COMPRESSION DIGITALE

Pour appliquer cet instrument , on rapproche la pelote de son support , dont on accommode- la courbure au volume du membre ; on la place sur l’artère, et l’on exerce la compression au moyen de la vis de pression.

Les compresseurs fixes ou gradués de M. le médecin-directeur des services de la marine Marcelin Duval (fig. 146) pourraient être également employés avec avantage , et sont applicables à toutes les compressions artérielles , anévrysmales ou traumatiques. Une large pelote concave E , sert de point d’appui à la pelote convexe D, placée sur l’artère. Des branches d’acier B B , glissant l’une sur l’autre , permettent d’appliquer le même appareil à des membres de diamètres, différents et un ressort G, réglé par la vis A, donne le moyen d’augmenter ou de diminuer la compression.

On a construit des compresseurs à plusieurs pelotes pour varier les points de pression , les rendre alternatifs et éviter les douleurs, parfois intolérables , d’une action locale trop longtemps continuée (voy. Anévrysmes) .

M. le professeur Sarazin a imaginé d’entourer les membres de bandages amidonnés , dextrinés, plâtrés, dans lesquels une ou plusieurs fenêtres correspondent aux artères à comprimer. Un ressort ou tout autre moyen sert à pousser par la fenêtre une pelote convexe , destinée à exercer invariablement la compression sur un point déterminé du vaisseau. Cet appareil , ingénieux comme conception , offre d’assez grandes difficultés d’application.

50 La pelote ou le cachet. Lorsqu’il suffit d’arrêter momentanément le cours du sang , on peut armer la main d’un aide d’une simple bande roulée ou d’une pelote soutenue par un manche à cachet (fig. 147), avec laquelle il comprime l’artère. Ce moyen, employé quelquefois pendant les amputations , a l’avantage de pouvoir être confié à des mains ignorantes, dès que le chirurgien a convenablement disposé la pelote sur le vaisseau ; mais il expose à des pressions excessives. J’ai vu des malades en souffrir plus que de l’opération elle-même , et d’autres être affectés d’engorgements inflammatoires , et même de véritables plaques gangréneuses dans les points contus ; si la pelote se dérange , l’aide ne s’en aperçoit pas , et il faut que ce soit le chirurgien qui la réappliqpie ; aussi ce procédé de compression doit-il être abandonné.

6° Compression digitale. Le moyen le meilleur et le plus simple d’exercer une compression momentanée pendant les opérations est de la confier aux doigts d’un aide instruit et de sang-froid (/îgr. 148). Celui-ci reconnaît lui-même la position de l’artère , en sent les battements , peut la retrouver si elle lui échappe , et arrête ou rétablit la circulation instantanément et à volonté.

212 HÉMOSTASIE.

n faut (me l’aide, chargé de ce rôle capital , suive des yeux tous les temps de l’opération, et juge de l’état et des nécessités de la compression. Il ne doit pas se servir du pouce , mais des extrémités

Fig. 148.

des (juatre autres doigts , disposées sur le trajet de l’artère , qui est . pressée dans' une plus grande étendue. Si les doigts se fatiguent et s’engourdissent par la continuité de l’effort , on les soutient avec l’autre main, ou un assistant appuie sur eux; pendant ce léger temps de repos , les muscles reprennent leur force. Nous verrons plus loin quel rôle on fait jouer à la compression digitale , dans le traitement des anévrysmes.

La compression médiate ne peut atteindre que les artères peu profondes et en rapport avec quelcpie partie du système osseux, capable d’offrir un point d’appui à l’opérateur. On peut comprimer Y aorte , sur la colonne vertébrale , au travers des parois abdominales, comme Baudelocque neveu l’a fait avec succès contre les hémorrhagies utérines ; les carotides , sur la région cervicale des vertèbres , ou vers l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale (tubercule carotidien de M. Chassaignac) ; la vertébrale , dans l’intervalle de la clavicule à ce tubercule , ou entre le scalène antérieur et le muscle long du cou. On atteint dans ce point la carotide et la vertébrale , comme l’a démontré M. L. Fraeys , de Gand, et en exerçant la compression de la carotide sur un point plus élevé,

COMPKESSION IMMÉDIATE.

