RÉSECTION DU GENOU

perdit, dit-on, qu’un malade sur quinze. Humphrey (de Cambridge), un sur treize , mais il dut en amputer quatre consécutivement. M. Fergusson a guéri vingt-cinq malades sur quarante {Med. Times, vol. II, 1864, p. 31). M. Heusser (de Zurich) sept sur treize; M. Langenbeck , cinq sur dix , et M. Esmarch cinq sur sept.

Ces succès ont été fort discutés et avec raison , mais en admettant que beaucoup de cas malheureux aient été dissimulés , qu’on ait opéré des enfants , sans nécessité absolue , qu’on ait exagéré le nombre des réussites , il n’en reste pas moins établi que la résection fémoro-tibiale est parfaitement justifiée par l’expérience, et qu’il faut en étudier avec soin les indications.

M. Vefneuil l’a pratiquée deux fois heureusement à la suite de traumatisme (Soc. de chir., 1864) , et MM. H. Larrey et Legouest, en se faisant les défenseurs de la sage réserve des chirurgiens militaires , n’ont pas moins accepté cette opération en faveur des malades encore jeunes, d’une constitution saine, et placés dans de bonnes conditions hygiéniques.

Nous avons vu, dans nos salles de clinique, un homme de plus de quarante ans guérir par ankylosé et se servir très-bien de son membre, à la suite d’une résection du genou pratiquée par M. E. Bœckel. Les accidents furent de la plus grande gravité et la vie plusieurs fois compromise ; mais le succès fut complet et définitif et le malade s’applaudissait beaucoup de ne pas avoir été amputé.

Procédés opératoires. On a posé le précepte, d’enlever la rotule, pour éviter que cet os n’agrandît inutilement les surfaces traumatiques et ne mît obstacle à la réunion , sans aucune utilité, puisque le tibia ne doit plus exécuter de mouvements sur le fémur. Cette opinion paraît juste dans le cas où le ligament rotulien est divisé ; mais si l’on peut le conserver, ainsi que le tendon du triceps crural, il y a de l’avantage à ne pas toucher à la rotule, car les conditions de l’ankylose sont d’autant plus favorables qu’on a plus de parties vivantes autour des os , et , dans le cas où une fausse articulation s’établit , l’action des muscles restés intacts a une grande importance.

Park fit au devant du genou une incision en croix, dont la branche transversale répondait au bord supérieur de la rotule, qu’il enleva après avoir coupé le tendon du triceps crui’al et le ligament rotulien ; puis , divisant les ligaments latéraux , il luxa le fémur en avant, incisa avec précaution les ligaments croisés, dénuda l’os en arrière en évitant les vaisseaux, et en retrancha avec la scie la portion malade. La, même opération peut être répétée sur l’extrémité tihiale.

Le même chirurgien avait aussi conseillé une seule incision laté.-

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raie interne, queM. Chassaignacaplacéeen dehors à la rotule et que M. Langenbeck fait médiane en la commençant à 0'n,05 au-dessus de la rotule. Le même chirurgien a conseillé plus tard de la rendre curviligne interne pour mieux ménager la rotule.

Moreau appliqua au genou son procédé de résection du coude : deux incisions latérales, réunies par une incision antérieure transversale. Le lambeau supérieur relevé , on excise la rotule , puis l’ex- , trémité du fémur, et l’on agit de même sur les os de la jambe en abaissant le lambeau inférieur. Ce procédé, et celui de Park, donnent des plaies très-étendues qui n’augmentent peut-être pas beaucoup les dangers de l’opération, mais dont l’aspect est effrayant, le membre n’étant plus soutenu que par les téguments de la face postérieure de l’article.

M. Syme suivit un procédé dont le résultat paraît plus beau. Le genou étant fléchi, il circonscrit la rotule a par deux incisions semi-elliptiques , dirigées transversalement l’une au-dessus , l’autre au-dessous de l’os (/Igr. 347). Ces incisions ne doivent pas dépasser de beaucoup les côtés de la rotule , attendu que la hauteur des téguments enlevés permet de donner une grande largeur à la plaie. On coupe les ligaments latéraux et les ligaments croisés en portant la pointe du couteau dans l’intervalle qui sépare les condyles du fémur de ceux du tibia, en évitant avec soin d’atteindre les vaisseaux. Le fémur est ensuite luxé en avant , et divisé avec la scie à main ordinaire. On opère de même la résection de la surface articulaire du tibia, qui devrait être dénudée, alors même qu’elle ne serait pas lésée , pour obtenir une surface osseuse lisse et régulière sans parties molles intermédiaires,

La section des os doit se faire autant que possible dans la partie large des condyles, pour augmenter les surfaces de contact des fragments. Il faut, pour cette raison, rejeter l’emploi de la scie à chaîne , avant la désarticulation , et retrancher seulement les portions osseuses malades.

