FORMATION DES CAILLOTS DANS LES ANÉVRYSMES

Deux, homogènes , adhérents au sac, et pouvant se diviser en lamelles superposées assez semblables au tissu de la tunique moyenne des artères ; les autres noirâtres , mous et composés de tous les éléments du sang. Les premiers se produisent peu à peu par des dépôts fibrineux successifs, qui occupent dans quelques cas la plus grande partie du sac traversé par un assez mince filet de sang ; les seconds , récents , sans consistance et susceptibles de se désagréger et de disparaître sous l’influence de Fondée sanguine lorsque la circulation se rétablit ; on a voulu les distinguer en traumatiques , chimiques , élechûques , et M. Broca les a nommés passifs par opposition aux premiers qu’il a appelés actifs. Ces mots de caillots actifs et passifs ne nous paraissent pas heureusement choisis. Rien ne les rappelle à la mémoire et on est continuellement exposé à les confondre. Les mots récents ou anciens seraient plus justes. Les caillots jouent un rôle très-important et expliquent l’oblitération spontanée ou provoquée des tumeurs anévrysmales , les moyens auxiliaires de cette heureuse terminaison et les accidents inflammatoires , emboliques et gangréneux que l’on a si souvent à prévenir et à combattre.

5° Ouvrir le sac anévrysmal , ou méthode ancienne. Méthode de Keisleyre. Les médecins grecs et arabes , Aétius , Paul d’Ægine, recommandaient de lier l’artère brachiale au-dessous de l’aisselle pour les anévrysmes du pli du bras, et procédaient ensuite à l’ouverture du sac. Guillemeau, en 4590, réussit en agissant ainsi. M. A. Severinus publia, en 1646 , une observation d’anévrysme de la cuisse, guéri par lui avec Trullus (De efficaci medicina) , par l’ouverture du sac et la ligature de la fémorale blessée. En 1688 , une opération semblable fut faite par Bottentuit , gagnant maîtrise à l’Hôtel -Dieu de Paris (voy. Saviard). Ce ne fut qu’après les démonstrations de Haller et de Winslow, de la circulation collatérale, que Guattani , Molinelli , Keisleyre , Marotti etc. (voy. Pelletan) générabsèrent cette méthode. On suspendait la circulation du membre par une compression momentanée , et après avoir incisé la tumeur, ou en avoir excisé une partie , on la débarrassait des dépôts fibrineux qui s’y trouvaient contenus , et on la rempbssait de charpie pour la faire suppurer, après avoir introduit un stylet dans les orifices de l’artère , dont on opérait la ligature. Comme ces procédés , décrits avec de nombreuses modifications par Aétius , Paul d’Ægine, Thévenin, Guy de Chauliac, Keisleyre etc., sont presque entièrement abandonnés , nous ne nous en occuperons pas plus longuement ; mais nous ferons remarquer que dans le cas où l’on aurait a traiter une tumeur anévrysmale très-volumineuse et prête à se rompre, il serait avantageux, si l’on ne recourait pas à l’am-

IIÉMOSTASIE.

putation, de l’inciser après avoir lié l’artère à une plus ou moins grande distance, et d’enlever la grande quantité de sang altéré et quelquefois de pus qui la distendent, aün d’éviter le danger qu’entraînerait la mortification ou au moins la suppuration d’une aussi vaste cavité.

6® Lier l’artère entre le cœur et la tumeur, ou méthode d’Anel. La méthode presque exclusivement employée de nos jours est celle d’Anel, appelée aussi méthode de Desault et de Hunter. Cette méthode consiste à découvrir l’artère affectée d’anévrysme à une plus ou moins grande distance au-dessus du point malade et à en pratiquer la ligature sans toucher au sac , dont on abandonne la résorption à la nature. Anel avait lié avec succès , en 1710 , l’artère brachiale au-dessus de la tumeur anévrysmale , sans toucher à cette dernière ; Desault, en juin 1785, agit de même sur l’artère poplitée, mais cette opération eut peu de retentissement, parce qu’au rapport de Deschamps le malade succomba à la perforation spontanée du sac et à la carie du tibia. Ce fut au mois d’octobre de la même année que Hunter exécuta la ligature de la fémorale à la partie moyenne de la cuisse , pour remédier à un anévrysme de la poplitée. Cet illustre chirurgien avait cru plus avantageux de pratiquer l’opération à une grande distance de la tumeur j pour tomber sur un point sain de l’artère. La priorité- d’Anel n’est pas contestable , mais Hunter eut la gloire de faire reconnaître la supériorité de cette méthode, que son exemple et ses écrits contribuèrent à généraliser. On opère alors sur destissiis normaux ; on ne fait qu’une plaie peu étendue et éloignée de la tumeur anévrysmale, qui, loin d’être exposée à suppurer et à devenir le siège de graves accidents j tend à diminuer peu à peu et à se convertir à la longue en une simple nodosité fibrineuse , ou même à, disparaître complètement-; la circulation n’est qu’instantanément interrompue et se rétablit en général avec une grande facilité, comme l’a démontré ' S carpa, par les nombreuses anastomoses qui unissent toutesles artères. Cependant cette méthode est loin d’être aussi exempte de dangers qu’on avait semblé le supposer dans ces derniers temps , et on est revenu à l’idée de lier l’artère, comme Anel , à peu de distance de l’anévrysme , pour mieux ménager les collatérales , et intercepter plus sûrement le retour du sang et par conséquent le rétablissement de la circulation dans la tumeur.

C’est à cette méthode que se rapportent les divers procédés de ligature que nous avons étudiés (voy. Ligature), et nous n’avons pas à y revenir.

7« Lier V artère entre la tumeur et les capillaires etc. Méthode de Brasdor. Boyer attribue à un chirurgien militaire, nommé

MÉTHODE DE BRASDOR.

