MODIFICATIONS CIRCULATOIRES

turier et pectiné. L’artère fémorale a est devenue ligamenteuse entre les branches collatérales de sa partie liée. La fémorale interne h , la circonflexe fémorale c et les premiers rameaux latéraux du bout inférieur d, e, donnent un premier réseau anastomotique extrait de la partie supérieure du muscle couturier f. L’autre réseau g, g, g, appartenaitau muscle pectiné. (Porta , table VII, fîg. 3.) La dissection des membres dont l’artère principale est oblitérée , montre toujours de gros vaisseaux anastomotiques, parfaitement connus et décrits, et les injections pénètrent jusque dans les dernières artérioles , dont on a lié les principaux troncs. La question de la production de nouveaux vaisseaux n’a plus , dès lors , l’importance qu’on lui avait attribuée au point de vue pratique , et est devenue un simple problème de physiologie pathologique, parfaitement tranché par une foule d’observations. On aurait tort cependant de compter sur les anastomoses de formation nouvelle pour le rétablissement du cours du sang à la suite des ligatures ; le nombre et la dilatation des vaisseaux préexistants suffisent parfaitement à ce résultat.

Après avoir exposé l’histoire générale des lésions qui réclament l’emploi de la ligature et avoir indiqué les principales règles de cette opération, nous décrirons chaque ligature d’artère en particulier, et nous rappellerons à cette occasion : l’anatomie chirurgicale et pathologique de la région ; les anomalies les rapports et les points de repère propres à faire découvrir l’artère avec facilité et sûreté ; l’historique de l’opération ; les divers procédés employés ou proposés , et les anastomoses qui servent au rétablissement circulatoire.

Nous ne saurions trop recommander les exercices de l’amphithéâtre comme moyen de se familiariser avec une foule de difficultés provenant de l’abondance du tissu adipeux, de la plénitude des veines , de la ténuité des artères , delà fréquence des anomalies. On se forme ainsi la main et la vue , et l’on accomplit ensuite sur l’homme vivant les manœuvres les plus délicates avec facilité et succès.

Voici quelques préceptes essentiels :

1° Disposer à l’avance et à la portée de sa main l’appareil instrumental : bistouris , sondes cannelées , aiguilles à ligature , érignes , spatules , pinces à dissection , .stylets aiguillés ;

2° Choisir des aides exercés et assigner à chacun son rôle ;

3» Donner au sujet sur lequel on opère la position qui rend l’artère superficielle et accessible , et qui est la plus favorable aux manœuvres chirurgicales;

4° Projeter une vive lumière sur le siège de l’opération ;

5» Pratiquer de grandes incisions et en faire successivement écarter les bords avec des spatules , des crochets mousses ou des érignes, pour ne pas être exposé à couper deux fois les mêmes parties ;

6° Se guider toujours sur des points de repère certains : saillies osseuses, muscles satellites, veines et nerfs collatéraux, et savoir quelles parties doivent être divisées ou écartées ;

TRONC ERACHIO-CÉPHALIQUE OU INNOMINÉ.

7° Inciser en dédolant la gaine des vaisseaux et la séparer de l’artère avec l’extrémité de l’aiguille à ligature ou celle d’une sonde cannelée , plus ou moins courbée selon les dispositions de la plaie , en engageant les instruments du côté où les rapports anatomiques exigent le plus de ménagements ;

8» Conduire la pointe mousse de la sonde cannelée , convenablement recourbée , autour de l’artère , qui ne doit être ni soulevée ni tiraillée, et recevoir sur la pulpe de l’indicateur gauche la pointe de l’instrument pour éviter des pressions et des efforts toujours dangereux ;

00 Porter un stylet aiguillé flexible sur la sonde cannelée ;

10° Saisir un des chefs de la ligature avec une pince , pendant qu’on entraîne l’autre en retirant le stylet, et lier l’artère dans la profondeur de la plaie, sans la tirer à soi, dans la crainte de la déchirer.

TRONIC RBACBlO-CÉPHAlilQlJE OU lAAOMlAÉ.

Nous possédons treize observations de ligature de l’artère innominée ou hrachio- céphalique , origine commune de la sous-clavière et de la carotide primitive droites , et on a pu dire : treize opérations , treize morts ; opération condamnée.

