FRACTURES DE L’ AVANT-BRAS

nique de Boyer, la longue attelle externe de Dzondi, dont l’extrémité supérieure, terminée en forme de béquille, est placée dans Faisselle; les moules en fil de fer de Bonnet etc., sont les moyens de traitement le plus employés. Il est important d’embrasser le bassin pour immobiliser le fragment supérieur, et de prévenir le déplacement en dehors de ce fragment par un lien transversal dont le plein repose sur la face externe de la partie supérieure de la cuisse , et dont les extrémités vont, en avant et en arrière du membre, se nouer sur la face opposée du bassin. Cette indication est capitale pour les fractures du tiers supérieur du fémur. Lorsque la réduction est. bien faite et que l’inflammation n’est plus à craindre, on immobilise l’appareil avec l’amidon.

Les fractures du col du fémur doivent être traitées de la même manière que celles de la diaphyse, et nous conseillons, à moins de contre-indications évidentes, d’appliquer un appareil contentif, amidonné ou non, après la période inflammatoire. A. Gooper, Gerdy ; etc., ont recommandé d’abandonner sans traitement- les fractures intra- capsulaires, et de laisser les malades libres d’exécuter tous les mouvements que ne paralysepas la douleur. Leurs motifs étaient le grand âge habituel -des malades, le prétendu, danger d’une immobilité prolongée, et la non-consolidation de ces sortes de fractures. Nous ne partageons nullement cette doctrine. Nous contestons l’utilité et la possibilité dans un grand nombre de cas d’une distinction positive entre les fractures intra et extra-capsulaires. On possède et nous avons eu sous les yeux de très-beaux exemples de consoMation osseuse dé fractures du col , et des fractures non traitées, consolidées de la manière la plus vicieuse, et nous avons été témoin d’erreurs de diagnostic multipliées à l’occasion du lieu précis où existait lù solution de continuité. 11 est, en outre, excessivement rare qu’une partie du ligament capsulaire ne se prolonge pas au-delà de la fracture sur le col du fémur, qui s’emboîte trèssolidement, dans les aspérités du fragmentinférieurau trochantérien. Notre règle est d’appliquer un appareil contentif dans tous les cas, et nous sommes persuadé que les malades retirent plus d’avantages de la réduction et de la fixité du membre fracturé qu’ils n’en éprouvent d’inconvénients.

Nous renvoyons pour les fractures de la main à ce que nous avons dit du traitement de celles du pied.

On se sert d’attelles antérieure et postérieure pour les fractures de l’avant-hras, en ayant soin de placer une compresse graduée dans l’intervalle de l’espace interosseux, afin d’éviter que les os ne se rapprochent ou. ne se soudent dans le point fracturé, en amenant la perte des mouvements de rotation du radius sur le cubitus.

Il faut avoir la- précaution de donner aux attelles assez de largeur .pour empêcher que le bandage roulé qui les maintient ne porte sur les parties latérales du membre et n’en diminue le diamètre transversal. La supination conseillée par le docteur Bidart est un exce] lent moyen de conserver l’intervalle interosseux et d obvier à la perte plus ou moins étendue des mouvements.

Les fractures de l’extrémité inférieure du radius ont, depuis Pouteau, beaucoup exercé la sagacité des chirurgiens. Ces fractures ont ordinairement lieu par une sorte d’écrasement, et offrent des fragments plus ou moins nombreux, maintenus par le tissu fibreux des gaines tendineuses de la face postérieure du poignet, et implantés souvent par leur tissu compacte dans le tissu spongieux du fragment articulaire ou inférieur. Dans la plupart des cas, le fragment inférieur fait saillie en arrière, et le fragment supérieur en avant; quelquefois cependant le déplacement a lieu en sens inverse, comme nous en avons observé des exemples.

Lorsque ces fractures sont abandonnées à elles-mêmes, le poignet reste élargi, renversé dans l’abduction par le raccourcissement du radius, et la main est fortement inclinée en pronation avec perte habituelle des mouvements complets de supination. Dupuytren avait conseillé l’usage d’une attelle coudée cubitale, sur laquelle il prenait un point d’appui pour renverser la main en adduction. L’imperfection des consolidations obtenues par ce procédé a .conduit Goyrand à mieux étudier les déplacements du fragment inférieur et à se servir d’un coussinet postérieur ou antérieur, selon le sens du déplacement, avec une attelle compressive pour ramener plus sûrement le fragment à sa situation régulière. VeL peau, Malgaigne, MM. Voillemier, Diday, Nélaton, Huguier etc. ont proposé divers appareils dont les résultats n’ont pas été beaucoup plus satisfaisants. Voici l’explication que nous en avons donnée :