on possède un moyen de reconnaître la source des hémorrhagies produites par les lésions de ces vaisseaux. La faciale se comprime à l’angle de la mâchoire ; la temporale, au-devant de l’oreille et sur les parois du crâne; V occipitale, derrière et un peu au-dessous de l’apophyse mastoïde; la sous-clavière, sur la première côte (Camper) ; Yapillaire, sur la deuxième et la troisième côte (tourniquet de Dahl), ou dans l’aisselle sur l’humérus; Vhumérale, dans toute sa longueur, mais particulièrement dans sa partie moyenne , en dedans et en arrière du muscle biceps ; la radiale , vers le poignet; la cubitale , vers la même hauteur ; les arcades palmaires , à la main, mais incomplètement, et les collatérales des doigts , sur les phalanges correspondantes , ce qui est rarement nécessaire. On peut également comprimer l’ilmqMeeæferne au détroit supérieur du bassin, ou derrière le ligament de Poupart au devant du pubis ; la fémorale , dans son tiers supérieur ou à son passage dans la gaine tendineuse du troisième adducteur ; la. poplitée, dans le creux du jarret, où elle est toutefois difficilement atteinte; la tibiale postérieure , derrière la malléole interne , et la pédieuse sur le dos du pied.

Nous nous bornons à signaler ces artères sans décrire leurs rapports et. leur position exacte , que nous exposerons avec soin en traitant de leur anatomie chirurgicale. (Voy. Ligatures d’artères).

La compression immédiate a été distinguée en directe ou indirecte , selon qu’elle s’exerce sur l’orifice des vaisseaux ou perpendiculairement à leur longueur. On l’opère avec les doigts, les bandages , ou des instruments appropriés. Ces deux derniers moyens sont en général abandonnés aujourd’hui , ou se combinent avec la ligature.

Lorsque le chirurgien pratique une opération pendant laquelle un grand nombre d’artères sont intéressées , il charge un ou plusieurs aides de placer les doigts sur leurs extrémités béantes au moment où il les divise , et il ne pose les ligatures qu’ après avoir achevé l’opération. On peut aussi, et avec plus d’avantages encore , employer de petites pinces compressives à ressort, qui tiennent peu déplacé. On n’est pas ainsi obligé de s’interrompre à chaque instant pour remédier à l’hémorrhagie , et l’on perd peu de sang , ce qui est habituellement de la plus haute importance. On est exposé, sans doute , à ne plus trouver les artères , qui se rétractent dans les chairs ; mais la suppression de l’hémorrhagie est généralement définitive si le pansement se fait à plat au moyen de quelques boulettes de charpie. Il n’en est plus ainsi lorsqu’on a recours à la réunion immédiate et que les surfaces de la plaie sont irrégulièrement affron-

HÉMOSTASIE.

tées. Dans ce cas on est exposé à des hémorrhagies consécutives, que l’on cherche à éviter en différant le pansement pendant quelques heures. On favorise la réaction circulatoire et on lie les vaisseaux qui donnent de nouveau du sang.

Les petites pinces à ressort croisé , qui s’ouvrent par pression , et se referment spontanément, comme les serre-fines de Vidal (fig. 149) , rendent de grands services aux chirurgiens qui opèrent seuls , ou sont privés d’aides suffisamment exercés. On saisit l’embouchure des artères avec ces pinces , qui restent appendues à la surface de la plaie jusqu’au moment où on les remplace par une ligature. ,

Quelquefois aussi , dans des cas d’hémorrhagies consécutives , on n’a d’autre ressource que de faire exercer une compression immédiate permanente par les doigts d’aides, qui se relaient pendant plusieurs jours, et le succès a souvent couronné cette manoeuvre.

Guattani, Desault, Sabatier et beaucoup d’autres chirurgiens ont pratiqué la compression immédiate sur des artères anévrysmatiques dont le sac avait été ouvert, ou sur des artères blessées. Un bandage disposé en pyramide, dont le sommet correspond au vaisseau et est soutenu par des doloires, ou tout autre moyen analogue , peut être une ressource précieuse dans des cas d’urgence et de nécessité.

