RÉSECTIONS DES OS DU TARSE

mois , malgré une atteinte de tétanos , et se servit parfaitement de son membre, qui était raccourci de cinq centimètres {Gazette médicale de Strasbourg , 1858).

M. E. Bœckel opéra heureusement, par le même procédé, une dame âgée, atteinte d’un abcès médullaire de l’extrémité inférieure •du tibia , ouvert dans l’article.

Mésection et extraction des os du tarse. Nous avons déjà signalé les conditions pathologiques dans lesquelles l’astragale avait été réséqué ou enlevé; Les mêmes opérations sont applicables aux autres os du pied , et ont été souvent pratiquées avec un bonheur inespéré. C’est surtout dgns le cas de carie qu’un chirurgien habile trouve la possibilité de conserver un membre que le plus grand nombre des opérateurs eût sacrifié. Il faut alors apprécier la durée et l’étendue de la lésion, l’âge et la constitution des malades. On puise des motifs de confiance dans l’emploi des ressources de l’hygiène et dans le succès avec lequel on peut faire usage du cautère actuel ou de toute autre médication chirurgicale, après avoir unlevé la totalité du mal. Moreau fils détacha,, pour ainsi dire, toute la face inférieure du nalcanéum , en conservant le tendon . d’Achille , et sauva le membre. Dans un autre cas plus grave, où la carie affectait la partie moyenne et externe du pied , le père de ce chirurgien découvTit les parties affectées , par un lambeau quadrilatère allongé , à base supérieure , étepdu de l’apophyse antérieure du calcanéum au tiers postérieur du cinquième métacarpien ; toute la surface externe du calcanéum, le cuboïde, le troisième cunéiforme , l’extrémité postérieure du quatrième métatarsien et une portion du cinquième furent enlevés , le lambeau tégumentaire abaissé sur la vaste excavation produite par la perte de substance, et le malade finit par guérir et par marcher librement sur son pied mutilé, dont la forme n’était que peu altérée.

J’ai eu l’occasion d’évider le corps du calcanéum chez un militaire qui portait depuis quatre ans une fistule du talon, entretenue . par la présence d’une balle conique reçue en Crimée. J’enlevai les portions cariées et le projectile avec un succès complet.

Il est important de se rappeler que les évidements du calcanéum doivent être pratiqués sur la face externe de l’os , qui est saillante, convexe , superficielle, en rapport avec la peau et le tissu cellulaire et avec les tendons péroniers au-dessous de la malléole externe, sans vaisseaux profonds ni considérables , tandis qu’en dedans le calcanéum présente une large gouttière peu accessible , où sont ■contenus les tendons des muscles fléchisseurs du pied et l’artère et

Skdillot. — JlIéJ. 01 irai.

578 RÉSECTIONS EN PARTICULIER,

le nerf tibiaux postérieurs, sans compter les insertions des adducteurs et fléchisseurs propres.

Extraction du calcanéum. Cette opération, pratiquée avec succès par Ferdinand Robert (de Prague) en 1837, a été depuis répétée un assez grand nombre de fois d’après des procédés régu- ^ liers. On connaît actuellement une trentaine d’extirpations de cet os. M. le professeur Rigaud a exécuté quatre ou cinq fois cette résection , et n’a perdu qu’un seul de ses malades ; tous les autres se sont rétablis et ont pu se servir de leur membre.

M’. Linhart, de Würzbourg , a eu l’occasion de disséquer le pied d’un malade, opéré trois années auparavant, et a constaté que le calcanéum était remplacé par une masse inodulaire, dans laquelle plongeait la tête de l’astragale fortement renversée en bas ; le cuboïde s’était porté un peu en arrière. Le pied, en général, avait la conformation d’un valgus.

' Procédés opératoires. Un lambeau plantaire à base antérieure , et à contour arrondi en ai’rière le long du tendon d’Achille , avec ou sans prolongement linéaire- en raquette, est le procédé le plus favorable. On doit commencer par découvrir la face externe de l’os, détacher le périoste, ce que l’état inflammatoire des parties rend habituellement facile , et ruginer les parois osseuses de bas en haut ou de haut en bas. On arrive ainsi sur les articulations calcanéocuboïdienne et cascanéo-astragalienne, dont on divise les ligaments. L’os est ensuite basculé de haut en bas et de dehors en dedans, et la rugination permet d’en séparer sans trop de peine le tendon d’Achille , les tendons des péroniers en dehors, et ceux du jambier postérieur, du fléchisseur du gros orteil et du fléchisseur des orteils en dedans, le premier logé dans une gouttière très-profonde. On parvient ainsi à enlever l’os , sans avoir ouvert aucun vaisseau et sans avoir perdu de sang , résultats impossibles par toute autre manœuvre. C’est donc plutôt une dissection attentive de l’os , avec rugination, que l’on pratique qu’une résection ordinaire. On maintient la plaie béante pendant quelques jours et les jeunes sujets guérissent assez vite et sans graves accidents. La cicatrice n’occupe pas la plante du pied, et l’écoulement du pus est assuré.

Appréciation. L’évidement peut remplacer, dans beaucoup de cas, avec avantage, l’opération que nous venons de décrire.

