INDICATIONS , LUXATIONS

fébrile ou de réaction , et ne pas y exposer les malades , par suite d’un pronostic trop favorable et d’imprudents retards qui peuvent devenir mortels.

Carie. La carie est , dans la pratique civile , la cause la plus ordinaire des amputations. Quand elle attaque une grande articulation , qu’eUe s’est développée lentement , que le tissu fibreux et les parties molles sont altérés et qu’une résection n’est pas possible, il faut amputer; on doit beaucoup espérer ici des progrès de l’art. On guérit mieux aujourd’hui les tumeurs blanches , et l’on possède une foule d’exemples de caries étendues qui Ont été arrêtées. J’ai obtenu, dans des cas semblables, des succès vraiment miraculeux de l’emploi du cautère actuel , et je ne puis trop en recommander l’usage. L’éiddement, tel que nous l’avons fait connaître 'et que nous le décrirons plus loin , sauve de nombreux malades de la nécessité de l’amputation.

Nécrose. Depuis les beaux succès de David, de Troja, de Duhamel , on sait qu’un os nouveau se forme autour des séquestres , dont l’extraction , lorsqu’ils sont devenus mobiles, met un terme aux accidents. S’il y a complication d’ostéite , de carie , de ramollissement graisseux , on a recours à l’évidement.

Cancer des os. Le cancer des os gélatiniforme ou colloïde, et les autres altérations comprises sous le nom d’ostéosarcomes , offrent l’amputation pour dernière ressource.

Spina-ventosa. Le spina-ventosa des adultes est généralement dans le même cas; celui des enfants, malgré la carie, guérit spontanément , ou par les moyens de l’art , lorsqu’il n’affecte pas un os volumineux dans une grande étendue.

Tumeurs érectiles. Quelques tumeurs érectiles ayant leur siège dans le tissu osseux ont nécessité l’amputation. Delpech , Breschet,. Roux etc. ont néanmoins cité des cas où la ligature de l’artère principale avait suspendu les progrès de la maladie. Si les os sont détruits , cette dernière opération n’est plus applicable. On pourra consulter, sur ce sujet , le travail très-intéressant de M. le docteur Richet {Arch., 1864 , 1865).

Luxations. Les luxations du pied, compliquées de fractures et de l’issue des malléoles au travers des téguments , exigent souvent . l’amputation, quand les désordres sont trop graves pour permettre la résection (voy. ce mot).

On a cru longtemps que les luxations de l’extrémité inférieure du bras avec issue de l’os et rupture de l’artère brachiale et du nerf médian nécessitaient l’amputation; M. Cruveilhier a prouvé le contrane , et nous avons puhhé une observation de guérison dans des ch’constances semblables. A moins de dilacérations énormes , il

AMPUTATIONS

vaudrait mieux , pour les autres articulations , réduire les parties déplacées , et chercher à remédier aux accidents. On possède plusieurs observations où le succès a couronné ces moyens de traitement applicpiés à des luxations compliquées du genou , malgré leur extrême gravité.

Fractures. Toutes les fractures compliquées de plaies extérieures entraînent de graves dangers , augmentés encore par les désordres concomitants des parties molles. En général , on doit tendre à conserver le membre malgré l’étendue des complications , si le blessé est sain et qu’il puisse être placé dans de bonnes conditions hygiéniques. Lorsque la peau est restée intacte , il n’y a pas à songer à amputer.

Ostéo-my élite. M. J. Roux, chirurgien en chef de la marine à Toulon, a beaucoup insisté sur la nécessité de désarticuler les membres atteints de cette grave complication. Nous reviéndrons plus loin sur ce sujet.

Anévrysmes. On a depuis longtemps rejeté l’amputation comme traitement des anévrysmes ; cependant si l’os d’un membre était en partie ou en totalité détruit , et que la tumeur fut très-volumineuse et eût amené un état d’induration et de stupeur des parties , l’amputation deviendrait nécessaire et serait plutôt employée contre l’altération profonde de l’os que contre l’anévrysme. Les anévrysmes faux, avec inflltration sanguine énorme et très-étendue , peuvent nécessiter l’amputation comme seul moyen préventif de la gangrène et de la mort. Nous avions inutilement formulé cet avis dans le cas d’un anévrysme diffus de la cuisse, qui fît succomber le malade.

