ARTÈRES SOUS-CLAVIÈRES

scalène antérieur : l’artère n’a en général d’autres rapports que ce muscle ; sa veine passe , comme l’on sait , au-devant du scalène , qui sépare par conséquent les deux vaisseaux.

En dehors des scalènes , la sous-clavière à droite comme à gauche occupe un petit espace triangulaire , formé en dedans par ces muscles ; en bas par la clavicule et plus immédiatement par la première côte ; en haut et en dehors par les nerfs du plexus brachial , qui la touchent, et pourraient facilement être confondus avec elle, si l’on n’avait pas pour se guider le tubercule de la première côte , sur lequel on rencontre constamment l’artère en la cherchant un peu en dehors . Dans cet espace , la veine sous-clavière se rapproche de l’artère et reçoit la jugulaire externe, les sus-scapulaires et quelquefois les acromiales.

Dans la fîg. 190 la clavicule a été en partie enlevée pour mettre à découvert l’artère g et la veine h sous-clavières , en dehors des scalènes c et au-dessus du muscle petit pectoral j , que l’on voit en arrière du grand pectoral i , dont la portion claviculaire moyenne a été enlevée. Le muscle omo-hyoïdien d croise le plexus brachial h ,

et passe au-dessus de l’artère scapulaire supérieure a. Les insertions interne e et externe f du sterno-mastoïdien ont été conservées , et la veine jugulaire antérieure rampe au devant de ce muscle. Anomalies. On a vu la veine sous-clavière occuper la place de

Sédillot. — Méd, opérât. I — IS

l’artère et celle-ci se trouver soit en rapport avec la veine, soit au devant, du muscle scalène antérieur. Le petit scalène (faisceau isolé duscalène postérieur), lorsqu’il existe, peut séparer l’artère des nerfs voisins , ou se rencontrer entre quelques-uns de ces derniers ; le muscle omo -hyoïdien a parfois présenté une insertion anormale à la clavicule, à laquelle se fixe encore, dans certains, cas fort rares il est vrai , un petit muscle sus-clavier.

Anastomoses. Si l’artère sous-clavière est liée en dedans des scalènes et en deçà des branches qu’elle fournit , la circulation se rétablit dans le membre supérieur par les mêmes anastomoses qu’à la suite de la ligature du tronc brachio-céphalique ; mais si l’artère n’a été oblitérée qu’au delà de l’origine de ses principales branches, le sang revient par la mammaire , la première intercostale , la cervicale postérieure et la sus- scapulaire dans les thoraciques, l’acromiale et la scapulaire commune, qui le versent dans l’axillaire; il a, par conséquent, deux ordres d’anastomoses à parcourir.

Historique. Procédés opératoires. La ligature de l’artère sousclavière a été faite dans trois points différents : 1® en dedans des scalènes ; 2“ dans l’intervalle de ces muscles ; 3“ en dehors de leur bord externe.

En dedans des scalènes. Coles, de Dublin , fut le premier qui osa lier, le 10 octobre 1811 , l’artère sous-clavière entre la trachée et les scalènes; la ligature ne fut complètement serrée que le quatrième jour, et le malade mourut le neuvième. Le bras n’avait nullement souffert par défaut de circulation. Hogdson, Liston, Mott, O’Reilly, Patridge, Rogers, Anvers, Cuvellier ont suivi cet exemple, et l’on compte aujourd’hui douze opérations, douze morts. , Le danger tient particulièrement aux hémorrhagies du bout périphérique , et il serait utile , comme nous l’avons déjà indiqué , de lier les branches qui en sont les plus rapprochées : la thyroïdienne inférieure et la vertébrale. , '

Entré les scalènes. Dupuytren découvrit l’artère sous-clavière entre les scalènes , et exécuta plusieurs fois ce procédé. Une incision transversale est pratiquée le long de la clavicule , entre le muscle trapèze et le sterno-mastoïdien , dont on coupe la portion claviculaire; on divise la peau, l’aponévrose superficielle, le peaucier, puis , écartant avec l’extrémité d’une sonde les veines que l’on rencontre et les nerfs sus-clavicukires , on arrive sur le muscle scalène antéiieur, dont on met à nu le bord externe en se guidant sur le tubercule de la première côte.

