CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES

on favorise en outre l’oblitération par un emplâtre agglutinatif et une légère compression. On recommande pendant quelques jours l’immobilité la plus absolue, et le régime des maladies aiguës. Pour empêcher le corps étranger de se perdre dans la cavité articulaire après l’incision, M. Bauchet a imaginé de le fixer, au travers des téguments, avec un poinçon; une épingle suffirait, et c’est une précaution à ne pas négliger si l’on redoutait un tel accident.

Bromfield conseillait de déplacer la peau de haut en bas; B. Bell, de bas en haut; Desault, en avant, sur les côtés de la rotule. Ces différences sont sans importance. Le précepte de Syme nous paraît le plus rationnel et le plus facile.

Déplacement sous-cutané du corps étranger. Goyrand fixa par pression et refoulement le corps étranger à la partie externe et supérieure de la synoviale du genou, souleva un pli transversal de la peau, et incisa par une plaie sous-cutanée toutes les parties molles, jusqu’au cartilage mobile, que l’on parvint à faire sortir de la jointure et à engager dans l’intervalle des portions externe et antérieure du triceps. Ce temps de l’opération fut très-difficile. Une compression convenable immobilisa le corps étranger , qui fut extrait le onzième jour par une incision simple. Cependant Goyrand conseillait de renoncer à ce second temps de l’opération.

Le procédé de Syme ne diffère du précédent que par le siège de l’opération.

Bandages , genouillères. On a essayé de fixer le cartilage articulaire sur un point de la jointure, avec un bandage (Middléton), ou par une genouillère appropriée (Gooch). Ces procédés sont exceptionnels et ne sont applicables qu’à certains cas fort rares , où le volume et la forme du corps étranger permettent de l’immobiliser.

Implantation d’épingles et inflammation adhésive. Jobert (de Lamballe) traversait les téguments et une partie du corps étranger avec des épingles pour le fixer par des adhérences. Ce procédé n’a pas réussi. (Voy., pour les corps étrangers du poignet, le chapitre Tumeurs, Kystes.)

Appréciation. Nous donnons la préférence au procédé de Syme avec glissement et défaut de parallélisme des lèvres de la plaie ; mais il faut se rappeler que les soins le plus attentifs et les plus minutieux sont toujours indispensables pour prévenir les accidents.

Nous ne croyons pas nécessaire de nous occuper particulièrement de l’ablation des exostoses , des kystes, du cancer et des autres tumeurs osseuses , et nous en renvoyons l’histoire à nos généralités sur les résections et l’évidement des os.

TÉNORAPHIE.

Le docteur Tabouret a donné le nom de ténoraphie aux moyens de suture appliqués à la réunion des tendons.

Cette opération peut être faite dans deux cas différents :

1° Dans les plaies récentes , si le contact des deux bouts du tendon iie peut être assuré par la simple position des parties , la suture à points séparés a fourni de nombreux exemples de guérison. Chez un malade dont le tendon extenseur du médius avait subi une perte de substance , le docteur Missa en joignit le bout inférieur ou digital au tendon de l’annulaire , et en rétablit ainsi les mouvements.

2° Si les tendons divisés n’ont pas été convenablement affrontés, on peut encore inciser les cicatrices, dégager et isoler les deux bouts du tendon, les rapprocher et en obtenir la réunion par suture.

Le docteur Dutertre a publié en 1816 un succès de ce genre , qui eut le plus grand retentissement. Les tendons de l’extenseur du petit doigt et ceux de l’extenseur commun de l’annulaire et de l’auriculaire furent dégagés et unis par des points de suture enchevillés comprenant les téguments. La plaie ne fut pas complètement affrontée , et les deux lèvres en furent laissées distantes d’un intervalle de 0'“,02. LFn appareil à l’edressement des doigts fut mis en usage , et les mouvements étaient rétablis au bout d’un mois.

Lé professeur Syme , ayant eu à traiter un jeune homme dont un coup de faulx avait divisé le tendon d’Achille cinq mois auparavant , découvrit les extrémités du tendon par une incision longitudinale , les isola et les mit en contact au moyen de deux points de suture. L’immobilité et l’extension du pied furent assurées par l’appareil de J. L. Petit, et les mouvements du membre et la marche étaient devenus libres six semaines plus tard.

J’ai pratiqué aussi heureusement en 1852 la même opération sur un brigadier de cuirassiers , qui avait complètement perdu l’usage des doigts annulaire et auriculaire de la main droite par suite d’un coup de pointe de sabre à la face postérieure de l’avant-bras. Cinq semaines s’étaient écoulées depuis la blessure, dont la cicatrisation avait eu lieu. Le malade ayant été chloroformé , je divisai les téguments par une plaie verticale et découvris facilement les extrémités d’un tendon volumineux , séparées par un intervalle de 0'“,03 et solidement fixées aux parties environnantes. Je les isolai , et des

TÉNOTOMIE.

tractions exercées sur le bout inférieur , correspondant aux deux derniers doigts , ramenaient ceux-ci , avec la plus grande facilité , dans l’extension. L’extenseur propre du petit doigt n’existait pas.

Un point de suture permit de mettre et de maintenir en contact les deux surfaces tendineuses , et j’entamai légèrement au même niveau le tendon du médius pour qu’il adhérât à la cicatrice que nous cherchions à obtenir, et contribuât au rétablissement des mouvements d’extension. Les téguments furent réunis par la suture entortillée. La main , renversée , ainsi que les doigts , dans une extension forcée, fut maintenue dans une complète immobilité.

Un mois plus tard, le malade quittait l’hôpital parfaitement guéri et reprenait son service , très-satisfait d’échapper à un congé de réforme , qui avait paru inévitable.

TÉNOTOMIE.