Paoisement. Quelques points de suture, ou de simples bandelettes agglutinatives servent à réunir la plaie , dont les angles sont maintenus légèrement ouverts pour le libre écoulement du pus. La jambe est placée dans l’extension , et l’immobilité la plus parfaite

RÉSECTION bu PÉRONÉ.

est une des indications le plus fondées du traitement. Aussi la gouttière à charnière, que nous avons déjà proposée pour le coude, serait-elle ici applicable, à moins qu’on ne préférât un bandage inamovible, percé d’une ouverture correspondant à la plaie, pour permettre au chirurgien de juger l’état des parties. Une demi- , gouttière postérieure en plâtre, garnie de vernis, peut très-utilement servir à la contention du membre et à de larges injections , irrigations et lavages. On a souvent à lutter contre la tendance du fémur à se projeter en avant.

Quelques auteurs ont proposé la suture osseuse ; d'autres ont conseillé l’usage de la tige à pointe aiguë de Malgaigne. Roser, Billroth ,

Esmarch ont exercé la compression sur la face antérieure de la cuisse au moyen d’une tige de fer matelassée de 0™,05 de longueur. Des coussinets plus ou moins épais en favorisent l’emploi.

M. Fergusson a fait construire pour l’extension et l’immobilité des os réséqués , une gouttière ou attelle en fer , très-mince , destinée à être placée au-dessous de la cuisse et de la jambe, et composée de deux pièces, glissant l’une sur l’autre au niveau du jarret, pour se prêter à toutes les tailles et à l’extension. Une semelle , également mobile à volonté , s’articule avec un support qui peut élever le talon. Deux attelles externes en bois , réunies par une tringle de fer recourbée , concourent à fixer la cuisse et la jambe en laissant le genou à découvert (voy. fig. 348). L’ ankylosé vraie est la terminaison la plus heureuse , mais on ne l’a Fig. 348.

pas toujours obtenue , et si une pseudarthrose par continuité fibreuse avait lieu et présentait peu de solidité , on la soutiendrait par un appareil contentif approprié.

Résection «In péroné. On a enlevé heureusement l’extré-' mité supérieure du péroné , malgré les dangers de la communica-, tion assez fréquente des articulations péronéo-tibiale et du genou.

Procédés opératoires. Blandin a proposé de pratiquer une incision transversale de 0“,03 de largeur au niveau de l’extrémité supérieure du péroné , et de faire , sur le bord externe de l’os , une seconde incision longitudinale partant du mibeu de la première. Les deux lambeaux triangulaires ainsi formés permettent d’isoler la

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face externe du péroné, que l’on divise au-dessous des points affectés, et, renversant de haut en bas le corps de l’os, on le désarticule en coupant les chairs et les ligaments qui y adhèrent.

Le projet que Bichat attribue à Desault, d’enlever une portion de la diaphyse péronéale , a été exécuté avec succès par Seulin , pour une nécrose assez étendue. Une incision longitudinale fut pratiquée au côté externe de la jambe. Une couronne de trépan appliquée au-dessous de la tête du péroné en opéra la section, et un ruban engagé entre les chairs et la diaphyse servit à prolonger la dissection jusqu’à la malléole externe, qui fut divisée avec la scie. Quoique l’artère tibiale postérieure eût été ouverte , le nerf poplité externe divisé , et qu’on eût touché avec le fer rouge le tibia superficiellement altéré , la guérison fut complète en deux mois et les usages du membre furent conservés.

Percy raconte en quelques lignes {Dictionn. en 60 vol., vol. XLVII , p. 556) qu’il désarticula la totalité du péroné dans un cas de carie. Nous avons montré qu’à la suite de ces opérations , l’os conservé intact augmente ordinairement de volume et remplace l’os enlevé.

Réseetion de l’articulation tibio-tarsienne. La résection des 03 qui composent l’articulation tibio-tarsienne a été faite un grand nombre de fois avec succès pour remédier à des fractures ou à des luxations compliquées de plaie et de l’issue ? au travers ' des téguments , de l’une des extrémités osseuses. Faure cite l’observation d’une plaie d’arme à feu du cou-de-pied , terminée par ankylosé , après qu’on eut heureusement extrait le tiers inférieur du péroné et plusieurs fragments du tibia et de l’astragale ; on trouve dans les recueils de l’art de fréquents exemples de résection des extrémités du tibia ou du péroné , exécutées par White , Park , Delpech, Deschamps, Cooper, Moreau et la plupart des chirurgiens actuels. Nous avons publié quelques observations de ce genre; M. Bœckel également, et M. Langenbeck a fait connaître (1865) cinq cas de résections tibio-tarsiennes à la suite de coups de feu. Un seul opéré succomba.

La conservatfon du périoste offre l’avantage de mieux ménager les parties molles et de circonscrire le traumatisme.

Ces opérations , à l’exception de l’extraction de l’astragale , qui est généralement heureuse, entraînent parfois de graves accidents, et ne préservent pas toujours de l’amputation de la jambe, lorsqu’il est encore possible d’y recourir. La guérison s’obtient par ankylosé ou par le développement d’adhérences fibro- cartilagineuses , qui acquièrent lentement de la solidité : le membre reste

RÉSECTION DE l’ ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 575

plus court, et le pied peut être renversé , en dehors ou en dedans, comme cela paraît être arrivé à l’un des opérés de Moreau fds, quand il ri’a pas été bien soutenu.

