LUXATIONS, COMPLICATIONS

pendant on possède des observations de luxations réduites au bout d’un temps très-considérable, et nous en avons publié, en 1834, l’un des exemples les plus remarquables. Il s’agissait d’une luxation du bras en arrière, que nous parvînmes à guérir au bout d’un an et quinze jours, au moyen de nos appareils à poulies réglées par un dynamomètre.

L’activité des forces organisatrices, dans le jeune âge, amène de profondes modifications dans les articulations luxées, et les os, sous l’influence des mouvements restés possibles, se déforment et tendent à reproduire, avec plus ou moins d’exactitude, les dispositions des jointures normales. Dans l’âge adulte, où le développement du corps est achevé, et particulièrement dans l’âge mûr et chez les vieillards, les tissus s’altèrent plus lentement, et l’irréductibilité apparaît moins vite.

Les articulations mobiles, comme les enarthroses scapulo-humérale et coxo-fémorale etc., sont plus longtemps réductibles que les ginglymes du coude et du genou, et que les arthrodies de la main et du pied. L’irrégularité des surfaces osseuses, leurs emboîtements plus profonds ou plus multipliés, la force des ligaments, la présence des vaisseaux et des nerfs dans le sens du déplacement, doivent être pris en considération dans la question du traitement. Nous avons réduit la luxation sous-acromio-épineuse dont nous avons parlé, et nous eussions très-probablement échoué dans nos tentatives s’il se fût agi d’une luxation axillaire ou sous-scapulaire L

Les complications augmentent les obstacles à la réduction, ou en altèrent les résultats, soit en occasionnant de fausses ankylosés, soit en paralysant les muscles et en rendant impossibles la permanence de la réduction et le rétablissement complet des mouvements.

S’il y a complication de fracture, on doit tenter immédiatement la réduction de l’article et traiter ensuite la fracture.

Les plaies, les grands délabrements des parties molles, les vastes épanchements de sang, les contusions, les déchirures des vaisseaux et des nerfs, n’apportent pas d’obstacles immédiats à la réduction, mais en compromettent les avantages définitifs, . ou amènent l’irréductibilité, si le malade est resté quelque temps sans secours.

La fréquence des luxations varie selon le siège et l’espèce du

1 On sait que nous avons divisé les luxations du tiras eu deux classes, les unes en avant, les autres an arrière. Nous avons partagé les premières en; l® incomplètes, 2® sous-coracoidiennes, 3® axillaires, 4® sous-scapvlaires , 5® coraco-elaviculaires , et 6® eosto-daviciOaires. Les secondes, ou postérieures, eu; 1° so-us-acromio-êpineuses , et 2° sous-épineuses. La plus commune de ces luxations est raxillaire, puis la sous-coracoïdienne , la sous-scapulaire et la sous-acromio-épineuse, dont les exemples se sont beaucoup multipliés depuis notre premier mémoire sur ce sujet (Paris 1834), où nous en annoncions la fréquence, contradictoirement aux doctrines de l’école et à l’opinion de notre célèbre maître le professeur Boyer, qui en admettait à peine la possibilité.

déplacement. Celles de l’épaule, du coude, de la hanche, de l’extrémité externe de la clavicule, du genou, du pied etc. sont les plus communes dans l’ordre où nous les énumérons. A l’épaule, les luxations axillaires et sous-coracoïdiennes sont les plus ordinaires ; au coude, celles en arrière ; à la hanche, celles en bas et en dedans, ou ovalaires, en haut et en dehors ou iliaques etc. etc.

Les luxations incomplètes, admises par tous les chirurgiens pour les ginglymes et les . arthrodies, ont été niées à tort dans les enarthroses. Les têtes arrondies de l’humérus et du fémur peuvent rester fixées de champ sur le rebord de leur' cavité, et l’on s’explique ces situations par l’écrasement de parties correspondantes, et les rapports des parties voisines très-violemment tendues.

Les symptômes sont en général assez faciles à reconnaître; néanmoins, en cas de tuméfaction et d’endolorissement considérables, des erreurs ont été commises, et comme il importe beaucoup de les éviter^ on devra donner une attention particulière aux considérations suivantes ;

Toute, articulation luxée présente un changement de forme, dépendant du déplacement des os : vide ou dépression dans le point abandonné par l’os luxé; saillie et tumeur du côté où il s’est porté.

La différence des rapports osseux fait connaître l’espèce et F étendue de la luxation.

Les modifications survenues dans les formes extérieures, la tension et la direction des muscles, la situation du membre blessé, offrent un ensemble de signes importants. Les variétés de longueur et de circonférence' constituent souvent des symptômes pathognomoniques. Dans les luxations complètes du bras, du fémur, du cubitus et du radius en arrière, les os se sont déplacés en glissant l’un sur l’autre, et le membre est nécessairement plus court, si on le mesure dans la position que lui a donnée la luxation. Mais si on le considère dans la situation opposée, on le trouvera toujours plus long. Ce caractère nous a conduit à des diagnostics si certains et si précis dans des circonstances en apparence difficiles, que nous nous y arrêterons un moment pour en faire bien comprendre la valeur.

La luxation axillaire (en. avant et en bas) s’opère en général dans l’élévation et l’abduction de l’hqmérus. Le coude est dirigé en haut et en dehors, et la tête humérale, après avoir rompu la partie interne de la capsule ligamenteuse, s’est enfoncée dans Faisselle. Si l’on mesure le bras dans cetteposition,en tirantune ligne de l’angle externe (ou postérieur) de Facromion à l’épitrochlée, on trouvera le bras raccourci d’une longueur égale à celle de la portion de l’humérus qui dépasse en bas l’axe de la cavité glénoïdale. En d’autres termes, le raccourcissement est ici égal àl’étenduedu déplacement,

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ce qüe ron constate très-aisément et ayant la précaution dè mesurer le bras sain dans une situation parfaitement semblable.