Il faut, dans ce temps de l’opération, ménager avec soin le nerf phrénique , dont la direction est parallèle au scalène antérieur, sur lequel on le trouve souvent immédiatement appliqué {fig. 191). On

ARTÈRES SÔUS-CLAVIÈRES.

glisse une sonde cannelée derrière le muscle et on le coupe en travers, en ménageant la veine sous-clavière, qui est en avant. Au moment même les fibres musculaires se rétractent et laissent l’artère à nu. Ce procédé est d’une exécution facile et brillante sur le cadavre, mais il nous paraît offrir de graves dangers. Plusieurs branches volumineuses naissent fréquemment de la sous-clavière dans l’inlervalle des scalènes , et l’on est exposé à les blesser ; il est également fort difficile d’éviter celles qui entourent le bord interne du scalène antérieur ; en outre , la ligature est très-rapprochée des points d’origine de plusieurs branches collatérales , et l’on sait combien cette circonstance est désavantageuse pour la formation du caillot.

En dehors des scalènes. Ransden, le premier, pratiqua cette ligature en novembre 1809 ; il fit une incision dont une des branches verticales descendait le long du bord externe du muscle sterno-mastoïdien, tandis que l’autre suivait le bord supérieur de la clavicule; le lambeau cutané fut renversé en haut et èn dehors ; l’aponévrose superficielle et le peaucier ayant été divisés , l’artère fut rapidement découverte vers le tubercule de la première côte ; mais il fut excessivement long et difficile de l’entourer d’une ligature , et le malade succomba le sixième jour. A. Gooper avait en vain essayé , quelque temps auparavant, de lier ce vaisseau : il n’avait saisi qu’un nerf brachial. De pareils exemples prouvent combien ces opérations présentent d’obstacles sur l’homme vivant , puisque les plus habiles chirurgiens y ont échoué. Depuis cette époque toutefois, on s’est tellement exercé à répéter ces ligatures, que de pareilles erreurs seraient beaucoup moins excusables.

Il serait trop long de décrire toutes lès modifications apportées à la direction de l’incision tégumentaire, dont les obliquités , la verticalité ou la forme en V ne constituent pas des procédés.

Simple incision transversale au-dessus de la. clavicule Hogdson. Ce procédé, le plus simple et le meilleur, doit être généralement adopté, à moins qu’on ne divise en même temps les téguments de bas en haut,- si on le juge nécessaire.

Le malade , couché sur le dos , la poitrine légèrement élevée , la tête tournée du côté opposé à l’opération , et l’épaule abaissée pour entraîner la cla^ûcule et rendre l’artère moins profonde , on incise les téguments dans l’étendue de 0“,09 le long du bord supérieur de la clavicule , à partir de 0“,02 en dehors de son extréruité sternale. Le tissu cellulaire , le peaucier, des veinules , quelques nerfs et l’aponévrose sont divisés. On peut reconnaître alors un premier triangle, formé en dedans par le sterno-mastoïdien , en bas par la cla-sûcule et en dehors par l’omo-hyoïdien. Après avoir écarté les

:anglions et le tissu cellulaire , on tombe sur le second nilaire, beaucoup plus étroit et déjà décrit, limité : en scalène ; en has par la première côte ; en les nerfs du plexus brachial. C’est à la paret au-dessous des nerfs que l’on

veines , les g espace trian£ dedans par haut et en dehors 'par tie la plus inférieure de cet espace rencontre l’artère au moment où elle se recourbe sur la première

côte , au point d’insertion du scalène antérieur à son tubercule. Si ce dernier manquait ou était peu apparent , cette insertion musculaire, qui fait un léger relief, serait un guide suffisant.

On repousse contre la clavicule la veine sous-clavière c , qui est en avant du muscle , on renverse et l’on divise les fibres les plus' externes du muscle sterno-mastoïdien , dans le cas où. elles dépasseraient en dehors le bord externe du scalène antérieur ; on écarte en dehors ou en dedans la veine jugulaire externe , et l’on se fraie un chemin jusqu’à la première côte, au milieu de filets nerveux, de ganglions lymphatiques, de veinules, des artères scapulaire et cervicale transverse et du tissu cellulaire , qui offre , selon les sujets , une consistance variable. Une fois arrivé sur le tubercule de la première côte , on peut facilement sentir les battements de l’artère h, en la comprimant avec l’extrémité du doigt indica-

ARTÈRES SOUS-CLAYIÈRES.

leur porté de haut en bas dans la plaie. Si les pulsations n’étaient pas senties , on mettrait l’artère à nu , en écartant avec le bec de la sonde le tissu cellulaire qui l’entoure. On évitera de la confondre avec les cordons du plexus brachial a, qui lui sont juxtaposés , en se rappelant qu’elle est située tout à fait en dedans et au-dessous des nerfs . On a conseillé de glisser le bec d’une sonde cannelée convenablement recourbée sous l’artère en se guidant seulement avec le doigt sur le tubercule costal; se serait s’exposer à ne pas agir avec toute la sûreté désirable , et si l’on a eu le soin de lier exactement les vaisseaux qui ont été ouverts , on peut apercevoir l’artère et la soulever d’avant en arrière et de dehors en dedans sur une sonde d’argent flexible , dont on reçoit l’extrémité sur la pulpe de l’indicateur gauche , qui ramène le bout de l’instrument en haut et en avant en le courbant davantage s’il est nécessaire , et préserve ainsi les nerfs de toute lésion. Un stylet aiguillé chargé d’un fil est aussitôt conduit de la même manière sur la sonde ; la ligature placée , on retire les instruments , et on la noue avec les précautions que nous avons précédemment indiquées et que réclame la profondeur de la plaie.

