DIVISION DES TÉGUMENTS ET DES MUSCLES

à la diviser à des hauteurs inégales. La partie divisée cède aux efforts de l’aide , et le chirurgien , dirigeant le couteau dans le plan de la partie rétractée , termine son incision beaucoup plus haut qu’il ne l’a commencée. L’aide doit donc attendre , pour tirer les tégument vers la racine du membre , qu’ils aient été complètement coupés.

Si l’opérateur croit nécessaire de sectionner la peau plus haut que les muscles superficiels , et que la rétractilité de cette membrane ne lui paraisse pas suffisante , il peut dhiser perpendiculairement à l’axe du membre les adhérences sous-tégumentaires {fig. 224) que l’aide tend avec l’extrémité des doigts. Si les téguments sont œdémateux , épaissis , et qu’ils ne puissent être suffisamment relevés , l’opérateur en saisit le bord libre entre le pouce et l’indicateur de la maÎTi gauche (fig. 225) , et les dissèque de bas en haut en les renversant. La pointe ni le tranchant de l’instrument ne doivent jamais être dirigés contre la face interne des téguments , dans la crainte de lès atteindre et de les traverser , mais perpendiculairement au membre , de manière à diviser nettement toutes les adhérences que la traction rend très-faciles à atteindre. Cette dissection serait extrêmement douloureuse sans l’anesthésie ; elle expose à la dénudation et à la perforation de la peau lorsqu’elle est mal faite (voy. notre Mémoire sur l’amputation de la jambe, Paris 1833, et nos Contributions à la chirurgie, t. II, 1868); et, quoiqu’elle soit encore appliquée à toutes les amputations indistinctement par la plupart des chirurgiens, je crois qu’elle finira par être généralement Fig. 225.

abandonnée,, sauf quelques exceptions fondées sur des indications’ spéciales. A la suite de toute section circulaire' de la peau, celle-ci présente constamment deux angles saillahts et inutiles , lorsqu’elle est réunie. Les téguments divisés ont en effet une partie de la plaie d’autant moins grande à recouvrir qu’ils s’éloignent davantage du centre du moignon. Dès lors on est obligé de les froncer ou de les ramener sur eux-mêmes. Pour éviter ce léger inconvénient, Kirkland veut que l’on enlève les angles de la plaie, et le baron Larrey se bornait

352 • MÉTHODE d’amputation CIRCULAIRE.

souvent à les inciser, bien qu’il les excisât aussi quelquefois; on obtient ainsi une section oblique ou en double demi-cercle , qui donne un très-beau résultat, mais sans grande influence sur le succès de l’amputation et sur la régularité du moignon , de sorte que la plupart des chirurgiens se contentent de la section circulaire.

Section des muscles. Nous avons déjà signalé les procédés les plus ordinairement appliqués à la section des muscles. Dans le cas où ces organes sont émaciés et mêlés à des tendons et à des aponévroses d’insertion , on les voit dépasser les téguments dans les incisions de dedans en dehors ou par transfixion. Il est, dès lors , plus avantageux de les diviser de dehors en dedans. A l’avant-bras , ce dernier procédé est fort difficile, parla profondeur des fibres musculaires dans l’intervalle interosseux, et on conseille dépasser le couteau au-dessous d’elles et de les couper en le ramenant directement à soi. Nous avons également recommandé de laisser aux muscles demi-tendineux et demi-membraneux un peu plus de longueur , pour prévenir le creux que produit à la surface du moignon leur rétraction , plus considérable que celle des muscles voisins (voy. Amputation delà cuisse).

Si des tendons et des masses musculaires et aponévrotiques dépassaient les téguments , dans les amputations à lambeaux , le mieux serait de les exciser.

Section des tendons dans leurs gaines aponévrotiques. Après les amputations du poignet , de l’extrémité inférieure de la jambe , du pied etc. , les tendons coupés se rétractent plus ou moins haut dans leurs gaines aponévrotiques, ou les dépassent selon l’état d’allongemént des muscles au moment de l’opération. On a prétendu que la rétraction des tendons expose à l’inflammation de leurs gaines synoviales et aux fusées purulentes , tandis qu’ils s’exfolient et retardent la guérison si on les laisse saillir.

Nous croyons ce dernier accident plus réel et nous conseillons de diviser les tendons assez haut pour qu’ils remontent et restent cachés dans leurs gaines. Le fibre écoulement du pus et le bon état de la plaie préviennent les accidents.

Section des vaisseaux. La règle est de les diviser à la fin seulement de la section des chairs pour éviter les pertes de sang. Les principaux vaisseaux d’un membre amputé pour des lésions chroniques, sont presque toujours unis et fortement adhérents dans leur gaine celluleuse. De là des difficultés pour les isoler et les fier.

Section des nerfs. Les nerfs se renflent peu à peu à leur extrémité et deviennent dans les moignons le siège de violentes douleurs. Le nommé Hambourg (voy. Amputation coxo-fémorale et Con-