AORTE ABDOMINALE

d , comme le fît Cooper ; et après avoir déchiré avec l’ongle le feuillet gauche du mésentère , et l’avoir séparé de la veine cave a, qui doit être ménagée avec le plus grand soin , on n’a plus qu’à glisser sur l’indicateur une aiguille mousse armée d’un fîl , qui sert à lier l’artère, avec la précaution d’écarter attentivement les intestins, ce qui constitue un des temps les plus difficiles de l’opération. Une des extrémités de la ligature est coupée près du nœud , tandis que l’autre est maintenue en dehors de la plaie.

On a conseillé de ne pas ouvrir le péritoine et de le détacher du flanc gauche, en le renversant en dedans ; ce procédé s’exécute sur le cadavre sans trop de diflicultés et nous paraîtrait préférable.

La péritonite , la gangrène et l’hémorrhagie sont les principauxaccidents à redouter ; les voies anastomotiques seraient particulièrement formées par les artères lombaires, intercostales, mammaires internes, épigastriques, les circonflexes iliaques, la sous-cutanée abdominale etc.

PMMITIVES. Partant de la cinquième et quelquefois de la quatrième vertèbre lombaire vers le niveau de l’angle sacro-vertébral , les artères iliaques primitives g sont dirigées de haut en bas , et de dedans en dehors ; recouvertes en avant par le péritoine, elles sont en rapport en dehors avec le muscle psoas. La veine iliaque gauche est placée en dedans de L’artère {fig. 206) ; tandis que la droite se trouve en arrière, puis en dehors h, en raison de la position de la veine cave inférieure a sur le côté droit du rachis.

L’artère ihaque primitive a été liée, en 1827, par Mott, et plus tard pai’ Ci’ampton, Salomon, Garûso, Syme. Norris a rassemblé

un total de seize eas où cette ligature fut pratiquée et neuf fois suivie de mort. La première de ces opérations fut suivie d’un succès complet , et l’on en attribue un second à Garviso.

Mott pratiqua de bas en haut et de dedans en dehors une longue incision demi-circulaire , à convexité externe et inférieure , commencée à 0®,015 au-dessus du côté externe de l’anneau inguinal et étendue jusqu’à O^jOS au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Crampton divisâtes téguments beaucoup plus haut, du milieu de la dernière côte , au bord supérieur et antérieur de la crête iliaque.

Les muscles coupés successivement jusqu’au péritoine , on décolle cette membrane avec les doigts, jusque sur l’artère, que l’on peut apercevoir au fond de la plaie , et lier avec les précautions ordinaires, en la soulevant sur le doigt, ou mieux encore avec un stylet flexible engagé du côté de la veine , pour éviter de la blesser. Garviso fit partir son incision de l’ombilic vers le pubis , ouvrit le péritoine et découvrit directement l’artère en repoussant les intestins .

C’est un procédé qui nous paraît beaucoup plus dangereux que celui de Mott-, auquel nous donnons la préférence.

Anastomoses. Les nombreuses anastomoses des hypogastriques, et celles des artères mammaire interne et épigastrique , lombaires, iléo -lombaire et circonflexe iliaque, suffisent pour rétablir la circulation.

IIÆA^ÏJE IMTERl^E. Née de la bifurcation de l’artère iliaque primitive , un peu au-dessous de l’angle sacro -vertébral , l’iliaque interne f (fig. 206) se porte immédiatement de haut en bas , dans l’excavation pelvienne, où elle se divise , après 0m,05 de trajet, en un grand nombre de branches. Elle est en rapport, par son côté interne , avec la veine du même nom e ; en dehors , avec quelques ganglions lymphatiques ; en avant , avec l’uretère.

Un chirurgien américain , M. Stevens , est le premier qui ait lié l’iliaque interne , et son opération , faite en 1812 sur une femme nègre , pour remédier à une tumeur anévrysmale très-volumineuse de l’artère fessière, réussit complètement. Atkinson , d’York, répéta cette opération en 1817 ; son malade mourut au bout de vingt jours ; Pommeray-Withe et Mott paraissent avoir été plus heureux. Malgré ces exemples de guérison , l’iliaque interne est située si profondément , et les troncs artériels qui s’en séparent sont si considérables et si rapprochés, de la ligature, qu’il y aurait moins de danger à découvrir à la région fessière les branches lésées de cette artère qu’à la lier dans le bassin selon la méthode d’Anel.

Le malade couché en supination , les membres et le tronc légè-

•ARTÈRE FESSIÉRE.

rement fléchis , M. Stevens fît une incision de sur la partie inférieure et latérale de l’abdomen , dans la direction de l’artère épigastrique , et à 0“i,03 environ en dehors de cette artère. La peau et les muscles divisés avec précaution , on arrive sur le péritoine , -que l’on refoule en' dedans jusqu’au détroit supérieur du bassin , vers l’angle sacro-vertébral. On reconnaît avec le doigt les battements et la position de l’artère , on la sépare doucement des veines qui l’avoisinent , et l’on passe de dedans en dehors une ligature audessous d’elle , soit avec une sonde recourbée , percée d’une ouverture, afin de pouvoir retirer la ligature , soit avec une aiguille d’argent flexible , guidée sur le doigt servant de conducteur.

On pourrait également suivre le procédé de Mott pour la bgature de l’iliaque primitive.

Les nombreuses anastomoses qui unissent les branches de l’iliaque interne à celles du côté opposé, et à celles de l’iliaque externe rendent facile le rétablissement de la circulation.

Aptèpe fessière. Branche de terminaison de l’iliaque interne, l’artère fessière sort du bassin par le point le plus élevé de l’échancrure sciatique , au-dessus du bord supérieur du muscle pyramidal , et n’offre pas plus de 0i“,005 à 0“‘,006 de longueur, dans cette portion extra-pelvienne de son trajet , avant de se diviser en deux ou plusieurs branches au niveau du muscle petit fessier. L’artère est recouverte par le grand fessier et par un fascia celluleux assez dense situé entre elle et ce muscle.

Sur une douzaine de pièces injectées et conservées au Musée de Strasbourg , nous n’avons pas trouvé une seule . fois le tronc de l’artère fessière émergeant du bassin. La division de ce vaisseau en plusieurs branches avait eu lieu dans la cavité pelvienne. L’absence habituelle d’une artère fessière unique nous paraît en contre-indiquer absolument la ligature dans les cas d’anévrysme sur l’homme . vivant.

Les anévrysmes spontanés de cette artère ont été quelquefois traités par la ligature de l’hypogastrique (iliaque interne). (Pommeray-Withe; Hogdson, 1827, guérison; V. Mott, 1834, guérison; Atkinson, d’York , 1847, mort etc.).

Bell, en 1808, fît une très-longue incision sur un anévrysme traumatique de la fessière , découvrit l’artère et la lia avec succès.

En 1833, R. Carmicbael , de Dublin, Lizard et Harrisson etc. , répétèrent cette ligature. M. Legouest, ayant à traiter en 1867 une tumeur anévrysmale de la fessière , développée à la suite d’une chute, et ayant inutilement tenté la compression de l’aorte, injecta, en trois fois, cent vingt gouttes de perchlorure de fer dans la tumeur ;

gangrène, hémorrhagie, mort. (Ohs. du professeur Ag. Servier.) Robert et MM. Diday et Bouisson , de Montpellier, ont étudié avec soin cette opération , et ont proposé des procédés particuliers pour l’exécuter.

Ceux que nous rapporterons sont de simples exercices d’amphithéâtre , et si nous en parlons , c’est que les notions auxquelles ils conduisent ne seraient pas sans utilité en cas d’hémorrhagies traumatiques provenant de ce vaisseau ou de l’ischiatique.

Anévrysme traumatique , incision : guérison , par Baroni , 1835 ; — même opération, même succès , par Bouisson, 1845.

Le procédé de Lizard et Harrisson consiste à pratiquer une incision de 0“, 08 à Oi" ,10, à0“,03 au-dessous del’épine iliaque postérosupérieure , et à 0™,03 en dehors du sacrum , dans la direction du grand trochanter. On coupe la peau et le tissu cellulaire , on divise toute l’épaisseur du grand fessier parallèlement à ses fibres , que l’on écarte avec deux larges érignes, et l’on tombe sur l’aponévrose du moyen fessier, derrière laquelle on suit les ramuscules vasculaires jusqu’au tronc de l’artère fessière. Celle-ci est placée au-dessus du nerf et de la veine qui en côtoient le bord inférieur.

Le procédé de Robert diffère peu du précédent , et conduit éga- ^ lement à l’artère , en divisant et en écartant les fibres du muscle grand fessier.

M. Diday décrit ainsi son procédé : «Le sujet étant placé sur le ventre , tendre un fil de la pointe du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque. Du milieu de ce fil (point qui peut être déterminé à l’instant en doublant ce fil sur lui-même) tirer une perpendiculaire idéale. Cette perpendiculaire indique la direction à donner à l’incision pour qu’elle tombe dans le sens des fibres du grand fessier. Quant à l’artère fessière , le lieu où elle émerge du bassin répond exactement à l’intersection des deux lignes. »

M. Pétrequin fait observer {Traité d’anatomie médico-chirurgicale) qu’on est exposé à tomber un peu en avant de l’artère.

M. Bouisson a adopté les règles suivantes: «Le chirurgien doit se rappeler que le point d’émergence de l’artère fessière au point le plus élevé de l’échancrure sciatique est à de l’épine iliaque

antéro-supérieure, à 0™,06 de l’épine iliaque postéro-supérieure , et à 0m,10 de la partie la plus élevée de la crête iliaque. Après avoir fait coucher le malade sur la face antérieure du corps , il constate les saillies mentionnées , et , s’étant assuré du véritable siège de l’artère fessière , il pratique une incision transversale de 0“,06 à 0“,07, dont le milieu correspond au point d’émergence du vaisseau. Cette incision intéresse la peau, le tissu cellulaire , le muscle grand fessier, et met l’aponévrose à découvert dans une ligne tangente à

ARTÈRE ISCHIATIQUE. 299

la courbe de l’échancrure sciatique. Les bords de la plaie s’écartent aussitôt , et l’aponévrose est divisée sur une sonde cannelée , un peu au-dessous de l’artère , dont il est facile de sentir les mouvements en explorant le rebord osseux de l’échancrure sciatique. Le chirurgien, muni d’une sonde cannelée , médiocrement recourbée et garnie d’un fil à son extrémité , déchire avec précaution le tissu cellulaire qui entoure le paquet vasculaire , refoule la veine ou les veines , lorsqu’il en existe plusieurs, ainsi que le nerf, engage le bec de la sonde entre ces organes et l’artère , et soulève celle-ci sous le rebord osseux de l’échancrure. y>

Appréciation. Tous ces procédés réussissent bien dans les exercices d’amphithéâtre, et celui de M. Diday présente les moyens de repère les plus faciles. Sur le vivant, il y aurait de l’avantage à couper transversalement les fibres du muscle fessier, et les préceptes de M. Bouisson seraient les plus sûrs. Il faut se rappeler que les hémorrhagies de la région fessière sont très-communes et trèsgraves , et qu’il faudrait lier tous les vaisseaux, divisés pendant l’opération , avec un grand soin.