Appréciation. Nous avons déjà fait connaître, avec quelques détails , les dangers de la ligature de la sous-clavière, soit en dedans des scalènes , soit 'dans l’intervalle de ces muscles ; aussi considéronsnous ces opérations comme exceptionnelles. En dehors des scalènes , la ligature de la sous-clavière a réussi plusieurs fois, bien qu’elle ait aussi été suivie fréquemment d’insuccès , et il est nécessaire d’en comparer les divers procédés d’exécution. On peut, je crois , les distinguer en trois principaux , selon la forme de l’incision extérieure , qui est verticale , en L , ou tranversale. L’incision verticale , et sous ce nom je comprends toutes les incisions plus ou moins obliques , 'a le grave inconvénient de diviser presque forcément les artères scapulaire supérieure et cervicale commune'; elle est, en outre , difficile , parce qu’il faut tomber juste , un peu en dehors du scalène ; de plus , une des extrémités de la plaie correspond à l’artère , et le point qui devrait présenter le plus de largeur est le plus étroit. Les incisions en L sont bien préférables; car la lésion (^la peau est fort peu de chose dans une aussi grave opération flet je n’hésiterais pas à imiter la conduite de Ransden , si la plaie tégumentaire se trouvait bridée. Cependant l’incision transversale, ou procédé d’Hogdson , paraît presque toujours suffire ; elle a été adoptée par Lisfranc, Sanson, Velpeau etc. , et doit être habituellement pr ati quée .

Anastomoses. La circulation se rétablit en général avec rapidité dans le membre supérieur après la ligature de la sous-clavière; le

pouls avait reparu au bout de quarante-huit heures chez un malade de Roux. Si la gangrène du membre est rarement survenue , on a observé assez souvent des symptômes graves du côté de la poitrine , du cœur et de l’encéphale , tels que la suffocation, la péricardite , le délire etc- , très-probablement causés par la lésion des nerfs ou de la plèvre , dont il est important de se préserver.

BRANCHES DE li’ARTÈKE SOUS - CEAVIÈRE.

Les artères fournies par le tronc de la sous-clavière , que l’on peut mettre à nu et entourer d’une ligature, sont : la vertébrale, la thyroïdienne inférieure et la mammaire interne. Les autres branches pourraient également être liées , mais seulement dans le cas d’une plaie accidentelle , au fond de laquelle on les saisirait.

Vertébrale. On arrive assez aisément sur l’artère vertébrale , en écartant inférieurement les deux faisceaux du muscle sternomastoïdien (voy. mon procédé pour là ligature de la carotide primitive et la fig. 186). Le doigt, porté au fond de la plaie, reconnaît, à 0“,06 environ au-dessus de la clavicule , la saillie antérieure de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, appelée tubercule carotidien par M. Chaissagnac, L’artère vertébrale s’y trouve immédiatement accolée , en dehors du musde long du cou. Un autre procédé consiste à pratiquer l’incision verticale en dehors du muscle sterno-mastoïdien , que l’on repousse en dedans pour découvrir le scalène et terminer la ligature. Il faut , comme nous l’avons indiqué , rechercher le tubercule carotidien et écarter soigneusement le bord interne du scalène antérieur , du muscle long du cou.

Tliyroïdienne inférieupe. Le procédé précédent est applicable à la ligature de l’artère thyroïdienne inférieure , qui se trouve un peu au-dessus du tubercule carotidien et s’avance obliquemment vers le lobe inférieur du corps thyroïde , en passant en arrière de la veine jugulaire interne et de la carotide primitive , en dedans de laquelle on la met à nu. On peut également pratiquer l’incision sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien , que l’on écarte en dehors et en arrière. A

JVlammaipe interne. Étendue obliquement sur les côtés du sternum, dont elle se rapproche en descendant, l’artère mammaire interne se rencontre entre la plèvre et la face postérieure des cartilages sterno-costaux et des muscles intercostaux internes ; on la découvre en incisant transversalement le troisième ouïe quatrième

ARTÈRE AXILLAIRE.

espace intercostal , à quelques millimètres en dehors du bord du sternum. On divise la peau, le grand pectoral et le muscle intercostal correspondant , avec précaution , et l’on aperçoit l’artère , sous laquelle on passe facilement une sonde cannelée , en ménageant la plèvre qui est suhjacente.