On donne le nom de ténotomie à la section des tendons affectés de contracture et de rétraction. Quelques auteurs ont compris, sous la même dénomination , la division des muscles {myotomie) , et celle des ligaments et des aponévroses {aponévrotomie)-, nous croyons devoir les en distinguer , tout en reconnaissant qu’il y aurait avantage à réunir, sous un terme commun, ces diverses opérations dont le but et les moyens d’exécution offrent de grandes ressemblances. Le mot dL.indsion sous-cutanée leur est généralement appliqué.

Historique. La ténotomie est toute moderne et date seulement de Stromeyer (1833) ; on peut cependant en reporter les premières notions à une époque beaucoup plus éloignée , car plusieurs tentatives isolées, et tombées dans l’oubli, ont précédé le moment où cette méthode a acquis toute l’importance qu’elle mérite.

Tulpius raconte , dans ses Observations anatomiques publiées en 1685, qu’un chirurgien hollandais, Isacius Minius, divisa le tendon d’Achille et la peau qui le recouvre , en enfonçant son bistouri au-dessous du tendon , et le ramenant à lui de dedans en dehors. Solingen, au dire de Jæger, pratiqua aussi la ténotoroie au dix-septième siècle; Heister attribue des faits semblables à Meckren et Roonhuysen; Chelius , à Blasius et à Tenhaaf; Qieselden paraît aussi s’en être occupé; mais ces essais, vivement reprouvés par la crainte imaginaire des blessures tendineuses, n’eurent pas de retentissement et ont été seulement recherchés, dans ces

TÉNOTOMIE.

dernières années, pour le grand intérêt offert par une méthode aussi remarquable.

n en fut de même d’une observation de ténotomie du gastro-cnémien, pratiquée en 1784 par Laurentz, et publiée en 1789 par Thilenius, médecin des environs de Francfort; d’une autre de Sartorius , en 1806, publiée en 1812 ; d’un mémoire de Michaelis, en 1811 , sur la section partielle des tendons. Nous sommes obbgé d’arriver à Delpech , en 1816, pour retrouver la ténotomie entre les mains du célèbre et hardi chirurgien de Montpellier. Néanmoins ce ne fut encore là qu’un fait isolé, de même qu’une section du tendon du stemo-mastoïdien, exécutée par Dupuytren en 1822. Stromeyer eut la gloire de commencer la période de développement et de véritable importance de la ténotomie , en faisant connaître six cas de section sous-cutanée du tendon d’Achille (1833 et 1834). Dès ce moment, la ténotomie fut appliquée à un très-grand nombre de tendons et conseillée à peu près pour tous.

Le progrès réel et caphal de ces sortes d’opérations a été de ménager les téguments et de n’y produire qu’une piqûre presque imperceptible , au travers de laquelle des instruments très-étroits et très-minces (ténotomes) sont introduits pour diviser les tendons. La rapide cicatrisation de ces plaies les assimilait aux solutions de continuité sous-tégumentaires , dont la guérison est pour ainsi dire constante , par suite d’un travail d’adhésion primitive , qui facilite et assure la reconstitution des parties. De là le nom d’incisions sous-cutanées donné à cette méthode , qui rend les plus grands services. Nous exposerons plus loin, en parlant des procédés opératoires , comment on est graduellement arrivé à ces derniers et magnifiques résultats.

Indications. La contracture musculaire réclame, d’une manière presque exclusive , l’application de lâ ténotomie. S’il y avait rétraction intermittente ou spasmodique , il n’y aurait pas d’altérations organiques et pas d’indication opératoire ; mais lorsque l’affection est permanente , elle entraîne de profondes modifications dans la longueur, le volume, la forme, la position et la nutrition des muscles. Ceux-ci se raccourcissent , diminuent de volume, tendent à devenir fibreux , et comme leur nutrition est imparfaite, ils restent plus courts , fixent les parties auxquelles üs s’insèrent dans une immobilité plus ou moins complète , les dévient de leur situation normale, les déforment et les rendent impropres à remplir leurs fonctions , comme il est facile de s’en assurer en jetant les yeux sur quelques pieds bots. Les causes de la rétraction musculaire ont été diversement expliquées : Scarpa croyait à des déplacements prumtifs des surfaces osseuses, qui mettaient certains

TÉNOTOMIE. 007

museles dans un relâchement permanennt et en amenaient le raccourcissement. Telles seraient les contractures déterminées par la flexion longtemps prolongée d’un membre , et celles que l’on a dit exister à la suite des luxations accidentelles non réduites. D’autres avaient cherché l’explication de la plupart des déformations congénitales des pieds , dans l’action mécanique de la matrice sur le fœtus : c’était l’opinion d’Hippocrate et celle qui a compté le plus de partisans , parmi lesquels nous nommerons de grands physiologistes, tels que Glisson, Camper et Ghaussier. Cependant la présence des eaux de l’amnios était de nature à soulever quelques objections, et F. Martin a cru les prévenir en soutenant qu’il y a défaut de ces eaux à une époque quelconque de la formation du fœtus dans les cas de pieds bots congénitaux , et il a réuni plusieurs faits à l’appui de cette doctrine. Brückner et M. Cruveilhier ont attribué certaines déviations congénitales des membres à des pressions vicieuses du fœtus sur lui-même, et sans doute chacune de ces influences est de nature à déterminer un état consécutif de raccourcissement musculaire, mais la cause la plus commune dépend essentiellement d’un état morbide du système nerveux, soit périphérique et borné à la partie malade , soit central ou encéphalo-racbidien. Les atrophies , les déplacements , les difformités, la myélite , la méningite et les autres altérations congénitales du système nerveux rendent compte des convulsions et des autres modifications pathologiques de l’innervation sur l’appareil locomoteur. Jæger, d’Ivernois, Delpech, Béclard, Jalade Lafond, Rudolphi avaient soupçonné cet ordre de causes, en y rapportant l’irrégularité de Faction musculaire , et les déviations des membres observées chez les fœtus acéphales (voy. les Mémoires de M. Bouvier) ; mais ces idées n’avaient pas été systématisées , et M. J. Guérin a eu le mérite de les réunir en corps de doctrine et d’en démontrer les conséquences , établissant .« que le pied bot congénital , comme le « pied bot consécutif, est le produit de la rétraction musculaire acte tive, différemment distribuée dans les muscles de la jambe et du « pied ; et les variétés anatomiques de cette difformité , le résultat « des différentes combinaisons de modalité , le siège , de degré de « cette rétraction , par rapport à ces muscles. »