Astère iscltiatique. Voici comment s’exprime M. Bouisson au sujet de cette artère {Gaz. méd. de Paris, 1845) : «Nous n’a- « vous recueilli aucun exemple de ligature de cette artère sur le «vivant, bien que l’on ait constaté plusieurs fois des lésions qui « auraient pu la nécessiter, telles que des hémorrhagies et des « anévrysmes. On n’en a pas moins reconnu la possibilité de lier « l’artère ischiatique , et l’on s’est en outre assuré que cette liga- « ture présente moins de difficultés que la même opération pratiquée « sur l’artère fessière.

«Lizard recommande, pour reconnaître l’artère ischiatique, de « faire une incision sur le trajet d’une ligne pareille à celle qui sert « d’indicateur pour la ligature de la fessière. L’artère émerge du «bassin, vis-à-vis le milieu de cette ligne, dont l’extrémité infé- « rieure doit se rapprocher plutôt de la tubérosité sciatique que du « grand trochanter.

« Harrisson , pour lier le même vaisseau , conseille de pratiquer « une incision de même étendue et dans la même direction que « pour la fessière , mais à 0‘",05 plus bas. Le sujet doit être mis « dans une position analogue , et l’on doit diviser de la même ma- « nière les téguments et le muscle grand fessier.

« Chelius attribue à Zang le procédé suivant :

« On fait à travers la peau et le tissu cellulaire mie incision de « 0“,08 , qui commence immédiatement au-dessous de l’épine pos- « téro-inférieure de l’os des îles; on la dirige le long des fibres du

«grand fessier jusqu’au côté externe de la tubérosité de 1 iscbionj « on arrive ainsi sur le bord externe du ligament sacro-ischiatique, «près de l’endroit où il s’insère au sacrum, et l’on découvre l’ar- . « tère.

«Nous avons plusieurs fois lié l’artère ischiatique sur le cadavre,

« sans éprouver de difficulté , en pratiquant une incision transver- « sale, comme pour l’artère fessière.

« L’artère ischiatique émerge au-dessous du muscle pyramidal ,

« exactement sur le milieu d’une ligne conduite de l’épine iliaque « postéro-supérieure à la tubérosité sciatique. Une incision trans- «versale de 0m,06 d’étendue doit passer par le point que nous « venons d’indiquer, en intéressant la peau , le tissu cellulaire efc « le muscle grand fessier. On trouve l’artère en dedans du nerf «sciatique, ayant la veine à son côté postérieur et interne. On dé- « gage et l’on soulève le vaisseau à l’aide d’une sonde cannelée ai- « guillée. La même incison peut être appliquée à la ligature del’ar- «tère honteuse interne, située à quelques millimètres en dedans de « l’ischiatique. »

IlilAQUE EXTERWE. Anatomie. L’artère iliaque externe c (fig. 206), née au même point que l’interne de la bifurcation de l’iliaque primitive, se porte en bas et en dehors, en décrivant une légère courbure à convexité postérieure externe , jusqu’au-dessous du ligament de Fallope, où elle prend le nom à’ a,rtère crurale , après avoir fourni l’épigastrique et la circonflexe iliaque. Dans ce point ou dans l’espace compris entre la symphyse pubienne et l’épine iliaque , l’artère se trouve , d’après les recherches d’A. Cooper, à 0*“,007 plus en dehors chez l’homme que le milieu exact de cet intervalle , et à 0“i,009 plus en dehors chez la femme. En avant et en dedans elle est lâchement unie au péritoine ; en dehors elle répond au muscle psoas , dont elle est séparée par l’aponévrose iliaque ; en arrière et en dedans elle touche à la veine iliaque externe; une branche du nerf génito-crural en suit quelquefois la face interne et antérieure. Supérieurement elle est obliquement croisée par l’uretère, et en bas on rencontre, au devant d’elle, les veines circonflexe-iliaque et épigastrique , le conduit déférent et le cordon testiculaire.

On a vu l’iliaque externe naître directement ,de l’aorte ou être double; ces anomalies sont extrêmement rares.

Historique. La ligature de l’iliaque externe fut pratiquée pour la première fois par Abernethy en 1796. Le malade mourut. Une seconde opération eut le même résultat. On obtint enfin un succès en 1804. Depuis ce moment, la ligature de l’iliaque externe a

ILIAQUE EXTERÎÎE. 301

réussi fréquemment pour des anévrysmes et dans des cas de plaie artérielle.

U American Journal rapporte 118 cas de ligature de l’artère iliaque externe , rassemblés par Norris , chirurgien de l’hôpital de Pennsylvanie. Sur ce nombre total , on compte 85 guérisons , dont 3 malgré la gangrène des membres, et 33 morts. Sur 113 cas, dans lesquels le sexe est noté , on trouve 107 hommes et 6 femmes. Sur 79 cas avec désignation du côté affecté , la maladie était 44 fois à droite et 35 fois à gauche. Relativement à l’âge, sur 99 malades, quatre étaient au-dessous de 20 ans , vingt-trois de 20 à 30 , trentedeux de 30 à 40 , vingt-cinq de 40 à 50 , quatorze de 50 à 60 , trois de 60 à 70 ou au-dessus de 70 ans.

Les lésions étaient : anévrysmes , 97 ; plaies et hémorrhagies secondaires, 18 ; anévrysmes variqueux, 3. Quatre anévrysmes étaient doubles et existaient dans le creux du jarret et à la partie antérieure de la cuisse. L’opération guérit trois fois les deux tumeurs. La ligature (sur 78 cas) tomba 44 fois avant le 20^ jour, 24 fois du 20e au 30e ^ 7 fois du 30e au 40e, 3 fois après le 40e jour. Dans 9 cas, les battements reparurent dans la sac anévrysmal après la ligature. Les accidents furent: 16 cas de gangrène (13 morts), 14 cas d’hémorrhagie, dont 3 par rupture du sac (9 morts), 10 cas de suppuration du sac (guérisons). Les autres causes de mort furent : 2 fois la prostration , 2 fois la péritonite , 2 fois le tétanos ,

5 fois une affection de poitrine , l’inflammation , le delirium tre mens , la rupture d’un anévrysme de l’aorte. Dans deux cas, le péritoine fut ouvert pendant l’opération, et les malades guérirent ; dans un autre cas, la blessure de la veine circonflexe causa beaucoup d’embarras à l’opérateur.

Procédés opératoires. Abernethy incisa les téguments au-dessus de l’arcade crurale dans une étendue de 0m,09 , et en suivant la direction de l’artère, lors de sa première opération. Dans la seconde , il porta l’incision un peu en dehors, afin d’éviter plus sûrement l’épigastrique. La peau et l’aponévrose du grand oblique divisées, ainsi que les fibres des muscles petit oblique et transverse , on refoule le péritoine de bas en haut et de dehors en dedans , et l’on découvre facilement l’artère à quelques centimètres au-dessus de l’arcade crurale.

Sir A. Cooper, qui pratiqua sept fois la ligature de l’iliaque externe , commençait son incision en avant et au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure , et la terminait un peu au-dessus du bord interne de l’anneau inguinal (fig. 207). La peau et l’aponévrose du grand oblique divisées a, on soulève les fibres inférieures des muscles petit obbque et transverse c ; on reconnaît le cordon testi-

culaire et l’artère épigastrique, derrière laquelle on tombe sur l’iliaque h , en refoulant légèrement le péritoine d, et l’on passe de dedans en dehors un stylet sous l’artère, en évitant la veine qui est ne dedans et le nerf génito-crural qui est en dehors.

Roux commença son incision un peu au-dessus de l’épine iliaque , et la termina plus en dehors que A. Cooper, vers le milieu de l’arcade crurale. Ce procédé est moins facile , mais il permet de découvrir l’artère beaucoup plus haut.

Bogros a apporté au procédé de A. Cooper une modification qui le rendait , disait-il, plus sûr : elle consiste à faire tomber l’extrémité inférieurede l’incision sur le point de l’arcade crurale correspondant à l’artère, et à arriver à celle-ci en découvrant l’épigastrique, dont on suit le trajet jusqu’à son origine. C’est une précaution que je n’ai jamais vu adopter et qu’il faut rejeter comme inutile et compliquée.

Appréciation. Parmi ces procédés, ceux d’Abernethy et de Roux permettent de lier l’artère sur un point plus élevé de son trajet , celui d’A. Cooper la découvre au-dessus de l’arcade çruralè et est d’une grande facilité ; les indications spéciales de la lésion pour laquelle on opère doivent entraîner le choix du chirurgien. L’incision verticale oblique d’Abernethy n’expose pas moins aux hernies consécutives.

Anastomoses. Les anastomoses des récurrentes de la cuisse avec les branches de l’hypogastrique, et celles de l’épigastrique et de la circonflexe iliaque etc. avec la mammaire interne , les intercostales et les lombaires, entretiennent la circulation.

Artère épigastrique. Le procédé proposé par Bogros pour la ligature de l’artère épigastrique est semblable à celui du même auteur pour l’iliaque externe ; seulement . l’incision doit être moins étendue. Le chirurgien pratique à égale distance de l’épine iliaque

ARTÈRE FÉMORALE.

et de la symphyse pubienne une incision de 0“,05 à 0“,06 de longueur , parallèle à l’arcade crurale , et à O”», 004 au-dessus. Il divise la peau et les tissus subjacents jusqu’à l’aponévrose du grand oblique , qu’il incise tranversalement sur une sonde cannelée ; cherche et relève le cordon spermatique pour arriver à l’orifice interne du canal inguinal , le dilate avec le doigt ou la sonde , et découvre l’artère immédiatement en arrière de la lame aponévrotique du bord interne de l’anneau. Il ne serait certainement pas sans danger de lier l’épigastrique dans un point trop rapproché del’ihaque externe , et il vaudrait mieux , à moins d’une indication spéciale , la mettre à découvert sur un point plus élevé de son trajet. On doit se rappeler qu’elle suit une ligne tirée du milieu du ligament de Poupart au sommet de l’ombilic, et qu’elle est logée inférieurement entre deux feuillets du fascia transversal , dont le postérieur , très-mince , la sépare du péritoine.