• ARTÈRE AAlliliAlRE. Anatomie. L’artère axillaire s’étend depuis le bord inférieur de la clavicule jusqu’à niveau du tendon du muscle grand pectoral , où elle prend le nom A artère humérale. On doit en examiner les rapports dans trois points principaux : au-dessus du muscle petit pectoral ; derrière ce muscle , et au-dessoüs ou dans l’aisselle proprement dite.

Au-dessus du muscle petit pectoral , l’artère se rencontre dans un espace triangulaire ou clavi-pectoral , limité en haut par la clavicule , en bas par le bord supérieur du muscle petit pectoral , et en dedans par une ligne fictive parallèle au sternum. Dans ce triangle , l’artère axillaire , dirigée de haut en bas et de dedans en dehors , est successivemment recouverte par la peau , quelques fibres du peaucier , des filets nerveux claviculaires et thoraciques , une aponévrose superficielle , le grand pectoral; on rencontre plus profondément encore les vaisseaux thoraciques destinés à ce muscle et au petit pectoral , les artères acromiale et mammaire externe , une seconde aponévrose , quelquefois assez dense , appelée coraco-claviculaire , et au-dessous d’elle un lacis vasculaire et nerveux , au milieu duquel on aperçoit en bas et en dedans , vers le sternum , la veine axillaire, en haut et en dehors le plexus brachial , et entre la veine et ce dernier l’artère axillaire , que l’on découvre soit en abaissant la veine , ce qui est indispensable sur le vivant , soit en reportant en haut les cordons nerveux ; mais on s’expose ainsi à ne pas soulever tous les nerfs, et à confondre l’un d’eux avec l’artère. C’est en dehors de ce premier triangle , et superficiellement vers l’apophyse coracoïde , que se remarque la ligne de séparation des muscles grand pectoral et deltoïde , et la veine céphalique qui monte dans leur intervalle.

Derrière le muscle petit pectoral, l’artère axillaire est située encore plus profondément ; elle est recouverte par toute l’épaisseur du grand et du petit pectoral. Lorsque le grand pectoral a été divisé ou écarté et que l’on incise le petit pectoral de haut en bas et de dedans en dehors , les fibres musculaires se rétractent et l’artère apparaît entre la veine et les nerfs , ce qui permet de la saisir assez aisément.

Au-dessous du petit pectoral , raxillaire est recouverte en avant par la paroi antérieure de l’aisselle, dont elle est plus rapprochée que de la paroi postérieure ; elle est appuyée en dehors contre l’ar-

ticulation scapulo-humérale , le quart supérieur de rhumérus et l’extrémité du muscle coraco-brachial.

Dans le creux de l’aisselle, l’artère e est située superficiellement, et il suffit que le bras soit élevé pour qu’elle produise, ainsi que les nerfs qui l’entourent , une légère saillie sous la peau , à la réunion du tiers antérieur aux deux tiers postérieurs de l’espace axillaire. On la trouve {fig. d92) entre les nerfs médian c et cutané interne , qui sont en avant , et la veine f et les autres nerfs, cutané externe, radial et cubital d, qui sont en arrière.

Les muscles biceps a, triceps g et petit pectoral j, l’aponévrose antibrachiale b, de nombreux ganglions lymphatiques h, et moins

Fig. 192.

immédiatement les muscles grand pectoral i , et grand dorsal k , dessinent le creux axillaire et forment les rapports de l’artère.

Historique et procédés opératoires. La ligature de l’axillaire a été pratiquée plusieurs fois , avec des résultats différents : tantôt pour des blessures, tantôt pour des anévrysmes. Ce fut à l’occasion d’une maladie de cette nature prise pour un abcès parDupuytren, alors chirurgien en second de l’Hôtel-Dieu , qui y avait plongé un bistouri , que ce chirurgien proposa le premier en' France la ligature de la sous-clavière, exécutée déjà depuis plusieurs années en Angleterre. La plupart des terminaisons fâcheuses observées à la suite de la ligature de l’axillaire dépendaient , soit du degré trop

artère AAILLAffiE. 281

avancé de la maladie, soit des vices du procédé opératoire. On obtenait difficilement des succès en étreignant avec l’artère les nerfs du plexus brachial, comme cela arriva àWhite, à Desault et à que^ues autres chirurgiens. L’opération a réussi entre lés mains de Hall et de Keate, Chamberlayne , Monteih, et de la plupart des chirurgiens de notre époque. C’est une des mieux indiquées.