Lorsque les contractures sont faibles , peu anciennes , et qu’une force légère ramène les muscles affectés à leur longueur naturelle , on se sert avec avantage de bandages et d’appareils haécaniques propres à replacer les parties dans leur situation normale, et l’on guérit ainsi un très-grand nombre de malades. Il est même fort remarquable que le simple allongement des muscles contractés suffit à rendre leur nutrition plus active , et Scarpa avait signalé cette

TÉNOTOMIE.

circonstance , dont il témoigne son étonnement , en disant que le mollet des enfants atteints de pied équin, et traités par un appareil à flexion du pied, reprend de la force et de l’épaisseur, quoique le repos soit une des conditions de la guérison. L’immobilité de la jambe existait sans doute, mais ne s’étendait pas aux muscles allongés par l’action de l’appareil et soumis à des efforts constants. Dans le cas, au contraire, où la rétraction est compliquée d’une altération organique profonde du tissu musculaire , plus ou moins atrophié et transformé en tissu fibreux , le redressement du membre présente des obstacles souvent insurmontables, et la ténotomie en devient la ressource la plus efficace.

Mode de réparation des tendons divisés. Le premier effet dfe la section du tendon d’un muscle atteint de rétraction est l’écartement des deux bouts divisés de l’organe. Cet écartement est plus ou moins considérable, selon la longueur et le volume du muscle, la position des parties, et a lieu presque entièrement du côté de la portion rétractée. Dès ce moment, les membres devraient être ramenés par les muscles antagonistes à une position opposée à celle où ils se trouvaient portés; mais toute contracture ancienne est suivie d’altérations secondaires, dans les rapports osseux, les ligaments articulaires et les muscles de l’enseinble des parties. Aussi faut-il l’application de moyens auxiliaires pour continuer et compléter le traitement. Le premier but du chirurgien est de rétablir la continuité du tendon par une cicatrice de nouvelle formation , propre à rendre au muscle la longueur que la contracture lui a fait perdre ; et l’expérience a prouvé qu’un écartement de 0'“,02 ou du tendon d’Achille par une section sous-cutanée n’en empêche pas la réunion par une substance intermédiaire, qui acquiert rapidement le volume , la forme et la résistance du tendon qu’elle remplace, et dont elle continue les usages. Il se fait donc une véritable régénération tendineuse , dont on a donné deux explications. M. Bouvier a conclu , de nombreuses vivisections et par conséquent d’observations directes, que « la formation du tendon nouveau est due à ce « que le tissu cellulaire ambiant , d’abord converti en un canal à « parois contiguës , se change peu à peu en un cordon solide de « substance fibreuse, qui, sans être exactement de la même nature « que le tendon qu’il supplée, s’est montré, dans tous les cas connus, « parfaitement apte à en remplir les fonctions. » On voit que dans cette théorie la lymphe plastique ne joue aucun rôle , car M. Bouvier dit avoir trouvé la gaine celluleuse tendue entre les extrémités du tendon, accolée à elle-même, et ne renfermant, dans une de ses expériences, qu’un peu de sang. D’autres auteurs pensent que la cicatrisation s’opère au moyen de lymphe organisable , déposée

TÉNOTOMIE.

dans la gaine et les aréoles du tissu cellulaire , et convertie successivement, en même temps que ce tissu, en cordon cellulo-fibreux, puis tendineux. M. Delafond a trouvé, sur des chevaux qui faisaient le sujet de ses recherches, une matière jaunâtre , épaisse et homogène, entre les deux extrémités du tendon et dans les mailles du tissu cellulaire environnant , et ces faits ont été communiqués à l’Académie de médecine par MM. Barthélemy et Bouley jeune. M. Günther, l’un des directeurs de l’École vétérinaire de Hanovre, est arrivé aux mêmes résultats. La lymphe plastique pénètre le tissu cellulaire , s’y organise et aquiert de nouvelles propriétés. Chaque partie divisée laisse écouler un liquide plastique qui lui est propre et qui a une tendance spéciale à répéter les formes et les caractères organiques du tissu d’où il provient. On s’accorde , au reste , à reconnaître que la continuité du tendon est promptement reformée, et que la cicatrice, déjà résistante au quinzième jour, peut supporter des etforts assez considérables au vingtième et au trentième, et qu’au deuxième mois elle diffère peu du véritable tendon..

Dans le cas où l’écartement de la plaie tendineuse a été porté trop loin et dépasse 0'“,06 , la cicatrisation des extrémités du tendon peut se faire isolément, sans rétablissement de la continuité, et les usages du muscle sont perdus.

La théorie cellulaire rend parfaitement compte de ces phénomène?. La proligération rapide des cellules plasmatiques , transformées en tissu fibreux , rétablit par agglomération et juxtaposition la continuité des tendons , dont le trop grand écartement peut cependant mettre obstacle à la réunion , l’élément reconstitutif faisant défaut et n’acquérant pas assez de volume et d’épaisseur pour se rejoindre et remplir la gaine celluleuse , rompue ou allongée , et trop amincie pour devenir le siège et la source de la régénération.

