COMPARAISON DES DIFFÉRENTS MODES DE RÉUNION

suture. Delpech a surtout préconisé cette méthode et en a obtenu d’heureux résultats ; nous en faisons usage avec beaucoup d’avantage pour la réunion des angles du moignon , et les sutures nous paraissent préférables en général aux bandelettes agglutinatives. Cependant il ne faudrait pas en faire abus; nous les avons vu appliquer dans des cas où l’on n’avait pas conservé assez de parties molles , et pour remédier à cette faute , on ramenait violemment la peau, par un bandage compressé circulaire , au delà de l’extrémité osseuse, où on l’assujetissaît par des points de suture; lesmalades périssaient presque tous , très rapidement , et je ne doute pas que ces fatales terminaisons n’aient été déterminées par une pratique si contraire à toutes les règles de l’art, car on ne peut trop répéter que le plus grand nombre des accidents dépend de l’état de tension et d’étranglement des plaies.

Réunion immédiate secondaire. Un autre procédé de réunion, mérite d’être indiqué : c’est la réunion immédiate secondaire , proposée d’abord par O’Halloran , pour le pansement de l’amputation à lambeaux^ Ce chirurgien attendait que les surfaces de la plaie fussent recouvertes de bourgeons charnus de bonne nature , pour les mettre en contact et en provoquer l’adhésion. C’est un procédé intermédiaire aux deux espèces de réunions médiate et immédiate , et bien qu’il offre quelques difficultés , il réussit assez bien. La plupart des chirurgiens qui croient devoir se borner à une réunion médiate déterminent ordinairement ce genre d’adhésion; il a plusieurs fois donné des résultats inespérés , et nous en avons obtenu des cicatrisations régulières dans des cas où la réunion immédiate avait échoué. Quels qué soient ces succès, nous ne pensons pas qu’on puisse jamais comparer la réunion immédiate à ce genre de pansement, qui n’est en définitive qu’vme légère modification de la réunion médiate.

Comparaison des deux modes de réunion des plaies. Si l’on étudie les heureuses modifications apportées au pansement des amputations par la réunion immédiate , on doit avouer que cette-méthode est extrêmement précieuse, et les travaux des hommes de l’art doivent avoir pour but de faire disparaître les accidents dont on l’accuse , "et d’en rendre l’application plus fréquente et plus générale ; néanmoins il serait fort difficile de se prononcer entre ceux qui s’en déclarent les partisans exclusifs et les chirurgiens qui s’en posent les adversaires. Ces derniers , en effet , se sont téllement rapprochés dans leur pratique de la réunion immédiate , qu’ils y ont cédé en la combattant. Personne aujourd’hui n’oserait adopter les anciens procédés de réunion médiate , dans lesquels on bourrait la plaie avec de la charpie , des éponges ou de l’agaric , en provo-

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quant le refoulement des chairs , la saillie de l’extrémité osseuse et tous les accidents consécutifs qui retardaient la guérison de six ou huit mois , dans les cas les plus heureux. Telle était la réunion médiate mise en usage par quelques chirurgiens ignorants et inexpérimentés avant la méthode de Jonge et d’Alanson. Que cette mkhode soit née du perfectionnement des procédés opératoires , il n’y a aucun doute; mais on peut dire aussi qu’elle y a beaucoup contribué , parce qu’il serait impossible d’en faire usage après une amputation dans laquelle l’os dépasserait les chairs , et que , sous ce rapport, elle impose nécessairement aux chirurgiens l’obligation de tailler le moignon en forme de cône creux , et de laisser aux téguments une grande longueur, comme tout le monde le fait aujourd’hui.

Les chirurgiens qui combattent la réunion immédiate ont soin de rapprocher les chairs , placent entre elles un corps étranger trèsmince, et ne s’opposent réellement à la réunion immédiate qu’au centre de la plaie et dans la direction de l’os. Telle est, de nos "jours, la réunion médiate , qui se rapproche complètement, comme nous l’avons dit , et comme l’a démontré Lacauchie , de celle que conseillait Celse. Cette méthode donne des guérisons rapides , et peut soutenir , sans désavantage, la comparaison avec la réunion immédiate. Nous la croyons même préférable, et les chirurgiens doivent justement attribuer la grande mortalité de leurs amputés à leur singulière persistance à poursuivre une l'éunion immédiate presque impossible , dont les procédés de compression et d’occlusion de la plaie entraînent une foule de complications , parmi lesquelles les plus graves sont la rétention du pus et l’étranglement du moignon.

Avantages de la réunion immédiate. Les partisans de la réunion immédiate soutiennent que la douleur est moindre en raison du contact réciproque des chairs , qui met la plaie à l’abri des corps étrangers et de toute influence miasmatique. La suppuration est prévenue, ou rendue moins abondante ; les hémorrhagies sont, disent-ils, plus rares ; l’inflammation et la suppuration existant à peine , on a moins à craindre la phlébite. La conicitédu moignon et l’exfoliation de l’os sont prévenues ; la cicatrice est solide , régulière , formée par la peau, et parfaitement 'propre à supporter la pression des membres mécanique. Le temps de la guérison est très-court, et on peut l’obtenir en dix , quinze ou vingt jours ; mais voici les objections ;

Inconvénients. 1° On n’a jamais obtenu de réunion immédiate parfaite à la suite des amputations ; les ligatures , si on y a recours, déterminent de la suppuration , et comme elles ne tombent sou-

COMPABAISON DES DIFFÉRENTS MODES DE RÉUNION.. 371 vent que du douzième au dix-huitième jour, elles sont une cause d’irritation permanente et de persistance de la plaie.