L’AKTÈRE FÉHORAliE OU CRURAUE {fig. 208) s’étend du milieu de l’arcade crurale au tiers inférieur de la cuisse , où elle se dégage de la gaine aponévrotique des adducteurs , pour se continuer vers le jarret sous le nom d’artère poplitée. Dans ce trajet, elle est oblique de haut en bas , d’avant en arrière et de dehors en dedans. En avant , l’artère crurale b n’est recouverte que par la peau , des ganglions lympathiques superficiels et profonds et l’aponévrose , dans un espace triangulaire limité en dedans par le premier adducteur , en dehors par le couturier d, et en haut par l’arcade crurale. Plus bas, le couturier s’avance sur elle , la recouvre et en croise très-obliquement la direction ; en arrière elle repose sur le corps du pubis , puis , sur la tête du fémur , et répond à cet os par son côté interne. La veine fémorale c , placée d’abord en dedans de l’artère , lui devient postérieure en descendant , et reçoit supérieurement la saphène interne e. Le nerf crural a est en dehors , et séparé supérieurement de l’artère par le feuillet aponévrotique des psoas et iliaque ; mais bientôt le nerf saphène interne s’engage dans la gaine de vaisseaux , et accompagne l’artère.

Une indication fort importante à connaître pour la ligature de l’artère dans son tiers inférieur est celle que l’on tire du prolongement fibreux que le troisième adducteur envoie au condyle interne du fémur. On le sent facilement avec les doigts , au travers des téguments , chez les sujets maigres ; chez ceux qui sont chargés d’embonpoint, on le retrouve dès qu’on a divisé des téguments; et en incisant immédiatement au-dessus de cette corde fibreuse , à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de la cuisse , on est certain de découvrir le vaisseau au moment où il

traverse la gaine aponévrodque f des second et troisième adduc¬

teurs.

La principale branche de l’artère crurale est la musculaire profonde, qui naît à0®,06 environ au-dessous du ligament de Fallope;

il est d’un grand avantage de pouvoir conserver cette branche intacte, parce qu’elle continue la circulation , à défaut de la crurale, avec la plus grande facilité.

Procédés opératoires.

Bien que la compression seule réussisse fréquemment à guérir les anévrysmes des artères crurale et poplitée , la ligature peut être 'faite , à son défaut , sur tous les points du trajet de l’artère , et particulièrement : l» immédiatement au-dessous de l’arcade crurale : entre la naissance de l’épigastrique et celle de la musculaire profonde, procédé qui doit être réservé pour les cas d’absolue nécessité; au-dessous de cette dernière artère , dans le lieu où le bord interne du couturier vient croiser le vaisseau ; 3° ^derrière le couturier et audessus de la gaine des adducteurs, 4° dans cette gaine elle-même.

Ligature de V artère crurale près de son origine.

Pour découvrir l’artère crurale au-dessous du ligament de Fallope , il suffit de faire partir du milieu du bord inférieur de ce dernier une incision verticale ou transversale de 0^,06 à O^jOS (fig. 209) ; on divise la peau et l’aponévrose a , et l’on tombe dans le canal crural. La veine est en dedans c; on l’isole, et l’on engage la sonde cannelée entre elle et l’artère h. En général, il vaut mieux

ARTÈRE FÉMORALE.

faire la première incision plutôt trop en dedans que trop en dehors : dans le premier cas on tombe sur la veine , que l’on peut , avec une attention suffisante , ne pas blesser et laisser en dedans , et l’on trouve sans difficultés l’artère en dehors ; tandis nier sens on manquerait le ment la gaine du psoas.

Ligature au triangle de Scarpa.

de la crurale à l’angle inférieur du triangle tiers supérieur , et au-dessous de la naissance de la musculaire profonde. Une incision oblique et paï“allèle au bord interne du muscle couturier b est pratiquée dans l’étendue de 0“i,09 , à trois travers de doigt au-dessous du pli de l’aine et dans la direction de l’artère (/igr. 210); on porte en dedans la veine saphène , et quelques ganglions lymphatiques , on dmse l’aponévTose a, en dedans du couturier, et l’on tombe immédiatement sur l’artère d. Le meilleur moyen de ne pas s’égarer et de terminer rapidement cette opération qui est extrêmement facile , est de découvrir d’abord le couturier ; on trouve l’artère sous le bord interne de ce muscle , à 0“,12 audessous de l’arcade crurale. La sonde cannelée est engagée comme précédemment entre la veine c et l’artère , dont on achève la ligature.

Ligature de la crurale à son tiers moyen. Pour exécuter ce procédé , qui est celui de Hunter , la cuisse est légèrement fléchie

Sédiliot. — lUe'rf. opérât.

et portée dans l’abduction; on fait une incision de 0m,09 sur le tiers moyen de l’artère , dans la direction de son trajet , en évitant de léser la veine saphène c {fig. 208) , qui se rencontre ordinairement sous le tranchant du bistouri. Le coutrier reconnu , on le renverse d’arrière en avant, en soulevant son bord interne ou postérieur , et la gaine de l’artère découverte derrière ce muscle permet d’achever la ligature.

Roux pensait qu’il y aurait avantage à faire l’incision sur le bord externe ou antérieur du couturier, que l’on repousserait d’avant en arrière ; tandis queLisfranc, adoptant l’exemple de Hunter , soutenait que la plaie dans ce sens est moins profonde et mieux disposée pour l’écoulement du pus, et qu’avec un peu d’haliileté on évite toujours la blessure de la saphène.

Desault a proposé de couper le couturier en travers, et ce moyen de trancher la question aurait peu d’inconvénients.

Ligature de la crurale à son tiers inférieur, dans la gaine aponévrotique des adducteurs. L’opération se pratique de la même manière que dans le procédé de Hunter : tracez une ligne allant de l’épine iliaque antérieure et supérieure au bord postérieur du condyle interne du fémur ; cette ligne représente la direction du couturier; dmsez-la en trois parties égales et faites une incision dont le milieu corresponde à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen ; c’est là que se trouve l’anneau des adducteurs.

• On divise la peau et les tissus sous-jacents jusqu’aux fibres musculaires ; si celles-ci sont dans la direction de l’incision , on eçt sur le couturier d {fig. 208) et l’on en recherchera le bord antérieur; si elles sont obliques à l’incision, on est sur le triceps et trop en

ARTÈRE FÉMORALE.

Panneau est incisé , on écarte le nerf saphène et l’on se trouve sur les vaisseaux , entourés d’une gaine celluleuse assez résistante , qui exige encore souvent l’intervention du bistouri. L’artère a (voy. fig. 211) est en avant , la veine h est derrière elle et en contact avec une branche artérielle du volume d’uiîe plume de corbeau , eritourée de deux veines satellites; cette branche d se rencontre habituellement au devant de la crurale ; c’est la grande anostomotique du genou, dont la présence exige parfois beaucoup d’attention.

Sur le vivant il vaudrait peut-être mieux soulever le couturier en avant, comme Hunter et lisfranc, pour donner au pus un écoule -

avant. On écarte en arrière le couturier c avec un crochet mousse et l’on cherche des yeux et du doigt le tendon du troisième adducteur ; sur les sujets gras il est nécessaire de diviser quelques brides de tissu cellulaire pour l’apercevoir. De ce tendon partent des bandes aponévrotiques transversales dirigées en avant et en bas sur le triceps ; ces bandes recouvrent les vaisseaux et constituent Panneau f (voy. fig. 208) ; entre ces bandes on aperçoit un filet nerveux assez gros c(voy. fig. 211) : c’est le nerf saphène interne, point de repère assez constant.

On divise , sur une sonde cannelée , l’aponévrose f en avant du tendon de l’adducteur, facilement senti

ment plus facile. Le tendon de l’adducteur est un moyen de répère

très-sûr, et se trouve en arrière de l’artère comme nous l’avons dit.

Appréciation. De tous ces procédés , le plus facile à exécuter est celui de Scarpa; mais le plus sûr est celui de Hunter, parce que la ligature est plus éloignée de l’origine de la musculaire profonde , et que la formation du Caillot est plus assurée. On pourrait, comme le voulait Hogdson , découvrir l’artère à On‘,15 au-dessous de l’arcade crurale, ce serait un moyen terme entre les deux derniers procédés.

Anastomoses. Lorsque l’artère fémorale est liée au-dessous du ligament de Fallope, et au-dessus, par. conséquent, de la musculaire profonde , la circulation se rétablit par les mêmes voies anastomotiques qu’à la suite de la ligature de l’iliaque externe , à l’exception toutefois des artères épigastrique et circonflexe iliaque ; de sorte que les fessière , ischiatique , honteuse interne , et principalement l’obturatrice, ramènent le sang dans le membre inférieur. Dans lé cas où l’artère crurale est liée au-dessous de la naissance de la grande musculaire , la circulation n’est presque pas interrompue, et elle se continue à la jambe par les anastomoses des articulaires avec les branches descendantes des perforantes et la grande musculaire elle-même.

ARTÈB£ POPülXÉE. L’artère poplitée est étendue depuis la gaine aponévrotique du troisième adducteur jusqu’à cinq travers de doigt environ au-dessous de l’articulation fémoro-tibiale, point où elle se divise en artère tibiale postérieure et péronière , après avoir fourni , 0ra,05 plus haut, la tibiale antérieure; on donne assez souvent le nom de tronc tihio -péronier k cette portion de l’artère, comprise entre la naissance de la tibiale antérieure et sa division en tibiale postérieure et en péronière. L’artère poplitée est oblique d.e haut en bas et de dedans en dehors , et occupe la partie profonde de l’espace losangique qui constitue le jarret ; un peu plus rapprochée du bord interne de cette région que du bord externe elle est en rapport, dans le premier sens, avec le muscle demimembraneux , qui la recouvre supérieurement d’arrière en avant puis avec le condyle interne du fémur et le muscle jumeau interné e. En dehors , elle répond aux muscles biceps , jumeau externe, plantaire grêle et soléaire, et au condyle fémoral externe. Pour arriver sur elle, en arrière, il faut diviser la peau {fig. 212), l’aponévrose poplitée a, et , repoussant le muscle demi-membraneux en dedans , on écarte un tissu cellulaire graisseux , dans lequel existent de nombreux ganglions lymphatiques, et l’on tombe sur le nerf sciatique poplité interne, c , qu’il faut écarter en dehors ,

ARTÈRE POPLITÉE.

ainsi que la \eine poplitée h , qui est immédiatement accolée à la face postérieure externe de l’artère d , que l’on aperçoit enfin profondément, en rapport de haut en has avec le troisième adducteur, l’articulation du genou et le muscle poplité.