Méthodes et procédés opératoires. La ténotomie a été pratiquée par deux méthodes générales , selon qu’on divisait plus ou moins largement la peau , ou qu’on n’opérait qu’une simple section soustégumentaire.

La première méthode , qui n’est plus en usage , date de 1685, et compte trois procédés principaux : l’un consiste à porter un bistouri au-dessous du tendon et des téguments, et à les diviser transversalement de dedans en dehors (Isacius Minius); dans le second, on substitue les caustiques au bistouri ; et dans le troisième , exécuté en 1806 par Sartorius , une incision longitudinale de près de 0'",12 fut faite sur le milieu du tendon d’Achille, cpie l’on coupa d’un seul trait avec la pointe d’un bistouri étroit , après avoir écarté

SztiLvoz. — Méd. opérât. I — .39

TÉNOTOMIE.

les lèvres de la plaie et avoir ouvert, sur une sonde cannelée, la gaine du tendon.

Ces procédés exposent à la suppuration , que l’emploi des caustiques rendrait inévitable , et sont peu favorables au rétablissement de la continuité tendineuse. Sous ce rapport, l’incision longitudinale de Sartorius était très-préférable à la plaie transversale de Minius , et fut un véritable perfectionnement.

La seconde méthode appartient à Delpech (1816) et a présenté successivement d’importantes modifications , formant autant de procédés distincts.

A. Double plaie latérale. Delpech engagea la lame d’un bistouri droit au devant du tendon d’Achille , et traversa la peau d’outre en outre , comme dans l’opération du séton , l’incisant de chaque côté •dans une longueur de 0m,03. Portant ensuite le tranchant d’unhistouri convexe contre le tendon d’Achille , directement d’avant en arrière , il le divisa avec la précaution de ne pas atteindre les téguments . Dupuytren répéta cette opération en 1822 , sur le muscle stemomastoïdien (voy. Coster). Stromeyerlafit également (1833-1834).

B. Double ponction latérale. Une fois sur cette voie , on devait tendre à réduire de plus en plus l’étendue des plaies tégumentaires, afin d’en obtenir rapidement l’adhésion et de ne pas entraver les phénomènes de la régénération du tendon : c’est ce que firent Stœss et MM. Bouvier, J. Guérin etc.

G. Ponction unique. Un dernier perfectionnement-, ou plutôt la dernière limite de la simplicité fut obtenue en ce qu’on ne faisait qu’une ponction unique sur un des côtés du tendon à diviser. Ce procédé fut appliqué par Syme (1832) sur le sterno -mastoïdien , par Stœss et M. Bouvier (1836) sur le tendon d’Achille, et par M. J. Guérin sur le sterno-mastoïdien. C’est aujourd’hui le seul employé, et nous y l'attacherons les modifications relatives au côté où l’on attaque le tendon et aux instruments mis en usage.

On peut opérer la section des tendons , soit de dedans en dehors, comme cela s’exécuta d’abord, soit de dehors en dedans, c’est-à-dire en introduisant l’instrument entre les téguments et le tendon , que Fon sectionne des parties superficielles aux plus profondes. Ce dernier procédé a été décrit par M. Bouvier, et pratiqué sur le tendon d’Achille ; mais il est beaucoup plus facile de faire glisser le ténotome sous le tendon que l’on coupe des parties profondes vers les téguments , que l’on évite d’atteindre. En outre, s’il existe des rapports importants à ménager, en dedans ou en dehors du tendon , on comprend l’avantage de varier le côté de la ponction ; mais ce sont là des considérations propres à la ténotomie spéciale de tel ou tel muscle.. Enfin , tantôt on se sert d’un même instrument très-

TÉNOTOMIE.

étroit pour la ponction tégumentaire et la section tendineuse, tantôt l’on commence par faire , avec une lancette ou un bistouri , une petite incision transversale ou longitudinale de qpielques millimètres pour y introduire un ténotome mousse et diviser le tendon^

Ténotomes. Ce sont de petits instruments très -légers, dont le manche quadrangulaire , marque d’un point noir du côté du dos de la lame, pour éviter toute erreur dans son maniement, soutient une tige arrondie très-mince, de 0i“,02 à 0'“,03 de hauteur, terminée par une lame simple d, e , ou double c , légèrement convexe sur son tranchant et très-acérée à sa pointe d, e, f (fig. 355). La lame doit avoir 0“,002 à ‘0'“,003 de largeur sur 0»,010 à 0®,015 de longueur, et offrir assez de résistance pour ne pas s’émousser ou se briser contre le tendon. On a construit des ténotomes plus ou moins allongés , droits h , convexes d, e, f, concaves a, à tige coudée , renflée ou rectiligne, et chacun a voulu avoir un instrument de son invention et y attacher son nom ; mais toutes ces modifications n’ont qu’une importance fort secondaire. Nous indiquerons plus loin les avantages comparatifs des ténotomes à pointe mousse a, b , ou à pointe acérée c, d, e, f, les premiers exigeant l’emploi supplémentaire d’une ponction, tandis que les seconds suffisent à tous les temps de l’opération.

Suites de la ténotomie. L’innocuité de la méthode sous-cutanée est à peu près complète, et, à moins de fausses manœuvres ou d’accidents faciles à éviter,, on n’observe guère qu’une très-légère ecchymose.

Je me suis occupé, dans un mémoire publié dans les Annales de la chirurgie française et étrangère (voy. Contributions à la chirurgie , t. I , p. 640) , des causes du peu de danger des sections sous-cutanées, dont quelques personnes semblaient réclamer le monopole , et il m’a été fort aisé de démontrer que l’innocuité est

TÉNOTOMIE.

le résultat général des conditions extrêmement favorables de ces sortes de plaies à la réunion immédiate , et nous les avons ramenées sous ce rapport aux lois communes de la pathologie.

