RÉSECTION DE LA TÊTE DU FÉMUR

si grave , nous sommes cependant convaincu , par les faits que nous avons signalés et observés , qu’il convient d’admettre la résection de la tête du fémur parmi les ressources de la chirurgie. Rien n’empêche de porter le fer rouge sur les portions cariées de la cavité cotyloïde , et si le sujet est sain , sans cachexie éminemment scrofuleuse, et s’il est condamné à succomber aux progrès de son affection , la résection est parfaitement indiquée.

Procédés opératoires. White pratiquait sur l’articulation une simple incision longitudinale , commencée un peu plus bas que le niveau de la crête iliaque et continuée jusqu’à 0'“,08 au-dessous du grand trochanter ; les lèvres de la plaie écartées , on devait détacher les insertions musculaires et ligamenteuses , luxer la cuisse et terminer par la section de l’os.

Seutin imita la première incision de White , et la transforma en incision cruciale , en fendant transversalement les téguments dans l’étendue de 0“,08, en avant et en arrière du grand trochanter. Extraction d’une quinzaine d’esquilles et résection totale de 0“,18 de la hauteur du fémur. Point d’hémorrhagie. Gangrène du membre. Mort le quatrième jour.

Rossi veut que l’on fasse tomber au niveau du grand trochanter une seule incision horizontale postérieure sur la première incision de White.

Roux préférait un lambeau quadrilatère formé sur le côté externe de l’article.

Jæger taillait un lambeau triangulaire à hase inférieure et en renversait le sommet de haut en bas , pour découvrir l’articulation.

Velpeau conseille un large lambeau semilunaire à. convexité inférieure, étendu de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ischion.

Nous croyons avantageux , lorsque les parties molles sont peu altérées , de rendre l’incision moins longue, et de la borner, pour ainsi dire, à l’épaisseur du trochanter; l’opération, exécutée de cette manière, donne un fort bon résultat. La peau relevée , on coupe l’insertion des muscles petit et moyen fessiers, jumeaux , pyramidal , obturateurs , au grand trochanter ; on incise le ligament capsulaire , en suivant le rebord cotyloïdien ; on porte le membre dans l’adduction pour diviser le ligament rond , et , la désarticulation achevée, on passe une lamelle de bois derrière la portion d’os que l’on a dénudée et on l’abat d’un trait de scie.

Fig. 344.

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On pourrait (fig. 344) modifier le procédé de Jæger, en laissant en haut la convexité de Fincision.

On peut encore ruginpr les portions d’os malades pour limiter les délabrements , ou se borner, comme nous l’avons fait , à inciser la capsule sans luxer le fémur, dont on scie le col dans la jointure. On retire la tête en la faisant basculer ou avec un tire-fonds, et la plaie est très-petite, bien disposée pour l’écoulement du pus, avec la précaution de faire usage d’un tube de drainage volumineux. La capsule conservée soutient le fémur, en prévient l’écartement et devient le moyen d’une pseudarthrose curative avec persistance de la mobilité.

Si la carie est fort étendue , on la poursuit par l’évidement et la cautérisation ignée. Telle fut notre conduite après la première résection dont nous avons fait mention, et le fémur ayait commencé à se reconstituer, d’une manière fort remarquable , par des couches osseuses de nouvelle formation , les unes sous-périostées c, les autres intra-médullaires d, e , juxtaposées à la lame conservée de la diaphyse h, à, ou nées dans l’épaisseur d’une masse gélatiniforme occupant la cavité médullaire , et représentant des noyaux d’ossification plus ou moins volümineux f g (fig. 345). Le microscope faisait nettement reconnaître , à la limite de la production des nouveaux os , la transformation des cellules plasmatiques a en corpuscules osseux fe (fig. 346). Malheureusement la carie s’était continuée du côté du bassin, et avait amené une suppuration intrapelvienne mortelle.

