ARTÈRES SOUS-CLAVIÈRES

tidiennes, à l’exception de l’ophthalmique, ne sont pas arrêtées dan;^ leur développement par la ligature.

Historique. Indications. A. Cooper est le premier qni ait lié l’artère carotidé primitive affectée d’anévrysme. Cette opération , faite en novembre 1805, n’eut pas de succès; recommencée en- 1808 par le même chirurgien, la guérison fut complète, et, depuis ce moment , cette opération a été répétée un très-grand nombre de fois , tantôt pour des anévrysmes , tantôt pour des tumeurs érectiles de l’orbite, des fosses temporale et zygomatique, de la conque de l’oreille etc., tantôt pour arrêter des hémorrhagies traumatiques, ou pour faciliter l’extirpation de tumeurs cervicales , ou d’un cancer de la mâchoire etc., ce qui nous paraît inutile et dangereux. Preston a lié la carotide dans un cas d’épilepsie, et Liston pour un tic douloureux de la face, que semblait soulager la compression de la carotide ; ce sont là des hardiesses peu justifiables.

Procédé ordinaire en dedans du sterno-mastoïdien. On pratique une incision de 0® ,09 de longueur sur le bord interne du

sterno-mastoïdien e, à partir du bord supérieur du cartilage thyroïde vers le sternum ; on tombe dans l’intervalle qui sépare ce muscle du sterno-hyoïdien et thyToïdien , et pour plus de sûreté , on peut diviser les téguments un peu en dehors du bord interne

du sterno-mastoïdien, que l’on renverse ensuite facilement en arrière ; en même temps dn repousse en dedans la masse représentée par la trachée et les parties qui l’entourent, et l’on aperçoit au fond de la plaie le muscle omo-hyoïdien a et la veine jugulaire interne c, qui est en dehors de la carotide, ainsi que le nerf pneumoeastrique d; on porte le muscle omo-hyoïdien en haut ou en bas, selon le point où doit être posée la ligature, ou on le coupe en travers s’il embarrasse l’opérateur ; un aide presse alors sur la jugulaire, à l’angle supérieur de la plaie, afin de l’affaisser, et l’on ouvre en dedans d’elle, et en dédolant, la gaine celluleuse du vaisseau ; on glisse une sonde cannelée d’argent cuit et légèrement courbée sur le coté externe de l’artère, on en fait sortir l’extrémité au côté interne, où l’on reçoit le bout de la sonde sur l’indicateur gauche servant de point d’appui. Quelques mouvements imprimés de haut en bas à la sonde cannelée en facilitent le passage , et il ne reste plus qu’à conduire sur la cannelure de l’instrument un stylet fenêtré garni d’un fil ; on s’assure que l’on a saisi l’artère et l’on termine la ligature.

L’habitude de cette opération permet de ne découvrir aucun ne'rf, et la veine jugulaire forme le seul et principal rapport de l’artère ; cela tient à ce qu’on attaque le milieu du diamètre transversal du vaisseau , et qu’en repoussant la gaine celluleuse en dehors et en dedans , on éloigne les nerfs voisins. Sans cette précaution, on a vu des opérateurs isoler le pneumo-gastrique, le filet de communication du trisplanchnique, et même le nerf récurrent.

Si la veine jugulaire était blessée, on pourrait, comme l’a fait Guthrie, saisir les lèvres de la plaie et y poser une ligature latérale, sans arrêter le cours du sang. J’ai lié plusieurs fois la veine entière sans provoquer d’acccidents dans des cas d’ablation de cancers du cou ayant envahi les parois du vaisseau, et il serait encore possible de tamponner la plaie.

Entre les deux attaches inférieures du muscle sterno-cléidomastoïdien. Le procédé que nous venons de décrire est simple et facile pour la moitié supérieure de la carotide, mais il n’en est plus de même pour la ligature de la moitié inférieure de cette artère; Profondément cachée derrière le bord interne du sterno-mastoïdien, on éprouve beaucoup de difficultés à la mettre à nu; il faut la chercher dans une plaie oblique très-étroite et disposée en zigzag , et vaincre les obstacles qu’oppose la contraction musculaire ; en outre, après l’opération, le sterno-mastoïdien reprenant sa position normale s’applique au-dessus du muscle sterno-hyoïdien , qui recouvre lui-même la carotide , et s’il se forme du pus autour delà ligature , aucune issue n’est ouverte à ce liquide , qui s’épanche dans le tissu

cellulaire cervical profond, et dans celui du médiastin, comme les observations que l’on possède l’ont fréquemment démontré.