Hémorrhagies. Les anciens considéraient les hémorrhagies impossibles à arrêter comme une cause d’amputation , et , malgré les progrès de la chirurgie , cette indication peut encore se rencontrer. Roux vit une hémorrhagie se déclarer au fond d’un trajet fîstuleux chez un homme qu’il avait amputé vingt jours auparavant de la jambe. R lia sans succès l’artère crurale à la méthode d’Anel pour arrêter le sang , et finit par amputer la cuisse comme dernière ressource. L’examen du moignon prouva que le sang provenait d’une ulcération de l’artère poplitée.

Suppuration. Les suppurations abondantes sont rangées, par la plupart des chirurgiens, au nombre des causes d’amputation ; elles se lient presque toujours à des lésions telles que la carie , la nécrose , les fractures , les cancers osseux , dont elles ne sont qu’une conséqpience. Quelquefois , il est vrai , des suppurations inflammatoires ou phlegmoneuses attaquent la gaine des vaisseaux, des nerfs et des muscles , mais des incisions larges et multipliées conviennent mieux que l’amputation. J’en dirai autant des suppurations qui se

INDICATIONS, PYOHÉMIE. 337

lient à la phlébite ou à des arthrites; il faut avoir constaté des lésions organiques irrémédiables , pour se décider à amputer, et la suppuration n’est pas en elle-même un accident assez grave pour y faire recourir.

Pyohémie. Si la source de la pyohémie, bornée à une articulation ou à un membre , très-gravement lésés , ne pouvait être suspendue par aucun moyen , l’amputation serait une ressource devant laquelle on ne deiuait pas reculer. Nous avons fait connaître des observations de ce genre suivies de succès , et cette pratique deviendra probablement moins rare lorsque l’on comprendra mieux l’origine , la marche et les dangers des infections purulentes. (Voy. notre ouvrage sur ce sujet.)

Le docteur Oscar Max (de Bruxelles) a publié (1864) un nouveau cas de succès - à ajouter à ceux de Gofifres et Leto , et nous continuons à recommander ces exemples dans le cas où l’amputation est déjà plus ou moins indiquée par la gravité des lésions et où la compbcation pyohémique doit faire cesser toute indécision.

Ulcères. Une brûlure , un érysipèle gangréneux , un ulcère atonique etc. peuvent avoir atteint et détruit la presque totalité des téguments d’un membre. Si l’on ne peut obtenir qu’une cicatrice friable , et un membre dont les usages seront presque entièrement perdus, il vaudrait mieux, surtout aux extrémités inférieures, recourir à l’amputation. D’énormes hyperostoses , lentement développées sous l’influence d’ulcères atoniques , datant de quinze ou vingt ans et quelquefois plus , nous ont paru susceptibles d’évidements par résections longitudinales , et cette ressource serait préférable à l’amputation.

Tétanos. Le barron Larrey et quelques chirurgiens ont cherché à suspendre la marche du tétanos par l’amputation ; cette hardie tentative n’a pas été suivie de succès assez avérés pour être imitée.

Morsures venimeuses. On a raconté l’histoire d’une femme qui, ayant été mordue par un des serpents à sonnettes qu’elle montrait au public, s’abattit courageusement d’un coup de hache le doigt blessé , et sauva sa vie. Calloway ne craignit pas d’agir de même dans un des hôpitaux de Londres , et enleva le bras d’un homme qui avait été mordu par un animal enragé , et qui n’en mourut pas moins d’hydrophobie. Une pareille conduite ne saurait être adoptée , par la double raison qu’il vaut beaucoup mieux recourir à l’emploi de la cautérisation de la plaie , et que le lirus rabique n’est pas transmis inévitablement , et reste , au contraire , sans action fâcheuse dans le plus grand nombre des cas de morsure. '

Amputations de complaisance. On a rangé sous le titre Aamputatiôns de complaisance celles dont le seul but est de remédier

AMPUTATIONS

à une difformité , ou à une gêne des mouvements , telle qu’une fausse ankylosé , une pseudarthrose , la trop grande longueur d’un membre amputé , comme le rapporte Sabatier d’un invalide qui le solbcitait de lui couper une seconde fois la jambe; la déviation d’un doigt , d’un orteil etc. On a cru remarquer que les amputations faites dans des circonstances semblables entraînent des suites redoutables, et que les plus légères' ont quelquefois déterminé la mort. On s’explique ce fait par l’état moral des opérés, qui conçoivent des craintes sur leur position , et qui , n’étant pas soutenus par la nécessité évidente de l’opération, à laquelle ils se sont soumis, éprouvent des regrets et sont atteints d’accidents plus ou moins graves. Beaucoup de chirurgiens donnent le conseil de ne jamais pratiquer d’amputations de cette nature ; ce précepte nous paraît trop rigoureux , et lorsqu’on peut , en enlevant un doigt , rendre à la main ses usages , sans lesquels un malheureux ne saurait pourvoir à sa subsistance , il ne serait pas humain de refuser ses secours sous prétexte de danger. C’est une question, au reste, dont nous nous sommes déjà occupé. (Voy. Prolégomènes.)

