la dissection découvTit les faces latérales interne et postérieure de l’article.

L’opération terminée et les ligatures faites, on met les os en contact lorsque la perte de substance n’a pas été considérable , et on pratique quelques points de suture , en ayant soin de laisser une libre issue à l’écoulement du sang , de la sanie et du pus , et de maintenir l’avant-bras dans une parfaite immobilité. Les différents bandages à dix-huit chefs ou de Scultet ne pourraient remplir cette indication : il est avantageux de fixer le membre au moyen d’une gouttière de fer-blanc ou de carton convenablement disposée , dont les côtés articulés en charnières se renversent à volonté pour les pansements qui n’exigent aucun changement dans la situation du membre blessé.

La guérison est en général fort longue à obtenir. Les mouvements de l’avant-bras sur le bras se rétablissent ordinairement et la main est conservée. D’autres fois cependant , et malgré le traitement le mieux dirigé, la guérison se fait par ankylosé. Ce résultat est surtout à craindre chez les jeunes sujets , où une végétation osseuse exubérante entoure les extrémités et les réunit; on l’a observé une fois sur trente après les résections totales. Les résections partielles y sont beaucoup plus exposées : une fois sur six. Quand on prévoit cette terminaison, il faut chercher à placer l’avant-bras au moins à angle droit sur le bras ; dans cette situation , le membre reste très-utile. Dans le' cas contraire, il faudrait pratiquer une nouvelle résection. L’excision du périoste nous paraît sans influence pour prévenir ces ankylosés. Toutes les portions de cette membrane, conservées dans la plaie, perdent par la suppuration leur propriété ostéogénique, et des mouvements répétés préviennent mieux l’ossification.

Les résections du coude que j’ai eu l’occasion de pratiquer, et les faits dont j’ai été témoin, m’ont convaincu que cette opération

558 résections en particulier.

offre assez peu de gravité et qu’elle conduit à des résultats inespérés. Mes malades, atteints de fongus suppurés de la synoviale et de carie osseuse, durent perdre une portion étendue de l’humérus, du radius et du cubitus. Une fois je divisai en premier lieu l’olécrâne, puis l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras, et enfin l’extrémité humérale. Dans les autres cas, j’ouvris l’articulation et je sciai immédiatement la petite tête du radius , le cubitus, et en dernier lieu l’extrémité humérale inférieure, après avoir constamment commencé par disséquer et isoler le nerf cubital en taillant les téguments comme Moreau ; les malades furent immédiatement soulagés, Reprirent du sommeil et de l’appétit, et au bout de douze à dixrhuit mois ils jouissaient en apparence de tous les mouvements du coude, et plusieurs de mes confrères, auxquels je les montrai , ne voulaient pas croire que j’eusse complètement réséqué l’articulation.

Ce rétablissement si remarquable des mouvements dépend de' l’entière conservation des muscles fléchisseurs. Les malades ploient leur avant-bras avec la même vivacité et la même force que du côté sain , et en laissant retomber le membre dans l’extension par le seul effet de la pesanteur, ils simulent parfaitement l’action du triceps brachial. On les voit soulever de lourdes charges, retourner des matelas, porter des fardeaux, se livrer en un mot aux travaux les plus rudes sans aucune gêne et sans fatigue. Aussi suis-je arrivé à une telle confiance dans le succès de ces opérations, que je n’hésiterais pas à les entreprendre en cas d’ ankylosé vicieuse du coude. — J’ai eu sous les yeux un jeune enfant scrofuleux dont les deux coudes ankylosés à angle ouvert empêchaient en grande partie l’usage des mains , et j’ai proposé de lui en rendre le libre exercice , après la disparition de sa diathèse , en faisant la résection des jointures ankylosées.

Le procédé de Moreau a été adopté par le plus grand nombre des chirurgiens , comme le plus facile et celui qui répond le mieux aux indications , soit que l’humérus seul soit malade , soit que la résection s’étende aux deux os de l’avant-bras. On peut découvrir ainsi largement les extrémités osseuses, et les dimensions des plaies tégumentaires ne sont pas à redouter lorsqu’elles permettent de mieux ménager les parties subjacentes , de juger plus sûrement de l’état morbide et de terminer plus vite l’opération. Cependant nous n’admettons pas Futilité de dénuder et de scier le corps de l’humérus ou celui des autres os avant la désarticulation , à moins d’ankylose. Le bistouri contourne mal les surfaces angulaires et saillantes de la diaphyse humérale , lors même que l’on fait usage d’un instrument à lame courbe et à extrémité tranchante , et nous

RÉSECTION DANS LA CONTINUITÉ DU RADIUS ET DU CUBITUS. 559 croyons qu’un opérateur exercé préférera commencer par la désarticulation , qui n’expose pas à blesser les parties molles situées antérieurement , et permet de dénuder les os très -loin et de les scier sans peine et sans agrandir la plaie extérieure. Un de mes malades , opéré depuis vingt ans et garde-chasse à Sarrebourg , conservait tous les mouvements du coude , quoique l’avant-bras se fût couvert d’énormes varices.