Quelques instruments ou appareils spéciaux ont été eniployés pour opérer la compression. Desault saisissait l’artère entre deux petites plaques de bois serrées par un fil. Percy avait imaginé une pince d’acier dont les plaques terminales pouvaient comprimer l’artère à volonté par un bouton à coulisse. Deschamps avait proposé , en 1795 , son presse-artère ; les pinces d’Asselini , et celle de Durest, de Brest , qui est en forme de valet à Patin , et qu’il a nommée pince anévrysmale , pourraient conduire au même but, mais elles ne sont pas ordinairement employées,

liigatuve. Le nom commun de ligature est donné aux liens de diverse nature dont on se sert pour étreindre les vaisseaux , et à 1 opération par laquelle on les applique. Cette double signification jette un peu de confusion dans les descriptions.

^ L’application de la ligature à l’hémostasie est le plus beau titre d’A. Paré à la reconnaissance de la cliirurgie française, et après de longues discussions et des épreuves multipliées , cette méthode jouit de la plus grande faveur, et est apphquée avec autant de hardiesse qu’on a mis d’hésitation à l’adopter.

On distingue les ligatures en médiate , immédiate , temporaire ,

Fig, 149,

LIGATURE TEIVIPORAIRE.

d’attente , permanente , et on les étudie sous le rapport de leur nature , de leur forme , de leur volume , de leurs moyens d’application et des phénomènes qu’elles déterminent et qui précèdent leur chute.

Ligature médiate. On nomme ligature médiate celle qui embrasse en même temps que l’artère une partie plus ou moins considérable des tissus environnants. Ce procédé ne devrait être employé qu’en cas de nécessité. Si des nerfs sont compris dans la ligature, les douleurs sont excessives et la portion de nerf située au-dessous de la ligature est paralysée.

Si ce sont les veines , on gêne la circulation et on s’expose à une phlébite.

Si on lie des fibres musculaires ou ligamenteuses, les premières se coupent rapidement , et rendent la ligature trop lâche pour empêcher l’hémorrhagie ; les secondes résistent plus longtemps que le vaisseau, et retiennent trop longtemps le fil dans la plaie.

Il faut, en règle générale , renoncer aux ligatures médiates ; cependant, quandl’artère est trop profonde pour être découverte, ou qu’on ne peut la saisir isolément , on la pratique soit avec des pinces, soit avec des aiguilles à suture.

Le ténaculun est un instrument très-utile pour les ligatures médiates , lorsque les vaisseaux sont rétractés , difficiles à apercevoir au fond d’une plaie, coupés en biseau dans l’épaisseur d’une aponévrose, ou rendus adhérents aux parties environnantes par une inflammation chronique.

On traverse avec la pointe du ténaculum le point d’où provient le sang, et le fil serré sur la convexité de la tige étreint solidement les tissus, que l’on creuse quelquefois circulairement avec l’extrémité d’un bistouri, pour mieux faire place à la ligature.

La ligature immédiate est celle qui n’embrasse que l’artère. Nous en avons fait connaître les avantages en signalant les inconvénients de la ligature médiate.

La ligature temporaire ne reste appliquée qu’un temps plus ou moins court. On s’en servait autrefois pour prévenir une trop grande perte de sang pendant les amputations : on plaçait un fil autour des troncs vasculaires et, l’amputation terminée, on le détachait. Ce procédé barbare a été abandonné. Dans ces derniers temps. Jones Hutchinson, Dalrympe, Hodgson, Travers, Maunoir ont employé des ligatures temporaires immédiates dans le but d’oblitérer l’artère sans la diviser: les ims, tels que Jones, se bornant à rompre les deux tuniques internes du vaisseau ; ' les autres , comme Travers ,

HÉMOSTASIE.

laissant la ligature appliquée de une à six heures. L’expérience n’a, pas confirmé les avantages de cgs procédés , et les ligatures temporaires ne comptent plus de partisans , à moins que l’on n’y rattache, la méthode de Scarpa , dont nous nous occuperons plus loin.

. La ligature d’attente était placée sur le trajet des vaisseaux sans être serrée. Hunter dit en avoir placé quatre sur l’artère fémorale, lors de sa première opération (1785) ; c’était un moyen précautionnel pour le cas où une hémorrhagie se manifesterait. On y a renoncé depuis qu’on a reconnu le danger réel, bien qu’exagéré , de la présence de cette espèce de ligature , qui pourrait, assure-t-on , ulcérer l’artère par simple contact.

La ligature permanente est à peu près la seule employée, et elle reste dans la plaie jusqu’au moment où les parties qu’elle entoure sont coinplétement divisées.