C’est dans le but d’éviter ces graves inconvénients et de rendre la ligature de la moitié inférieure de là carotide aussi aisée et aussi peu dangereuse qu’à la partie supérieure, que j’ai proposé delà découvrir entre les deux insertions sternale et claviculaire du sternomastoïdien. Ce procédé , qui permet , comme je l’ai indiqué , d’arriver sur l’origine de la sous-clavière , des principales branches qu’elle fournit et du tronc brachio-céphaliqne , a été présenté avec une. grande exactidude par M. Labarthe , dans une thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris , en 1828.

On reconnaît les deux attaches inférieures du mastoïdien , soit en les rendant saillantes par l’inclinaison de la tête en arrière et du côté opposé , soit en pratiquant une incision longitudinale dans la direction de l’articulation sterno-claviculaire. Un intervalle trèsmarqué se rencontre habituellement entre les deux faisceaux musculaires , et quand il est peu distinct , on le découvre aisément en le cherchant de bas en haut en dehors de l’insertion sternale du

sépare les deux attaches de ce dernier en portant le faisceau interne c en dedans et le faisceau externe a en dehors , au moyen de spatules ou de sondes recourbées en crochets , et l’on aperçoit plus profondément une portion delà veine jugulaire interne h et le nerf pneumo-gastrique e, qui est entre elle et l’artère /; le

Fig. 186.

muscle omo-hyoïdien d croise la partie supérieure de la plaie , et le muscle sterno -hyoïdien en occupe l’angle inférieur et interne. On isole l’artère après en avoir incisé la gaine celluleuse en dédolant , et l’on passe autour d’elle une sonde cannelée suffisamment infléchie , en l’introduisant de dehors en dedans , pour éviter de blesser la jugulaire ou le nerf pneumo-gastrique. La plaie se trouve ainsi dans la direction du vaisseau ; l’opération est facile ; l’écoulement de pus, s’il y en a de formé, n’éprouve aucun obstacle, et l’on peut parvenir à l’origine même de l’artère et à celle des troncs voisins , si le siège et l’étendue des lésions l’exigent.

Dans le cas où le volume d’une tumeur anévrysmale ou toute autre cause rendrait difficile l’application de ce procédé , on ne devrait pas hésiter à diviser l’une ou l’autre insertion sternale ou claviculaire du muscle sterno-mastoïdien.

M. le docteur Dubois fils, médecin adjoint à l’hospice civil d’Abbeville , m’a montré (1867) une malade âgée de soixante-sept ans qu’il avait opérée par ce procédé, cinq ans auparavant, d’une tumeur anévrysmale delà moitié supérieure de la carotide primitive gauche, développée depuis sept années. L’incision oblique de dehors en dedans et de haut en bas dépassait dans ce sens la clavicule de deux travers de doigt. L’opération n’avait pas présenté de difficultés notables ; un seul fil avait été posé et noué et était tombé le vingtdeuxième jour. Six semaines plus tard , la tumeur n’offrait plus qu’un noyau allongé et dur , dont la résorption eut lieu au bout de trois mois. J’ai pu constater l’absence de tout battement dans la carotide liée. La faciale du même côté ne pouvait être sentie, tandis qu’elle donnait à droite de fortes pulsations. La circulation s’était rétablie dans la temporale , et la malade , malgré son âge avancé , jouissait d’une santé parfaite.