Contre-indications. Quelques circonstances contre-indiquent les amputations et doivent les faire' différer , ou même rejeter définitivement. Ainsi la stupeur , une épidémie régnante , telle que le typhus nosocomial, la pourriture d’hôpital, des érysipèles de mauvaise nature, un état saburral ou d’irritation des premières voies , Une affection concomitante grave , sont autant de motifs de la différer et d’attendre que le malade se trouve dans des conditions plus favorables. Des tubercules pulmonaires déjà avancés, des tumeurs cancéreuses qui annoncent une altération générale et profonde de la constitution , des lésions d’organes trop étendues pour permettre le rétablissement du blessé sont des contre-indications absolues.

Moment où SI convient d’opéeer. Les chirurgiens ont élevé de nombreuses et importantes discussions sur la question de savoir à quel moment il convient de pratiquer les amputations qu’une lésion traumatique a rendues nécessaires. Faut-il amputer immédiatement et avant le développement des accidents inflammatoires, on attendre que le malade ait été affaibli par la fièvre et la suppuration?

Faure soutint , au sein de l’Académie de chirurgie , qu’on compte un plus grand nombre de succès à la suite des amputations retardées , et ü cita l’exemple de dix blessés de Fontenoy , dont les lésions rendaient 1 amputation indispensable, et qui guérirent très-bien

MOMENT OÙ IL CONVIENT d’oPÉRER. 339

après avoir été seulement amputés les 29®, 40*=, 42e, 42e^ 43®, 44e^ 46e, 406^ 47c^ 47e jours leurs blessures; Faure fut couronné, et l’opinion de Boucher , (pu lui était opposé, fut accueillie avec moins de faveur : ces deux chirurgiens , d’un avis contraire en apparence , étaient néanmoins complètement d’accord , et il en est résulté , dans leurs mémoires , une contradiction perpétuelle et fatigante. Faure admettait six classes de blessures indiquant l’amputation immédiate , et , pour préconiser l’amputation retardée , il s’appuyait sur des faits dont quelques-uns rentraient évidemment dans ces six classes, de sorte qu’il démentait lui-même ses propres principes. Boucher , de son côté, citait plusieurs observations où les blessures les plus graves , exigeant , selon Faure , l’amputation immédiate , avaient fini par guérir sans entraîner la perte des membres , et il affaiblissait ainsi son jugement en faveur des amputations pratiquées surle-champ ou immédiates.

, Boucher avait raison , en thèse générale. En retardant les amputations nécessaires , on expose les malades à tous les accidents qui accompagnent les plaies compliquées. L’inflammation, la gangrène, les suppurations diffuses, l’infection purulente, le tétanos en font périr un grand nombre, qui auraient pu être sauvés par l’amputation pratiquée plus tôt. Il ne serait pas, en outre, rationnel de comparer numériquement les résultats des amputations immédiates ou retardées. Les premières s’appliquent à tous les blessés et non pas à ceux-là seulement qui ont échappé aux accidents de leurs blessures ; elles donnent des succès plus prompts et épargnent aux malades vingt du trente jours de souffrances provenant de l’inflammation , des débridements , des extractions d’esquilles, des ouvertures d’abcès , des pansements. ‘

Il est donc sage d’adopter l’amputation immédiate et de ne pas se laisser tromper par l’apparente supériorité des amputations secondaires , consécutives , ou pathologiques , comme quelques chirurgiens les nomment aujourd’hui. Supposons qu’on ait sauvé douze blessés sur vingt amputés immédiatement, et quinze sur le même nombre amputés consécutivement. Le résultat semblera favorable à ces derniers , mais si l’on prouve que ces vingt blessés étaient les survivants de quarante, dont la moitié a succombé aux accidents ■que l’amputation immédiate aurait en partie prévenus , on reconnaîtra que dans le premier cas on aurait guéri vingt-quatre blessés sur quarante , tandis que dans le second on n’a obtenu que quinze guérisons. Ces résesves faites , il reste vrai qu’on a beaucoup plus de chances de succès en am-putant des hommes atteints de maladies chroniques, émaciés, affaiblis, minés par la douleur, disposés à regarder la perte de leur membre comme un bienfait et ayant ré-