Tellé est la raison de notre préférence pour les ténotomes à pointe acérée. En tirant obliquement la peau sur le tendon , pour rendre la plaie allongée, excessivement étroite, et à l’abri de tout parallélisme dans son trajet, on la réduit à une sorte de piqûre presque imperceptible , au travers de laquelle l’air ni le saug ne peuvent passer et dont les surfaces coupées nettement sont dans les meilleures conditions d’adhésion. Si l’on débute, au contraire, par une ponction étendue des téguments au tendon , on doit la rendre assez large et directe pour y conduire le ténotome , dont la pointe mousse ne suit pas toujours la plaie , s’égare dans le tissu cellulaire ambiant ,1e déchire ou est arrêtée. Le chirurgien est alors dans la nécessité de le retirer et de réitérer la ponction. Les conditions de la réunion immédiate se trouvent altérées et compromises, et ce sont celles de l’innocuité.

On peut alors voir survenir une ecchymose et de la suppuration, par accumulation du sang dans la plaie ou par l’introduction de l’air, jouant le rôle de corps étranger , et le succès n’est plus assuré. Rien de pareil ne s’observe avec les ténotomes aigus ; l’écartement des bouts divisés du tendon produit un vide , sur-le-champ . comblé par les parties molles, subissant la pression atmosphérique,, et dès lofs moulées sur les saillies tendineuses , dont on aperçoit les contours et le degré d’écartement.

Avec de l’habitude on parvient à reconnaître le tendon avec la pointe du ténotome , et on en suit très-exactement la saillie , sans crainte d’intéresser les vaisseaux parfois très-rapprochés , dont la blessure n’a pas toujours été évitée.

On a prétendu que les sections tendineuses doivent amener une difformité inverse de celle que l’on se propose de guérir, par défaut d’antagonisme des muscles coupés. Les détails dans lesquels nous sommes entré sur le mécanisme de la régénération des tendons sont de nature à dissiper cette crainte ; et nous avons même dit que la ténotomie ne suffît pas pour faire disparaître immédiatement la difformité, qui persiste en raison des modifications de l’ensemble des parties , auxquelles on est obligé de remédier par des moyens orthomorphiques auxiliaires.

Résumé et appréciation. La ténotomie s’applique aux contractures musculaires permanentes , exemptes de complications irrémédiables.

Les tendons dont les muscles sont atteints de contractures , soulèvent plus ou moins les téguments , et offrent une dureté et une

TÉNOTOMIE.

tension qui en rendent la section facile. Il est cependant utile d’augmenter encore cet état de tension et de saillie en écartant fortement les points d’insertion du muscle. On rend ainsi le tendon accessible et on l’isole mieux des parties voisines, et particulièrement des nerfs et des vaisseaux.

Les tégumeiîts doivent être écartés du tendon , par glissement , et la plaie , rendue aussi étroite que possible , se trouve coudée dans son trajet , par le retour de la peau à sa position normale , après l’opération. '

Un seul ténotome , à pointe aiguë et à lame convexe , suffît. Nous croyons nécessaire d’imprimer à l’instrument un léger mou vement de va-et-vient dans le cas où la simple pression reste impuissante , soit par émoussement de la lame , soit par trop grande résistance du tendon. Ge mouvement de va-et-vient doit être limité de la pointe au talon du ténotome , et le craquement, le défaut de résistance, l’excavation produite , l’allongement des parties et la projection sous la peau des extrémités séparées du tendon , indiquent le succès de l’opération. Il arrive , par manque d’expérience , que l’on s’imagine à tort avoir divisé la totalité du tendon. Le redressement ne se fait pas, et avec le doigt, promené sur la peau, on trouve des fibres tendues et saillantes. Il faut alors recommencer une ponction nette et franche comme la première, et achever la division tendineuse. If est plus commode d’agir de dedans en dehors. On s’expose, il est vrai, à entamer les téguments, si l’on n’est pas maître de son instrument ; mais , en plaçant un doigt sur la peau, on dirige aisément l’action de la lame, et l’on juge très-bien de l’épaisseur du tendon interposé et des progrès de la section.

L’opération terminée , nous écartons avec force les deux bouts du tendon , si nous ne les jugeons pas assez éloignés l’un de l’autre. C’est le moyen de s’assurer qu’il ne reste pas d’obstacles, et nous ne croyons pas nécessaire d’attendre, comme Delpech et Strorneyer, un commencement d’adhérences et de consolidation. Nous fermons la petite plaie avec une mouche de taffetas au collodion , que nous soutenons avec une compresse et une hande. Au bout de vingtquatre heures, la plaie est guérie, et l’on peut, dès le troisième jour, commencer sans danger les extensions.

Les hémorrhagies sont exceptionnelles, et ont été rarement observées. La compression a généralement suffi pour les arrêter.

Il ne faut pas oublier que les os , les ligaments , les capsules , les gaines et toutes les parties ont été profondément modifiés par les déviations dépendant de la contracture. La ténotomie n’est qu’un des moyens du traitement , et , à l’exception de certains cas

TÉNOTOMIE EN PARTICULIER.

spéciaux, dont nous nous occuperons (pied équin) , il faut recourir au massage, aux bandages, aux appareils, aux exercices répétés, et en continuer l’usage pendant fort longtemps , plusieurs années quelquefois , pour obtenir une guérison parfaite.