Nature des ligatures. On s’est servi comme moyen de ligature de fils de chanvre ou de lin, de soie, de cordes à boyau, d’intestins de vers à soie, de lanières de peau, et même de fils d’or, de platine et de plomb . On a cru que les fils formés de matière animale pourraient se résorber, et permettre des réunions immédiates complètes; mais quelle que soit la nature de la ligature , les effets en sont les mêmes. Sous le rapport de la forme des ligatures , les uns les préfèrent rondes , les autres aplaties. Dans le premier cas elles coupent mieux les deux tuniques internes de l’artère; dans le second elles les mettent en contact et en provoquent l’adhérence sans les diviser immédiatement, si la constriction n’est pas très-forte. Jamson, de Baltimore , croyait obtenir ce résultat avec des lanières de peau de daim non tannée , mieux que Scarpa avec de simples fils de chanvre, dans la supposition que l’élasticité de la peau serait assez grande pour arrêter le sang dans l’intérieur de l’artère , sans empêcher la circulation des vasa vasorum, ce qui n’a pas été confirmé. Sous le rapport àu volume, la discussion a été très-vive: les uns, avec Jones et la plupart des chirurgiens anglais , se servent de hgatures de soie de dentiste tellement fines, qu’elles pèsent à peine deux milligrammes lorsque les extrémités en sont coupées près du nœud; les autres , comme la plupart des chirurgiens français, mettent en usage des ligatures de fils ordinaires, cirés et réunis deux ou trois ensemble pour les grosses artères. En traitant des effets des ligatures, nous apprécierons ces différences.

Application des ligatures. L’application dés ligatures varie selon que l’artère a été coupée ou est restée intacte.

Application delà ligature immédiate sur des artères complètement divisées. Saisir l’artère. Lorsqu’une artère doit être liée le chirurgien la cherche dans le point qu’elle occupe normalement.

LIGATURE EVKVIÉDIATE.

et la découvre facilement, qu’elle fasse saillie au delà des chairs ou qu’elle soit cachée par quelque caillot sanguin ou quelques fîhres musculaires. On procède aux ligatures dans l’ordre du calibre des vaisseaux , en commençant par les plus volumineux.

A. Paré se servait d’une pince dite hec-à-corbin , qui aétéahan-, donnée; une autre pince, nommée valet à Patin, a eu le même sort. Les diverses pinces fines de Græfe, d’Assalini, d’Amussat (fig. 163), celles très-ingénieuses de Colomhat, Lacauchie etc., portant et serrant la ligature dans la plaie , en même temps qu’elles saisissent l’artère , n’ont pas été plus adoptées , et la pince, à disséquer ordinairevou à mors un peu élargis (fig. 152) est l’instrument le plus généralement en usage et le plus commode.

Lorsqu’on se sert de pinces à disséquer, on prend deux de ces instruments , et , au moment où l’on écarte le doigt qui ferme l’ouverture du vaisseau , on saisit l’artère avec l’une, et avec l’autre on la sépare des tissus environnants , tels que les nerfs et les veines, de manière à faciliter l’application dé la ligature. Si l’artère avait été mal étreinte,’ et que le sang continuât à couler avec abondance, il faudrait la saisir en travers avec la seconde pince , de manière à la fermer complètement ; on la reprendrait ensuite avec la première sans aucun obstacle , et on l’isolerait , comme nous l’avons dit. Ces divers temps doivent se succéder rapidement. Il est convenable de ne saisir que l’extrémité de l’artère ; autrement l’instrument, recouvrant toute la partie mise à nu, est souvent compris dans la ligature, qu’il faut dès lors défaire ou couper pour en placer une autre. Il faut en outre apporter une grande attention à ne pas tirer trop fortement sur le vaisseau , dans la crainte d’en rompre les adhérences et de l’arracher.

Placer la ligature. Plusieurs chirurgiens ont l’habitude de porter sur les pinces la ligature formant nœud (fig. 153). Dès que l’artère est saisie entre les mors de la pince, ils font glisser le fil sur le vaisseau , et l’aide n’a plus qu’à tirer sur les extrémités du lien pour en rendre la constriction suffisante. La simplicité de cette manœuvre n’est qu’apparente : l’anse du fil adhère à la plaie ; les bouts s’enroulent , et l’aide serre le nœud avant que l’anse de la ligature ait dépassé la pince , qui se trouve liée ete. Il vaut mieux

Fig. 152.