C’est un peu au-dessus des condyles du fémur que la veine sa¬

phène externe f vient s’ouvrir dans la veine poplitée: c’est là une disposition anatomique importante à rappeler.

M. Manec a vu l’artère poplitée remplacée par l’artère ischiatique.

La fréquence des anévrysmes de l’artère poplitée, et les dangers qu’ils entraînent , ont excité toute l’attention des chirurgiens , et à l’époque peu éloignée encore où l’on mettait la tumeur artérielle à nu , pour la fendre et en lier les deux extrémités , il importait beaucoup de savoir dans qi^l point et à quelle hauteur s’y ouvrait l’artère; aujourd’hui que la plupart des anévrysmes sont traités par la compression digitale et la méthode d’Anel , l’artère poplitée a beaucoup perdu de son importance , car les procédés opératoires s’exécutent rarement sur elle. Cependant la question ne semble pas encore parfaitement jugée, et nous croyons la méthode ancienne indiquée lorsque le développement de la tumeur en fait craindre la suppuration ou la rupture.

Percy, Larrey (de Toulouse), Lassus, Ribes ont observé l’anévrysme variqueux de la poplitée et nous l’avons aussi rencontré. Les blessures de cette artère sont assez fréquentes , et M. Porter a rapporté, dans le Journal médico-chirurgical, un cas de perforation de la poplitée par un fragment nécrosé du tibia.

On peut lier l’artère poplitée : A , sur le bord supérieur du condyle fémoral interne ; B , dans l’espace poplité ; C , sur le côté et au-dessous du condyle tibial interne.

A. Jobert faisait une incision de 0'“,09 au-dessus du condyle interne du fémur, dans la dépression qui sépare les muscles crural

et grand adducteur des tendons réunis constituant le bord interne du jarret. La jambe mise dans la flexion, on écarte les parties , et l’on tombe sur le côté interne de l’artère.

B. Le procédé le plus ancien est celui où l’on, attaque l’artère par la face postérieure du jarret. Le malade couché sur le ventre, a cuisse et la jambe légèrement fléchies , une première incision part du bord interne et supérieur de l’espace poplité , et va tomber sur l’angle inférieur du. losange représenté par cette région. La peau , le tissu cellulaire et l’aponévrose divisés, avec la précaution d’éviter la veine saphène externe , si pn la rencontre , on écarte le bord du muscle demi-membraneux, en le repoussant en dedans, et l’extrémité du muscle jumeau; on porte le nerf sciatique c (fig. 212) en dehors , et plus profondément en dedans et en avant on aperçoit la veine poplitée h , que l’on sépare doucement de l’artère d , dont on opère la ligature en engageant la sonde cannelée entre elle et la veine.

C. Un des plus remarquables agrégés de la Faculté de Paris, M. Marchai (de Calvi), a proposé de lier le tronc péronéo-tibial audessous du condyle interne du tihia , et l’on répète dans ce point l’opération que Jobert exécutait au-dessus du condyle fénioral. La jambe demi-fléchie(/!9'. 213), on fait immédiatement au-dessous

Fig. 213.

du condyle tibial interne b une incision oblique d’arrière en avant, de haut en bas et de dehors en dedans, de 0^,09 de longueur, sur le bord correspondant du muscle jumeau u. La peau divisée, on évite la veine saphène interne f, on sépare le muscle jumeau a de la couche des muscles profonds , et, le renversant en arrière , on arrive facilement sur l’artère d, qui est en dedans du nerf tibial postérieur e, et entourée de deux vemes satellites c. Il faut, pour

TIBIALE ANTÉRIEURE.

la saisir, inciser le mince feuillet aponévrotique qui la recouvre et sépare les muscles superficiels du mollet des muscles profonds.

Anastomoses. Les voies anastomotiques qui servent à l’entretien de la circulation sont à peu près les mêmes qu’ après la ligature de l’artère fémorale à son tiers inférieur ; seulement , les articulaires supérieures en deviennent un des principaux agents , le sang y arrivant directement.

Dans le cas où l’origine de ces vaisseaux serait oblitérée , le sang serait versé des branches de la grande collatérale et des musculaires de la fémorale aux articulaires. Si le tronc de ces dernières était également fermé , la circulation se continuerait par les récurrentes tibiales , et il y aurait ainsi trois ordres d’anastomoses superposées.

Tibiale antérieure. L’artère tibiale antérieure, née de la poplitée au-dessous du muscle de ce nom, se dirige immédiatement d’arrière en avant, traverse la partie supérieure du ligament interosseux , sur la face antérieure duquel elle se réfléchit , et se porte vers le pied, où elle prend le nom de ■pédieuse en se dégageant du ligament annulaire dorsal du tarse. Elle suit dans ce trajet la direction d’une ligne qui , partant du milieu de l’espace situé entre la tête du péroné et la tubérosité du tibia, irait tomber sur la partie moyenne de l’articulation tibio-tarsienne.

L’artère tibiale antérieure répond dans son tiers supérieur : en arrière, au ligament interosseux; en dedans, au jambier antérieur ; en dehors , au nerf tibial antérieur et à l’extenseur commun des orteils. Dans ses deux tiers inférieurs elle est en rapport avec le jambier antérieur, en dedans , et l’extenseur propre du gros orteil en dehors. Le nerf est presque toujours en avant. Elle est d’autant plus profonde , qu’on l’examine plus supérieurement, et est côtoyée par deux veines satellites qui s’envoient au devant d’elle un assez grand nombre de petites branches transversales.

Pelletan a rencontré l’artère tibiale antérieure immédiatement au-dessous des téguments , et Velpeau a également observé cette anomalie.

On ne connaît pas d’exemple d’anévrysmes vrais de la tibiale antérieure , mais ses blessures et des anévrysmes faux y ont été fréquemment observés , et tantôt on a découvert l’artère lésée pour en lier les deux extrémités , tantôt , comme Dupuytren , Delpech , Roux, on a placé la ligature sur la poplitée ou la fémorale.

Toutes les fois que l’opérateur pourra atteindre le vaisseau dans le point de sa lésion , il devra le mettre à nu ; si l’épanchement de sang, la tuméfaction et l’in-itation des parties empêchaient d’agir

sur le siège du mal, on pourrait, au lieu de recourir à la ligature de la poplitée ou de la fémorale, placer deux ligatures sur les parties accessibles de l’artère, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la tumeur, qui s’affaisserait , et l’hémorrhagie serait arrêtée.

On peut découvrir l’artère tibiale à sa partie supérieure, moyenne et inférieure , en pratiquant une incision de 0m,09 de longueur dans la direction de son trajet. On peut aussi suivre le bord externe

du jambier antérieur, qu’indique un sillon plus ou moins dé- • primé chez les individus musculeux , ou porter le bistouri à 0>«,02 ou 0m,03 en dehors du bord tibial antérieur. La peau divisée , on incise l’aponévrose sur le premier, interstice musculaire qui se présente de dedans en dehors , à la partie moyenne de la jambe (voy. /igr. 214), et, en séparant le muscle jambier antérieur b de l’extenseur commun des orteils a, avec des spatules plates , on arrive sur l’artère d , que l’on isole avec précaution de ses veines satellites c et du nerf qui est en dehors , et l’on glisse au-dessous d’elle l’extrémité fortement infléchie d’une sonde cannelée, percée d’une ouverture pour la ligature

Lisfranc conseille dé faire l’incision tégumentaire oblique de haut en bas et de dedans en dehors, ou du tibia vers le péroné , afin de rencontrer plus facilement le premier interstice musculaire; on peut ensuite débrider supérieurement et inférieurement l’aponévrose, si on le juge nécessaire.

Les artères tibiale postérieure et péronière entretiennent la circulation par leurs larges anastomoses avec les branches de la tibiale antérieure.

PÉDIEUSS. L’artère pédieuse, continuation de la tibiale antérieure , peut être découverte depuis le cou-de-pied , où elle commence entre les tendons des muscles extenseur commun des orteils

TIBIALE POSTÉRIEURE.

et extenseur propre du gros orteil , jusqu’àl’extrémité postérieure du premier espace interosseux, où elle s’engage de haut en bas , pour gagner la face plantaire du pied. Côtoyée en dedans par le tendon du muscle extenseur propre du gros orteil c(yoj.fig. 215), en dehors par le premier tendon de l’extenseur commun des orteils , elle est légèrement croisée par le bord interne du muscle pédieux a , et entourée de deux veines satellites h et de rameaux nerveux assez volumineux. La peau , l’aponévrose dorsale du pied , et un tissu cellulaire épais et comme tomenteux, la recouvrent.

Quelquefois l’artère manque ou ne présente qu’un très-petit volume , de sorte que sur le cadavre on la confond facilement avec les veines et les nerfs voisins , et qu’on éprouve parfois beaucoup de peine à en terminer la bgature.

Le procédé le plus sûr consiste à faire une incision de 0®,06 , dans la direction de la pédieuse , au niveau du scaphoïde; après avoir coupé la peau et l’aponévrose , on rencontre l’artère d en dehors du tendon de l’extenseur propre du gros orteil : cette opération est d’autant plus facile, qu’on l’exécute plus près de l’articulation tibio -tarsienne.

Tibiale postérieure. L’artère tibiale postérieure naît de la poplitée , ou plus exactement encore du tronc tibio-péronier. Obliquement étendue du milieu du mollet à 0>i',015 en arrière de la malléole interne , elle est placée entre la couche superficielle et la couche profonde des muscles de la face postérieure de la jambe, en rapport en avant avec le muscle jambier postérieur , le fléchisseur commun des orteils , puis les tendons de ces muscles , qui la séparent de la malléole interne ; elle est recouverte en arrière par l’aponévrose profonde , les muscles jumeaux et soléaires , et répond en bas au tendon d’Achille. Elle est entourée par deux veines satellites, et le nerf poplité interne en suit le côté externe ou péronier.

Il arrive assez souvent que l’artère tibiale postérieure est beaucoup plus petite qu’à l’état normal , et alors la tibiale antérieure

Fig. 215.

et la péronière sont plus volumineuses ; rarement elle manque , mais elle jieut rester sur la lign^ médiane jusqu’auprès' de la malléole, et alors le nerf en côtoie le bord interne.

