APPRÉCIATION DES PROCÉDÉS CIRCULAIRES

. A quelle hauteur relative doivent' être divisés Vos et les ^parties molles pour éviter la conicité du moignon. L’on s’est beaucoup occupé du point où la peau doit être coupée au-dessous de la section de l’os. La question est très-complexe et exige, pour être résolue, une grande expérience. La rétraction des parties molles est trèsvariable selon les sujets et selon le mode de la division des chairs. Si la peau ne se rétractait pas et restait en place, il suffirait de prendre la circonférence du membre et de la diviser par trois. La moitié du ' rayon, ainsi obtenue, serait partagée en deux, et ce demi-rayon, ou le ' sixième de la circonférence, serait la mesure de la longueur à laisser à la peau , au-dessus de la section de l’os , pour récouvrir exactement le moignon. Malheureusement la peau se rétracte, d’autant plus qu’elle est moins adhérente et plus mince , et elle est , en outre , fortement entraînée par les muscles subjacents , dont la rétraction est proportionnelle à leur longueur et n’a , pour ainsi dire, pas de limites chez les personnes amaigries et irritables , dont les plaies restent stationnaires , deviennent phagédéniques ou se compliquent d’ostéo-myélite et de nécrose. Le chirurgien est le seul juge de ces conditions individuelles, et il est obligé de.se borner, en règle générale , à des mesures approximatives. Les deux tiers du diamètre du rayon de la circonférence du membre nous paraissent le minimum de l’excédant de hauteur à laisser à la peau ^ au-dessus du point où l’os sera divisé , dans lés amputations circùlaires , et l’opérateur ne doit pas oublier qu’on regrette rarement d’avoir conservé trop de téguments, tandis que la conicité du moignon est un des plus graves accidents des amputations.

Appréciatione LeS règles de l’aniputation circulaire telles que nous venons de les indiquer nous paraissent conduire aux résultats les plus favorables. Le procédé de J. L. Petit expose à la conicité du moignon , et laisse la peau sans soutien ; celui de Louis ne conserve pas assez de téguments, ou force à couper deux fois les mêmes muscles , et souvent les nerfs et les vaisseaux. Le même reproche est applicable à celui d’Alanson , bien supérieur cependant sous le rapiport de la simplicité et. de la rapidité de l’exécution, chez les sujets maigres et à fibres un peu lâches , mais offrant le grave inconvénient de forcer le chirùrgien à couper deux fois les mêmes parties. J’ai ati des membres amputés par Dupuytren , où les nerfs et les vaisseaux avaient été ainsi divisés à des hauteurs différentes. Le procédé de Bell doit être considéré comme une ressource quelquefois précieuse, mais à laquelle un opérateur habile ne sera presque jamais forcé de recourir.^ On conserve une épaisseur de muscles trop considérable , surtout chez les indii-idus athlétiques.

35g MÉTHODE d’amputation A LAMBEAUX.

Si nous n’adoptons pas les idées de Brunninghausen sur l’inutilité des muscles , nous ne conseillons pas d’en laisser beaucoup.

C’est donc le procédé de Desault dont nous nous rapprochons le plus , avec d’importantes modifications dans la manière de diviser * la peau et les muscles ; ce serait ensuite le procédé d’Alanson que nous conseillerions en l’exécutant à la manière de Celse , c’est-àdire en coupant en même temps la peau et les muscles; nous verrons , au reste , que l’amputation de chaque membre présente des indications opératoires spéciales, que nous ne saurions comprendre dans ces généralités.

Les amputations circulaires offrent de graves inconvénients , qu’aucun procédé ne saurait faire disparaître. Les muscles, ne prenant de point d’appui que sur la portion conservée de l’os, tendent constamment à remonter vers la racine du membre et à rendre la plaie béante et conique , avec saillie centrale de l’extrémité osseuse. ' On est obbgé de soutenir les chairs par un bandage circulaire contentif, des points de suture ou des bandelettes agglutinatives. Tous les mouvements des malades font obstacle à la réunion. Des pansements journaliers, douloureux, et nuisibles par les ébranlements et les tractions involontaires qu’ils provoquent, sont indispensables. Le pus est retenu dans l’intérieur du moignon , altère Tos et le nécrose , occasionne des abcès , des fusées inflammatoires , des érysipèles , des angioleucites , des phlébites , des ulcérations artérielles et des hémorrhagies consécutives, et ces graves complications si fréqpientes , particulièrement dans les grands hôpitaux , dont Tair ' est vicié par l’accumulation des malades, expliquent le peu de succès habituel des amputations circulaires , auxquelles nous avons presque entièrement renoncé.

Méthode à lamheaus. La seconde méthode d’amputation est celle à lambeaux ; elle consiste à tailler, sur un ou sur les deux côtés du membre , un ou deux lambeaux destinés à recouvrir et à fermer la plaie. Cette méthode , qui daterait, selon Sprengel , de la même époque que l’amputation circulaire , n’a cependant été nettement indiquée , pour la première fois , que par un Anglais nommé Jacob Yonge, dans une dissertation intitulée : Currus trïumphalis e terebenthino , où il attribue l’honneur de la découverte à un chirurgien d’Oxford, appelé Lowdham. Celui-ci n’avait appliqué cette méthode qu’à l’amputation de la jambe , pour laquelle il pratiquait un seul lambeau postérieur ; mais elle fut bientôt étendue aux autres membres, et Verduin, Sabourin, Garengeot, Guthrie , Græfe etc. s’en sont constitués les partisans éclairés.