Au-dessus du petit pectoral. Plusieurs procédés se présentent pour ber l’artère axillaire au-dessus du petit pectoral : ce sont ceux de Hogdson, Keate, Chamberlayne, Lisfranc etc.

Hogdson conseille une incision de 0«i,09 en demi-lune, à convexité inférieure , étendue immédiatement au-dessous de la clavicule du sternum vers l’acromion {fig. 193). On forme ainsi un lambeau qui comprend une partie du grand pectoral et du deltoïde • le plexus vasculo -nerveux est mis à nu, et en abaissant la veine

Fig. 193.

axillaire b et la portant légèrement en dedans, on met l’artère a a nu , et Ion en achève la ligature en glissant la sonde cannelée entre la veme brachiale et l’artère, et de dedans en dehors Les

et^fn dlor?''' ^ inaperçus en haut

Keate fit une incision oblique en bas et en dehors, dans la di rection de lartere, s’étendant du tiers interne de a claUule à 0^09 en dehors, et obliquement en bas. Une partie seutment du

muscle grand pectoral est divisée, et le muscle deltoïde n’est pas

atteint. On écarte les lèvres de la plaie, et l’on arrive sur l’artère

comme dans le procédé précédent.

Chamberlayne pratiqua une incision en |,, dont une des branches était parallèle à la clavicule , et l’autre dirigée verticalement le long de l’intervalle des muscles grand pectoral et deltoïde {fig. 194). Le lambeau triangulaire résultant de ces deux incisions fut renversé en bas et en dedans , et l’écartement des fibres divisées du grand pectoral h laissa apercevoir le petit pectoral c en

dedans du deltoïde d , et dans le triangle interne formé par ces muscles , la veine axillaire a , placée en dedans , l’artère f au milieu, et les nerfs e en dehors.

Marjolin et Li|franc voulaient que l’on incisât les téguments dans l’intervalle des portions sternâle et claviculaire du grand pectoral , intervalle oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et que l’on rend apparent en portant le bras dans l’abduction. En écartant les faisceaux musculaires , on parvient entre eux jusque sur l’artère, que l’on entoure d’un fil , après avoir rapproché le bras du tronc , pour permettre le relâchement des fibres musculaires et un plus grand écartement de la plaie. Ce procédé , d’une exécution facile sur le cadavre , offrirait de grands obstacles sur le vivant , en raison de l’étroitesse de l’incison et de la tension des parties.

On peut encore, comme l’a proposé M. Marchai, de Galvi , faire

ARTÈRE AXILLAIRE.

descendre des trois cinquièmes internes de la clavicule une simple incision verticale de 0>“,06 à 0“,07 de longueur, croisant la direction de l’artère. Les fibres divisées du muscle grand pectoral s’écartent , et l’on aperçoit au fond de la plaie les nerfs et la veine , au-dessus de laquelle on. découvre l’artère.

Quel que soit le procédé que l’on adopte , il faut avoir soin de lier immédiatement tous les vaisseaux ouverts pendant l’opération, et d’éviter la blessure de la veine céphalique, placée dans l’intervalle des muscles grand pectoral et deltoïde. Dès que l’on est arrivé derrière l’aponévrose profonde , on se borne à écarter doucement les parties avec le bec arrondi d’une sonde d’argent, afin de ne déchirer aucune branche vasculaire , et lorsque l’artère est reconnue , on glisse au-dessous d’elle , de bas en haut et de dedans en dehors , l’extrémité d’une sonde cannelée fortement recourbée , de manière à ne pas heurter les nerfs, que l’on a d’ailleurs écartés avec une spatule.. Si l’on engageait la sonde de haut en bas , on courrait le risque de blesser la veine axillaire.

On a reproché aux procédés de Hogdson et de Ghamberlayne d’intéresser une trop grande épaisseur du muscle grand pectoral ; cet inconvénient est cependant moins grave que celui d’avoir une plaie trop petite et comme étranglée, et l’on pourrait imiter la con- . duite de Dupuytren, qui adopta le procédé de Hogdson en prolongeant l’incison moins en dehors,, et la terminant au niveau de la veine céphalique. C’était le procédé déjà décrit dans la Clinique chirurgicale de Pelletan, qui fut sur le point de l’appliquer en 1786. C’est également le procédé que recommandait Velpeau, et il nous paraît le plus favorable , si l’on prend la précaution d’agrandir la plaie et de ne pas craindre le débridement des fibres musculaires , quand elles apportent de trop grands obstacles à l’opérateur.