Accidents consécutifs à la ligature de la carotide primitive. La ligature de la carotide primitive entraîne , dit-on , rarement la mort des malades , et dans 65 cas rappelés par Lenoir , le petit nombre des insuccès dut être attribué au progrès des lésions contre lesquelles la ligature avait été pratiquée. Néanmoins des accidents ont souvent suivi cette opération et prouvent que la brusque interruption du cours du sang dans une des deux plus grosses branches qui concourent à la circulation cérébrale n’est pas exempte de danger, malgré la largeur des voies anastomotiques. Un malade d’Appernethy mourut au bout du trente heures dans le délire et les convulsions. Il en fut de même d’une femme opérée par Key , et d’une autre par Langenbeck. Dupuytren vit mourir un de ses opérés au bout de six jours dans un état adynamique. On a observé fréquemment l’hémiplégie du côté du corps opposé à celui de laliga-

C^OTIDE EXTERNE.

ture. La même complication survint chez une jeune fille opérée par Magendie , et il y eut un affaiblissement permanent de l’intelligence. Deux de mes malades ont succombé à un ramolbssement cérébral avec suppuration du côté correspondant à la ligature du vaisseau. La syncope , une faiblesse momentanée des membres , la diminuation de la vâsion etc. sont quelquefois aussi survenues , et doivent faire restreindre la ligature de la carotide aux cas où elle est rendue absolument nécessaire par d’urgentes indications. M. Ebrmann, de Mulhouse, a parfaitement étudié cette question que M. Lefort vient encore de traiter avec les plus grands détails.

Appréciation des procédés. Nous recommandons le procédé ordinaire pour la moitié supérieure de l’artère, et le nôtre pour la moitié inférieure, avec la section du faisceau interne du sternomastoïdien , dans les cas compliqués et exceptionnels.

Carotides externe et interne. Ces artères sont faciles à lier au niveau du bord supérieur du larynx, dans le fond d’une incision, suivant le bord interne du sterno -mastoïdien et remontant vers l’angle de la mâchoire. Elles émergent de la carotide primitive , et ne sont recouvertes que par le muscle peaucier et par la peau. La carotide externe se trouve un peu au devant et en dedans de l’interne, et ou y arrive sûrement en suivant l’extrémité supérieure de la carotide primitive ; on la reconnaît aux nombreuses branches qui en émergent, tandis que la carotide interne en est dépourvue. La difficulté consiste à placer la ligature entre les origines de ces branches et à éviter les veines faciales , linguales et thyroïdiennes supérieures. On est en outre exposé à méconnaître le vaisseau qui est la source de l’hémorrhagie. Il a été généralement conseillé, dans ce cas, de recourir à la ligature de la carotide primitive , à moins qu’om ne pût saisir au fond d’une plaie l’orifice des vaisseaux blessés et en lier séparément les deux extrémités.

Les graves dangers de la brusque interruption du sang dans une portion étendue de l’encéphale nous ont engagé à combattre cette doctrine et à insister sur l’avantage de lier la carotide externe dans tous les cas où cette artère ou ses branches sont le siège de la lésion. La crainte de placer la ligature près des troncs nombreux qui naissent de l’artère , n’existe pas dans notre méthode de section artérielle, où l’on découvre et divise ceux qui touchent au point où l’on veut placer la bgature. Nous avons exécuté ainsi la ligature et la section simultanée de la thyroïdienne supérieure et de la carotide externe pour assurer le succès de cette dernière opération , qpii réussit parfaitement. La thyroïdienne supérieure est la seule branche qui naisse ordinairement très-près de l’origine de la carotide ex-

268 ligature les artères en particulier.

terne , et la seule dont on ait à s’occuper , si l’on veut lier cette dernière à 0^,0^ environ de la carotide primitive , sans vaisseau intermédiaire qui Prisse entretenir la circulation et cQmpromettre le résultat de l’opération.

Dans le cas où je fis cette ligature (tumeur variqueuse énorme de la tête , de la face et du palais) , je mis à nu plusieurs veines volumineuses , spécialement la faciale et la linguale , et je dus les lier et les diviser entre deux ligatures ; précaution nécessaire dans des opérations de ce genre, où tout écoulement de sang doit être évité.

Une intéressante discussion s’est engagée il y a quelques années à la Société de chirurgie sur les avantages de la ligature de la carotide externe de préférence à la carotide primitive, et sur les inconvénients des ligatures préventives, et la doctrine que nous venons d’exposer a été généralement adoptée.