On ne découvre ordinairement l’artère tibiale postérieure que pour des lésions directes, et l’on place deux ligatures, l’une audessus , l’autre au-dessous de la blessure ; lier le tronc poplité ou celui de la fémorale exposerait à de graves accidents , sans donner la certitude de remédier à l’hémorrhagie ; et , bien que de grands maîtres aient agi ainsi, il ne faudrait, je crois, les imiter que dans l’impossibilité de recourir à d’autres moyens. On peut découvrir l’artère tibiale postérieure dans toute l’étendue de son' trajet, sans grandes difficultés , sur le cadavre ; mais on a été obligé quelquefois , sur l’homme vivant , d’inciser supérieurement une certaine épaisseur de fibres musculaires pour terminer l’opération. Les occasions de lier la tibiale postérieure sont rares, et les procédés opératoires très-multipliés. On peut les considérer comme des moyens d’exercice.

On met facilement à nu l’origine de la tibiale postérieure par le procédé que M. Marchai a proposé pour le tronc tibio-péronier (fig. 213).

Le procédé de Maijolin, au tiers supérieur de la jambe , consiste à pratiquer le long du bord interne et supérieur du tibia, jusqu’à la partie moyenne de la jambe, une incision de 0>n,09 , qui comprend la peau et l’aponévrose ; on sépare du tibia les insertions du soléaire a (voy. fig. 216) , que l’on renverse en arrière et en dehors, et l’on tombe sur l’aponévrose profonde, reconnaissable à sa couleur blanche et nacrée ; derrière elle on aperçoit l’artère c à 0“ ,02 environ du bord tibial interne , entourée de ses veines satellites h .

L’exécution de ce procédé est plus sûre et plus facile , lorsque l’on fait la première incision oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Il faut éviter la veine saphène interne , et débrider quelquefois l’aponévrose; mais la plaie se rapproche ainsi davantage du trajet suivi par le vaisseau.

On peut également tomber directement sur l’artère en divisant d’arrière en avant toutes les parties qui la recouvrent. Placé en

Fig. 216.

TIBIALE POSTÉRIEURE. .

dehors du membre, le chirurgien fait une incision longue de 0“,12 , dans la direction et à un grand travers de doigt du bord interne du tibia, écarte vers le tiers moyen de la jambe la veine saphène, divise l’aponéwose , tombe perpendiculairement sur les fibres du soléaire , qu’il incise couche par couche , comme pour gagner la face postérieure du tibia très-près de son bord externe ; bientôt il aperçoit une membrane fibreuse , épaisse , nacrée , sur laquelle s’insèrent les fibres charnues : c’est l’aponévose profonde traversée par plusieurs rameaux vasculaires. L’artère est immédiatement au-dessous.

Manec découvre l’artère au tiers moyen de la jambe par un procédé à peu près semblable au précédent {fig. 216). La peau et l’aponévrose divisées sur le côté interne du tibia , on rènverse le muscle jumeau d en dehors et en arrière , et l’on incise directement d’arrière en avant les fibres, du soléaire a, dans la direction de l’artère c , pour la mettre à nu entre ses deux veines satellites h, après avoir fendu l’aponévrose , et avoir repoussé en dehors le nerf qui l’accompagne.

Lisfranc découvrait l’artère à la partie inférieure du tiers moyen de la jambe par une incision oblique de bas en haut, et de dehors en dedans ; on écarte le tendon d’Achille , et au devant de son bord interne on trouve l’artère recouverte par l’aponévrose.

L’artère tibiale postérieure est située très-superficiellement au niveau de la malléole; mais la proximité des gaines tendineuses , des muscles tibial postérieur 'et fléchisseur des orteils , et de l’articulation elle-même, réclame toute l’attention du chirurgien.

On pratique une incisionlongitudinaleà0“,004 en dedans de la malléole, et on tombe sur le milieu de l’espace qui la sépare du tendon d’Achille. La peau et l’aponévrose superficielle qui s’étend du tendon au tibia étant divisées (fig. 217) , on incise l’aponévrose profonde a avec précaution, soit directement, soit sur une sonde cannelée , et l’on trouve derrière elle l’artère d

au miHeu d’un tissu cellulaire graisseux; deux veines satellites

c l’entourent, et le nerf h est placé en dehors.

Le chirurgien est exposé à deux écueils , dont il doit également se préserverr S’il se rapproche trop du tendon d’Achille , il en atteindra la gaine et fera courir au malade les dangers d’une lésion des gaines tendineuses. Si son incision, au contraire , rase de trop près la malléole interne , il tombera sur la gaine commune aux tendons des muscles tibial postérieur en avant et grand fléchisseur des orteils situé un peu en arrière. L’indication consiste à chercher l’artère , comme nous l’avons dit , entre la malléole et la saillie du tendon d’Achille , où on la découvre facilement.

ARTÈRE PÉROUTIÈRE. L’artère péronière s’étend du tronc tibio-péronier au niveau du calcanéum , où elle se partage en deux branches : la péronière antérieure et la calcanéenne externe. Dans ce trajet on la trouve , à son tiers supérieur, entre le soléaire en arrière et le jamhier postérieur en avant, puis on la voit s’engager dans l’épaisseur du muscle fléchisseur propre du gros orteil , et se placer au tiers inférieur de la jambe entre ce muscle et le ligament interosseux.

Les remarques faites au sujet des blessures des artères tibiales s’appliquent particulièrement à la péronière , que l’on devrait découvrir dans le point lésé, et lier au-dessus et au-dessous delà plaie. C’est la conduite suivie par Guthrie , qui divisa transversalement les muscles du mollet pour atteindre ce vaisseau. On peut le mettre à nu à son origine par le procédé de M. Marchai (voy. Ligature de la poplitée) , et au tiers supérieur de son trajet on la découvre en pratiquant une incision de 0“,08 sur le bord postérieur externe du péroné. On divise les insertions aponévro tiques du soléaire à cet os ; on pénètre dans l’intervalle des muscles superficiels et profonds de la jambe, et l’on voit l’artère reposant sur le jamhier postérieur.

A sa partie moyenne, on peut mettre aussi et plus facilement l’artère à nu par une incision verticale le long du bord externe et postérieur du péroné, ou, mieux encore , par une incision oblique de haut en bas et de dedans en dehors , pour croiser légèrement le trajet du vaisseau. Les téguments et l’aponévrose divisés un peu au-dessous du milieu de la jambe, en évitant la veine saphène externe , on sépare les muscles superficiels de ceux de la couche profonde, on cherche le bord posérieur externe du péroné, et, renversant en dedans les fibres du muscle fléchisseur propre du gros orteil , on trouve l’artère péronière entre ce muscle et le jamhier postérieur, immédiatement appuyée sur le péroné et le ligament interosseux.

VARICES

, VAEICES.

La dilatation permanente 'des veines est une affection fréquente , que l’on désigne sous le nom générique de varice , et dont le siège le plus ordinaire est aux membres inférieurs, bien qu’on l’observe aussi , mais rarement , dans les veines du tronc et dans celles des membres supérieurs. La division de Briquet des varices en six espèces, selon que les veines présentent des parois épaissies, amincies ou conservent leur texture normale, mérite d’être rappelée. La première espèce est la dilatation simple, exempte d’altération de texture ; dans la seconde , il y a amincissement des parois veineuses ; dans latroisième et la quatrième, épaississement partial ou total, avec augmentation de longueur et flexuosité des veines affectées ; enfin , dans la cinquième., on observe des cloisons développées dans l’intérieur de la veine , qui est ainsi divisée en locules , ampoules ou tumeurs , où le sang s’amasse et peut se coaguler, tandis que dans la sixième espèce les parois du vaisseau sont comme criblées de petites ouvertures latérales , à la manière de la veine splénique.

Les anciens avaient recours à un fort grand nombre de procédés pour obtenir la cure des varices ou en pallier les inconvénients ; la compression aidée d’une foule de topiques médicamenteux ; la ponction (Hippocrate) ; la cautérisation et Vexcision (Celse) ; la ligature (Gallien) ; Y incision longitudinale (Avicenne), etc. Les modernes ont singulièrement multiplié ou modifié ces opérations , dont la plupart sont abandonnées cependant depuis que l’on connaît mieux les terribles dangers de la phlébite et de la pyohémie.

Cure palliative. Déhridement des orifices aponévrotiques des veines variqueuses. M. le docteur Herapath a proposé de débrider les orifices aponévrotiques des saphènes au jarret et au genou; procédé dangereux et inefficace.

Compression. La compression est le moyen le plus fréquemment employé , soit comme palliatif ou auxiliaire des autres méthodes , soit comme traitement radical.

On la pratique avec un bandage roulé, des bas lacés en coutil , en toile , en peau de chien , des bas en caoutchouc ou des bandelettes agglutinatives. Elle est d’une très-grande utilité et le seul procédé adopté par la presque totalité des chirurgiens. Les étoffes en caoutchouc vulcanisé sont devenues d’un usage si commode qu’elles suffisent, en général , à toutes les indications.

Cure radicale. Les procédés proposés pour la cure radicale des varices augmentent tous les jours en nombre , si ce n’est en

VARICES

efficacité. Sanson se servait d’une pince {fig. 218) terminée par deux plaques ovalaires rapprochées ou écartées au moyen d’une vis de rappel mobile fixée sur les branches. On soulève la veine à oblitérer dans un pli des téguments, et on la comprime pendant vingt-quatre heures entre les plaques de l’ins¬

trument : on change au bout de ce temps le siège de la compression pour éviter la gangrène des téguments.

Velpeau engageait une épingle au-dessous de la veine, en traversant la peau par ponction. Un fil jeté sur les deux extrémités de l’épingle et serré assez fortement comprime la veine; le vaisseau reste intact , et l’on enlève l’épingle au bout de deux ou trois jours.

Delpech découvrait la veine par une incision

simple , et la comprimait ensuite sur un morceau d’agaric passé au-dessous d’elle , dans le

but de l’oblitérer par l’adhésion de ses parois , sans interruption

de continuité.

M. le professeur Rigaud a simplifié encore ce procédé, qu’il m’a dit avoir exécuté plus de cent fois. Il découvre la veine comme Delpech; mais au lieu de la comprimer, il la laisse se dessécher à l’air libre sur une bandelette de linge ou tout autre corps aplati passé au-dessous d’elle , et il l’incise ensuite avec ou sans ligatures.

Compression et mortification. Breschet avait proposé de comprimer jusqu’à la mortification les varices saisies dans un repli tégumentaire , et il avait particulièrement appliqué ce procédé au varicocèle (voy.

