SUTURES MÉTALLIQUES

d’autoplastie, pour le bec-de-lièvre, les plaies de la face ,• celles dont les lambeaux seraient difficilement maintenus par tout autre procédé, les plaies intestinales , celles des tendons, quelques fistules vaginales etc., et l’on en étend chaque jour l’application. Les sutures sont superficielles ou profondes et constituent ainsi deux plans superposés. Les unes comprennent une grande épaisseur de parties, les soutiennent et en empêchent la rétraction. Les autres , trèscourtes , comprennent seulement la peau et le tissu connectif subjacent et peuvent être appliquées avec une grande régularité et un succès certain, si les premières ont réussi.

Tantôt on se sert, pour pratiquer les sutures, d’aiguilles courbées (fig. 93) de différents diamètres aa a aa, effilées et tranchantes à une de leurs extrémités , percées à

l’autre d’une ouverture pour conduire b a . .

un fil ou un petit ruban aplati au tra¬

vers des tissus : c’est à cette méthode

que se rattache le plus grand nombre des procédés que nous décrirons ; tantôt on emploie des tiges métalliques qui restent dans la plaie, et concourent directement à la réunion. Des épingles ordinaires, d’argent, d’or ou de platine, à pointes d’acier, arrondies, aplaties , triangulaires c c etc. , ont été multipliées sous mille formes, mais

peuvent être remplacées par de simples épingles , et mieux encore, lorsque les parties à traverser ne sont pas trop épaisses , par des épingles d’entomologistes, h, qui traversent facilement les téguments et . les chairs , se coupent sans peine et développent peu d’inflammation et de douleur.

Fig. 93.

Sutures métalliques. On a fait beaucoup de bruit, dans ces derniers temps , de l’emploi des fils métalliques , substitués aux fils de hn , de chamu-e , de soie , dont l’usage est général , et on a voulu ériger cette modification en méthode et la considérer comme un des progrès les plus remarquables de la chirurgie moderne. Nous croyons cette opinion mal fondée , et le seul avantage des fils métalhques est de présenter plus de finesse , d’être moins irritants et de pouvoir plus longtemps rester dans l’épaisseur de nos tissus , sans

j.40 OPÉRATIONS SIMPLES.

y développer d’inflammation, dans tous les cas où ils n’exercent ni pression, ni traction,, ni étranglement, cas qui sont en réalité assez rares.. Les fils employés dans les sutures enflamment, ul-. Gèrent et divisent également les tissus, dès qu’ils les étranglent,, et sous ce rapport les fils métalliques n’ont pas de supériorité bien établie sur les autres. Nous y avons eu recours fréquemment , pour la réunion de lambeaux autoplastiques, de plaies de l’urèthre, de divisions congénitales et compliquées des lèvres , et ces fils coupaient avec une déplorable rapidité les parties qu’ils servaient à réunir. On peut tordre ces fils sur eux-mêmes pour les maintenir, ou en faire passer, dans un très-petit anneau de plomb (tube de Grassi), les .extrémités que l’on écrase avec une pince pour les fixer. Il a été proposé de les engager dans une double série de trous parallèles percés sur une lamelle de plomb de la longueur et de la largeur de la plaie et de les y tordre. De cette manière la plaie est soutenue et légèrement comprimée par lalame de plomb , qui supporte l’effort et l’irrégularité de la torsion des fils. Mais le seul poids de ces instruments , tubes ou lames, suffit à enflammer et à déchirer les points de suture.

Il faut donc reconnaître que l’emploi des fils métalliques, qui n’est pas nouveau, n’a pas réalisé un très-grand progrès , mais qu’il peut être indiqué dans quelques cas où la tension des parties reste très-faible et où le chirurgien juge nécessaire de multiplier les fils et de les placer très-près l’un de l’autre, pour mieux déterminer le rapprochement et l’occlusion exacts de la plaie. (Y oj. Fistules vésico-vaginales.)

L’application des sutures comprend plusieurs temps, que l’on doit envisager séparément, et soumettre à des règles générales.

1° Disposition des lèvres de la plaie. Lorsque la suture a pour ‘but la réunion immédiate , et c’est le cas le plus ordinaire , les bords de la plaie doivent être divisés depuis peu de temps , parfaitement propres, et exempts de l’interposition d’aucun corps étranger; aussi l’opérateur est-il quelquefois obligé d’aviver directement les lèvres de la solution de continuité qu’il veut réunir, et de convertir une plaie ancienne , dont les bords se sont incomplètement cicatrisés, en une plaie récente. Telle est la condition la plus favorable pour les sutures ; cependant on les applique aussi pour rapprocher des lambeaux en partie désorganisés , et qui doivent nécessairement suppurer : on agit ainsi pour en prévenir le renversement , et l’on obtient des consolidations immédiates partielles , qui assurent , après la chute des sutures, la régularité de la plaie. Enfin, dans des cas beaucoup plus rares, on rapproche, au moyen de la suture, des lambeaux en pleine suppuration, épais et extensibles, ou assez.grands

AIGUILLES TÜBÉES. IM

pour être mis en contact sans \âolence (réunion immédiate secondaire : voy. Autoplastie.)