Le pansement consiste à rapprocher l’extrémité supérieure du fémur de la cavité cotyloïde , et à maintenir les parties dans l’immobilité. On prévient la rotation , en dedans ou en dehors , par la double gouttière de Bonnet , la boîte de Baudens , un appareil plâtré ou amidonné ou de simples coussins , comme nous l’avons fait. La plaie doit rester à découvert, et le pus est entraîné par des injections facilitées par une large canule , introduite jusqu’au fond de la cavité cotyloïde. Une nouvelle articulation se produisit entre l’os iliaque et le grand trochanter dans les cas de Schmalz , de Textor etc., et l’expérience a montré qu’il peut se former des adhérences fibro-cartilagineuses assez fortes pour permettre le rétablissement des mouvements.

Appréciation. Nous recommandons la résection de la tête du fémur comme moyen de remédier aux graves désordres de la coxalgie , ou dé bouté autre affection chronique de nature à compromettre la vie , et nous croyons également cette opération indiquée dans les fractures par armes à feu du col fémoral , où elle nous semble trèssupérieure à l’amputation de la cuisse dans l’article. L’opération

RESECTION DE LA TETE DU FEMUR.

présente, il est vrai, les conditions d’une fracture avec plaie, et un pareil accident nécessite ordinairement l’amputation ; mais il faut remarquer qu’à la suite de la résection la plaie est nette , régulière , sans étranglement , qu’elle n’est pas compliquée d’esquilles , ni de la présence de corps étrangers, et ce sont là des conditions favo-

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rablos à opposer à l’effrayante rnortalite de la désarticulation, coxofémorale. Les plaies préexistantes guideraient le chirurgien dans le choix du procédé , et il serait facile de les convertir en incisions cruciale , en L ou en T. Sur le cadavre , une incision semi -lunaire, à convexité inférieure, simple ou terminée en raquette, circonscrivant le grand trochanter, et de 0>n,10 de base, nous paraît le meilleur procédé à adopter, et c’est celui que nous avons pratiqué avec succès.

Résection du genou. Anatomie. L’articulation du genou présente les surfaces ax’ticulaires les plus étendues (93 centimètres carrés) et l’appareil ligamenteux le plus compliqué (ligaments latéraux et croisés). La synoviale s’étend à une très-grande hauteur sous le tendon du triceps, envoie des prolongements sous le muscle poplité et le tendon du demi-membraneux et communique si souvent avec l’articulation péronéo-tibiale supérieure , que divers auteurs ont décrit cette jointure comme appartenant à celle du genou. Les contours articulaires sont assez faciles à suivre (voy. fig. 445 et .446) et à mettre à nu.

Historique et appréciation. Les conditions anatomiques de l’articulation fémoro-tibiale semblent peu favorables à la résection. Il faut, si l’on suit les procédés ordinaires, diviser des extrémités osseuses d’un volume considérable , les muscles extenseurs de la jambe , la plus grande partie des fléchisseurs , puisqu’on intéresse l’expansion aponévrotique des couturier droit interne et demi-tendineux, et que l’on détruit l’insertion du muscle demi-membraneux , si on enlève le condyle interne du tibia , et le tendon du muscle biceps , si la tête du péroné est sacrifiée. Il ne reste, pour conserver la continuité du membre, que la peau des faces latérales et postérieure de l’article , quelques fibres aponévrotiques et les nerfs et les vaisseaux poplités. On comprend dès lors la gravité d’une pareille résection et l’opposition qu’elle a rencontrée.

Filkin (de Norwich) en 1762, opéra un jeune homme atteint de carie et le guérit ; Park (de Liverpool) publia son premier succès vingt ans plus tard (1782). L’opéré de Filkin vivait encore à cette époque et marchait facilement; celui de Park put servir comme matelot. Moreau père, en 1792, et son fils, en 1811 , firent chacun une résection du genou, dont la terminaison fut favorable. Ces exemples trouvèrent néanmoins peu d’imitateurs , mais à partir de 1850 les observations se multiplièrent. M. O. Heyfelder en réunit 183 cas , comprenant 109 succès, et M. Lefort en a communiqué à la Société de chirurgie 217 observations. Jones (de Jersey) ne