Varicocèle). Il obtenait ce résultat avec des pinces {fig. 219) dont les branches parallèles, rendues mobiles par des vis de rappel et garnies de dentelures trèsfines , pouvaient être ramenées au contact , et interrompre la circidation dans les parties comprimées , frappées de gangrène du huitième au douzième jour , et laissant une plaie suppurante , qui se cicatrisait comme toute lésion de ce genre.

Landouzy a modifié ces pinces en rendant leurs mors beaucoup plus courts et les faisant précéder de tiges également parallèles , mais plus espacées, de manière à ne comprimer que la base du pli des téguments (fig. 220).

Fig. 219. fig. 220.

■VARICES

J’ai connu un jeune homme dont le scrotum était couturé de longues et profondes cicatrices produites par l’application réitérée des pinces de Breschet; la varicocèle était restée presque aussi volumineuse.

Ponction. La ponction des varices a été pratiquée de tout temps , et a été fortement préconisée par J. L. Petit. Elle sert à vider les veines des caillots fibrineux et du sang qui les distendent. On n’y a recours que pour les veines cloisonnées qui forment des tumeurs et sont le siège d’accidents. Quelques coups de lancette constituent l’opération.

Excision. On sait que Marins , après avoir souffert stoïquement l’excision des varices d’une jambe , refusa de livrer d’autre , en disant que le remède était pire que le mal. .Ce mode de traitement a été à juste raison abandonné pour les varices nombreuses et considérables des membres , mais il est utile pour celles de la conjonctive , des veines hémorrhoïdales , et je l’ai plusieurs fois employé avec succès pour enlever une petite veine transversale qui croise le tendon d’Achille à 0“i,06 au-dessus du talon , et qui cause des témangeaisons fort incommodes lorsqu’elle est devenue variqueuse. On a encoré recommandé l’excision de pelotons variqueux très-circonscrits , et cette opération a fréquemment réussi.

Lisfranc excisait dans une petite étendue les extrémités de la veine , pour éviter qu’elles restent béantes dans la plaie et soient frappées d’inflammation.

Une douce compression ne suffît pas toujours pour arrêter l’hémorrhagie , si l’on opère une veine volumineuse , telle que la saphène interne. Aussi, dans un cas où je divisai ce vaisseau à 0™, 06 au-dessus du genou, j’en liai le bout inférieur et j’excisai le supérieur. La guérison de la plaie fut assez rapide ; mais les varices de la jambe , qui avaient momentanément disparu, revinrent quelques mois plus tard.

Incision. Nous avons dit qu’ Avicenne incisait , selon leur longueur , les veines variqueuses pour en déterminer l’oblitération. Ce serait un moyen facile pour une seule veine ; mais , s’il fallait multiplier les plaies , et diviser les téguments autant de fois qu’il y a de trajets variqueux sur la plupart des membres affectés , ce procédé serait d’une grande gravité et exposerait à l’inflammation et à tous les accidents qu’elle entraîne.

Richerand incisait parallèlement au membre , et dans une étendue proportionnée à celle de la maladie , tous les pelotons variqueux et les tortuosités veineuses qu’il pouvait atteindre et comprendre dans une seulé plaie. Brodie , Béclard , Velpeau ont employé ce prooédé pour l’abandonner ensuite.

VARICES

Ligature. Ev. Home , Béclard , Dupuytren etc. ont fréquemment lié les troncs principaux des veines variqueuses , et ont obtenu des succès compensés par de nombreuses récidives et des accidents graves et souvent mortels. On pratique la ligature d’une veine, en la mettant à nu par une incision.

M. Gagnelès a conseillé d’engager la ligature autour de la veine par une simple piqûre de la peau , de manière à ne pas avoir de plaie apparente et à produire une ligature sous-cutanée. C’est un procédé fort délicat et fort difficile à exécuter, qui n’a pas , je crois , été renouvelé.

Reynaud (de Toulon) passait un fil sous les veines variqueuses et le serrait sur un petit cylindre de diachylon ou de linge placé entre le nœud et les téguments.

Section. La section de la veine est une opération prompte eMacile, qui entraîne peu d’accidents. On la pratique de deux manières ; soit en soulevant la veine dans un pli de la peau , que l’on divise du sommet à la base , ou par ponction , de la base au sommet ; soit , comme Brodie l’a imaginé , en plongeant à plat , entre les téguments et la veine , un bistouri très-étroit et assez fort, dont la lame , dirigée en arrière contre le vaisseau , le divise au moment où l’on retire l’instrument. Qn pourrait également engager un ténotome au-dessous de la veine et couper cette dernière de dedans en dehors et contre la peau , que l’on ménagerait , comme on le fait pour les sections tendineuses. Quel que soit le soin avec lequel on comprime la veine divisée , après la réunion de la plaie , on est exposé à ne pas en amener l’oblitération.

Acupuncture. Lallemand avait essayé d’introduire et de laisser à demeure , dans des tumeurs variqueuses circonscrites , des aiguilles à acupuncture, et Roux a répété sans succès ce procédé.

Électro-puncture. (Voy. Galvano-puncture, chap. Anévrysmes.')

Suture. M. Davat a cherché à produire l’oblitération des varices par une sorte d’acupuncture, aidée de la suture. Une première aiguille est enfoncée presque perpendiculairement à la veine sous laquelle on la dirige , et sort au côté opposé. Cette première aiguille doit seulement soulever et maintenir le vaisseau sans le traverser-. Une seconde aiguille , introduite au travers des téguments et de la veine , vient alors passer au-dessous de la première , qu’elle croise à angle droit, et perce de nouveau d’arrière en avant la veine et les téguments. Dans ce procédé , la veine est deux fois transpercée selon sa longueur , et l’élasticité des parties suffit pour établir la compression , que l’on augmente à volonté , si on le juge nécessaire , par un point de suture jeté autour des aiguilles.

Fricke se bornait à traverser deux fois la veine d’avant en arrière ,

VARICES

selon sa longueur , avec un fil qu’il laissait à demeure dans la plaie , à la manière d’un séton.

Cautérisation. On est revenu à l’emploi des caustiques , dont les anciens faisaient un si hahile et si heureux usage , et Bonnet (de Lyon) a ouvert la voie dans laquelle tous les autres chirurgiens l’ont suivi. La pâte de Vienne appliquée transversalement sur le trajet des veines variqueuses les comprend dans l’eschare et en intercepte la continuité.

M. Laugier a préféré découvrir les veines , et les détruire seules par le caustique. Bonnet avait appliqué ce procédé au varicocèle , et j’en ai obtenu également des guérisons très-complètes en isolant les cordons veineux et les soulevant sur une lame métallique pour les mieux cautériser. On pourrait les comprendre entre deux traînées du caustique Filhos , contenu dans une pince dont les mors seraient creusés en gouttière, ou les' entourer, comme je l’ai fait , avec une lamelle de pâte de Canquoin. Nous reviendrons , au reste , sur ce sujet et sur l’enroulement du cordon par Vidal , en parlant du varicocèle.

Injection de perchlorure de fer. Excellent moyen dont nous avons décrit les procédés (voy. p. 146) , si l’on n’avait à guérir qu’une seule tumeur variqueuse circonscrite.

Appréciation. La multiplicité des. procédés employés contre les varices suffirait pour en démontrer le peu d’efficacité ou le danger , et justifier les praticiens qui n’ont recours qu’à la compression. La phlébite , toujours imminente à la suite des opérations pratiquées sur les veines , ne doit pas cependant arrêter le chirurgien Hnns toute tentative de guérison , et la compression, portée jusqu’à la gangrène , en est la preuve , puisque aucune opération ne semblerait, au premier abord , devoir amener autant d’accidents et qu’elle en a cependant présenté très-peu. On peut mettre en usage la ponction, l’incision et l’excision partielle des veines variqueuses sans grand danger , en ayant soin d’éviter l’inflammation et l’ulcération de laplaie.La cautérisation occasionne peud’ accidents ; la ligature et les autres procédés qui déterminent nécessairement une phlébite locale oupartielle doivent être abandonnés. Ici, comme pour toute autre opération', ^ancienneté et la gravité de l’affection , les complications qu’elle entraîne , l’état et la position du malade , méritent d’être pris en grande considération , et l’exposition de la veine (Rigaud) , les sections , ou même les excisions veineuses , exécutées sans arrachement ni dilacération des tissus, et dans des circonstances favorables, sont généralement sui-vies de succès, mais la disposition variqueuse persiste, et l’affection récidive habituellement.

Sédillot. — Méd. opérât.

Le fait capital , qu’il ne faut pas perdre de vue , est la prédisposition variqueuse de la plupart des malades. Pendant qu’on oblitère les varices les plus apparentes , d’autres surviennent et se développent, et l’opéré ne se trouve pas dans de meilleures conditions. Les Lthousiastes de la cautérisation ont été condamnés par l’expérience ; aujourd’hui nous nous bornons , et c’est la pratique la plus habitukle , à combattre les varices avec des bandages compressifs en toile ou . en caoutchouc , à moins de douleurs excessives et d’autres inconvénients fonctionnels, plus graves encore que les dangers d’une opération.

L’histoire des tumeurs érectiles , désignées ordinairement sous le nom de tumeurs sanguines , anévrysmes par anastomoses , nœvi materni, ne date que de J. L. Petit, et est loin d’être complète. J. Bell (d’Édimbourg) ajoutant aux idées de Petit , qui avait déjà remarqué la composition artérioso-veineuse de quelques-unes de ces tumeurs , montra en 1796 qu’elles sont souvent formées de veines et d’artères , communiquant par des cellules intermédiaires , et représentant ainsi le tissu normal de la rate et du corps caverneux. Cette analogie détermina Dupuytren à leur donner le nom d'érectiles.