2° Application des sutures. Le chirurgien s’étant assuré que l’aiguille dont il veut se servir est en bon état, la graisse légèrement pour en faciliter le glissement , et , la saisissant comme une plume à écrire ou comme une aiguille , en dirige la pointe obliquement de droite à gauche , la porte sur les lèvres de la plaie , qu’il traverse de plusieurs manières. A, les deux bords de la plaie étant affrontés, et soutenus par un aide et par la main gauche de l’opérateur, celuici les transperce d’un seul coup , avec l’aiguille. B , le chirurgien soulève , entre le pouce et les deux premiers doigts de la main gauche , le bord de la plaie le plus rapproché de lui , et le traverse de dehors en dedans; il répète ensuite la même manœuvre sur l’autre bord de la plaie , qu’il perce de dedans en dehors. G , on a conseillé, de se servir d’un fil armé à chaque extrémité d’une aiguille, afin de pouvoir traverser les deux lèvres dè la solution de continuité de dedans en dehors ; le résultat est le même dans tous les cas , et le premier procédé est le plus facile et le plus employé.

On commence ordinairement la suture par la partie moyenne de la plaie ^ ce qui en rend l’alïrontation plus aisée et plus régulière.

Les aiguilles sont placées à des distances variablès en raison de ■l’épaisseur, du degré de résistance, de la nature et de l’extensibilité des parties.

Dans quelques cas on applique toutes les sutures avant de réunir la plaie ; d’autres fois on en affronte les bords dès le premier point de suture. .

Lorsque l’état de la blessure fait espérer une réunion immédiate, on ferme complètement la plaie ; mais si l’on prévoit que du pus se formera, il faut laisser au point le plus déclive une ouverture pour en faciliter l’écoulement. •

Aiguilles tuhulées. Backer-Brown a fait construire de petits tubes creux j de dimensions et de courbures très -variées , portés sur un manche et coupés à leur extrémité par un biseaü tranchant et pointu ; on s’en sért pour traverser les lèvres des plaies et y porter des fils métalliques. Ce sont des aiguilles très-commodes et d’un usage excellent.

Le pansement consiste dans un linge fin enduit de cérat , avec ou sans charpie , soutenu par unè bande ; quelquefois dn emploie un bandage compressif, dans le but d.’ aider au rapprochement des lèvTes de la plaie ; l’on interpose encore entre les sutures quelques bandelettes agglutinatives , ou , ce qui est très-préférable, de simples brins de fil ou de charpie trempés dans du coUodion, q^e l’on dissout et que l’oii enlève avec quelques gouttes d’éther, si on le juge

à propos. C’est un moyen de suture superficielle très-solide et trèsefficace. La peau est soutenue sans être enflammée, et le chirurgien, ayant la plaie sous les yeux, en remplit facilement les indications.

L’époque à laquelle les sutures sont retirées varie beaucoup. En général "on les enlève du troisième au sixième jour, parce que c’est le temps nécessaire à la consolidation des parties mises en contact ; s’il survenait des symptômes d’étranglement ou d’irritation , que les tissus fussent sur le point de se déchirer, qu’une inflammation violente survînt etc. , il faudrait les enlever immédiatement , tandis qu’on pourrait les laisser en place plus longtemps, dans des circonstances contraires. Il ne faut pas perdre de vue que les sutures sont des corps étrangers qui compliquent les plaies , et qu’il est indiqué de les faire disparaître le plus tôt possible. Dans beaucoup de cas , nous les retirons au bout de vingt-quatre heures (voy. Bec-de-lièvre) et n’avons qu’à nous en applaudir.

Dès que la présence des fils ou aiguilles à suture n’est plus nécessaire , on les remplace par des agglutinatifs pour maintenir la réunion, et les petites ouvertures qu’elles avaient produites ne tardent pas à se cicatriser.

Quelques précautions sont indispensables pour détacher les sutures, si l’on ne veut pas s’exposer à rompre les adhérences déjà produites. Les fils ou les aiguilles sont coupés très-près du côté opposé à celui où on les retire, et doivent être débarrassés du sang ou de toute autre substance qui en augmenterait l’épaisseur. Le chirurgien soutient avec les doigts de la main gauche ou avec l’extrémité d’une pince le point d’où il dégage la suture. Souvent on n’enlève pas le même jour toutes les sutures, et l’on se borne à extraire celles qui tiennent le moins , ou qui correspondent à des parties déjà réunies.