La rugination des os est un excellent procédé , dont nous avons décrit les avantages dans nos généralités , et on peut ainsi détacher le nerf cubital sans l’apercevoir.

Réseetions dans la continuité du radius et du cubitus. On enlève facilement sur le cadavre une partie ou la totalité du radius , et Butt , de Virginie , a pratiqué avec succès , en 1825 , cette opération sur l’homme vivant. Carnochan, en 1858, a publié une observation semblable. Le tiers moyen et le tiers inférieur du radius sont assez superficiels pour être réséqués sans difficultés. L’avant-bras ne trouvant plus, il est vrai, de point d’appui en dehors, s’incline fortement de ce côté et prend une ' direction vicieuse ; mais c’est un léger inconvénient. Les conditions seraient loin d’être les mêmes si l’on faisait l’extraction de l’os en totalité. Alors il faudrait couper les muscles biceps brachial , petit- supinateur , rond ét carré pronateurs , le tendon du long supinateur ; détacher les insertions musculaires qui ont lieu sur toute la surface radiale, et les tendons qui passent sur l’extrémité carpienne, tels que ceux des extenseurs et abducteurs du pouce, extenseur de l’index, radiaux externes etc. Le poignet ne serait plus articulé avec l’avant-bras que par la petite tête du cubitus et , n’étant plus soutenu , il se déjetterait fortement en dehors. Aussi n’oserions-nous conseiller cette opération, tandis que nous croyons les résections partielles du corps du radius extrêmement avantageuses, dans le cas de fracture comminutive, de nécrose , de carie , ou d’autres affections, où elles seraient le seul moyen de remplacer l’amputation. ■

Une incision longitudinale , pratiquée sur le côté externe du radius , permet de le découvrir ; on isole avec soin les parties molles avec le périoste et l’on scie l’os au-dessus et au-dessous des points affectés, soit avec une scie à chaîne que l’on a passée derrière l’os, au moyen d’un fil conduit par un stylet d’argent flexible , soit avec une petite scie ordinaire, après avoir porté un corps étranger trèsmince entre les deux os de l’avant-bras et au-dessous de celui que l’on divise, pour ne pas intéresser les parties saines.

Pour l’ablation d’une extrémité articulaire, on découvre l’os par

560 RÉSECTIONS EN PARTICULIER,

une incision longitudinale faite au côté externe et antérieur du membre. On sépare les deux lèvres de la plaie, en avant et en arrière. On scie le radius dans ce point, et le fragment est détaché par renversement, jusqu’à l’articulation correspondante. Malagodi et Metz ont enlevé la totalité du radius, à l’exception de son extrémité supérieure.

CuUtus. Jones, en 1856, etCarnochan, en 1858, ont extirpé tout le cubitus, et ils n’ont cité que des succès. Blandin a noté la possibilité de réséquer l’extrémité inférieure du cubitus sans ouvrir l’articulation radio -carpienne , grâce à la disposition du ligament triangulaire, qui s’insère par sa base à l’échancrure sigmoïde du radius, et par son sommet à l’apophyse styloïde du cubitus , et intercepte toute communication entre la tête de cet os et le carpe , à moins d’un pertuis central e|; exceptionnel dans l’épaisseur de ce cartilage. On dénude le fragment du cubitus et on l’excise.

Réseetion de l’articulation radio-cappienne. Orred, Moreau jeune , Roux , Malagodi , Hublier (de Provins) , Clémot (de Rocbefort) ont pratiqué pour diverses lésions, en général traumatiques, la résection de l’articulation radio- carpienne , et les deux derniers avec succès, dit-on, pour des luxations compbquées du poignet, dans lesquelles les extrémités luxées des os de l’avant-bras faisaient sailbe au travers des téguments. L’extrémité du cubitus luxée isolément et ayant traversé la peau a été plusieurs fois enlevée heureusement. S’il existait une lésion chronique plus ou moins étendue, et qu’il fallût accomplir la résection, telle qu’on l’exécute sur le cadavre, les obstacles seraient considérables. La dissection des tendons qui passent sur les extrémités osseuses et la section des ligaments articulaires demandent des connaissances anatomiques extrêmement précises et une grande habileté dans le maniement des instruments. Bonnet (de Lyon) a conseillé, il est vrai, , de couper les tendons des muscles grand palmaire, cubital antérieur, radiaux externes et cubital postérieur, qui ne seraient, selon lui, d’aucune Utilité, puisque les mouvements du poignet seront abolis. La plaie serait remplie, après sa cicatrisation , de tissus fibreux et tendineux , et comprendrait les surfaces synoviales du carpe , si ce dernier avait été ménagé , ou les articulations carpo-métacarpiennes , ou métacarpiennes seules , si le carpe avait dû être enlevé , conditions qui semblent devoir rendre la guérison fort longue et fort incertaine.

La résection isolée de l’extrémité du cubitus, faisant saillie au dehors, n’offrirait aucun obstacle. L’os se présenterait à la scie.

RÉSECTION DE L’ ARTICULATION RADIO-CARPIENNE. 561 qui le diviserait sur une lame de bois ou de carton interposée, pour ne pas intéresser les parties voisines.