On ne s’est pas borné à pratiquer la résection de l’articulation tibio -tarsienne pour des lésions traumatiques. Moreau père fit cette opération, en 1792, pour une altération chronique du cou-de-pied, et guérit son malade ; Mulder, Jæger, Champion ont cité des observations semblables.

Lorsque l’extrémité inférieure du tibia est réséquée , on enlève également celle du péroné, dans la crainte que le pied ne puisse prendre de point d’appui contre les os de la jambe, et ne reste dévié , sans soutien et inutile.

Nous avons recommandé et pratiqué la résection des deux malléoles dans le cas de fracture, avec plaie , luxation et impossibilité de conserver entièrement le membre. La résection de la malléole restée en place a pour but de prévenir la rétention du pus , et les accidents inflammatoires et infectieux. L’articulation largement ouverte par deux incisions latérales, et l’ablation, si on la juge indiquée de la surface astragalienne, rend la plaie simple et mieux disposée pour la guérison (voy. nos Contributions à la chirurgie , p. 433, t. 1er).

Procédés opératoires. Voici comment se conduisit Moreau :

LFne première incision longitudinale , de 0“,09 de longueur, fut pratiquée sur le bord externe du péroné et prolongée un peu audessous de la malléole externe. Une seconde incision transversale , partie de l’extrémité - inférieure de la première et continuée en avant, circonscrivit le sommet de la malléole. Le lambeau tégumentaire, détaché et relevé sur la jambe, permit d’isoler les tendons des péroniers latéraux , et avec un ciseau tranchant dirigé de haut en bas, on coupa le péroné, en s’aidant d’un marteau de plomb , et on le détacha complètement , en le renversant en dehors et de haut en bas , pour faciliter la section des. ligaments péfonéo-tar siens. La même opération, répétée sur le côté interne du tibia, permit de former un second lambeau tégumentaire étendu en avant , jusqu’au tendon du muscle jambier antérieur et audessous de la malléole interne.

Les chairs unies à la face postérieure du tibia ayant été détachées à la hauteur où la résection devait être faite , l’opérateur introduisit l’indicateur entre elles et l’os , et conduisit sur ce doigt une petite scie à lame étroite , avec laquelle il fit la section du tibia d’arrière en avant , en prenant les précautions nécessaires pour ne pas intéresser les parties molles de la face antérieure du membre. Il ne resta plus qu’à renverser de haut en bas le fragment osseux ,

576 résections en particulier.

et à l’enlever en ménageant l’artère tibiale postérieure, le nerf qui l’avoisine et les tendons des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun des orteils, et fléchisseur propre du gros orteil. Si le corps de l’astragale participait à la maladie, on emporterait avec la gouge ou la scie toute la portion affectée.

^ Roux modifia le procédé de Moreau , en divisant le péroné au moyen d’une scie à chaîne et en coupant le tibia , d’avant en arrière , avec une scie ordinaire , dont la lame , détachée du manche de l’instrument, fut passée sous les téguments de la face antérieure du membre , puis réarticulée.

Le peu d’épaisseur de l’extrémité inférieure du péroné permettrait de substituer , à l’incision en L de Moreau, une simple incision longitudinale, dont on écarterait les bords a c pour mettre à découvert la malléole b. Une bandelette de linge e serait passée supérieurement dans l’espace interosseux , et une scie à chaîne d, •conduite sur elle, servirait à la section du péroné (/îg. 349).

Jæger a proposé de désarticuler le tibia , avant d’en opérer la section ; il fait alors saillir l’extrémité inférieure de l’os au travers de la plaie , la dénude à une hauteur convenable et la retranche avec la scie.

Les incisions semi-lunaires à convexité supérieure , conseillées par Velpeau, pourraient également être employées; mais il serait assez difficile de les prolonger, si la maladie était plus étendue que ne l’aurait soupçonné l’opérateur. Un autre procédé, que nous avons appliqué avec succès , et qui a été suivi par MM. Heyfelder, Hussey et notre collègue M. E. Bœckel, consiste à tailler un lambeau antérieur, quadrilatère ou semi-lunaire , à base supérieure. On coupe transversalement toutes les parties molles de la face antérieure de l’article ; on les relève , et l’on peut abattre les deux os de la jambe d’un seul trait au moyen d’une scie ordinaire. Notre opéré s’était luxé et brisé l’astragale , ainsi que la mortaise tibiale, dans une chute de cheval. La réduction étant impossible et la gangrène imminente , nous nous décidânies , le lendemain de l’accident, à pratiquer la résection de l’articulation. Un lambeau quadrilatère ayant été foi'mé au-devant de la jointure , l’astragale brisé fut enlevé en totalité , et l’extrémité inférieure des os de la jambe divisée par un trait de scie. Le malade guérit par ankylosé en deux