HÉMOSTASIE.

recourir à un autre procédé. Le plus prompt et^en meme temps le plus facile est le suivant (fig. 154); lorsque l’opérateur a convenablement saisi et isolé l’artère , l’aide chargé de placer la liga-

Fig. 153.

ture engage le plein du fil derrière la main du chirurgien , afin de se donner de l’espace et de. ne pas être gêné dans ses mouvements. Il place le fil autour de la pince , et fait un premier nœud simple, en le commençant près des extrémités de la ligature , pour plus de facilité. Ce premier nœud , fait sans qu’on torde le fil , est serré jusqpi’auprès de la pince , sur laquelle il doit encore rester assez lâche pour être mobüe ; alors les deux extrémités du fil sont embrassées entre les quatre derniers doigts de chaque main, à 0'“,04 ou 0“,05 de distance du nœud déjà formé , et les pouces, restés libres, dirigent celui-ci sur l’artère, au delà des mors de la pince, et le serrent avec toute la force nécessaire pour couper les membranes internes, en pressant sur le fil déjà tendu , par un léger mouvement de flexion des dernières phalanges, pendant que les premières, adossées l’une à l’autre , donnent de la fixité à la main , et rendent cette petite opération régulière. Si la plaie est profonde, on substitue avec avantage les indicateurs aux pouces pour mieux conduire la ligature sur le vaisseau ; les doigts pressent sur la portion du fil comprise entre le nœud et les autres doigts , et étreignent le nœud , qui ne se desserre pas si le fil a été ciré. La pince retirée , on pratique de la même manière un second nœud sur le premier pour l’empêcher de se relâcher sous l’influence de l’impulsion du sang. Au lieu de croiser une seule fois les extrémités du fil pour faire un nœud simple , on les croisait deux fois pour le nœud du chirurgien ; ce dernier se maintient plus facilement , il est vrai , mais il est plus

LIGATURE IMMÉDIATE

difficile à serrer,, parce que le premier croisé fait obstacle, et l’on y a renoncé.

Dans la crainte réellement imaginaire que la ligature ne vînt à glisser sur l’artère , Dionis avait conseillé de traverser le vaisseau au-dessous du nœud avec l’un des fils. Cline et A. Coopèrent préconisé ce moyen inutile et abandonné-

Application de la ligature immédiate sur mie artère sans solution de continuité. La ligature placée sur une artère entière et sans solution de continuité n’est plus le seul temps de l’opération ; il faut commencer par découvrir le vaisseau. Dans ce but on incise largement les téguments en suivant une direction parallèle, oblique ou perpendiculaire à l’artère, selon sa situation et la nature des tissus subjacents, après s’être assuré des saillies osseuses, musculaires ou tendineuses qui peuvent servir de points de repère , et s’être rendu parfaitement compte de tous les rapports anatomiques , tels que muscles , tendons , veines et cordons nerveux , dont laposition, le volume et la direction offrent des guides. Lorsqu’on est arrivé à peu de distance de l’artère , il est prudent , pour ne pas la blesser involontairement, de soulever les lames celluleuses ou aponévrotiques avec des pinces , et de les ouvrir en dédolant avec le bistouri tenu à plat ; on introduit ensuite au-dessous d’elles une sonde cannelée terminée en pointe mousse , et on les incise sur cet instrument. Dès que l’on est sur la gaine de l’artère , on la divise dans une petite étendue, pour en ménager les adhérences aux vaisseaux. L’artère mise à nu , on glisse entre elle et la veine une sonde cannelée d’argent, dont la courbure terminale a été proportionnée aux dispositions des parties ; on ne s’expo'se pas ainsi à blesser la veine , étant moins certain de bien conduire le bec de la sonde à la sortie de la plaie qu’au point d’entrée. La réglé est d’engager la sonde du côté où l’artère présente les rapports les plus importants et les obstacles les plus grands à surmonter. Ce temps de l’opération exige beaucoup de soin , et l’on s’aide ordinairement , soit de stylets d’argent pour séparer légèrement les tissus , soit de pinces à disséquer, qui ne doivent servir qu’à faciliter le passage de la sonde cannelée. Il faut s’abstenir de soulever violemment l’artère , de l’isoler dans une étendue considérable , et d’en détruire les adhérences : il suffit de presser un peu sur la trame celluleuse circonvoisine , et si la sonde cannelée présente une courbure convenable , on la fait passer autour de l’artère sans secousses et sans violence. Le bec de la sonde, après avoir contourné l’artère, vient saillir au côté opposé et en soulève la gaine lorsque celle-ci n’apas été suffisamment incisée . On peut alors traverser cette dernière avec le bout de la sonde poussé entre deux doigts de la main gauche.