TÉIVOTOIXIIE EIÎ PARTICüIilER. Pied. Les déformations du pied , congénitales ou acquises , connues sous le nom de pied hot, sont une des indications les plus importantes de la ténotomie. La contracture des muscles, devenus plus courts et fibreux, oppose des obstacles souvent insurmontables au redressement du membre , et la section d’un ou de plusieurs tendons facilite et assure l’emploi des bandages et des appareils orthopédiques. Les quatre principales formes du pied bot sont , par ordre de fréquence : le varus , l’équinus , le valgus et le talus. L’équinus ou pied équin et le varus sont ceux où l’on obtient de la ténotomie les effets les plus remarquables , parce que tous deux sont particulièrement dus à la contraction du muscle gastro-cnémien. Le valgus et le talus réclament la section des muscles abducteurs et fléchisseurs. Bonnet avait proposé de réduire à deux ces quatre formes de pied bot, et les divisait en pied bot poplité interne (varus , equinus) et pied bot poplité externe (valgus, talus). On peut encore partager chaque pied bot en simple et compliqué , selon que les os sont ou non déformés et l’avant-pied régulier ou enroulé sur l’arrière-pied. Chacune de ces déformations offre des indications spéciales.

Tendon d’Achille. Le pied équin , pes equinus (pied bot phalangien , Scoutetten) , consiste dans un état d’extension permanente du pied , entretenu , le plus communément, par la contracture du muscle gastro-cnémien. Le talon est porté directement en haut et paraît raccourci et comme effacé ; la plante du pied , devenue plus concave , regarde en arrière, et la face dorsale du membre, très-fortement convexe, est tournée en avant. L’axe du pied, rendu vertical, fait suite à la jambe; les orteils et les extrémités antérieures des os du métatarse touchent seuls le sol pendant la station et la marche (fig. 356); tout le pied, ramassé sur lui-même , est plus court , en même temps qu’il offre plus de largeur, et le tendon d’Achille forme corde et résiste à tout effort de flexion. Cette déviation peut être portée au point que les malades marchent sur la face dorsale du pied ; mais il y a , dans ce cas ,

TENDON d’ACHILLE.

subluxation de l’astragale, et les muscles propres de la région plantaire, ainsi que l’aponévrose du même nom, présentent, comme les extenseurs , un très-haut degré de rétraction. Ce genre de difformité est très-rare , et nous ne l’avons pas rencontré , mais le pied équin simple est assez commun , et si nous l’avons décrit le premier, c’est qu’il est en général le point de départ du varus , comme nous l’expliquerons plus loin.

La guérison radicale du pied équin est celle qui présente le moins de difficulté et qui s’opère dans le temps le plus court. Il suffît, après la section du tendon d’Achille , de faire marcher les malades. On passe au-dessous de l’avant-pied une hande de toile, dont les chefs sont croisés sur l’épaule du côté opposé , ou que le malade tient à la main pour soutenir le membre et le diriger. Le poids du corps , reposant sur les orteils , redresse le pied et le ramène de plus en plus dans la flexion. J’ai obtenu ainsi des cures complètes en quelques semaines. Chez les adultes, le membre ne reprend pas toujours le volume et la force du côté sain , et le nouveau tendon reste parfois un peu mince, s’il a dû être fort allongé.

Le pied hot en dedans , où varus , consiste dans un état d’adduction forcée du membre , dont la face dorsale regarde en dehors et la face plantaire en dedans. Les malades marchent sur le bord externe du pied , plus ou moins arqué par la rétraction de l’aponévrose plantaire et des muscles propres du gros orteil. La seconde rangée des os du tarse est ordinairement déviée sur la première , et tantôt le scaphoïde présente une nouvelle articulation sur le côté interne de la tête de l’astragale , tantôt cette dernière est dirigée en dedans,, ce qui est plus rare (fig. 357).

Quelles que soient , au reste , les modifîcations du squelette (voy. Bouvier, Dict. pratique) , le tendon d’Achille , fîxé en arrière et un peu en dedans du calca-. néum, contribue d’autant plus à maintenir et à augmenter le varus, que l’adduction du pied est déjà plus considérable , disposition qui explique comment le varus est toujours compliqué de pied équin. La théorie aurait pu signaler, dans ce cas , les avantages de la ténotomie , que l’expérience a mis hors de doute.

Dans un degré plus avancé de varus, les malades marchent sur le dos du pied, où se produit, par l’épaississement et l’hypertrophie du tissu fîbreux , mêlé à beaucoup de vésicules graisseuses , un véritable talon , résistant , élastique et recouvert de couches épithéliales très-épaisses. C’est un des exemples le plus frappants de

Fig. â57.

l’influence des fonctions sur les organes. (Voy. notre communication à l’Académie des sciences , sur l’influence des fonctions sur la forme et les dimensions des os , 1864.)

Procédés opératoires. Les procédés de section du tendon d’Achille sont ceux que nous avons exposés dans nos généralités , et que nous avons particulièrement recommandés. M. Scoutetten, auquel on doit un intéressant mémoire sur ce sujet , conseille d’opérer la division du tendon , au niveau du milieu de la malléole externe , afin d’être également éloigné des dernières fibres musculaires , qui descendent beaucoup plus loin en avant qu’en arrière , et de la bourse muqueuse calcanéenne {fig. 358). Cet habile chirurgien , ainsi que Duval , incise les téguments en dedans du tendon, afin de pouvoir en suivre plus exactement le contour, et ne pas intéresser J’artère tibiale postérieure, rendue flexueuse par le raccourcissement qu’elle a subi ; et il explique, par le déplacement qu’éprouve la gaine cellulo-adipeuse du tendon , au moment où elle est entraînée de bas en haut par la rétraction du muscle , l’oblitération de la plaie et le défaut de' parallélisme qu’elle présente avec l’incision tégumentaire.

M. Bouvier pratique une simple ponction sous-cutanée longitudinale, sur un des côtés du tendon, et introduit, entre ce dernier et les téguments, un ténotome à pointe mousse, qu’il fait agir de dehors en dedans.

