INCISIONS DE DEDANS EN DEHORS

rent , de sorte qu’elles circonscrivent une languette de peau plus ou moins considérable que l’on enlève avec les parties subjacentes. -

Dans quelques cas on pratique des incisions quadrilatères, formées de deux branches venant tomber sur les extrémités d’une première incision LJ ; on dissèque le lambeau ainsi taillé, dont on se sert particulièrement dans les opérations d’autoplastie.

- Les incisions de dedans en dehors comptent un assez grand nombre de procédés. Sans conducteurs, on peut les pratiquer de quatre manières : l» le bistouri est enfoncé perpendiculairement ail travers des téguments, puis on l’incbne de façon que le dos de l’instrument fasse avec la peau un angle de quarante-cinq degrés , et, pressant sur l’instrument devant soi ou contre soi, on donne à l’incision une longueur convenable, et on la termine nettement à angle droit ; 2“ on enfonce le bistouri de part en part sous les parties à diviser, que l’on soutient habituellement de la main gauche, et, faisant agir le tranchant de l’instrument, soit d’un seul coup en le retirant à soi, ce qui est préférable , soit par un mouvement de va-et-vient , très-difficile à bien exécuter sans entailles irrégulières ; lorsque l’étendue des parties l’exige. On taille un lambean, si l’on coupe, toute l’épaisseur des chairs superposées, ou un séton, si l’on se borne à grandir l’incision en manière de pont sous les téguments ; 3“ soulevant un pli de la peau avec l’assistance d’un aide, on en transperce la base et on le divise en retirant l’instrument; 4° enfin, si une première incision est déjà faite et que l’on veuille l’agrandir, on porte le bistouri tenu à plat au-dessous des parties que l’on coupe du talon vers la pointe , ou de la pointe vers le talon , après avoir commencé, dans ce cas , par traverser la peau par ponctions.

Lorsque l’on se sert d’un conducteur {fig. 66) pour diriger les incisions , il faut qu’une ouverture naturelle ou artificielle permette d’introduire une sonde sous les parties à diviser; on peut suivre alors plusieurs procédés :

1“ La sonde cannelée ordinaire étant placée sous les téguments et maintenue fixement entre le pouce et les autres doigts de la main gauche , on porte la pointe du bistouri sur la cannelure , et on la fait ghsser devant soi ou contre soi jusqu’au cul-de-sac de la sonde, en incisant toutes les

parties opposées au tranchant du bistouri, auquel on donne, en le retirant, une direction perpendiculaire aux téguments.

2° En agissant ainsi, on divise les parties molles du talon du bistouri vers la pointe ; mais lorsqu’elles présentent peu d’épaisseur, on peut, après avoir conduit à plat la pointe du bistouri jusqu’au cul-de-sac de la sonde, l’en dégager, et la faire saillir au travers des téguments que l’on incise contre soi : c’est ainsi, par exemple, que l’on opère quelquefois le phimosis.

30 Lorsque deux ouvertures existent à la peau, ou entre la peau et une surfece muqueuse, comme pour les fistules à banus, on engage la sonde cannelée par l’une de ces ouvertures, et on la fait ressortir par l’autre, de manière à soulever et à isoler les parties intermédiaires, que l’on divise d’un seul coup debistouri.

4“ Lorsqu’il n’exis'te qu’une seule ouverture aux téguments, on peut en pratiquer une seconde pour y engager l’extrémité de la sonde cannelée et faciliter ainsi l’incision ; c’est ce qu’on fait dans les larges abcès où l’on veut pratiquer une contre-ouverture. Généralement on soulève les parties avec le bec de la sonde, et on les incise de dehors en. dedans sur la saillie de ce conducteur ; cette opération est difficile, longue et douloureuse, et exige des tâtonnements ; on les évite en se servant, comme je l’ai proposé, d’une sonde cannelée terminée par une extrémité d’acier tranchante et acérée. On commence par porter sous les parties dénudées la sonde cannelée à cul-de-sac ordinaire ; sur elle on conduit la sonde pointue, que l’on dégage du cul-de-sac de la première pour la pousser contre les téguments qu’elle traverse ; on retire la première sonde, et l’on conduit le bistouri sur la seconde, qui l’a remplacée.

Les incisions sous-cutanées méritent une attention toute particulière, en raison de leur innocuité et- de l’importance de leurs résultats. On avait depuis longtemps constaté le peu de danger des déchirures profondes, si fréquentes dans les luxations et les fractures et si habituellement exemptes d’accidents ; mais on n’avait pas tiré de cette observation tout le parti qu’elle mérite. Nous savons aujourd’hui, par suite des travaux d’Ammon, de Syme, de Stœss, Bouvier, Stromeyer, J. Guérin, que les plaies sous-cutanées, c’està-dire pratiquées sous la peau par des instruments à lames trèsétroites, et introduits obliquement par ponction, ne suppurent pas, quand elles sont convenablement pratiquées, et se cicatrisent avec une extrême facilité. Ces avantages dépendent des conditions extrêmement favorables de ces plaies à la réunion immédiate, et nous ne saurions trop en recommander les applications. (Voy. Ténotomie.)