Valentine Mott fut le premier en 1818 à tenter la ligature de l’innominée , et cet habile chirurgien a été imité par Græfe, Bland de Sidney, Arendt, Wilmot, Hall de Baltimore, le, médecin-ins^ pecteur Hutin , Lisars d’Edimbourg etc.

Ces opérations ont montré qué la circulation se rétablit dans le membre supérieur droit avec une assez grande facilité , et leur insuccès ne prouve pas absolument l’impossibilité d’une terminaison heureuse, puisque le premier malade vécut 26 jours, le second 2 mois environ et le troisième 19 jours. Cependant le volume et la profondeur de l’artère , sa proximité du cœur, et la difficulté de la mettre à découvert, dans des conditions pathologiques , doivent rendre excessivement rares les cas où la bgature pourrait en être tentée.

Une remarque incidente mérite de nous arrêter un instant. Si la ligature du tronc brachio-céphalique a échoué contre les anévrysmes de cette artère , ne pourrait-on pas traiter ces derniers par celle des troncs séparés de la carotide primitive et de la sous-clavière ? M. le docteur Smith, de la Nouvelle-Orléans, a réussi de cette manière sur un mulâtre , auquel il ha le vingt-quatrième jour l’artère vertébrale, qui semblait le siège de pertes de sang redoutables. M. Heath (voy. p. 248) a obtenu un pareil succès.

M- Léon Lefort (novembre 1864) a signalé la fréquence des cas

de mort par des hémorrhagies périphériques , et il paraîtrait disposé à conseiller la ligature des artères vertébrale et thyroïdienne inférieure. La méthode de division des artères entre deux ligatures, que nous avons adoptée , serait applicable toutes les fois que l’origine des branches collatérales se trouverait très-rapprochée de la ligature, et donnerait plus de chances de succès.

Anatomie. Le tronc brachio-céphalique ou innommé, né de la partie la plus antérieure de la crosse de l’aorte , dont il forme la première branche à droite , a 0“,033 environ de longueur, et est dirigé , de bas en haut et dé dedans en dehors, vers l’articulation sterno-claviculaire correspondante. Æ/n avant, cette artère répond : à la veine sous-clavière gauche, qui la croise , aux muscles sternohyoïdien et thyroïdien , et médiatement au sternum , dont elle dépasse presque toujours le bord supérieur, surtout chez les vieillards, en offrant, sous ce rapport, d’assez grandes différences, selon l’élévation de la crosse aortique et le plus ou moins de longueur du tronc brachio-céphalique lui-même. On peut augmenter cette disposition en renversant fortement la tête en arrière et à gauche , et c’est une ressource précieuse pour le chirurgien. En arriéré, le tronc brachio-céphalique croise l’origine de la trachée, pour se porter supérieurement un peu en dehors ; en dedans , il avoisine la carotide gauche , dont la trachée le sépare , et en dehors, il repose sur la plèvre et le sommet du poumon. Le nerf pneumo-gastrique passe au-devant et au point d’origine de l’artère sous-clavière , et les veines sous-clavière et jugulaire interne , qui se trouvent en avant et en dehors du tronc innommé , méritent aussi la plus grande attention.

Les points de repère les plus sûrs sont : l’intervalle compris entre le milieu du bord supérieur du sternum et l’extrémité interne de la clavicule droite ; d’une manière plus précise, l’articulation sternoclaviculaire , et le bord droit de la trachée-artère , au niveau de la fossette sus-sternale. On peut également se guider sur le bord antérieur de la trachée , mis à nu par l’écartement sur la ligne médiane des deux muscles sterno-thyroïdiens. L’incision faite sur le point le plus inférieur de la fossette sus-sternale découvre le tronc brachiocéphalique , et permet d’y arriver immédiatement et de l’entourer d’une ligature.