-Vermale formait deux lambeaux taillés de dedans en dehors ou

PROCÉDÉ DE LOWDHAM.

, par transfiæion sur les côtés du membre , et sa conduite fut imitée, avec quelques modifications, par Ravaton, Bell, Langenbeck etc.

Aujourd’hui on taille un seul ou deux lambeaux , selon les indications spéciales , qui ressortent de la nature et du siège de la lésion. Cette méthode , particulièrement appliquée aux amputations dans la contiguïté des membres, peut s’exécuter de plusieurs ma- • nières.

Lambeau taillé de dedans en dehors ou par tr ans fixîon. Pour former un seul lambeau par ponction, de dedans en dehors, on se sert d’un couteau effilé à la pointe et à double tranchant, bien que l’on puisse employer aussi un couteau droit ordinaire , à extrémité aiguë. On soulève de la main gauche les chairs dont on veut former le lambeau, et les traversant par ponction de part en part avec le soin de raser l’os ou l’articulation que l’on ampute, on dirige le

• couteau de haut en bas et de dedans en dehors , et , le tirant à soi du talon vers la pointe , on taille un lambeau d’une longueur proportionnée à l’étendue de la plaie. Le lambeau ainsi formé offre nécessairement une extrémité arrondie, et doit être, autant que possible , coupé d’un seul trait , pour que les bords en soient parfaitement nets , car il est rare , si l’on imprime à l’instrument des mouvements de va-et-vient, que l’on ne taillade pas les chairs et la peau ; on coupe circulairement les parties de l’autre côté du membre, au niveau de la base du lambeau, et l’on scie l’os , ou on le désarticule d’après les règles indiquées. Si l’on veut pratiquer deux lambeaux, l’on taille le second sur-le-champ, de la même manière, après avoir reporté le couteau à l’angle supérieur de

• la plaie, et avoir contourné l’os. S’il s’agit d’une désarticulation, on traverse l’article après avoir soulevé le premier lambeau, et l’on termine l’opération en formant le deuxième lambeau à plein tranchant de l’instrument.

Ravaton formait les lambeaux (fig. 226) en pratiquant une première incision circulaire a a, sur laquelle il en faisait tomber deux autres perpendiculaires, qui intéressaient les points opposés du membre ; on disséquait ensuite , en le détachant de l’os , chacun de ces lambeaux , qui présentait une forme carrée , et donnait à la plaie une plus grande surface que le procédé précédent.

Lambeau taillé de dehors en dedans. On peut encore former les lambeaux de dehors en dedans. On soulève les chairs de la main gauche , et ondes coupe de la peau jusqu’à l’os.

Appréciation^ Les deux procédés de dedans en dehors ou de dehors en dedans, pour la formation des lambeaux, sont également bons et sont préférables dans certains cas spéciaux. Le

358 MÉTHODE d’amputation A LAMBEAUX,

premier est le plus rapide, mais il expose à laissertrop de muscles. Le second , un peu plus long , permet de mieux diviser la peau, de la séparer des muscles dont on conserve plus ou moins d’épaisseur à volonté, et donne des lambeaux généralement plus minces et plus réguliers. Ce procédé est le plus employé , et nous ne conseillons le premier que pour l’épaule , la jambe et l’amputation coxofémorale , où la rapidité est indispensable.

Le procédé de Ravaton est presque entièrement abandonné ; il exige plus de temps, conserve , dans certains cas , trop de muscles, et les angles des lambeaux augmentent sans avantage l’étendue de la plaie.

Cependant il offre le grand avantage d’être régulier, méthodique , et de mettre le chirurgien à l’abri de la difficulté réelle de bien former les lambeaux.

Aux phalanges particulièrement , au poignet et à la partie inférieure de l’avant-bras , où les muscles manquent ou sont minces, c’est un très-bon procédé. La ponction de dedans en dehors est d’une exécution ra- ' pide; mais elle a l’inconvénient de laisser dans le lambeau une trop grande quantité de muscles, qui se rétractent peu en raison de la proximité de leurs points d’attache ; l’incision de dehors en dedans , à la manière de Langenbeck , permet de tailler plus régulièrement la peau , et d’en conserver une plus grande largeur. Nous verrons , au reste , que chacun de ces procédés trouve des applications spéciales , et l’on peut recourir également à des incisions en plusieurs temps, telles qu’elles se pratiquent dans la méthode circulaire : c’est le seul moyen , dans quelques cas , d’avoir des lambeaux convenablement épais et assez grands.

Procédé à un seul lambeau antérieur ou supérieur de l'auteur. Je donne depuis quelques années (voy. mes Recherches sur les moyens d’assuy'er la réussite des amputations , 1848) la préfé-