HÉMOSTASIE.

pour éviter le déplàeement du vaisseau, ou en faciliter le dégagement en divisant avec la pointe du bistouri la couche qui fait obstacle au passage de l’instrument.

Les nerfs en rapport avec l’artère doivent être écartés avec les mêmes soins que -les veines satellites , ét ne jamais être comprimés ni distendus.

La sonde cannelée étant passée au-dessous de l’artére et isolée sur une longueur de quelques millimètres , on glisse sur la cannelure de l’instrument un stylet d’argent , armé d’une ligature , dont on saisit un des chefs avec des pinces , et que l’on tiré doucement à soi, en même temps que l’on dégage l’autre chef en retirant l’instrument. Il ne reste plus qu’à nouer le fil.

Ce procédé n’est pas le seul employé: on fait également usage des aiguilles de Deschamps (/ig. 159), de Cooper (fig. 155, 156) ,. de Larrey {fig. 158) dont l’extrémité est acérée ; d’une sonde cannelée ordinaire percée d’une ouverture terminale {fig. 157) ou d’autres aigmlles coimbes du même genre; ü en a été fabriqué dont l’extrénüte porte-hgature se détachait au moyen d’un ressort, au moment où 1 artère avait été contournée ; la sonde cannelée d’argent flexible

LIGATURE IMMÉDIATE. 221

(fig. 157) prend facilement les courbures nécessaires et est la plus employée.

Pour s’assurer que l’artère se trouve réellement embrassée dans l’anse du fil , on place la pulpe du doigt indicateur sur le vaisseau, que l’on soulève légèrement d’arrière en avant, en tirant à soi les extrémités de la ligature ; si l’on sent les pulsations , et qu’on les arrête à volonté par une pression suffisante , tous les doutes disparaissent, et l’on termine l’opération en liant le fil , comme nous l’avons indiqué ; on coupe une des extrémités de la ligature au niveau du nœud, et l’on conserve l’autre au dehors de la plaie.

Si la plaie est petite et régulière , on peut en réunir les extrémités par des bandelettes' agglutinatives et placer le fil libre dans un linge cératé, convenablement isolé et assujetti, pour le mettre à l’abri de tractions involontaires. Si la suppuration est inévitable , l’indication est de ne pas fermer la plaie et d’en hâter la détersion par des pansements appropriés.

Lorsque les tissus sont modifiés dans leur consistance et leur aspect par l’inflammation ou une infiltration de sang , on éprouve souvent beaucoup de difficultés , si ce n’est une impossibilité absolue , à les reconnaître , et les battements de l’artère deviennent un guide précieux. Dans le cas où les vaisseaux sont trop profonds pour être aperçus, les connaissances anatomiques et chirurgicales les plus précises , une rare habileté et une grande expérience suffisent à peine à l’opérateur pour bien conduire et placer la sonde cannelée, et on a vu les plus illustres praticiens échouer dans des opérations de eette nature , ne pas trouver l’artère, la transpercer, lier un nerf à sa place (Dupuytren) , ou être obligés de soulever tout le paquet vasculo-nerveux pour la rencontrer.