AMPUTATIONS

sisté , par suite d’une grande \italité , aux complications et aux dangers de leur lésion. C’était l’avis de Boyer , et les chirurgiens de notre époque partageant la même opinion. ,

Le docteur Fenwick, professeur d’anatomie pathologique à Ne’wcastle-upon-Tyne , a conclu de ses recherches sur un nombre total de 8423 amputations , que rien n’est plus complètement démontré. Les résultats des amputations par causes pathologiques sont partout plus favorables que ceux des amputations par traumatisme.

n ressort des observations du même auteur que les succès sont d’autant plus assurés que les lésions pour lesquelles on opère sont plus anciennes. Les atîections osseuses et articulaires sont les moins graves ; les amputations pour causes d’ulcères atoniques n’offrent déjà plus de conditions aussi favorables {Arch. génér.).

Nos études sur l’amputation coxo-fémorale nous ont appris quela plupart , si ce n’est tous les faits de succès connus de cette désarticulation , ont été présentés par des malades amputés tardivement. Le docteur Juhiot avait déjà entrevu cette vérité , que nous eûmes l’occasion de soutenir dans un de nos mémoires “sur l’amputation coxo-fémorale présenté à l’Académie des sciences. La plupart des chirurgiens se sont rangés à notre opinion, et M. Legouest l’a également défendue en s’ appuyant sur la statistique de M. le docteur Chenu , où l’on trouve pour la Crimée vingt-neuf morts sur vingtneuf amputés. Cependant les statistiques américaines ont présenté deux cas de guérison avérée et un troisième cas de guérison probable à la suite de désarticulations coxo-fémorales primitives. C’est un nouvel élément à introduire dans la question. Il est évident , axi reste , que dans le cas où la cuisse est en partie enlevée par un boulet près du bassin, le chirurgien ne saurait hésiter à l’amputer. On voit que la question du moment où il convient d’opérer n’est pas épuisée. Nous avons adopté , dans notre pratique journalière , une légère modification à la règle des amputations immédiates. Au lieu d’opérer sur-le-champ les malades , nous attendons le moment où les douleurs et l’étendue des lésions viennent leur démontrer que la perte de leur membre est leur dernière ressource, comme leur seul moyen de soulagement. L’amputation exécutée dans ces conditions , et avant toute manifestation inflammatoire ou gangréneuse , soulage les blessés , fait succéder le calme à l’agitation , le bien-être à la souffrance, et réussit mieux, parce qu’eUe provoque plus de satisfaction que de regrets.

J e n’oserais pas , sans doute , recommander la même conduite dans le cas où les blessés auraient à supporter de longs et fatigants transports , et où ils devraient être soustraits pendant un temps plus ou moins long aux soins de leurs chirurgiens ; dans de pareilles cir-

AMPUTATIONS IMMÉDIATES , PRIMITIVES, MÉDIATES ETC. 341 constances nous amputerions sur-le-champ; mais dans les hôpitaux et la pratique particulière , où le moment de l’opération peut être décidé à chaque instant , on se trouvera hien de suivre notre exemple , et au lieu d’avoir à consoler des malheureux affligés de leur mutilation , on aura sous les yeux des opérés s’applaudissant de leur détermination et comptant , pleins d’espérance, les jours de leur prochaine guérison.