Nous avons dit pourquoi nous rejetons l’emploi du ténotome mousse et les sections de dehors en dedans , qui nous ont toujours paru beaucoup moins sûres , en raison de la difficulté pour le chirurgien d’apprécier exactement l’épaisseur des fibres qui restent à diviser à la fin de l’opération.

Duval se servait d’un seul ténotome à double tranchant , et coupait les tissus de dedans en dehors. Un craquement sourd et brusque indique la division du tendon , dont le bout supérieur,- en se rétractant, laisse une dépression sous-tégumentaire très-notable. Le pied peut être légèrement fléchi , et ces signes montrent suffisamment le succès de l’opération. Si l’intervalle produit entre les deux extrémités tendineuses est immédiatement de 0'n,03 , on abandonne le malade à lui-même , et l’on ne commence le redressement du pied qu’au bout de deux ou trois jours ; dans le cas où cet intervalle est moindre, on peut fléchir le pied avec une certaine force , pour en accroître l’étendue.

TENDON d’ACHILLE. 617

Nous nous servons d’un petit ténotome de quelques millimètres de hauteur, à pointe acérée et à un seul tranchant , qui opère une ponction presque imperceptible , et nous avons toujours coupé le tendon, des parties profondes vers la peau, sans avoir eu le moindre accident.

M. Scoutetten a observé deux fois une légère hémorrhagie veineuse , qu’il arrêta avec facilité , et il pense que la blessure de la petite artériole , qui de la tibiale postérieure se porte vers la malléole, en passant au-devant du tendon d’Achille, ne donnerait pas d’hémorrhagie sérieuse.

Scarpa, Delpech, Stromeyer, Bouvier, Stœss etc. ont décrit ■plusieurs variétés d’appareils orthopédiques , dont les principales conditions sont de présenter une ou deux tiges fixes embrassant la jambe, suffisamment matelassées, et sur lesquelles s’articule une semelle, rendue immobile à volonté au moyen de vis de rappel. Cette semelle est simple, ou composée d’une talonnière et d’un avantpied articulé et susceptible de mouvements d’inclinaison et de rotation variables. Des courroies fixent le pied sur la semelle pendant qu’on le fléchit graduellement et qu’on le renverse en dehors, varus, ou en dedans , valgus, pour en rétablir peu à peu les formes normales . La bottine de Scarpa est un des meilleurs appareils que L’on emploie contre le varus ; elle se compose d’une semelle , avec talonnière, dont la moitié antérieure, mobile, peut être portée en dedans ou en dehors. Une mince tige d’acier légèrement courbe, élastique , et placée verticalement le long et au-dessus de la talonnière, où elle est attachée par un bouton sur lequel elle joue, forme une attelle externe où. péronière , que l’on assujettit autour de la jambe par deux courroies.

La courbure excentrique de cette attelle a pour effet de renverser, avec d’autant plus de force , la semelle de la bottine de haut en bas et de dedans ou dehors, qu’on rapproche davantage de la jambe l’extrémité supérieure de l’attelle.

Une autre lame d’acier horizontale entoure la face postérieure de la talonnière , se courbe en dehors en s’écartant de la semelle , et supporte une série de trois ou quatre boutons sur lesquels s’attache une large courroie de cuir solidement assujettie au bord interne de la portion antérieure de la semelle.

Le mécanisme de cet appareil est très-simple. On engage le pied opéré, déjà plus ou moins redressé , et entouré de bandes de flanelle ou autres , dans la bottine , la face plantaire appuyée sur la semelle , la face dorsale soutenue et comprimée par la large courroie dont le bord libre est fixé aux boutons de l’attelle horizontale. Celle-ci est ainsi tirée de dedans en dehors et tend à sou-

lever le bord interne de la semelle par une traction continue et élastique.

Les deux courroies transversales de l’attelle externe embrassent, l’une le cou-de-pied, et l’autre la portion supérieure de la jambe. Chaque fois que le malade pose le pied sur le sol , la semelle légèrement inclinée de dehors en dedans et de haut en has tend à se redresser horizontalement et porte le bord interne du pied en haut, pendant que la courroie de cuir boutonnée à l’attelle externe le tire en dehors et déroule ainsi. et allonge l’avant-pied.

La marche devient, par ce mécanisme, un des utiles auxiliares du redressement du pied.

L’appareil de Stœss immobilise le pied et la jambe et donne, des résultats d’une grande précision.

Une semelle avec talonnière est mobile en tout sens sur une tige d’acier articulée dans l’épaisseur d’une attelle postérieure, qui sert de point d’appui ou de support. Deux courroies de peau de daim, attachées de chaque côté de la talonnière, viennent se croiser sur le cou-de-pied , puis derrière la jambe matelassée et assujetie dans toute sa longueur par quelques tours de bandes et reposant sur un coussin qui la sépare de l’attelle postérieure ou support. Lorsque le pied a été redressé et solidement fixé sur la semelle, on donne à celle-ci l’inclinaison nécessaire pour maintenir l’organe convenablement r-edressé et on immobilise la semelle par la pression d’écrous appropriés.

Il faut ôter et remettre l’appareil plusieurs fois par jour; frictionner le pied, le malaxer pour en refaire les formes et veiller avec le plus grand soin à éviter la trop grande compression et l’étranglement de la peau ; précautions également nécessaires après l’application de la bottine de Scarpa.