Si l’on voulait s’exercer à pratiquer la résection de l’articulation radio -carpienne, on pourrait suivre divers procédés. L’opération est plus difficile si l’on commence par la désarticulation des os ; mieux vaut scier le corps du cubitus et le séparer des parties molles , on le fait ensuite basculer pour atteindre l’articulation , et on coupe les ligaments latéraux internes et le fibro- cartilage semilunaire.

La main étant renversée dans une adduction forcée, on arrive •aisément sur lé radius , que l’on fait saillir, après l’avoir divisé, pour détacher les nombreux tendons qui l’entourent et les ligaments qui le maintiennent.

R.OUX conseillait de faire une première incision longitudinale eur le bord interne et antérieur du cubitus ; puis une seconde , perpendiculaire à la première, dirigée transversalement en arrière dans l’étendue de 0^,03. On renverse le petit lambeau en L qui en résulte , on isole l’os à 0“,05 au-dessus de l’articulation dans le point où l’on veut en faire la section ; on passe en arrière un corps étranger, tel qu’une compresse , le manche d’un bistouri , ■ou une petite lame de bois flexible , et on le scie d’un trait sans aucun obstacle. On peut alors le saisir, le tirer en dedans et le détacher des rapports articulaires radio -carpiens. La même manœuvTe est répétée en sens inverse pour le radius , dont il faut séparer exactement les gaines fibreuses, si l’on veut conserver intacts les tendons qui y sont contenus. On enlève ensuite, si les altérations l’exigent, la première ou la seconde rangée des os du carpe.

Dubled se contentait d’une double incision latérale de 0“i,09 de longueur, parallèle aux apophyses styloïdes du cubitus et du radius. Les difficultés sont plus grandes, mais le désordre apparent est moindre. On peut toujours essayer de commencer ainsi, quitte à agrandir la plaie , et à y ajouter l’incision perpendiculaire de Roux si l’on éprouve trop de peine à terminer l’opération.

Ces procédés s’appliquent particulièrement à la résection de Textrémité inférieure des os de l’avant-bras. En cas de résection totale du poignet , nécessitée par la carie , il faut ordinairement enlever la totalité du carpe. Ces résections sont encore rares et ont été pratiquées par MM. Dietz, Fergusson, Maisonneuve, Butcber, Bœckel etc. La plupart des chirurgieus, à l’aspect d’une main criblée de fistules , avec les doigts enraidis par une longue immobilité, préfèrent l’amputation, dont les résultats sont plus prompts et plus sûrs.

SiDILtOT. — Méd. oijêmt.

562 RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

Cependant M. Butcher a proposé un procédé très -rationnel. Ce chirurgien coupe les tendons des extenseurs des doigts , mais il ménage ceux du pouce , qui conserve ses mouvements d’opposition aux autres doigts. Un lambeau semi -lunaire, commencé sur le cubitus à de son extrémité , s’arrête sur le dos de la main à 0“ 01 du bord interne du tendon du long extenseur du pouce. On scie et désarticule le cubitus ; on enlève le carpe , puis on fait saillir le radius, dont on opère également la résection.

M. Butcher a exécuté cette opération deux fois , dont une fois avec succès.

M. E. Bœckel a employé le procédé de Roux , pour une carie du poignet. La main posée à plat sur une petite attelle palmaire n’était pas sans utilité, mais dut être, je crois, amputée plus tard.

Voici un nouveau procédé du même auteur très-digne d’étude et d’application.

Premier temps. Dégagement des parties molles. On fait partir de la face dorsale du deuxième métacarpien une incision , que l’on termine à deux ou trois centimètres au-dessus de l’extrémité carpienne du radius. On ouvre la gaine du deuxième radial externe , dont on détache l’insertion.

Plus haut, on croise la direction du long extenseur du pouce , dont on ouvre la gaine , au point de jonction des fibres musculaires avec les fibres tendineuses , puis le muscle est décollé du radius avec la ruginè , qui sert à isoler la face dorsale de cet os.

Deuxième temps. Désarticulation du carpe. On ouvre l’articulation radio - carpienne , puis, fléchissant fortement la main et l’inclinant vers le cubitus , on fait saillir le carpe dans la plaie et on en dégage au fur et à mesure les deux faces avec le bistouri et la rugine. Le crochet de l’unciforme peut être coupé et laissé dans la plaie , si l’on ne parvient pas facilement à en pratiquer l’extraction. De même le trapèze , qui est en rapport avec l’articulation radiale et les tendons du pouce , sera laissé provisoirement en place, ainsi que le pisiforme.

Troisième temps. Enucléation du trapèze. Si cet os est reconnu malade , on le saisit dans la plaie avec une forte pince à griffes, et on le dégage circulairement à mesure qu’on l’attire , sans léser les parties qui le recouvrent. On évide le pisiforme altéré, avec la gouge , pour ne pas interrompre la continuité du tendon du cubital antérieur.

QuaPnème temps. Résection des os de V avant-bras. Il est alors aisé de faire saillir le radius et le cubitus dans la plaie et d’en enlever une tranche plus ou moins épaisse selon la hauteur des altérations (Gaz. méd. de Strasbourg , août 1867).