N’oublions pas de mentionner une des objections élevées contre les amputations immédiates . Il est , dans beaucoup de circonstances, impossible de décider d’une manière absolue si une amputation est ou n’est pas indispensable , car la nature a des ressources infinies. En enlevant un membre , vous mutilez un homme qui eût guéri sans amputation , tandis qu’en attendant le moment où vous aurez épuisé tous les moyens de l’art, et où toute incertitude aura disparu, vous pourrez encore amputer avec succès , et vous aurez fait au moins tout ce qu’il était humainement possible de tenter pour éviter cette fâcheuse nécessité. L’objection est juste, et l’on en trouve la solution dans l’étude attentive de l’art et dans la pratique des maîtres ; s’il y a doute , s’abstenir est un devoir , mais il faut prendre garde de manquer l’heure opportune , par excès d’hésitation , et de causer la mort du malade par le désir de lui conserver un membre. Un de nos confrères et amis , dont tout le monde connaît les beaux travaux sur l’ostéo -myélite et les magnifiques et exceptionnels succès dans une série de vingt grandes désarticulations , dont deux coxo-fémorales , pratiquées après la période inflammatoire sur nos blessés de Grimée, à l’hôpital de la marine de Toulon , place entre les amputations immédiates et les tardives , consécutives ou ultérieures , une nouvelle classe d’amputations à laquelle il donne le nom de médiates ou secondaires (intermédiaires de Malgaigne.) Ce sont celles qui n’ayant pas été pratiquées immédiatement , le sont pendant la période de réaction et par conséquent dans les plus fâcheuses conditions. Les amputations de ce genre sont , comme nous l’avons dit, extrêmement dangereuses; elles s’imposent, mais ne sauraient être recommandées.

M. le docteur Spielmann , dans un fort bon travail de statistique (Arch. 1868) , s’autorisant des distinctions déjà établies par Malgaigne, H. Larrey, Legouest, Lustreman, Salleron etc., a divisé les amputations en quatre classes , selon le moment de leur exécution, et les a nommées :

1» Immédiates, faites dans les \ingt-quatre heures qui suivent la blessure.

2“ Primitives , après le premier jour, mais avant le développement des phénomènes inflammatoires.

AMPUTATIONS

30 Médiates, pendant la période inflammatoire.

4® Uitéî’iettres, passé cette époque.

M. Legouest, dans l’article Amputation {Dict. encyclop. des sciences méd.), qu’on consultera avec fruit, a admis les six classes suivantes : 1° Immédiate, amputation pratiquée peu de temps après l’accident ; 2° primitive , avant l’apparition des phénomènes inflammatoires ; 3» médiate , pendant la période de l’inflammation ; 4:0 consécutive , peu de temps après cette période ; 5° ultérieure ou tardive , longtemps après cette période ; 6° secondaire , quand elle succède à une autre amputation ou à une résection. Les deux premières classes doivent être réunies en une seule , en raison de l’impossibilité de diviser, d’une manière rationnelle, l’intervalle qui sépare le moment du traumatisme de celui des accidents inflammatoires. Nous en dirons autant des quatrième et cinquième classes que rien ne distingue. Nous adoptons ainsi quatre classes : 1° Les amputations primitives et immédiates; 2° les médiates ; 3“ les consécutives ; 4:0 les secondaires ou répétées, que l’on pourrait supprimer comme classe et indiquer seulement comme rares et exceptionnelles.

Résultats numériques des amputations. Statistiques. On a cru pouvoir apprécier numériquement les résultats et le danger des amputations ; mais un tel problème dépend de circonstances trop variables pour être comparées et mathématiquement appréciées. Comment espérer sauver des amputés au milieu de conditions fatales aux chirurgiens eux-mêmes et aux infirmiers? A Paris, l’on perd dans les hôpitaux plus de la moitié des amputés (Malgaigne). Depuis vingt ans , à' la clinique de Strasbourg , ma mortahté est environ d’un dixième. A Newhourg , Percy avait eu 86 succès sur 92 amputations ; Larrey, 12 sur 14 ; Marclet, 11 sur 11 , à Aboukir ; M. del Signore , 30 succès sur 30 amputations à la bataille de Navarin. D’après M. le docteur Chenu, on aurait, en Crimée , guéri 135 malades sur 1666 amputés de la cuisse , et 352 sur 1255 amputés de la jambe. Que signifient ces chiffres , si ce n’est que les conditions hygiéniques sont tantôt bonnes , tantôt médiocres, tantôt détestables? Si les indications étaient convenablement saisies, les opérations bien faites et l’hygiène favorable, tous les amputés guériraient; mais l’influence médicale, c’est-à-dire la science et l’art, s’affaiblissent et disparaissent au milieu d’une atmosphère infecte , d’une épidémie typhique , du défaut de soins et d’aliments. D faudrait examiner séparément les résultats des amputations immédiates, primitives, médiates et consécutives /l’influence des lésions qui les nécessitent , celle de l’âge , des climats , des sai-