Ces tumeurs ont été distinguées en artérielles, veineuses et capillaires , selon l’élément vasculaire dominant dans leur composition. Les artérielles sont pulsatives et d’un développement plus particulièrement rapide. Les veineuses restent souvent stationnaires. Les capillaires ont un accroissement plus ou moins rapide. J’ai vu de ces tumeurs qui n’avaient pas cessé de s’accroître depuis la naissance , et l’une d’entre elles , située dans l’aisselle , comprenait une partie du grand pectoral en avant et du grand dorsal en arrière , et s’étendait jusqu’à l’extrémité de la main. Une autre occupait toute une moitié de la face et de la tête. La peau est ordinairement envahie au début par une tache rougeâtre , qui grandit et finit par occuper un diamètre très-considérable. Le tissu des tumeurs érectiles capillaires est parfois assez dense, et à la dissection on le confondrait facilement avec les pelotons graisseux, si abondants dans l’enfance. Mais au moment où ces tumeurs sont remplies de sang , elles paraissent rouges ou bleuâtres , et on voit une multitude de petits vaisseaux parallèles , constituant une sorte de trame poreuse à tubes réguliers , et si fins qu’on ne les aperçoit plus dès qu’ils sont exsangues , circonstance importante à connaître lorsqu’on les excise , parce qu’on

pourrait par timidité n’en enlever qpi’xme portion, faute d’en bien apprécier les limites , aussi conseillons -nous de porter l’ablation un peu au delà des parties affectées. Les muscles, les vaisseaux, les parenchymes, les os eux-mêmes sont parfois envahis. Gerdy s’est occupé de ces variétés de structure et en a admis six espèces principales; ce serait une étude très-intéressante que d’expbqüer comment les unes disparaissent spontanément (nœui), tandis que d’autres sont rapidement envahissantes et dangereuses.

Lorsque, en raison des difformités qu’elles entraînent et des accidents qu’elles font craindre ou qu’elles provoquent , on doit les faire disparaître , on peut recourir à un des nombreux procédés de guérison que nous allons indiquer , et dont nous discuterons ensuite la valeur.

Les topiques médicamenteux, choisis parmi les astrin^mts , les styptiques et les réfrigérants , ont quelquefois suffi pour déterminer la disparition de taches érectiles peu considérables , et l’on aurait tort de repousser comme insuffisants la plupart de ces agents , qui exercent une influence très-marquée sur la circulation des parties en contact.

La compression est un procédé excellent toutes les fois qu’elle peut être appliquée d’une manière exacte et continue ; autrement elle offre peu de chances de succès. Boyer a cité l’obseryation de sa propre fille , qui fit disparaître un nævus développé sur la lèvre supérieure de son enfant, en le comprimant avec le doigt sept à huit heures par jour pendant plusieurs mois.

La cautérisation a été employée avec avantage par Callisen , Wardrop , Guthrie , Dupuytren , Maunoir etc. On s’est servi de divers escharotiques , tels que la soude et la potasse , les acides concentrés , le nitrate d’argent. Le fer chaud a également été mis en usage, et la principale règle est de détruire complètement la tumeur ; car l’expérience prouve qu’elle se reproduit avec une plus grande rapidité, et donne lieu à de graves accidents lorsqu’elle n’a été qu’incomplétement attaquée. Le cautère actuel est en général réservé pour détruire les portions de tumeur qui peuvent avoir échappé au bistouri , ou pour atteindre les points de départ superficiels et peu étendus de la maladie. J’ai employé fréquemment , pour de petites taches érectiles étoilées de la face, l’extrémité d’un stylet rougi à la flamme d’une lampe à l’alcool, et j’ai toujours réussi. G. Tarai a fait connaître (Archives générales de médecine , t. VI) plusieurs succès obtenus par W ardrop parla cautérisation répétée des tumeurs avec un bâton de potasse caustique! Aujourd’hui on se sert particulièrement de la pâte de Vienne , et s’il reste quelques traces du

tissu morbide , on en poursuit la destruction par l’application sur la plaie de lamelles de pâte de Cancpoin , dont on proportionne le diamètre et l’épaisseur aux dimensions de l’eschare que, l’on veut produire. J’ai obtenu de ce traitement d’excellents résultats contre des tumeurs érectiles , développées sur la face et le cuir chevelu.

Cautérisation en flèche . Rien de plus facile que l’application de la méthode de M. Girouard (voy. p. 132) ; on traverse la tumeur avec une ou plusieurs flèches de pâte Canquoin. M. Herrgott s’est servi de ce procédé avec succès pour une petite tumeur érectile de la paupière. LRlffêche ou séton n’était pas plus gros , dit-il , qu’un morceau de vermicelle ; nous avons traité cette année (1868) , à la clinique ’un enfant dont le cinquième inférieur de l’avant-bras et l'a totaEté du poignet étaient envahis par une tumeur érectile capillaire, d’un rouge vif, molle et se gonflant aisément. Chaque séton' était introduit' au moyen de la canule d’un trocart capillaire , passé d’abord au travérs de la hase de la tumeur dans une étendue (Je 0™,04 environ. Malgré la tenuité du séton, qui n’avait pas 0»,001 d’épaisseur , l’eschare atteignit la surface libre , qui suppura sans hémorrhagie. Le tissu érectile fut ainsi cloisonné par des cicatrices adhérentes longitudinales, et la tumeur parut arrêtée dans ses progrès^ ^

La ligature en masse a été exécutée par trois procédés différents. Dans l’un, employé par 'White, on introduit sous la hase delà tumeur une aiguille armée d’un double fil, qui permet de la comprendre dans deux ligatures , et d’en déterminer la mortification totale. Si la tumeur était trop censidérable pour être divisée par moitiés , on pourrait sé servir de trois ou quatre fils , qui la partageraient en un plus grand nombre de segments.

Dans le second procédé on tire la tumeur â soi de manière à lui former un pédicule , que l’on embrasse fortement dans une simple ligature; M. Gensoul paraît avoir répété deux fois cette opération •avec succès.

Enfin , dans le troisième procédé , Keat, Lawrence et Brodie introduisent une ou deux aiguilles placées en croix au-dessous de la tumeur , et appliquent ensuite la ligature entre les téguments et les aiguilles , qui empêchent la tumeur de glisser et la soutiennent.

Ce procédé est nécessairement réservé pour des tumeurs circonscrites , mobiles et peu adhérentes.

Ligature des artères. Pelletan, le premier, paraît avoir eu l’idée de lier les artères principales des tumeurs érectiles. Il était d’autant plus naturel d’espérer du succès de cette méthode qu’il suffit quelquefois de comprimer l’artère qui alimente ces tumeurs pour les voir s’amollir , diminuer de volume ,. devenir flasques , et ne plus

faire sentir les battements dont elles étaient auparavant le siège. Travers a guéri une semblable tumeur de l’orbite par la ligature de la carotide , et sa conduite a trouvé de nombreux imitateurs. Un de mes anciens maîtres , que ses services , ses connaissances , ses travaux et la dignité de son caractère auraient dû appeler aux premiers rangs de la médecine mibtaire , Willaume (de Metz) a lié le même vaisseau pour une tumeur érectile de la conque de l’orêille , et Dupuytren a répété la même opération sans résultat avantageux ; la ligature ne reste pas moins une ressource chirurgicale précieuse pour les tumeurs de l’orbite , dont les conditions de circulation sont toutes spéciales et dépendent d’une artère unique et isolée : l’ophthalmique. Aujourd’hui la ligature des nombreuses branches artériélles qui alimentent les tissus érectiles est justement abandonnée.

Vaccination. M. Cousin a proposé des piqûres multipliées de vaccine , et j’ai vu ce moyen plusieurs fois réussir contre des taches érectiles de petites dimensions.

Inoculation de la 'pourriture d’hôpital. M. Ollivier n’a pas craint de proposer ce procédé, que personne, nous l’espérons, n’oserait appliquer : primo non nocere.

Infections. M. E. A. Lloyd a publié plusieurs observations remarquables de guérisons de nœvi materni vasculaires par des injections dans la tumeur d’un mélange d’une partie d’acide azotique sur dix à quinze parties d’éther du même nom. Il s’est servi également d’esprit aromatique d’ammoniaque, de chlorure de chaux , de sulfate et d’acétate de zinc , de muriate d’ammoniaque et d’hydriodate de potasse. Stanley a employé une injection vineuse. Pour pratiquer ce procédé , on comprime la circonférence de la tumeur , afin d’empêcher l’injection de pénétrer dans les parties saines , puis on introduit par une petite ponction l’extrémité de la seringue à injection , avec laquelle on pousse le liquide ; si la tumeur est dure , compacte , et qu’elle se laisse difficilement pénétrer , on répète , sur plusieurs points de son étendue, la même opération. Les avantages les plus précieux de ces injections seraient d’être applicables dans tous les cas oû les autres médications sont contre-indiquées , et -de guérir la maladie sans douleur ni accident d’aucun genre , et sans circatrices ni taches consécutives. Ce seraient là sans doute d’admirables résultats , mais ils n’ont pas été confirmés. Les injections coagulantes de perchlorure de fer axec la petite seringue dé Pravaz sont un excellent procédé dans tous les cas où le tissu érectile a envahi des parties dont l’ablation serait impossible ou excessivement grave, telles que les paupières , les ailes du nez. Il faut alors multiplier les piqûres , faire des traînées de perchlorure ,

toujours eu petites quantités , pour éviter la suppuration et surtout la gangrène des téguments. Nous avons habituellement réussi , dans, des pareils cas , lorsque les tumeurs ne dépassaient pas quelques centimètres d’étendue. .

Incision circulaire. Frappé du défaut de vascularité des cicatrices 5 Physick avait cherché à en tirer parti pour le traitement des tumeurs érectiles. Une incision circulaire, pratiquée dans les tissus sains , circonscrit la tumeur ; les artères sont liées , la plaie réunie par seconde intention , la continuité des vaisseaux interrompue , et la guérison a été obtenue dans quelques cas. Si la tumeur était très-étendue, et qu’on craignît une hémorrhagie redoutable, on. pourrait faire cette opération en plusieurs, temps, attendant qu’une première incision , circonscrivant le quart ou le tiers de la tumeur , fût cicatrisée pour en pratiquer une seconde.

Eçctirpation. Le moyen , sans contredit , le plus sûr et le plus expéditif est l’extirpation de la tumeur, pratiquée à quelques millimètres au delà des tissus malades. Si un doigt ou un orteil étaient complètement affectés , il serait plus court de les enlever , et , dans un cas où la tumeur avait envahi près de la moitié du cuir chevelu , Gihson (de Philadelphie) en fît avec succès l’ablation en trois temps , séparés par un intervalle de sept à huit jours..

Nous avons publié plusieurs succès de ce genre d’opération, appliquée à des tumeurs artérielles volumineuses. Un malade de notre clinique portait à la poitrine et au-dessous de l’aisselle et du sein une énorme tumeur de cette nature, dont une des artères faisait entendre un bruit de trill qui incommodait le malade. L’on se: pressait dans l’amphithéâtre et nous apprîmes que le bruit courait que le malade devait mourir d’hémorrhagie entre nos mains. Aucun accident n’eut lieu. Nous eûmes la précaution de toujours porter le bistouri en dehors de la tumeur, dont nous attaquâmes, en commençant, la partie où battaient les plus grosses artères. De nombreuses ligatures furent pratiquées sur les vaisseaux isolés et sains , et la plaie guérit parfaitement.