Le radius, mesuré comparativement au cubitus, présente des variations de 0>“,005 à 0>n,010 de longueur, selon qu’on l’observe en supination ou en pronation. C’est en supination que le radius est comparativement le plus long, c’est en pronation qu’il est le plus court. Vouloir combiner la pronation et l’adduction de la main , dans le but de tirer en bas le fragment radial inférieur, au moyen des ligaments latéraux externes , et de rendre ainsi au radius toute sa longueur, est un double contre-sens, anatomique et chirurgical. Il est facile de s’assurer sur soi-même que la plus grande adduction possible de la main (inclinaison et renversement de la main en dedans ou vers le bord cubital) s’opère en supination , tandis que l’extrême abduction exige la pronation. On comprend qu’après la

FRACTURES DU RRAS.

consolidation , les mouvements de supination soient en partie perdus, si la main a été maintenue en pronation. Il faut que tous les tissus intermédiaires aux deux os s’allongent pour permettre ce mouvement , qui est beaucoup plus facile si la supination a été observée , parce qu’ alors la rotation du poignet en pronation produit le relâchement.

Depuis que nous avons tiré parti de cette remarque pour le traitement des fractures de l’extrémité inférieurè du radius , et que nous fixons la main en supination , nous obtenons de très-beaux succès , particulièrement dans le cas où le fragment inférieur est en même temps antérieur. L’appareil de Goyrand, que nous amidonnons, et un jet de bande disposé de manière à presser sur le bord externe de l’éminence thénar et à maintenir la supination jusqu’à la dessiccation , suffisent au traitement ; l’adduction de la main est également plus facile à soutenir.

Les fractures de Voléerâne sont soumises aux mêmes règles que celles de la rotule ; on place le membre dans l’extension , avec la précaution d’imprimer de légers mouvements à l’articulation , dès que. l’état du cal le permet sans imprudence. M. Charrière a construit, dans ce but, un appareil destiné à soutenir l’avant-bras à différentes hauteurs et à le faire mouvoir graduellement. C’est une gouttière articulée près du coude et embrassant le bras ; un arc de cercle , mû par une vis , permet de varier à volonté la flexion ou l’extension de l’avant-bras ; une tige métallique , fixée à la gouttière par une grenouillère, m’adapte à un engrenage disposé sur une courroie , qui passe sur l’épaule opposée , et est placée le long du corps ; on peut en modifier la longueur au moyen d’une boucle , et l’avantbras se trouve soutenu et en même temps ployé ou allongé avec tous les ménagements convenables. Il faut mettre le coude dans la demi-flexion si l’on redoute l’ankylose.

Les fractures du hras exigent quatre attelles et un bandage roulé. Ce sont les plus exposées aux pseudarthroses , et j’immobilise l’épaule et le coude pendanttoutelacure, pour éviter cette fâcheuse terminaison. Le bras est appuyé, contre la poitrine ; l’avant-bras fortement fléchi et les doigts placés sur la clavicule du côté opposé ; un huit de chiffre dont les croisés répondent à l’épaule malade , et dont les anneaux embrassent alternativement le bras , l’avant-bras et la poitrine , assure la solidité du bandage , que l’on peut amidonner.

Des attelles de carton coudées maintiennent réduites les fractures de l’extrémité inférieure du bras. Si la fracture a lieu vers le col huméral , on place une compresse épaisse de bnge fin et cératé dans l’aisselle , et l’on assujettit le bras contre la poitrine. Dans le

cas de déplacement en haut et en dehors du fragment supéiieur, il faut maintenir le bras dans une position horizontale pour permettre la réduction et une consohdation régulière.

Les fractures de la clavicule ont beaucoup exercé le génie chirurgical : le spica des épaules , la croix de fer de Heister, le corset de Brasdor , ont été longtemps remplacés par le bandage de Desault , qu’ont suivi ceux de Boyer et une multitude d’autres qui sont encore proposés chaque jour. Les indications sont : 1° de relever l’épaule ou le fragment externe de la clavicule entraînés en bas par le poids du membre , pour faire disparaître la saillie considérable que forme sous les téguments l’extrémité du fragment interne , sur lequel on ne doit pas exercer de pression ; 2» de porter l’épaule en dehors , pour empêcher le chevauchement selon la longueur, et 3° de la renverser en arrière. On remplit ces indications en plaçant un coussin dans l’aisselle , et en soulevant convenablement le coude , en même teirips qu’on le ramène contre le tronc. Néanmoins il est rare que l’on obtienne un cal parfaitement régulier ; mais cet accident n’entravant nullement le rétablissement des fonctions du membre , beaucoup de chirurgiens se contentent de soutenir le coude dans une écharpe, sans s’inquiéter d’une consolidation plus ou moins vicieuse. Comme il peut en résulter une saillie ditforme pour les femmes, dont les épaules sont fréquemment découvertes, il vaut mieux recourir à l’application d’un appareil inamovible , ou de tout autre moyen capable de procurer une guérison exempte de difformités, tout en prenant en considération. l’âge du malade, son degré d’embonpoint, l’état de sa santé, la gêne de la respiration causée par un appareil qui embrasse et étreint la poitrine , l’influence du défaut d’exercice etc., et c’est alors que le chirurgien doit choisir, parmi tous les modes de traitement , celui qu’il juge le plus favorable.