Nous avons adopté, depuis 1831 (voy. De la section des artères dans l’intervalle de deux ligatures , comme méthode de traitement des hémorrhagies et des anévrysmes, Paris 1850, et Contributions à la chirurgie, t. II, Paris 1868), l’ancien procédé de Celse , d’Aétius , de J. Bell, de J. Maunoir, d’Abernethy, A. Cooper, Cline etc., qui consiste à faire la section de l’artère dans l’intervalle de deux ligatures. J’ai lié ainsi, avec succès, les artères carotide primitive, carotide externe, crurale, brachiale, radiale, cubitale etc., et je crois à la supériorité de cette méthode. On n’est exposé ni à commettre les nombreuses erreurs que nous avons signalées , ni à comprendre dans l’anse du fil une veine , un nerf collatéral etc., accidents arrivés à des chirurgiens du plus haut renom. On évite le grave inconvénient de trop rapprocher la ligature d’une branche collatérale. L’artère, parfaitement isolée dans une étendue de 0“,02 emiron, se rétracte après la section, de 0®,010 à 0i“,020 dans la

HÉMOSTASIE.

game celluleuse, où elle se trouve en contact avec des tissus sains , et, en devenant plus courte et plus épaisse, elle offre une diminution notable de son diamètre intérieur, toutes circonstances favorables à la formation d’adhérences et à l’oblitération du vaisseau. J. Maunoir a beaucoup insisté, avec raison, sur l’avantage de faire cesser la tension artérielle, à laquelle ce chirurgien attribuait le travail ulcératif de l’artère, au contact de la ligature. C’est là un des effets redoutables de l’étranglement, et nous sommes complètement de son avis.

Ligature immédiate sur un corps étranger. Au lieu d’entourer l’artère avec un fil simple serré immédiatement, on a conseillé de la comprendre dans une ligature plate et de la comprimer sur un petit cylindre de toile, de diachylon, de liège etc., pour mettre la membrane interne en contact avec elle-mênie et en déterminer l’adhérence sans la diviser.

Ce procédé, fort ancien, comme le déclare Scarpa, qui l’a appliqué un grand nombre de fois , s’exécute de la manière suivante :

L’artère , mise à nu et isolée dans l’étendue de 0® ,010 à On», 015, est entourée d’une ligature plate formée de plusieurs brins de fil ciré , et serrée sur un petit cylindre de toile ou de sparadrap , qui sépare, par conséquent, l’artère du nœud de la ligature. Les deux chefs du lien restent pendants hors de la plaie , et vers le quatrième ou cinquième jour on le divise sur le cylindre interposé , pour ne pas attendre la section complète du vaisseau , dont on suppose l’ohlitération achevée.

Il suffit de soulever légèrement la ligature pour l’atteindre lorsque la plaie n’est pas trop profonde ; mais , dans le cas où la vue ne peut guider le chirurgien , Scarpa^ conseillé de se servir d’une sonde cannelée , fendue à son extrémité et portant deux petits anneaux, l’un près de la pointe, l’autre près de la plaque, dans lesquels on engage un des fils , qui sert de conducteur à la sonde et l’amène sur le nœud de la ligature. On pousse alors le bistouri sur la sonde , et, avec un peu de précaution , on coupe le nœud.

Il y aurait de nombreux moyens d’arriver au même résultat d’une manière plus sûre. On pourrait placer sur le cylindre de toile un petit stylet terminé par une lame tranchante , qu’il suffirait de tirer à soi pour diviser la ligature. Rien ne serait facile comme d’étreindre dans la ligature l’extrémité d’une sonde cannelée très-mince , sur laquelle on opérerait la section du lien etc.

Scarpa n’avait pas encore adopté cette manière de faire , lorsqu’il puhha son grand ouvrage sur les anévrysmes ; il laissait alors la ligature inédiate dans la plaie jusqu’à la division spontanée de l’artère, et c’est à une époque postérieure que le grand chirurgien de

LIGATURE IMMÉDIATE

Pavie chércha à obtenir l’oblitération des artères par adhésion de leurs parois , sans solution de continuité , ce qui est beaucoup plus difficile qu’il ne l’avait supposé.

Il est incontestable que ce procédé a souvent réussi. Le professeur Roux l’a adopté et en a retiré de bons résultats , et la dénudation de l’artère ne paraît pas ■avoir de bien grands inconvénients. Il faut considérer que l’existence d’un anévrysme spontané coïncide habituellement avec des altérations plus ou moins graves de tout le système artériel. Les ligatures , dans ces fâcheuses conditions , divisent trop vite les tuniques vasculaires , et l’impulsion du sang chasse le caillot et détruit les adhérences encore faibles qui ont à peine commencé à se former. Il peut donc y avoir de l’avantage à ne pas trop serrer la ligature et à comprimer l’artère de manière à suspendre le cours du sang , sans en diviser les membranes internes. En Italie , où les artérites sont extrêmement communes , l’indication devait être plus manifeste , et on a cherché à la remplir par ce procédé , dont les résultats sont cependant restés très-douteux. L’expérience ayant semblé prouver que l’artère se divise, comme à la suite des ligatures immédiates ordinaires , le procédé de Scarpa n’a plus été employé.