Résections des métatarsiens et des orteils. Les

résections d’un des quatre derniers métatarsiens et des orteils correspondants sont rarement praticables , et toutes les fois que ces os sont gravement altérés, l’amputation est préférable. Moreau, Kramer, Textor, Barbier, Roux , Blandin etc. ont pratiqué la résec-

trépanation des os du cPvAne. 579

tion de l’extrémité phalangienne du premier métatarsien ou de la totalité de cet os , et en ont obtenu quelques succès. Barbier enleva en 1795 , le premier métatarsien , qui était luxé et irréductible, et vit son malade guérir en quarante jours. La même opération paraît avoir été faite dans d’autres cas pour la carie , la nécrose et le spina ventosa.

Velpeau a rassemblé plusieurs faits d’ablation complète du premier métatarsien èt des phalanges du gros orteil, sans inversion consécutive du pied ; j’ai répété la même remarque , et il serait d’ailleurs facile de maintenir le pied avec une lame d’acier, placée dans la chaussure , ou une semelle élastique, comme l’a indiqué Larrey ; on pourrait dans des conditions favorables pratiquer des résections partielles de ces os. Dans tous les cas où l’extraction de la totalité du premier métatarsien serait nécessaire, on aurait probablement plus de chances de succès en amputant en même temps les orteils , la plaie serait plus nette , plus régulière et plus aisée à cicatricer. Blandin a enlevé le premier métatarsien isolément en . conservant ses phalanges ; mais il n’est nullement démontré que le gros orteil, resté mobile et sans fixité au milieu des chairs, soit d’aucune utilité.

Les incisions en H , cruciale X , quadrilatère ] | , à double lambeau j-^l , permettent de découvrir une portion ou la totalité des métatarsiens et d’en opérer la résection , après qu’on a détaché les chairs et les tendons qui les- avoisinent ; on se sert de la scie à chaîne , des scies en crête de coq etc. , avec beaucoup de facilité. Les lambeaux tégumentaires doivent être réunis sans tension et sans étranglement, et on assure une libre issue à l’écoulement du pus.

TBÉPAXATION DES OS DU CBANE.

Les indications du trépan ne sont pas encore complètement déterminées, malgré les nombreuses et savantes discussions dont, elles ont été l’objet. Tandis que d’habiles chirurgiens, marchant sur les traces de Desault , de Bichat , de Gama, tendent à faire rejeter d’une' manière presque absolue la trépanation crânienne , d’autres praticiens du plus haut mérite s’en déclarent les défenseurs et en exagèrent l’importance. Le temps mettra fin aux dissentiments par les découvertes et les lumières dont il éclairera cet important sujet ; mais tant qu’on ignorera les fonctions des diverses parties de. l’encéphale , la direction et le trajet des fibres qui arrivent à ce grand centre nerveux on en partent pour établir la vie

580 TRÉPANATION

de relation etc., on ne pourra rapporter à leur véritable point d’origine quelques-uns des accidents observés , et l’on n’arrivera qu’à des probabilités nécessairemsnt contestables. Le diagnostic de la commotion, 'delà compression , de la contusion cérébrales et de l’encéphalite, considéré sous le rapport de l’étendue et du siège des lésions , est encore fort obscur et donne lieu à des assertions contradictoires, qui , prononcées de haut et avec conviction, remplissent les esprits d’incertitude et nuisent à la science.

Une autre cause , très-fréquente , d’hésitation et d’erreurs consiste dans la fâcheuse disposition de beaucoup d’hommes de l’art à prendre leur seule expérience pour guide , à nier ce qu’ils n’ont pas vu et à changer les exceptions en règles, en considérant comme ordinaires et communs certains cas rares qui les ont particulièrement frappés.

Nous voyons des praticiens se fonder sur quelques faits excep- ‘ tionnels , pour soutenir que des corps étrangers , tels que des balles ou des esqpiilles osseuses , peuvent rester dans la boîte crânienne , et s’y enkyster, sans provoquer d’accidents. Est-il vrai que l’inflammation joue dans ce cas le rôle capital, et qu’elle seule doive attirer l’attention et être l’objet d’un traitement?

Ignorons-nous que le meilleur moyen de prévenir la phlogose est d’en enlever la cause (sublata causa etc» Hipp.) ; et n’est-ce pas un précepte trivial à force de vérité ? ^

Le pus, la sanie ,1e sang, les altérations des os et des membranes encéphaliques n’ont-ils qu’une importance secondaire , et peut-on , sans danger, en négliger les indications curatives ? Qu’on combatte l’encéphalite par les moyens les plus efficaces , nous sommes, comme tout le monde, de cet avis, mais faut-il rappeler combien les collections purulentes entraînent par elles-mêmes de dangers? Que se produit-il lorsqu’un abcès n’est pas ouvert en temps opportun ? Le pus comprime les parties voisines , les refoule , les étrangle , en altère ou en suspend les fonctions , provoque des inflammations diffuses , des phlébites , des angioleucites , des stases et des épanchements passifs. Comment supposer que le même liquide, produit par la présence d’un corps étranger ou une altération des os et des méninges, et déposé dans la boîte crânienne, à la surface ou dans l’épaisseur des fibres de l’encéphale, soit inoffensif ! Peut-on faire disparaître le pus d’un phlegmon , et l’incision n’en est-elle pas le plus sûr remède ? Ce sont des vérités évidentes que l’on s’étonne de voir méconnues. Nous comprendrions que l’on alléguât l’insuffisance du diagnostic, pour s’abstenir d’opérations inutiles , et toujours contre-indiquées ; mais , au lieu de rejeter le trépan d’une manière absolue , ne vaudrait-il pas mieux,