Lorsque , sur le cadavre , on veut mettre cette artère à nu, on est obligé d’inciser successivement : la peau; 2° le fascia cervical superficiel ; 3° quelrpies fibres du peaucier ; 4° le tissu cellulaire , au milieu duquel rampent une assez grande quantité de veines thyroïdiennes ; 5° on coupe ou l’on écarte le faisceau interne du muscle sterno-mastoïdien ; 6” on rencontre une lame plus profonde du fascia

TRONC BRACmO-CÉPHALIQUE. 257

du COR , au-dessus des muscles sterno-hyoïdieii et thyroïdién ; on peut inciser ceux-ci sur une sonde cannelée , afin de se donner de l’espace et du jour, ou les écarter l’un de l’autre et les renverser en dehors, ce qui présente beaucoup plus de difficultés ; 7° lorsque ces muscles ont été tous deux divisés , ou seulement le sterno-hyoïdien, qui est le plus externe , on trouve postérieurement la gaine du fascia qui les entoure et va se perdre derrière le sternum dans le médiastin ; 8° au-dessous de cette gaine on aperçoit au milieu d’un tissu cellulaire grisâtre , tomenteux et assez épais , lé tronc brachio-céphalique.

Anomalies. Le tronc bracbio-céphalique peut varier en direction et en longueur, manquer complètement ou être transposé à gauche, et réunir les deux carotides en laissant les sous-clavières isolées. On a vu deux troncs brachio-céphaliques , ou un seul donnant naissance aux trois branches normales qui viennent de, la crosse de l’aorte. Enfin la sous-clavière droite a été observée sortant de l’aorte à gauche et revenant à droite en passant derrière la trachée et l’œsophage ou entre ces conduits ; ce sont des dispositions fort rares , mais qui ne sauraient être ignorées.

Anastomoses. Les branches anastomotiques qui rétablissent la circulation après l’oblitération de l’artère innommée sont , pour la carotide : les divisions de la carotide et de la vertébrale dü côté opposé , qui sont nombreuses et larges ; et pour la sous-clavière et le membre supérieur droit ; la vertébrale , la thyroïdienne inférieure, les cervicales , les intercostales et la mammaire interne , qui conduisent le sang reçu par anastomose des vaisseaux du côté opposé dans les sus-scapulaires , thoraciques externes,, l’acromiale, la scapulaire commune et les circonflexes.

Procédé de Mott. Ce chirurgien pratiqua une incision en L, dont une des branches, horizontale et parallèle à la clavicule, dépassait en dedans l’insertion sternale du muscle mastoïdien, et se prolongeait de 0“,09 en dehors; l’autre branche, verticale et de la même étendue, suivait le bord interne du sterno-mastoïdien. Ce muscle, divisé dans toute son insertion sternale et dans la plus grande partie de son insertion claviculaire , fut renversé en dehors, et l’artère carotide mise à nu ayant paru malade, le chirurgien se guida sur elle pour arriver au tronc brachio-céphalique , qu’il entoura d’un simple fil de soie.

Græffr suivit le même procédé pour découvrir l’artère ; seulement il remplaça la ligature simple de Motf par un presse-artère laissé dans la plaie pendant cinquante-six jours. Cette disposition aurait été, d’après sa remarque, la principale cause de l’hémorrhagie à laquelle le malade succomba.

Sédillot. — Méd. opérât.

King a décrit un autre procédé appartenant àO’Connel, praticien de Liverpool.

«Placé, dit-il , à gauche du sujet, près de sa tête, qui est portée en arrière, je pratique de bas en haut une incision oblique de 0^,06 le long du bord interne du muscle sterno -mastoïdien droit, en la commençant au niveau du sternum, et je divise la peau, le tissu cellulaire, quelques fibres du muscle peaucier et la partie moyenne du fascia du cou ; écartant un peu les lèvres de la plaie , j’incise la ligne celluleuse médiane qui sépare les bords internes des muscles sterno-thyroïdiens ; j’introduis le doigt indicateur gauche sous le muscle sterno -thyroïdien droit; entre ce dernier et la trachée existe la lame profonde et très-forte du fascia cervicalis ; je divise cette lame avec l’ongle ou avec un bistouri boutonné ; portant le doigt sous ce fascia, je suis le tuyau aérien jusqu’à l’artère innommée posée sur lui. Je m’assure bien de la situation du vaisseau , et je fais fléchir et fixer la tête du sujet; avec le même doigt, je repousse en avant les veines sous-clavière gauche et jugulaire interne droite ; je porte ensuite un crochet mousse œillé, armé d’un fil rond , entre ce doigt qui protège les veines et l’artère ; je tourne le crochet ou aiguille en arrièreduvaisseau, puis, faisant saisir par un aide le bout du fil avec une petite pince , je retire le crochet comme je l’avais introduit , toujours protégeant les veines avec l’indicateur gauche , qui n’a pas bougé. L’artère innommée se trouve embrassée par la ligature que je serre à loisir, et lentement , avec les deux indicateurs portés au fond de la plaie. Ni la plèvre ni le nerf pneumo-gastrique ne sont en danger d’être blessés , ^t il est difficile de concevoir une opération plus régulière et plus prompte. Le même procédé convient, presque sans modification , pour la ligature de la sous-clavière ou de la carotide droite. »