sons , des conditions hygiéniques , des méthodes et des procédés suivis , des soins consécutifs , de l’hahileté et de l’expérience de l’opérateur. Dans une série d’amputations médiates, indiquée par M. Salleron , la mortalité avait été de 18 sur 30 pour le bras ; 34 sur 47 pour la jambe ; 44 sur 46 pour la cuisse. Il faut donc proscrire ce genre d’ amputations , le remplacer par des amputations immédiates , et ne l’accepter qu’en cas de nécessité absolue. En attendant qu’une statistique générale puisse être établie , nous classerons ainsi les causes d’insuccès ; l» conditions hygiéniques désastreuses ; 2° épidémies de typhus, de pourriture d’hôpital, de pyohémie , qui en sont la conséquence ; S» profonde débilitation par excès de privations , de fatigue et de souffrance des malades ; 4° lésions concomitantes ou antérieures d’une grande gravité; 5» nécessité d’opérer pendant la période des accidents inflammatoires ; 6° mauvais choix et exécution peu satisfaisante des méthodes et des procédés opératoires ; 7° défaut de soins consécutifs convenables.

La statistique a confirmé ce fait établi depuis longtemps par une attentive et sagace observation , que les amputations sont d’autant plus dangereuses qu’elles sont plus rapprochées du tronc , sauf la désarticulation du genou, qui est presque aussi redoutable que l’amputation coxo-fémorale.

Nous re\iendrons, au reste, sur ces questions en comparant les amputations de continuité à celles de contiguïté, et .en traitant de chaque amputation en particulier.

liieu d’éleetion. On distingue dans les amputations un lieu d’élection et un lieu de nécessité. Le premier est choisi parle chirurgien. Ainsi l’expérience ayant montré les avantages de couper la jambe à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité tibiale, on dit des amputations pratiquées dans ce point, qu’elles sont faites au lieu d’élection. Si la blessure ne le permet pas et qu’on doive remonter plus haut et scier les os dans l’épaisseur des condyles du tibia, on ampute au lieu de nécessité.

Appareils. Appareil instmmental. L’appareü instrumental comprend {fig. 221) ;

1° Des couteaux dits â amputation, dont la lame est presque droite , peu large et terminée en pointe ; le dos assez fort pour donner une résistance suffisante à l’instrument, et le manche plus lourd que la lame , afin d’être bien en main , ce qui en rend lamanœmTe facile. Ces couteaux de différente longueur peuvent servir à toutes les amputations, d e g i; on emploie aussi des couteaux

AMPUTATIONS

interosseux fhj on à. double tranchant , pour exécuter plusieurs procédés opératoires d’une grande importance.

2° Des bistouris droits et courbes.

3° Des scies a b au nombre de ruption dans le cas où l’une d’elles

Fig. m.

deux , afin d’éviter toute interserait mise hors de service.

4° Une pince incisive c, destinée à égaliser l’extrémité de l’os que les derniers traits de scie font quelquefois éclater.

5» Des pinces à disséquer, qui servent aux ligatures et dont deux au moins sont nécessaires pour bien saisir un vaisseau; la première le prenant au milieu des chairs , et la seconde servant à l’isoler complètement et à le mieux dégager pour faciliter l’application de la ligature.

6° Des tenaculum, instruments souvent utiles pour les petits vaisseaux enfoncés dans les fibres musculaires et les aponévroses.

7“ Des épingles et des aiguilles à suture : ces dernières peuvent servir, à pratiquer des ligatures médiates , mais un chirurgien habile n’en a presque jamais besoin.

8° Des ciseaux courbes et droits.

Tous ces instruments seront disposés avec ordre sur une planchette ou tout autre point d’appui , et soustraits à la vue du malade, qui pourrait en être intimidé. Le chirurgien doit toujours s’assurer lui-même qu’ils sont en très-bon état; dans le cas contraire, il les ferait immédiatement remplacer.

On a proposé les caustiques , dés écraseurs et la rupture des os (diaclyse, Maisonneuve.) Nous n’insistons pas sur ces excentricités universellement réprouvées.

Appareil de pansement. Sur une autre planchette on prépare :

1“ Une pièce de linge dont le milieu est fendu à deux ou trois chefs, pour relever et soutenir les chairs pendant la section des os.

2° Des fils à ligature.

3° Des compresses fenêtrées enduites de cérat , de digestif ou de styrax.

4“ De petites compresses carrées pour isoler et préserver de tout tiraillement les extrémités des bgatures.

■ 5° Des bandelettes agglutinatives.

6» Des plumasseaux de charpie de diverse grandeur, secs ou