Vex'net , l’idée de cette méthode , qui porte le nom de Brasdor. On place la ligature au-dessous de la tumeur, et entre elle , par cofiséquent , et les capillaires , dans le cas où la position de l’anévrj-sme ne permet pas de recourir à la méthode d’Anel.

L’opération se fait avec les mêmes précautions, dans les deux cas, et d’après les mêmes règles ; mais elle est ici beaucoup plus dangereuse, parce que le sang continue à pénétrer dans la tumeur, et s’il existe quelques branches collatérales entre l’anévrysme et la ligature, il reste peu d’espoir d’obtenir l’oblitération du vaisseau et de l’anévrysme.

M. Villardebo a rassemblé , dans sa thèse inaugurale, les diverses opérations faites d’après cette méthode. Nous en rappellerons ici les résultats. Deschamps : ligature de la crurale gauche sur un homme de soixante ans, au-dessous d’un anévrysme siégeant à l’arcade crurale. — Insuccès, mort.

Cooper, 1818; anévrysme de l’iliaque primitive, ligature de l’iliaque externe. Rupture mortelle de la tumeur. — Wardrop : deux opérations en 1825 , une troisième en 1827. Guérison d’un anévrysme de la carotide, femme de soixante-quinze ans. Une autre fois , le même chirurgien crut placer une ligature d’intestin de ver à soie sur la carotide , qui fut retrouvée saine et perméable trois mois après, à l’autopsie ; l’artère n’avait pas été saisie. — Ligature de la sous-clavière. Mort au bout de deux ans ; la carotide était restée libre, et la tumeur s’était accrue. — White, 1827 : ligature de la fémorale pour un anévrysme de la grosseur d’un petit melon occupant la racine du membre. Mort, à la suite d’un érysipèle ; persistance de la tumeur. — Lambert, chirurgien à Walwort, 1827 : ligature de la carotide primitive. Mort d’hémorrhagie par le bout übre de, l’artère ; l’anévrysme était oblitéré. — Busch , de New- York : ligature de la carotide droite ; femme de trente-six ans. Guérison. — Evans, 1828: carotide; guérison. L’existence de l’anévrysme est restée douteuse , il y eut . des tumeurs charnues , recouvertes de poils , extirpées. — Montgommery, chirurgien à l’île Maurice ; carotide gauche. Mort., quatre mois après l’opération. L’anévrysme existait à la crosse de l’aorte. — James d’Exeter, 1829 : fémorale; augmentation de la tumeur, ligature. Mort. — Dupuytren, 1829 ; axillaire au-dessous de la clavicule. Mort d’hémorrhagie le huitième jour. — Mott , 1829 ; carotide. Mort, quatre mois plus tard. Le sac anévrysmal , nédutronchrachio-céphalique, ne paraissait pas avoir diminué. — Key, 1839; carotide. Le malade succomba quelques heures après l’opération.

Les faits puhhés depuis cette époque n’ont pas beaucoup modifié la question , et de pareils résultats sont trop graves pour ne pas

HÉMOSTASIE.

inspirer une juste circonspection aux hommes de l’art qui rencontreraient des cas où la méthode de Brasdor serait proposahle. C’est particulièrement aux anévrysmes de l’origine des artères carotides primitives, que cette méthode offrirait quelques chances de succès. Le grand nombre des branches de la sous-clavière diminue beaucoup les probabilités de réussite. Si l’anévrysme était commun aux deux artères , et qu’il s’étendît au tronc brachiocéphalique , faudrait-il lier la carotide et la sous-clavière dans un seul temps, ou n’appliquerles ligatures que l’une aprèsl’autre? Nous croyons , en thèse générale , le premier procédé plus avantageux ; on évite ainsi une double opération , exposant la seconde fois à tous les accidents de la première , tels qu’inflammation , suppuration , hémorrhagie etc.

C’est dans de pareilles conditions qu’il nous paraît avantageux de découvrir l’artère dans une assez grande étendue pour la lier et la diviser entre deux ligatures, en agissant de même sur les branches voisines , qui empêcheraient l’oblitération du bout périphérique du vaisseau et pourraient amener des hémorrhagies consécutives très-graves. On est partagé entre la crainte de ces accidents et celle de compromettre la circulation et de produire la gangrène des parties privées de sang. Ce dernier danger n’est cependant pas le plus redoutable , en raison des ressources et de l’ampleur de la circulation collatérale. M. Heath, chirurgien de l’hôpital de Westminster, lia, le 21 novembre 1865, la carotide et la sous-clavière en dehors des scalènes pour un anévrysme présumé du tronc brachio-céphalique. (M. Fergusson avait diagnostiqué, il est vrai, une tumeur extra-artérielle.) Les ligatures tombèrent le dix-huitième jour sans aucune hémorrhagie. La plaie se cicatrisa et la tumeur parut diminuer. {Union méd., p. 235, année 1866). L’artère vertébrale devait être restée intacte et n’empêcha pas la guérison.

Méthode de Wardrop. L’artère est liée au delà de l’anévrysme, à l’exemple de Brasdor, mais on laisse une ou plusieurs collatérales entre la tumeur et la ligature. Un pareil procédé serait à peine justifié par l’impossibilité d’agir autrement et par l’imminence d’une terminaison fatale.

Traitement des anévrysmes faux et variqueux.

Les anévrysmes faux circonscrits et diffus , et les anévrysmes variqueux réclament les mêmes modes de traitement que les plaies des artères, dont ils sont la conséquence. Lier l’artère au-dessus et audessous de la blessure est l’indication essentielle, surtout pour les anévrysmes variqueux, comme l’ont prouvé des faits observés par