Derrière le petit pectoral. L’artère axillaire peut également être découverte derrière le petit pectoral , à l’exemple de Desault et de Roux , par l’incision des fibres du grand pectoral en dedans de l’apophyse coracoïde , soit de haut en bas , soit un peu obliquement dans le même sens ; la rétraction des fibres divisées laisse le petit pectoral à nu ; on en fait la section sur une sonde cannelée, en évitant les vaisseaux thoraciques qui en contournent le bord supérieur, et il ne reste plus qu’à lier l’artère, qui s’offre à la vue du chirurgien.

Il n’est pas impossible, sur le cadavTe, de pratiquer cette opération en écartant les fibres du grand pectoral dans le prolongement de l’interstice sterno-claviculaire ; on arrive ainsi sur le petit pectoral , que l’on incise , et on lie l’artère qui se présente derrière le muscle : c’est un tour de force bon à exécuter sur des cadavres

maigres et à fibre molle , et il serait téméraire de l’entreprendre

sur l’homme vivant.

Delpech fît descendre une incision légère'ment oblique {fig. 195) du point de rencontre du tiers externe avec les deux tiers internes de la clavicule , le long de l’interstice des muscles grand pectoral a et deltoïde c. Ces deux muscles fortement écartés , le petit pectoral fut divisé au moyen d’une sonde cannelée passée en arrière ; introduisant alors l’indicateur gauche au fond de la plaie, et le recourbant en crochet au-dessous de la masse des vaisseaux et nerfs, il les amena au dehors , et lia l’artère d au moment où elle s’en-

Fig. 195.

gage entre les racines du nerf médian f, en ménageant la veine h , située en bas et en dedans, et les cordons nerveux du plexus brachial, qui se trouvent en haut et en dehors e.

Ce procédé a le grave inconvénient de faire éprouver des tiraillements plus ou moins violents aux nerfs et aux vaisseaux , et de les isoler en déchirant le tissu cellulaire environnant , ce qui doit être évité.

Dans le creux axillaire. Le procédé le plus facile pour la ligature de l’axillaire est celui où on la saisit dans l’aisselle. Voici les règles de cette opération ; le bras étant mis dans l’élévation et l’abduction, on sent . la saillie des nerfs brachiaux et les battements de l’artère à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes

artère axillaire. 285

né^e, soi, sur „„e sonde eanLiée, soit

nerfs d, que l’on repousse en arrière, et l’on trouve l’artère /dans cet intervalle; on passe au-dessous d’elle le bec de la sonde d’arriere en avant et de dedans en dehors , pour ménaqer plus sûre ment la veine, et l’on opère la ligature. On pourrait aussi écarter le nerf médian c en avant et repousser en arrière le nerf musculo

^ découvrir l’altère f

Appréciation. On ne peut comparer cette dernière opération à celles qui la precedent; la facilité est en raison de la position superficiel,le de 1 artère, qui dans ce point est moins volumineuse P us eloignee du tronc et sans branches considérables. Aussi sera’ t-elle toujours préférée par les chirurgiens toutes les fois Zt pourront y avoir recours.

Quel que soit au reste, le point où l’artère axillaire est liée le pai^en^t est le même, et doit être fait d’après les règles M quees dans nos généralités. ^

Anastomoses. La circulation se rétablit très-facilement après l’oblitération de l’artère .au-dessous de la clavicule, par la communication des artères scapulaires supérieure , postérieure et mammaire interne avec la scapulaire commune, les circonflexes et les thoraciques.

Si la ligature a été pratiquée dans l’aisselle, les voies anastomotiques sont moins nombreuses, parce que ce sont les rameaux musculaires et les récurrentes de la branche collatérale externe de la brachiale qui rétablissent la circulation par leurs abouchements avec les circonflexes, thoraciques et scapulaires.

ARTÈRE RRACHIAIiE. L’artère brachiale descend obliquement de l’espace axillaire au devant et au-dessous du pli du bras, où elle se divise en artères radiale et cubitale. Placée en arrière , puis au côté interne du coraco-brachial et du biceps , et reposant sur le muscle brachial antérieur, elle n’est séparée de la peau que par l’aponévrose brachiale , et l’on peut en sentir les battements. Elle suit la direction d’une ligne qui se prolongerait du tiers antérieur de l’aisselle au tiers interne et antérieur du pli de l’avant-bras. Le nerf médian, placé supérieurement au côté externe de l’artère , la croise vers le milieu du bras en passant au devant d’elle, puis s’en écarte en dedans vers le coude; les rapports sont quelquefois immédiats ; mais ordinairement le nerf est éloigné de l’artère de 0'»,002 à 0i“,004 , et en est séparé plus rarement par un petit faisceau particulier du muscle rond pronateur allant s’insérer à l’apophyse coronoïde. Le volume et la position superficielle du médian permettent de reconnaître ce nerf en arrière du biceps vers la partie moyenne du bras , ét on cherche ordinairement à en constater la présence avec le bout du doigt , dans les amphithéâtres surtout où l’on n’a pas pour se guider les battements de l’artère; il faut prendre garde dans ce cas de confondre le médian avec le nerf cubital , qui est situé plus en arrière ; on évite cette méprise en portant le bistouri le long du bord interne du muscle biceps , et en cherchant l’artère dans ce sens d’avant en arrière. Vers le pli de l’avant-bras, l’artère brachiale présente, comme dans le reste de son trajet, deux veines satellites, et est en outre recouverte par l’expansion aponévrotique du tendon du biceps , l’aponévrose qui y est fixée, les filets nerveux du nerf cutané interne et la veine médiane, basilique.