Séton. Dans le but d’enflammer le tissu érectile et d’en amener la guérison par la coagulation du sang , Malcisvain a proposé de , traverser la base des tumeurs avec un ou plusieurs sétons.

Acupuncture. Lallemand y plongeait plusieurs épingles , qu’il laissait à demeure pendant sept ou huit jours , et dont il variait la direction; Caron du Villard voulait qu’on les échauffât pour cauté-. riser en même temps les parties en contact. J’ai vu constamment échouer le procédé de Lallemand. Celui de Caron du Villard nous a donné quelques succès.

llélectro-puncture a , dans quelques cas , d’excellents résultats.

TtJMEÜRS ÉRECTILES.

Une jeune enfant, que m’avait adressée mon ami et collègue le professeur Schûtzenberger , (voy. Gaz. méd. de Strasbourg, du 20 mars 1850) , était atteinte d’une tumeur érectile de l’aile du nez. Il fallait ménager les tissus , pour ne pas amener une difformité incurable et bien regrettable pour une femme. Deux tentatives d’ablation partielle échouèrent. J’eus alors recours à l’électrôpuncture , et la guérison fut qirompte et complète , en deux ou trois séances , sans destruction des parties.

Le cautère éleclrique , tel que nous l’avons décrit , donne des effets plus énergiques et permet d’attaquer des tumeurs situées à une plus grande profondeur.

U incision, conseillée pour diviser d’un même coup la plupart des vaisseaux , et en amener l’oblitération par suppuration , est périlleuse lorsque les tumeurs ont un certain volume. J. L. Petit en avait signalé le danger, en citant l’observation d’un malade qui y avait succombé. Le traitement est long , sujet à toutes les complications des plaies suppurantes , et il est toujours à craindre qu’on ne puisse arrêter facilement l’hémorrhagie avec l’éponge ou les autres substances interposées.

Broiement. Serait-il avantageux de broyer le tissu de la tumeur avec une aiguille portée dans son centre ? On manque d’expériences à ce sujet et la théorie répond négativement.

Tatouage. Vauli avait imaginé de tatouer les téguments qui recouvrent les tumeurs érectiles avec du vermillon et du blanc de céruse , de manière à cacher la tache de couleur écarlate ou lie de vin dont ils sont ordinairement affectés. Nos essais de ce procédé sont restés sans effets avantageux. '

Appréciation. Il ne faudrait pas oubher que beaucoup de taches de naissance et de tumeurs érectiles étoilées disparaissent spontanément. De là le précepte de ne les combattre qu’en cas d’accroissement. L’indication est alors urgente et il faut agir promptement, tout retard pouvant devenir funeste. La compression, aidée d’apphcations styptiques et réfrigérantes, paraît utile dans tous les cas de taches indolentes , d’un petit volume et situées au-dessus d’une surface résistante. La cautérisation réussit pour les tumeurs peu étendues et superficielles. Une pointe de feu, sur de simples piquetés érectiles , progressifs , fait ordinairement disparaître toute trace de l’affection. L’électro-puncture n’est pas sans avantage , s’il faut ménager les tissus. Les caustiqpies potentiels (pâte de Vienne , pâte de Canquoin, acides sulfurique, azotique), la cautérisation en flèche , sont indiqués pour les tumeurs capillaires cutanées ; le cautère électrique pourrait être essayé contre les sous-cutanées. Si les tumeurs sont volumineuses , circonscrites, accessibles. Tabla-

tion en est le plus sûr et le meilleur mode de traitement, alors même qu’il faudrait recourir à l’autoplastie , comme nous 1 avons fait avec succès. La ligature de la carotide pour les tumeurs érectUes de l’orbite a bien réussi , et ces guérisons s’expliquent par l’isolement de l’artère ophthalmique.'Les autres procédés paraissent incertains et dangereux. Les aiguilles multipliées, la ligature, l’incision etc. ont causé de graves accidents. Le séton, conseillé pour combattre les immenses tumeurs érectiles occupant la totalité d’un membre ou de très-largés surfaces du tronc , a donné quelques résultats favorables. Nous n’en connaissons pas personnellement d’exémples , et plusieurs membres de la Société de chirurgie ont cité des Cas de mort dépendant de l’emploi de ce procédé.

On se préoccupe avec raison , de nos jours , des indications et des procédés de la transfusion du sang. Le même fait s’était produit au dix-septième siècle, et la transfusion, après un moment d’éclat, était tombée dans l’oubb. Cependant on ne saurait contester qu’il ne soit parfaitement rationnel de tenter la transfusion chez les personnes saines qu’une hémorrhagie va faire succomber. • , .

Les femmes en couche offrent assez fréquemment de semblables conditions, et, dans quelques cas l’injection de très-faibles quanti^ tés de sang a paru déterminer des résultats inespérés. - C’est -une question encore discutée et par conséquent à l’étude.

Les succès ont été ordinairement obtenus parrinjection, au moyen d’une seringue, de quelques grammes de sang tirés de la veine d’un des assistants et immédiatement poussés , avant refroidissement et coagulation, dans une des veines du pli du bras du malade. •

M. le docteur Marmonier de Lancey en injecta 90 grammes. MM. Devay et Desgranges, à Lyon , déclarent en avoir injecté une très-faible quantité, comme le fît M. Nélaton.

M. Bougard, médecin belge, n’en . transfusa pas plus de 45 grammes, et beaucoup d’autres médecins ne se conduisirent pas autrement.

On met une veine à nu par une incision longitudinale , on la soulève au moyen d’un fîl , on la ponctioime avec une lancette et on engage dans la petite plaie l’extrémité du bec allongé de la seringue. J’ai agi ainsi sans difficultés.

Les précautions essentielles sont de maintenir le corps de l’instrument à injection à 36° C., d’éviter l’introduction de l’air, et de terminer promptement l’opération.

M. le docteur Montcoq (de Caen) a donné le nom d’hématophore à un instrument fort ingénieux destiné à la transfusion. Cet instrument se compose de deux petits trocarts dont les canules s’emboîtent dans des tubes creux en caoutchouc de O™,!® de longueur, fixés à un cylindre en verre, où joue un piston. Deux valvules disposées en sens inverse à l’insertion des tubes , dans le cylindre , s’ouvrent ou se referment alternativement , selon le jeu du piston. On met à nu une des veines du bras et on introduit le premier trocart dans le vaisseau de la personne qui donne son sang. Le trocart retiré, on maintient la canule dans la veine et on emboîte son autre extrémité dans un des tubes en caoutchouc. On pique de la même manière la veine exsanguë; il suffit alors de faire jouer le piston; en le soulevant, le vide se produit et le sang arrive dans le verre. Quand on presse sur le piston, le sang , ne trouvant d’issue libre que du côté opposé à celui par où il est entré, passe dans le tube , que l’on attache à la canule du second trocart quand l’air en a été chassé. .

Il serait, je crois, avantageux, pour éviter des manœuvres inutiles , de substituer aux trocarts des aiguilles creuses terminées par un biseau tranchant et attachées par leur autre bout aux tu bes conducteurs. On disposerait au point de jonction une . légère saillie pour assujettir, l’aiguüle dans la veine avec un fil. Dès que le piston aurait chassé tout l’air de l’appareil et .-amené, le , sang au delà de la d»3uxième.aiguille creuse , on piquerait la veine exsangue avec cette dernière, et la transfusion s’opérerait sans difficultés. Les expé- riences, publiquement répétées à ce sujet , ont parfaitement réussi et permettent d’espérer d’heureuses applications cliniques.

Bischoff et Dieffenbach avaient proposé la défîbrinatipn du sang, qui réussit bien sur les animaux. M. le docteur Oré. (de Bordeaux) a réuni cinquante-six exemples de transfusion de sang; dix d’hémorrhagies traumatiques; quarante-six d’hémorrhagies chez des femmes en couches. Cinq malades dans la première série, trentehuit dans la seconde se sont rétablis. M. Depaul , examinant le rapport de M. Broca à ce sujet (5 août 1863, Soc.' de chir.) à néanmoins soutenu que les guérisons auraient été tout aussi bien obtenues sans transfusion. Cette opinion est probablement trop absolue, et il paraît impossible de contester le succès de la transfusion dans quelques-uns des cas où on y a eu recours.

On a pubhé des observations extrêmement curieuses de retour à la lie de parties déjà atteintes de rigidité cadavérique (main d’un supphcié) par une circulation artificielle.de sang artériel. Il y a dans cette voie de belles expériences à entreprendre.

AMPUTATIONS

Les amputations des membres sont partagées en deux grandes classes , selon qu’elles sont faites dans la continuité ou la contiguïté du squelette. Dans le premier cas , les os sont directement divisés (ce sont. les amputations proprement dites); dans le second , les os restent intacts, et sont seulement séparés dans leurs jointures. Ces dernières opérations portent aussi le nom de désarticulations.

L’étude des amputations comprend ; les indications , les contreindications , le moment de les pratiquer, le point du membre où elles doivent être faites , l’appareil instrumental et celui du pansement, la distribution des aides, leur nombre, et le rôle de chacun d’eux , les moyens de suspendre le cours du sang , la position du malade .et celte du chirurgien.

Vient l’examen du mécanisme opératoire , dans lequel rentrent les différentes méthodes d’amputation , et les procédés et les modifications secondaires pour la section de la peau , celle des chairs , des os étc.

On s’occupe ensuite de la suspension définitive du cours du sang dans les vaisseaux divisés ; du pansement , auquel se rattachent les divers modes de réunion des plaies ; des moyens de prévenir et de combattre les accidents qui pourraient entraver la guérison ; enfin des résultats des amputations , . considérés dans le moignon et dans l’organisme.

Telles sont les nombreuses et importantes questions dont nous allons rappeler l’histoire avant d’exposer les règles de chaque amputation en particulier.

Les amputations sont des opérations tellement graves par les accidents auxquels elles exposent et les mutilations qu’elles entraînent, que l’on doit toujours les considérer comme une dernière ressource de l’art , et ne les pratiquer que dans le cas d’une absolue nécessité. Sans doute il vaut mieux , comme on le dit , faire vivre les malades avec trois membres que de les laisser mourir avec quatre , mais il est tout aussi important de ne pas les exposer aux redoutables chances d’une amputation inutile. La nature , le siège , l’étendue et l’ancienneté des lésions , l’âge et la constitution des blessés, les conditions au milieu desquelles fis se trouvent ,