Au lieu de suivre l’extrémité supérieure de la carotide primitive pour arriver à la Carotide externe , on peut faire une incision oblique de V angle de la mâchoire , au bord externe et supérieur du cartilo.ge thyroïde. On divise l’aponévrose cervicale superficielle , puis la profonde ; on écarte les ganglions lymphatiques et les veines , et près du bord antérieur du muscle sterno -mastoïdien et en dedans de la veine jugulaire interne on découvre l’artère, qui naît quelquefois de la carotide primitive par un tronc commun avec la thyroïdienne supérieure. La carotide interne devrait aussi être liée isolément, pour remédier aux tumeurs de l’artère ophthalmique.

Xliypoïdienne supérieure. Walter , Heden , Coates , Langenheck ont lié les artères thyroïdiennes pour permettre l’extirpation du corps thyroïde ou en déterminer l’atrophie. Voici le procédé que l’on peut suivre : on pratique , parallèlement au bord interne du sterno -mastoïdien, une incision longitudinale cïeOM,06, dont le milieu correspond à la grande corne du cartilage thyroïde. La peauetlepeaucier sont divisés, et aussitôt que le muscle sternomastoïdien est écarté du larynx, on voit au-dessus du muscle oïnohyoïdien la veine jugulaire et la carotide primitive : en renversant ces vaisseaux en dehors et le lobe correspondant du corps thyroïde en dedans , l’on renconte l’artère thyroïdienne supérieure , souvent entourée de quelques veinules. L’insuccès et les accidents ont fait abandonner ces ligatures, qui seraient seulement applicables contre des hémorrhagies traumatiques. (Voy. pour la ligature de la thyroïdienne inférieure , les branches de la sous-clavière.)

Artère linguale. Amussat a fait la ligature de cette artère comme moyen d’arrêter le développement d’un cancer de la langue ,

ARTÈRE LINGUALE.

et il a' été imité , à notre grande surprise , par le professeur Pvoux. C’est évidemment une opération qui n’offre aucune possibilité de réussite en raison des conditions de développement des affections cancéreuses. Il est assez facile de découvrir l’artère linguale par le procédé suivant;

Fig. 187.

La tête étant renversée en arrière et inclinée du côté opposé à celui de l’opération , on reconnaît la saillie de l’os hyoïde ; on fait une incision oblique de O^^OG, qui, commencée à au-des¬

sus du corps de l’os et près de la ligne médiane , se continue en arrière , en dehors et en bas , en rasant le bord supérieur de la grande corne thyroïdienne. La peau et le muscle peaucier divisés , on les écarte , et le doigt porté dans la plaie reconnaît la présence et la direction de la grande corne de l’hyoïde ; on se dirige sur elle pour couper à 0“h004 plus haut l’aponêvi’ose ‘qui recouvre les parties profondes, et l’on aperçoit souvent le muscle digastrique, dont le bord inférieur s’étend fréquemment jusqu’à ce point de l’os hyoïde, la glande sous-maxillaire , le nerf hypoglosse et le muscle stylo -hyoïdien c, qui en croise le trajet. On repousse en arrière quelques petites veines , et ayant relevé légèrement les parties molles que nous venons d’indiquer , et isolé ainsi supérieurement la grande corne de l’hyoïde , on tombe sur les fibres du muscle h-j^glosse , qui viennent s’y attacher. Ce muscle , dmsé à

du bord supérieur de la grande corne hyoïdienne , se rétracte en’haut et en bas, et laisse apercevoir derrière lui l’artère linguale a , que l’on entoure d’une ligature.

Artère faciale. On découvre l’artère faciale sur la face externe du maxillaire inférieur , immédiatement en avant du bord antérieur du masseter a {fig. 188). En faisant glisser le doigt le long du bord inférieur de la mâchoire , on sent à la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de cet os une dépres-

Fig. 188.

sion assez profonde qui répond au trajet du vaisseau, indiqué par la saillie du masseter. Une incision de 0^,03 , parallèle à ce muscle, le met à nu. Un peu plus en avant, on tombe sur sa veine satellite b , et enfin sur l’artère c , appliquée sur l’os maxillaire , et entourée d’un tissu cellulaire dense et jaunâtre , dont on ne la distingue pas toujours aisément. On pourrait aussi pratiquer une incision transversale ou perpendiculaire au trajet du vaisseau , sur le bord inférieur de la mâchoire.