Anomalies. Les anomalies de l’artère brachiale sont très-communes et ont été bien étudiées par M. le professeur Michel. L’artère se divise souvent en deux branches à partir de l’aisselle ou dans d’autres points de son trajet ; c’est une disposition importante, car

ARTÈRE BRACHIALE.

on pourrait ne pas remédier à une hémorrhagie , ou au développement d’un anévrysme , en plaçant une ligature sur la branche saine , et laissant libre celle qui serait le siège des accidents.

Historique. Procédés opératoires. L’artère brachiale est celle qu’on lie le plus fréquemment , en raison des blessures dont elle ést atteinte dans l’opération de la saignée. On a quelquefois employé avec succès la compression contre cet accident ; mais ce n’est qu’au moment même où l’artère vient d’être piquée , et lorsque la plaie est très-étroite, qu’on peut réussir; autrement, il faut recourir à la ligature : on évite ainsi les graves dangers que la compression provoque , tantôt en n’empêchant pas le développement d’un anévrysme faux ou variqueux , tantôt en déterminant la gangrène , et par suite des amputations toujours très-graves. On s’est demandé s’il est préférable de lier l’artère au lieu même de sa lésion , ou à quelques centimètres plus haut, selon la méthode d’Anel. Les considérations que nous avons exposées au sujet du traitement des anévrysmes et des plaies artérielles répondent à cette question , et des faits nombreux démontrent que dans le cas de blessures ou d’anévrysmes il.vaut mieux mettre l’artère à découvert dans le point affecté, et la lier au-dessus et au-dessous de la plaie. En cas de nécessité , la méthode d’Anel donne aussi des résultats heureux ;

je l’ai vu appliquer au Val-de-Grâce, par Lacretelle, pour un anévrysme vaiâqueux déjà ancien , dont la guérison fut complète; j’ai obtenu un succès semblable dans un cas où la gangrène du pli du bras, causée par une compression mal faite, ne permettait pas d’autre conduite; Gama, ex-chirurgien en chef du Yal-de-Grâce, dont la mémoire est l’estée vénérée par tous ses anciens élèves , a

lié l’artère brachiale à sa partie supérieure pour une blessure de son tiers inférieur, sans que la guésison fût entravée par aucun accident.

Ligature de la brachiale au tiers supérieur du bras. On pratique une incision verticale de 0m,06 à 0n>,07 de longueur , sur le côté interne et postérieur du biceps , dans la direction du vaisseau. La peau divisée , on s’assure de la position des parties , en ayant soin de ne pas tomber dans l’intervalle du biceps et du coraco-brachial. Le nerf médian est placé en dehors de l’artère, que l’on lie avec les précautions ordinaires entre ses deux veines satellites.

Au milieu du bras. L’opération ne diffère que par la position du nerf médian b , qui croise l’artère c et doit être repoussé en dehors ou en dedans , selon que l’on opère plus haut ou plus bas , puisque ce nerf se trouve , comme nous l’avons dit , en dehors de l’artère en haut, en dedans, en bas , et directement en rapport avec elle dans le milieu de son trajet.

On écarte en dedans et en arrière l’aponévrose d’enveloppe du muscle biceps d, et en incisant la gaine de l’artère on lie celle-ci entre ses deux veines collatérales a.

Au pli du coude. On place le bras dans l’extension et la supination , et l’on divise la peau obliquemment de haut en bas et de dedans en dehors , le long du côté interne du biceps , dont on sent très-aisément le tendon c (fig. 198, bras gauche). L’incision, commencée à 0m,04 au-dessus du niveau des condyles , doit descendre à 0m,04 au-dessous , correspondre au tiers interne du membre , et

Fig. 198.

se trouver entre les muscles biceps et rond pronateur. Derrière la peau on rencontre les veines basilique et médiane interne , que l’on écarté, ainsi que les filets nerveux; on coupe l’aponévrose sur la

ARTÈRE RADLALE.

sonde cannelée, puis l’expansion fibreuse du biceps f , l’on cherche avec le doigt l’artère a et le nerf médian h. Le nerf h indique la position de l’artère ; celle-ci est en dehors, et quelquefois séparée du médian par un faisceau musculaire du rond pronateur e , déjà signalé. Ordinmrement on ne découvre même pas le nerf, et, isolant l’artère des veines satellites qui y sont accolées , on la lie en conduisant le fil de dedans en dehors.