2° L’extrémité osseuse fait obstacle à la réunion, et quoique le travail d’absorption qui doit s’en emparer pour l’unir à la cicatrice puisse n’avoir lieu que' longtemps après la guérison apparente , cependant la présence dans la plaie d’un os qui ne saurait contracter des adhérences avec les autres tissus dans le même temps qu’eux est une source d’irritation et de suppuration inévitable.

30 Les bémorrbagies , que nous croyons plus fréquentes , forcent souvent à lever l’appareil de pansement.

4^ La plaie se trouvant rarement dans des conditions favorables à la réunion immédiate , ne se réunit pas d’une manière complète. La peau seule adhère, de sorte que derrière un moignon en apparence fermé il existe des collections de pus qui empêchent la formation de bourgeons charnus de bonne nature, et la cicatrisation qui doit en être la suite. On sait que dans une foule de cas il faut modifier les surfaces en suppuration pour en obtenir la guérison. Tous les onguents irritants , les poudres de même nature , l’azotate d’argent, employé si universellement, n’ont pas d’autre but : or il est très-difficile d’agir sur le fond de la plaie du moignon , lorsque les téguments sont presque entièrement réunis , et qu’il ne reste que des pertuis fistuleux pour l’écoulement du pus , et l’on n’ignore pas la difficulté de fermer une plaie dont le pus n’a pas une libre et facile issue. Onest obligé tous les jours d’agrandir l’ouverture d’un abcès pour en amener la guérison, et l’on conçoit qu’il en sera de même dans le cas que nous supposons. L’objection est grave ; on hésite à détruire la cicatrice de la peau ; on méconnaît les collections purulentes ; on place une vaine confiance dans les modifications que le temps pourra déterminer, et la guérison est retardée , quand elle n’est pas compromise.

Avantages de la réunion médiate. Les partisans de la réunion médiate attribuent à cette méthode l’avantage de prévenir les clapiers purulents et de déterminer une cicatrisation régulière dont on peut remplir les indications , et qui s’opère graduellement de dedans en dehors, et d’accoutumer le blessé, par le fait même de la suppuration , aux modifications que doit lui faire subir la perte d’un membre.

Inconvénients. On a prétendu que la fièvre traumatique est plus forte, et que les parties molles se rétractent davantage et amènent la conicité du moignon. On a dit aussi que les abcès, les décollements , la phlébite , la pyohémie sont plus à craindre , et que la suppuration atteint dans quelques cas, comme à la suite del’am-

PANSEMENT DES AMPUTATIONS, putation coxo -fémorale , de trop larges surfaces , pour ne pas compromettre par épuisement la vie du blessé.

Quelques-uns des mêmes reproches ont été, comme on le voit, adressés aux deux méthodes. C’est le résultat habituel des doctrines opposées : partisans et adversaires cherchent plutôt le triomphe de leur thèse que lâ vérité, et nuisent plus à la science qu’ils ne la servent.

Appréciation. Nous admettons l’immense supériorité de la réunion immédiate dans tous les cas où elle est possible et où on -peut l’espérer complète. Mais nous en croyons les tentatives dangereuses partout où elle doit échouer. Nous réunissons la partie des téguments et des chairs qui peut être affrontée et maintenue dans un contact parfait et dans une immobilité absolue, et nous laissons visà-vis des extrémités osseuses un espace libre pour l’écoulement des liquides. C’est le pansement conseillé par Celse, et il nous est commandé par notre méthode d’amputation à un seul lambeau supérieur, dont les angles se consolident par première intention, et les surfaces centrales par suppuration et réunion secondaire. Nous avons adopté en principe la réunion immédiate pour les seules plaies qui offrent des conditions tout à fait favorables au succès de ce mode de pansement. La réunion par première intention est (voy. Prolégomènes) le moyen de guérison le plus prompt, le plus avantageux et le plus brillant, mais c’est à la condition de réussir. Si elle échoue, les complications surgissent en grand nombre, et l’on en reconnaît trop tard le danger. Les amputations étant particulièrement réfractaires à la réunion immédiate , en raison de la présence au centre du moignon des extrémités osseuses, nous devions, d’après la règle générale à laquelle nous nous sommes rallié , abandonner ce mode de pansement et nous n’avons pas eu à le regretter.

Après avoir longtemps méconnu nos préceptes sur les dangers de la rétention du pus , on les a exagérés , dès qu’il n’a plus été possible d’en nier les avantages. On a imaginé des mânchons élastiques et l’aspiration pneumatique pour fermer les moignons et en appeler les liquides au dehors ; ces prétendues inventions ne pouvaient avoir et n’ont eu aucun succès et se réduisent à des essais peu rationnels de réunion immédiate. Les manchons élastiques sont simplement compressifs. Quant aux aspirations pneumatiques des liquides altérés , nous les croyons inutiles et dangereuses. Inutiles , parce que ces aspirations restent sans effet sur le pus déposé à la surface des plaies ; dangereuses , en ce qu’elles produisent les résultats d’une ventouse, amènent des congestions et des écoulements de sang et de sérosité et qu’il n’a pas encore été démontré qu’une plaie puisse se cicatriser dans de pareilles conditions.