Il faut rechercher dans quelle position du membre supérieur la fracture reste le mieux réduite. Cette position est variable , par suite des conditions particulières de chaque malade. Dès qu’on l’a trouvée, on la maintient par un bandage amidonné. L’adduction du coude au devant de la poitrine et l’élévation de la main du côté blessé vers l’épaule saine , sont en général la situation la plus favorable à la bonne coaptation de la fracture. Le coussin axillaire n’exige pas toujours une grande épaisseur, et nous l’avons souvent remplacé par des compresses de linge assez épaisses et assez fines pour empêcher les effets irritants de la sueur et du contact trop prolongé de la peau.

Le bandage de Desault , qui est le plus connu et le plus souvent appliqué , se relâche et exige de fréquentes réapplications. Voici comment l’exécutait son auteur.

fractures de la clavicule.

Un coussin conique, d’une longueur égale à celle de l’humérus , large de cinq travers de doigt, est placé le long de la poitrine, la grosse extrémité dans l’aisselle , la plus mince correspondant au coude.

Ce coussin soutenu par des aides , et le bras malade étant élevé à angle droit, le chirurgien pratique ,'avec une bande de trois travers de doigt de largeur sur 8 mètres de longueur, un croisé simple de l’épaule saine et de la poitrine , suivi de doloires embrassant et fixant de haut en bas le coussin dans toute sa hauteur. Voici comment il procède : il place le bout de la bande sur le milieu du coussin et le fixe par deux circulaires autour du corps , conduit alors obliquement la bande par devant la poitrine , sur l’épaule saine , derrière l’épaule , dans l’aisselle , puis revenant devant la poitrine , fait un circulaire et demi horizontalement. Arrivé à la partie postérieure de la poitrine , il remonte obliquement au-dessus , au devant , puis au-dessous de l’épaule saine , ramène ainsi la bande derrière la poitrinè et finit par des doloires. Une épingle sert à fixer le croisé sur l’épaule saine.

Le chirurgien prend alors le bras malade , l’abaisse le long du coussin, et fléchit l’avant-bras au devant du tronc. La seconde bande, de même largeur et de même longueur, maintient le bras contre la poitrine, par une série de doloires. On place sous l’épaule saine le bout de la bande , que l’on déroule devant la poitrine sur l’extrémité supérieure du bras malade , derrière la poitrine et' sous l’aisselle. Deux circulaires couvrent le premier, puis on descend jusqpi’au coude, par des doloires , en laissant libre l’extrémité de l’avant-bras et la main.

Une troisième bande j de même largeur, mais d’un tiers plus longue que les précédentes , sert à pratiquer un triple croisé dont les points de rencontre sont : à l’aisselle du côté sain ; à la partie supérieure de l’épaule malade; au coude du même membre. Voici la manière de placer la bande ; après qu’on a rempli de charpie les vides environnant la clavicule et posé à l’endroit de la fracture deux compresses longuettes imbibées d’une licteur résolutive, on porte le . bout de la bande sous l’épaule saine , devant la poitrine , sur les compresses longuettes , sur l’épaule malade , en arrière , puis le long de la partie postérieure du bras , sous le coude , puis obliquement de bas en haut et au devant de la poitrine , sous l’aisselle d’où on est parti , puis derrière le dos sur les compresses , au-dessus de l’épaule blessée , en avant et de haut en bas , le long de la partie antérieure du bras , sous le coude , derrière la poitrine , jusqu’à l’aisselle. Ces triples croisés sont superposés, c’est-à-dire qu’on les répète deux fois, et l’on termine par des doloires qui embrassent

le bras et la poitrine et préviennent le déplacement des autres jets de la bande ; on fixe en outre le tout avec des épingles. Une petite écharpe est ensuite passée sous la main et attachée aux tours ascendants de la bande, et non aux circulaires , que le poids de la main ferait glisser en bas {Œuvr . chir. de Desault, par Bichat, t. Ur, p. 72).