On compte un très-grand nombre de sutures , dont la plupart sont oubliées ou applicables seulement à des opérations spéciales, comme nous le verrons en parlant de l’entéroraphie , de la staphylo-, raphie etc. ; nous ne nous occuperons donc ici que des plus connues, qui sont, dans l’ordre de fréquence de leur application ; l» la suture entortillée ; 2» à points séparés ; 3» à points continus ou en surjet; 4° enchevillée ; 5» à points passés ou en zigzag; 6° à anse ou de Ledran ; 7° du pelletier.

La suture entortillée {fig. 94) se pratique avec des aiguilles métalliques droites ou de longues, épingles ; on traverse les deux lèvres de la plaie , en commençant par le point dont il est le plus important d’obtenir une réunion parfaite , et l’on place autant d’épingles que l’étendue de la solution de continuité l’exige ; on maintient ensuite le rapprochement des parties au moyen d’un fil croisé en huit

SUTURE ENCHEVILLÉE.

de chiffre, et disposé de manière à presser également sur les téguments en contact; on fait sauter avec des cisailles la tête et la pointe de chaque épingle, et l’on glisse sous leurs extrémités quelques brins de char- ^ pie ou un morceau de diachylon plié en = ' double pour éviter la lésion des parties subjacentes. Cette suture est la meilleure pour la réunion des lambeaux cutanés ; elle est soumise aux règles générales que nous' avons tracées, et sera décrite dans tous ses détails, quand nous traiterons du bec-de-lièvre. pjg

Rigal de Gaillac a proposé de remplacer les fils par un petit ruban de gomme élastique. Voici comment on procède. L’épingle traverse d’abord une lanière de caoutchouc, puis les deux lèvres de la plaie , et lorsque celles-ci sont mises en contact et que la pointe de l’épingle fait saillie au delà de la peau , on y engage l’extrémité libre de la lanière tendue de caoutchouc , et la suture est achevée. La ^ traction doit être très-faible par cela seul qu’élle est ' continue. '5^

La suture à points séparés (entrecoupée) (fig. 95) '

est formée de fils distincts engagés entre les lèvres de la plaie et noués isolément. Pour la pratiquer, on ^

prend autant d’aiguilles qu’on applique de points de suture ; on traverse les lèvres de la solution de con- q-

tinuité par l’un des procédés A , B , C , déjà exposés p. 140 , on les met en contact, et on les y maintient en nouant les extrémités de chaque fil par une simple rosette sur le côté le moins déclive de la plaie.

La suture à points continus ou en surjet (fig. 96) se pratique avec un fil plus ou moins long, armé d’une seule aiguille , au moyen de laquelle on traverse , à des intervalles égaux , les deux bords de la plaie, de droite à gauche et un peu obliquement, de manière que le fil représente une espèce de spirale autour de la solution de continuité, dont il maintient les deux lèvres en rapport. On a reproché à cette suture, de froncer la peau ; mais il est facile de remédier à cet inconvénient par une légère compression. Pour enlever le fil, on le coupe d’un côté très-près de la peau , et on le retire du côté

opposé.

La suture enchevillée (fig. 97) exige autant de fils que de points de suture , et un nombre double de petits rouleaux de diachylon, de caoutchouc , de bois ou de toute autre matière capable de soutenir

'opérations simples.

les fils et de leur fournir un appui. Chaque fil , plié en double et armé d’une aiguille , est porté au travers des bords de la plaie , de manière que l’extrémité de l’anse soit placée sur le bord droit , et que l’autre extrémité, qui est double lorsque l’aiguille est retirée,-

réponde au bord gauche. On engage alors les. rouleaux de diachylon dans les anses libres du fil , on en noue les extrémités du côté opposé par une simple rosette sur un petit rouleau de diachylon semblable au premier, et on les serre assez pour maintenir la plaie réunie. Cette suture laisse complètement à découvert la plaie , et peut être retirée assez facilement ; il e.st bon cependant d’en assurer le succès' par l’emploi de quelques agglutinatifs.

La suture à points passés ou en zigzag {fig. 98) se pratique avec un seul fil armé d’une aiguille. On traverse de droite à gauche les deux lèvres d’une des extrémités de la plaie ; on reporte ensuite l’aiguille, à quelques millimètres de distance du point où elle vient de sortir et du même côté, puis on fait un nouveau point de suture, mais en sens çpposé , c’est-à-dire de gauche à droite ; on répète la même opération jusqu’à l’autre extrémité de la solution de continuité, et l’on noue ensemble les deux bouts' du fil, ou on les fixe

isolément. Cette suture , de même nature que l’encbevillée , ne recouvre pas la surface extérieure de la plaie , avantage contestable qui n’a pas sauvé ce procédé de l’abandon où il est tombé.

La suture à anse {fig. 99) , conseillée par Ledran pourl’entéroraphie, peut être appliquée dans le cas où l’on veut retenir l’in-

Fig 99 P^^^® extérieure. Cette su¬

ture se pratique de la même manière que celle à points séparés; mais au lieu de nouer les fils isolément, on

en rassemble dans un même faisceau toutes les extrémités , que