Si l’on change la position du bras, que l’on porte le coude en bas et en dedans, et que l’on renouvelle la mensuration entre les mêmes points de repère, on trouvera un allongement proportionnel encore à l’étendue du déplacement, c’est-à-dire à l’intervalle existant entre la tête de l’humérus et l’axe glénoïdien, en prenant toujours le bras sain pour terme de comparaison. . . '

• Ces différences seraient absolues si l’os luxé était complètement mobile ; mais la présence des muscles, et surtout des ügaments, limite les mouvements et réduit considérablement les variations de longueur; on parvient presque toujours cependant à les constater, et, si faibles, qu’elles soient, elles constituent un symptôme des plusl précieux. La niobilitê des membres fournit aussi de vives lumières; sur la- nature de l’accident. Nous distinguons, à cet égard, les mouvements en actifs et en passifs. LeS premiers sont ceux que peut exécuter spontanément le malade ; les seconds, supprimés par ' la doUleur Ou toute autre cause, restent praticables, sous l’influence d’une force étrangère. Dans les fra.etures de la clavicule, beaucoup; de malades s’efforcent en vain d’élever le bras blessé au-dessuS de; leur tête, tandis que le chirurgien imprime facilement cè fnouvement. ' ^ • ' ' ' '

'.'Dans les fractures, les mouvements passifs sont toujours possi-blés, tandis qu’ils manquent dans les luxations. Ainsi, dans les ■ déplacements articulaires du bras, l’élévation de la main au-dessus de la tête est impossible; dans ceux du coude en arrière, l’exten^ sion ou la flexion coinplètes de l’avant-bras sont abolies; dans la luxation du fémur en haut en dehors, le pied ne peut être tourné' endehorsetc. Ce sontlàdes symptômes caractéristiques d’une très- ' grande importance.

Les contusions, les fractures, le décollement épiphysaire des os, le déplacement d’un tendon, d’un fibro-cartilage, ont été pris pour des luxations. Celles-ci, quoique d’un siège différent, ont été confondues entre elles : la luxation de l’extrémité externe de la clavicule a été confondue avec celte du bras ; on s’est mépris sur l’espèce de la luxation, conune nous en avons été souvent témoin pour des luxations axillaires, qui étaient à tort déclarées sous-cora- ; coïdiennes. On parvient assez facilement à éviter ces erreurs avec de l’attention et la connaissance anatomique et pathologique desi ; articulations affectées.

Le traitement varie selon que les luxations sont réductibles ou irréductibles. Dans ce dernier cas, l’art peut encore produire de ; nouvelles articulations, et rendre les mouvements plus étendus.

Sédulot. — Méd. opérât. I — 7

L’emploi d’une gymnastique appropriée, et l’action des roues et des machines disposées de manière à imprimer au membre des mouvements répétés dans des directions voulues, modifient profondément les rapports des ligaments et des os, dont les surfaces s’étendent ou se creusent de manière à prodmre quelquefois des résultats surprenants. J’avais institué ce genre de traitement dès mes premières années de doctorat, et je ne saurais en trop vanter l’efficacité. On doit beaucoup à Bonnet, sous ce rapport, pour ses appareils mécaniques. Quelques chirurgiens ont prétendu que les mouvements se rétablissent tout seuls, avec le temps. Ils ont pris l’exception pour la règle et ne méritent pas de réfutation.

Le traitement des luxations réductibles consiste à replacer dans leur situation normale les extrémités osseuses, à les y maintenir, à prévenir ou à combattre les accidents, et à rétablir la mobilité.

Les TYiains du chirurgien et de ses aides, l’emploi des lacs, et les moufles ou les appareils mécaniques sont les trois ordres de moyens que l’on possède pour la réduction.

Les mains, sont préférables dans tous les cas où les luxations sont récentes et n’exigent pas un grand déploiement de forces. On peut placer le membre dans la position où le raccourcissement est le plus marqué, et l’on pratique les tractions dans la direction de l’axe de la cavité. C’est un simple déplacement selon la longueur que l’on cherche à faire disparaître, et le succès est en général rapide et complet.

Cette règle a néanmoins besoin d’un commentaire pour les luxations isolées du radius ou du cubitus. L’avant-bras, dans ce cas, s’incbne fortement du côté de la luxation par défaut de résistance osseuse, et un raccourcissement très -manifeste , pour ceux qui veulent bien se donner la peine de le constater, explique pourquoi le déplacement ne se réduit pas spontanément au moindre mouvement. Si l’on exerce l’extension sur le poignet, on porte tout l’effort sur l’articulation intacte, et l’on exagère plutôt le déplacement de l’os luxé qu’on.n’y remédie. Il faut, en même temps que l’on tire sur le poignet, repousser latéralement le coude vers le côté de la luxation, afin de rendre au bord radial ou cubital de l’avantbras sa longueur normale, selon que le radius ou le cubitus sont isolément luxés. J’ai obtenu par cette seule précaution des réductions qui avaient échoué entre les mains de confrères fort distingués.

Un autre procédé, auquel nous avons donné le nom de procédé à bascule, fournit également de bons résultats dans les luxations récentes. Au lieu de faire porter les tractions sur le membre dans le sens où il est le plus court , on les dirige dans celui où il est le