Anastomoses. Si l’artère a été oblitérée à sa partie supérieure j les voies anastomotiques sont les mêmes que pour la terminaison de l’axillaire : si la ligature a été placée au pli du coude , ce sont les récurrentes radicales et cubitales qui reçoivent le sang des deux collatérales interne et externe.

AKTÈKE KAllIAIiE. Anatomie. L’artère radiale marche superficiellement au côté externe de l’avant-bras , dans la direction d’une ligne qui se porterait du milieu du pli du coude au côté interne et ântérieur de l’apophyse styloïde du radius. Recouverte supérieurement par quelques fibres seulement du bord interne du long supinateur, qui en est le muscle satellite , elle côtoie plus bas le bord interne et le tendon de ce muscle , et repose successivement en arrière sur les muscles rond pronateur , fléchisseur profond des doigts , fléchisseur propre du pouce et carré pronateur. Arrivée au ' niveau du poignet , elle change de direction , s’engage sous les tendons réunis des muscles court extenseur et grand abducteur du pouce, continue à avancer, en arrière, en bas et en dedans sur le tendon du muscle grand extenseur du pouce, et parvenue entre les extrémités postérieures des premier et deuxième métacarpiens , elle s’y enfonce pour venir dans la paume de la main constituer l’arcade palmaire profonde , en s’anastomosant avec une des branches de la cubitale. On peut la lier dans toute l’étendue de son trajet, et la largeur de ses anastomoses exige que l’.on se rendre maître du sang au-dessus et au-dessous du point affecté , la compression de l’artère cubitale ou de la radiale elle-même au-dessous de la ligature ne suffisant pa^ pour prévenir le retpur du sang par le bout périphérique.

Anomalies. Meckel a signalé un assez grand nombre d’anomalies de la radiale ; la plus commune est la division de l’humérale en radiale et cubitale fort au-dessus du coude ; cette circonstance serait ici peu importante , si elle ne se liait quelquefois à une autre anomalie, dans laquelle la radiale est placée entre la peau et l’aponévTose, comme Velpeau l’a observé, ou située plus profondément que dans l’état naturel. Lenoir l’a vue passer au-dessous du tendon du biceps pour se continuer au côté externe de l’avant-bras ,

Sedillot. — Méd. opérât.

290 ligature des artères en particulier,

en décrivant une légère courbe à convexité supérieure. M. Cruveilhier a indiqué un cas où l’artère radiale était très-petite et recevait au niveau du poignet l’interosseuse antérieure , qui était d’un calibre exagéré: c’est une des explications de la diftérence du pouls, chez quelques personnes , à droite et à gauche.

Procédés opératoires. Ligature de l’artère radiale à son tiers supérieur {fig. 199). On pratique une incision de sur le tra¬

jet déjà signalé du vaisseau; on divise la peau et l’aponévrose , derrière laquelle on rencontre les fibres du muscle grand supinateur

a ; on les repousse en dehors , et derrière elles et leur gaine aponévrotique postérieure on aperçoit l’artère b accompagnée de ses deux veines satellites , et on la lie sans difficulté. Le nerf radial , placé en dehors , est d’autant plus éloigné de l’artère qu’on la découvre plus inférieurement; il est indifférent d’engager le bec de la sonde cannelée dans un sens ou dans un autre.

On doit s’aider beaucoup dans cette opération de la saillie du bord interne du long supinateur. Voici les règles données par Lisfranc : « Tirez une ligne qui , partant , du milieu de l’espace compris entre « les condyles de l’humérus , viendrait finir sur le côté externe du «radius , à 0™,12 du point de départ. Tirez une seconde ligne, qui , « partant de l’extrémité inférieure de la première , remonte à son « côté externe , en formant avec elle un angle dont la base au pli «du coude aurait à peu près d’ouverture; c’est sur cette

« seconde ligne qu’il faut pratiquer l’incision , à au-dessous

« de l’articulation.

Nous accordons assez peu de valeur à ces sortes d’indications mathématiques. Le moindre gonflement du membre , un aide qui tire trop fortement sur un des bords de l’incision , un léger écoulement de sang , dérangent sur-le-champ la précision de pareilles règles et