Presse-artère. Deschamps avait imaginé , en 1793 , d’oblitérer les artères avec un instrument de son invention. Son presse-artère était formé d’une petite lame métallique horizontale , de O™, 012 de longueur sur 0®,006 de largeur, percée de deux ouvertures à peu de distance des bords latéraux, et soutenue par une tige aplatie, dont la moitié supérieure offrait une fente médiane. Les extrémités de la ligature , dont le plein est engagé sous l’artère , sont passées dans les ouvertures de la plaque , et, en les tirant avec force et les fixant dans la fente médiane de l’instrument, on détermine la compression du vaisseau entre le fil et la plaque du presse-artère. Quelques chirurgiens ont inventé des instruments à peu près semblables. Assalini fit construire un presse-artère composé d’une plaque horizontale , comme celle de l’instrument de Deschamps , surmontée d’une tige transversale dont le milieu est percé d’une ouverture où l’on engage les extrémités de la ligature ; en imprimant à cette tige mobüe quelques mouvements de rotation, on enroule la ligature autour d’elle et l’on en augmente ou diminue la constriction à volonté. L’inconvénient d’irriter la plaie et de favoriser l’inflammation ulcéreuse de l’artère a fait abandonner ces instruments.

Velpeau a conseillé de lier V artère sur une épingle , excès de simplification condamnable.

Appréciation. La ligature immédiate simple offre de grands

HÉMOSTASIE.

avantages : le vaisseau conserve ses rapports ; le corps étranger est très-fin ; la plaie peut être ou n’être pas réunie, et n’éprouve aucun tiraillement à l’époque de la chute de la ligature , qui se détache seule. C’est le procédé le plus généralement appliqué , et nous y avons recours dans les cas Où la section de l’artère entre deux ligatures n’est pas possible. Dans» les autres procédés on introduit un corps étranger dans la plaie; l’artère est dénudée ; l’inflammation est plus forte ; de la suppuration se forme, et l’artère peut être perforée avant son oblitération. Le procédé de Velpeau n’exposerait pas, il est vrai, à isoler le vaisseau dans une étendue considérable, et rien ne serait plus facile que de retirer l’épingle ef la ligature; mais il faudrait empêcher les extrémités de l’épingle de s’engager dans les chairs. Il nous paraît donc convenable de recourir à la ligature immédiate simple , dans tous les cas où les tissus artériels sont sains , particulièrement leur tunique externe , et de n’employer le procédé de Scarpa que dans ceux où l’on peut supposer l’artère altérée dans sa texture , devenue friable et incapable de supporter. Sans être complètement divisée , l’application d’une ligature fine et serrée; On se contente alors de mettre les parois de l’artère en contact dans une étendue de plusieurs millimètres , et d’en tenter l’oblitération, sans rupture des deux tuniques internes.

Effets des ligatures. Les différences que l’on observe entre les effets produits par les ligatures , selon qu’elles sont petites ou arrondies , larges et plates , qu’elles agissent directement sur l’artère, ou par l’intermédiaire d’un corps interposé, nous permettront d’en juger comparativement la valeur;

Phénomènes produits par une ligature ronde et très-petite appliquée immédiatement sur une artère. L’appbcation sur une artère d’une ligature fine et ronde en fronce les parois en les rapprochant et en les mettant en contact au moment où l’on serre le nœud (fig. 161). Comme le degré de constriction doit être assez fort pour diviser les membranes interne et moyenne, qui se coupent au reste facilement {fig. 160 , a a), le fil ne comprend plus que la tunique externe , qui seule résiste et met obstacle à l’hémorrhagie.

Le vaisseau lié représente alors un double cône (fig. 161), dont le sommet çommun est à la ligature, et la base à quelques millimètres au delà. Les membranes internes divisées sont pressées par la tunique externe , et remplissent en partie le calibre du vaisseau. Dès les premières heures qui suivent l’appbcation de la ligature , lé néoplasme des bords de la section