Temporale. Nous avons mentionné , en parlant de la saignée artérielle , les points où l’on peut atteindre l’artère temporale ; ce sont également ceux où on la lie , bien que l’on se borne ordinairement à la chercher au niveau et un peu au-dessus de Var-

ARTÊRK OCCIPITALE,

cade zygomatique et à 006 environ du cartilage correspondant de Foreille (tragus). Une veine temporale h assez développée suit le bord postérieur de l’artère a ; un tissu cellulaire dense et fibreux rend cette ligature fort délicate dans les exercices d’amphithéâtre.

Oeeipitale. On peut s’exercer à lier l’artère occipitale, immédiatement en arriéré et au-dessous de l’apophyse mastoïde, qui offre un guide sûr pour la reconnaître. Une incision de 0™,04 de longueur, commençant à 0‘«,012 en arrière et au-dessous de cette apophyse, est continuée obliquement en haut et en arrière. On divise la peau, l’aponévrose supérieure du muscle sterno-mastoïdien c {fig. 189) , toute l’épaisseur du splénius , et , appuyant le

Fig. 189.

doigt sur la saillie mastoïdienne , on rencontre l’artère a à 0m,Û04 plus bas dans la partie postérieure de la rainure digastrique, et un peu au-dessus du muscle petit oblique h.

M. Valette, médecin militaire, a décrit en 1852 un procédé de li°-ature du tronc de l’occipitale, au point où il naît de la partie postérieure de la carotide externe, au-dessous de la glande parotide,

du muscle digastrique et du nerf hypoglosse et vis-à-vis de l’artère

linguale. Même incision que pour la carotide externe.

ARTÈRES SOlJS-CEAViÈRES. Anatomie. Les artères sous-clavières étendues de la crosse de l’aorte à gauche , et du tronc brachio-céphalique à droite , jusqu’au delà de la 'clavicule, où elles prennent le nom d'axillaires , présentent dans la première partie de leur trajet, ou portion intra-thoracique , des différences assez tranchées pour que nous les décrivions séparément.

La sous-clavière gauche , plus longue que la droite , de toute là hauteur du tronc brachio-céphalique, se dirige presque verticalement de bas en haut , jusqu’au sommet du poumon ,• point où elle change brusquement de direction pour devenir horizontale et s’engager entre les scalènes. Dans cette première partie de son trajet, la sous-clavière est en rapport par sa face antérieure avec la veine sous-clavière gauche , qui la croise perpendiculairement , le poumon , et les nerfs pneumo-gastrique et diaphragmatique , qui lui sont parallèles ; elle correspond d’une manière éloignée aux muscles sterno-hyoïdien.et thyroïdien ; en arrière , elle repose sur la colonne vertébrale , dont elle est séparée par le muscle long du cou et l’extrémité du canal thoracique, qui passe immédiatement derrière elle ; en dedans , on rencontre la carotide primitive qui lui est parallèle, et en dehors la plèvre qui l’avoisine.

La sous-clavière droite est beaucoup plus courte et plus superficielle ; elle est oblique de dedans en dehors et de bas en haut , et au lieu de former un angle droit au moment de son entrée dans les scalènes , elle y arrive par une courbe à concavité inférieure externe ; sa face antérieure répond à l’articulation sterno-claviculaire, aux muscles du sternum , à la réunion des veines jugulaire interne et sous-clavière droites , et aux nerfs pneumo-gastrique et diaphragmatique, qui en croisent la direction. En arrière, elle est en rapport avec le nerf récurrent, qui en contoure l’origine d’avant en arrière ; en dehors , elle touche à la plèvre, et est séparée en dedans de la carotide par un court intervalle triangulaire.

Les artères sous-clavières offrent des rapports communs moins compliqués dans leur portion extra-thoracique; après avoir traversé l’intervalle des scalènes , elles s’inclinent en bas et en dehors vers la première côte et le premier espace intercostal , où nous les abàn'donnerons pour les reprendre plus tard au-dessous de la clavicule sous le nom d'axillaires.

Dans l’intervalle des scalènes, les artères sous-clavières ne donnent que peu ou point de branches ; celles-ci naissent en général en dedans et embrassent h leur origine le bord interne du