Nous appliquons souvent une simple croix de bois à la cure du varus. Le support vertical est placé le long du bord externe de la jambe , et en est séparé par un coussin épais. La tige transversale, faisant croix, est un peu plus longue en avant qu’en arrière. On commence par entourer le membre de tours de bande, après en avoir protégé les saillies osseuses par quelques remplissages de co- . ton. On fixe de même le coussin , puis la croix , dont l’extrémité supérieure dépasse le genou. Il suffit de faire un 8 de chiffre , dont les anneaux embrassent l’avant-pied et le talon, et dont le plein correspond à l’embranchement de la croix. Le pied est maintenu fléchi et renversé en dehors et suhit une sorte d’incurvation opposée à celle qui constitue la difformité, c’est-à-dire l’enroulement en dedans. On enlève tous les jours l’appareil, on malaxe le pied entre les mains , on le redresse doucement , pour refaire les articulations

PÉRONIERS LATÉRAUXc

déviées, et au bout de quelque temps il devient possible de se servir d’un soulier à tige qui achève la guérison.

On peut aussi faire usage de bandelettes de diachylon, dont l’action est très-puissante et dont l’effet est assuré par l’appareil en croix que nous venons de décrire. Il faut en surveiller avec soin le degré de pression , pour éviter, la mortification partielle des té- > guments , que des mains expérimentées parviennent facilement à éviter.

Jambier postérieur. La section du tendon du muscle jambier postérieur est très-rarement appliquée au traitement des pieds bots , et nous n’avons jamais trouvé l’indication de la pratiquer, quoiqu’elle ait été conseillée , comme auxiliaire de celle du tendon d’Achille , en cas de complication. Ce tendon , placé contre la face postérieure de la malléole interne, dans un canal ostéo-fibreux très-voisin des vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs , ne saurait être divisé dans ce point , en raison des difficultés et du danger de l’opération , et il devait être attaqué soit au-dessus , comme le veut M. Scoutetten, soit, comme M. Velpeau le propose, près de l’extrémité postérieure interne du scaphoïde , à laquelle il s’attache. Un mince ténotome ,. enfoncé par ponction sous les téguments, rencontre le tendon à 0'»,015 en avant et au-dessous du sommet de la malléole , et l’on évite l’artère plantaire interne , en ne portant pas trop en bas la pointe de l’instrument au delà du tendon.

Fléchisseur du gros orteil. Placé en arrière du précédent et du fléchisseur commun des orteils , le tendon de ce muscle est plus rapproché encore des vaisseaux et nerfs tibiaux. Stromeyer et Dieffenbach l’ont divisé sur un des points du bord interne du pied, où il faisait une saillie marquée. Cette opération a peu d’efficacité. On l’exécuterait facilement au niveau de la première phalange du gros orteil, comme le fit Syme, et il suffirait d’étendre cet orteil pour rendre le tendon saillant et permettre de le diviser.

Jambier antérieur. Duval , Stromeyer et Dieffenbach ont pratiqué la section du tendon du muscle jambier antérieur, dans des cas de varus très-prononcé. On atteint aisément ce tendon , sur le dos du pied où il forme’ une saillie prononcée, et en ne faisant pas pénétrer trop profondément le ténotome , on évite toujours le tronc de l’artère pédieuse. On peut encore le diviser près du bord interne du premier cunéiforme auquel il s’insère , mais l’opération est beaucoup moins facile.

Extenseurs. Rien n’empêcherait certainement de couper le tendon de l’extenseur propre du gros orteil qui avoisine le bord ex- ■ terne du précédent , et n’en est séparé que par une cloison celluloadipeuse . et les tendons du muscle extenseur commun des orteils

s’ils soulevaient les téguments et paraissaient opposer de véritables obstacles au redressement du membre.

Pied hot valgus et talus. Dans le valgus simple, la face plantaire du pied est tournée en dehors , et la face dorsale regarde' en pose sur le sol et le bord externe est relevé. On trouve en général que la déviation du pied est particulièrement v due au déplacement de la seconde rangée des os du tarse sur la première , et le scaphoïde est ici tourné en dehors. M. Bouvier a recueilli à la Salpétrière un pied valgus dans lequel tous les os du tarse étaient soudés entre eux et avec ceux de la jambe ; les ligaments latéraux ossifiés unissaient en outre l’astragale et le calcanéum aux malléoles du tibia et du péroné {fig. 359).

Il est évident que de telles altérations contre-indiqueraient d’une manière absolue tout essai de ténotomie ; mais lorsque les articulations du pied sont restées libres, et que la rétraction des muscles péroniers latéraux est considérable , la section de leurs tendons facilite la guérison. Cette opération a été souvent pratiquée.

Talus. Cette foi*me de pied bot, niée par quelques auteurs, et en tout cas excessivement rare , est due à la flexion exagérée du pied sur la Jambe, et les malades , au lieu de marcher sur l’extrémité des orteils , comme dans le pied équin , reposent sur la portion inférieure et postérieure du talon. On diviserait , dans ce cas, les tendons des muscles jambier antérieur, extenseur propre du gros orteil et extenseur commun des orteils.

Péroniers latéraux. Le valgus réclame la section des tendons des péroniers latéraux. Ces tendons , d’abord placés sur la face externe du péroné , contournent le bord postérieur de la malléole externe, où ils sont contenus dans une gouttière ostéorfibreuse assez profonde , et vont ensuite s’insérer : le court péronier à l’extrémité du cinquième métatarsien, et le long péronier au premier métatarsien , en croisant obliquement la face plantaire du pied. C’est au-dessus de la malléole que la division en serait le plus facile , et elle porterait sur les deux tendons , qui sont trop étroitement unis dans ce point pour qu’on cherchât à les séparer. On les atteindrait également à 0“,012 en avant et au-dessous du sommet de la malléole externe , et le tendon du long péronier pourrait être divisé isolément dans l’espace qui sépare le sommet de la malléole du tubercule externe du cuboïde. Il est inutile de faire remar-

dedans ; le bord interne :