On exécute facilement la ligature de l’artère innommée de la manière suivante : le sujet renversé sur le dos, la tête inclinée en arrière et à gauche , et l’épaule droite maintenue abaissée , on pratique une incision oblique de 0»,06 de hauteur , depuis le bord interne du sterno-mastoïdien gauche jusqu’à l’articulation sternoclaviculaire droite , dont on dépasse le niveau de environ

en bas et en dehors , pour rendre plus facile l’écartement des lèvres de la plaie. On arrive ainsi sur les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien du côté droit, après avoir coupé l’aponévrose cervicale superficielle et quelques petites veinules sous - cutanées ; on divise, sur une sonde cannelée , le premier de ces muscles , qui se trouve en dehors , et une partie ou la totaüté du second, et l’on tombe sur l’artère irmominée , dont la première incision croisait le trajet. On pourrait rencontrer l’artère thyroïdienne aortique ou de Neubauer, qui constitue une anomaTie assez fréquente.

TRONC BBACHIO-CÉPHALIQTjE. 250

Procédé de l’auteur. On parvient au tronc brachio-céplialique (fig. 182), en suivant un procédé que j’applique à cette artère h , à la carotide primitive e , à l’origine de la sous-clavière g , et aux principales branches qui en partent: telles que la thyroïdienne inférieure et la vertébrale f. J’incise la peau obliquement de bas en haut dans l’intervalle qui sépare les deux faisceaux inférieurs a , b du sterno -mastoïdien. Une fossette sus-stemo-claviculaire , ordinairement distincte, sert de point de repère. On écarte^e faisceau interne

a de l’externe h , en fléchissant légèrement la tête en avant pour mettre ces parties dans le relâchement ; puis , renversant en dedans les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien , ou les divisant sur une sonde cannelée , ce qui est préférable , on aperçoit au fond de la plaie , pour peu qu’elle ait été prolongée de 0“,06 environ , le tronc brachio-céphalique h , l’artère carotide primitive e , le nerf pneumogastrique d et sa branche laryngée récurrente, plus en dehors et en haut le nerf phrénique, la veine jugulaire, le tronc de la sousclavière , et les origines des artère vertébrale , thyroïdienne inférieure et mammaire interne.

On peut juger ainsi de l’état des vaisseaux sur lesquels on agit , modifier ses manœuvres selon les conditions pathologiques , et dé-

couvrir, lier et diviser entre deux ligatures, une ou plusieurs des branches vasculaires , pour assurer le succès de l’opération.

Incision transversale de M. Manec. Commencée au milieu de l’espace qui sépare les deux muscles sterno-mastoïdiens , on la prolonge vers l’épaule droite à 0n>,015 au-dessus, delà clavicule {fgASS). La peau et le peaucier divisés, on coupe, dans une étendue de 0'n,O9, le muscle mastoïdien e, puis le sterno-hyoïdien et thyroïdien sur une sonde cannelée. On isole le tronc brachio-céphaliqiie d

avec l’extrémité d’une sonde "qui sert à conduire la ligature, en évitant le nerf pneumo-gastrique h , la veine jugulaire interne c et le nerf phrénique a.

Appréciation. De tous ces procédés , les plus brillants sont ceux de King et le mien ; viennent ensuite ceux de Manec et de Mott. Si l’on considère la difficulté d’une pareille opération pendant la vie , les obstacles créés par le sang répandu au fond d’une plaie étroite, dans laquelle on peut à peine porter les instruments, et où pn faux mouvement entraînerait immédiatement la mort du malade , on reconnaîtra, je crois , que la conduite de Mott est la plus prudente et la plus sûre. La grandeur de la plaie extérieure et l’incision de quelques muscles ne sont rien en comparaison du danger d’ouvrir la plèvre ou quelqu’une des grosses veines qui avoisinent l’artère.

CAROTIDES PRimTl\nES.

Les précautions nécessaires à Ik réussite de la ligature sont : le repos absolu ; une légère flexion de la tête en avant et à droite, pour mettre dans le relâchement levaisseau qu’entoure la ligature; l’immobilité, et le régime des opérations graves. Si la circulation est trop énergique , on la modère par une ou plusieurs saignées ; la ligature isolée de la carotide primitive et de la sous-clavière , avec la précaution de lier en même temps les branches collatérales les plus rapprochées, nous paraîtrait, comme nous l’avons dit, devoir être toujours préférée, à celle du tronc brachio- céphalique.

CAROTIDES PRIMITIVES. Anatomie chirurgicale. — Les artères carotides primitives placées sur les côtés du cou se terminent dans l’espace thyro-hyoïdien, en se divisant en carotides externe et interne. La droite est plus courte que la gauche de toute la longueur du tronc brachio-céphalique , et est aussi plus super-

Fig. m.

ficielle en bas , en raison de la direction obhque de la crosse de l’aorte, qui rend la ligature plus facile. Le muscle omo-hyoïdien i partage en deux portions le trajet des artères carotides primitives ; au-dessus du muscle, ces vaisseaux sont peu profonds et à peine recouverts par le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, quelques ramifications veineuses, les aponévi'ùses cer-

vicales superficielles , le peaucier et la peau ; au-dessous , au contraire, et vers le sternum, ils sont situés beaucoup plus en arrière et cachés par le sterno-mastoïdien. On rencontre vers la partie moyenne et antérieure de l’artère l’anse anastomotique de l’hypoo-losse et en bas, à gauche, la veine sous-clavière. En dedans de la carotide on trouve la trachée et la branche récurrente du pneumogastrique; en dehors sont le pneumo-gastrique b , le trisplanchnique et la veine jugulaire interne k, qui , gonflée pendant la vie , recouvre en grande partie le vaisseau; en avant les muscles sternohyoïdien et thyroïdien , et en haut une partie du corps thyroïde ; en arrière enfin les muscles longs du cou et grands droits antérieurs de la tête , ainsi que la colonne vertébrale , dont les carotides primitives sont cependant séparées en bas par l’artère thyroïdienne inférieure, quelques filets internes du grand sympathique et les rameaux cardiaques du pneumo -gastrique. La fig. 180 donne une idée assez exacte des nombreux rapports de la carotide et de ses branches. La peau , le peaucier et les fascias superficiels ayant été enlevés et le muscle sterno-mastoïdien excisé inférieurement, la carotide primitive droite h complètement apparente est croisée de bas en haut, par l’origine d’une petite veine jugulaire antérieure l, le muscle omo-hyoïdien i et l’anse anastomotique de l’hypoglosse avec le plexus cervical. L’artère et la veine thyroïdiennes supérieures g, les troncs de la veine faciale f , linguale et occipitale a , qui sont quelquefois communs , ainsi que les branches artérielles du même nom et l’anse du nerf hypoglosse , s’aperçoivent un peu plus haut. En dedans de la carotide sont représentés en bas : la branche récurrente lâryngée du pneumo-gastrique et le muscle sterno-hyoïdien ; en dehors : le tronc du nerf pneumo-gastrique h et la veine jugulaire interne k ; la veine jugulaire externe c forme un rapport moins direct et plus éloigné.

Anomalies. Outre les anomalies d’origine que nous avons rappelées en parlant du tronc brachio-céphalique , on a vu les deux carotides naître d’un tronc commun , ou provenir ensemble de l’artère innommée; enfin la carotide a été trouvée divisée en externe et interne dès la partie inférieure du cou.

Les anastomoses qui unissent les branches de la carotide aux autres vaisseaux sont si larges et si nombreuses que la circulation se rétablit avec une grande facilité à la suite de la ligature de cette artère. Les vertébrale, carotide interne du côté opposé thyroïdienne, linguale, faciale, temporale etc. ramènent le sang assez vite pour faire reparaître les battements au-dessus de la ligatare en quelques mnutes, et cette disposition explique pourquoi les tumeurs erecüles développées sur le trajet des brlnches cio-