ACCIDENTS PRIMITIFS

L’excès de la douleur a fait longtemps attacher une extrême importance à la promptitude et à la dextérité des manœuvres chirurgicales , et la rapidité de l’exécution l’emportait sur toute autre considération. L’emploi des anesthésiques a modifié ces errements, et aujourd’hui le tuto est préféré au cito.

C’est pendant l’opération que brillent les véritables qualités du chirurgien. Le sang-froid , l’esprit de ressources , l’adresse , le jugement se fortifient par la connaissance profonde de l’art. L’homme qui a la conscience de son habileté et qui est certain de bien faire , et de parer à toutes les éventualités d’une opération , possède un très-grand sang-froid. Le génie inventif ne s’acquiert pas , mais on peut le remplacer par l’étude et la pratique assidue des hôpitaux et des grands maîtres , et l’éxpérience des mille difficultés de l’art. Que chaque opération marche sans encombre et sans arrêt vers sa terminaison. Que la position du malade , de l’opérateur et de ses aides, l’hémostasie suspensive (voy. Hémostasié) , la direction de la lumière , l’écartement des tissus , la précision et la netteté de chaque mouvement, conduisent directement à un but prévu et déterminé. Quand on aperçoit un chirurgien troublé , incertain ^ inquiet , donnant des ordres confus et ne sachant quel instrument choisir, ni quelle manœuvre exécuter, on peut dire qu’il a entrepris une tâche au-dessus de ses forces.

Les grosses artères seront immédiatement liées ; les veines comprimées, ainsi que les artérioles, ou saisies, ce qui vaut encore mieux , dans de petites pinces compressives , qui ne se dérangent pas , tiennent peu de place, préviennent les pertes de sang veineux et peuvent être multipliées. On reviendra et on est déjà revenu (v. Becde-lièvre) à l’hémostasie préventive. Les syncopes sont combattues par le décubitus horizontal , les aspersions froides etc. Les spasmes, les tremblements convulsifs n’existent pas avec les anesthésiques , et exigeraient, si l’on n’avait pas eu recours à l’action de ces derniers j une suspension momentanée de l’opération ou un redoubleblement de rapidité pour la terminer inimédiatement.

L’introduction spontanée de l’air dans les veines, pendant les opérations, a vivement attiré l’attention, et a servi à expliquer des cas de mort subite arrivés entre les mains de Dupuytren, de Delpech, de Beauchène et de MM. SauCerottë, Putégnat, Mirault d’Angers etc. Les veines du voisinage du cœur, et particulièrement celles du cou , présentent une véritable aspiration du sang pendant l’inspiration et la dilatation du thorax, et lorsqu’elles sont coupées et béantes, l’air atmosphérique s’y précipite avec un sifflement caraetéristique , un bruit de lapement ou de glou-glou , selon divers observateurs, se mêle au sang dans les ca^ûtés du cœur et déter-

mine des troubles nerveux et circulatoires mortels. C’est une question dont la solution n’est pas encore néanmoins complète. L’expérience réussit très-bien sur des lapins auxquels on ouvre la veine jugulaire, et nous l’avons répétée plusieurs fois dans nos cours, mais elle échoue habituellement sur les grands animaux, et l’on a pu injecter impunément plus d’un litre d’air dans les veines de quelques chevaux. On s’est demandé avec Blandin , A. Bérard , Velpeau, Gerdy, Barthélemy, Denonvilliers , Vidal (de Cassis) etc., si les faits cliniques observés sur l’homme n’avaient pas été mal interprétés, et si l’on n’avait pas attribué à l’introduction de l’air dans les veines des syncopes mortelles , comme on en a de tout temps été témoin. Il est prudent, en tout cas, de surveiller la section des veines afférentes à la veine-cave supérieure et d’en comprimer les ouvertures béantes. L’on possède peu de moyens de traitement contre un pareil accident, et les seules ressources de l’art consisteraient à prévenir de nouvelles introductions d’air et à prolonger la vie, et par suite à favoriser l’absorption de l’air mêlé au sang, en pratiquant pendant fort longtemps la respiration artificielle. Il nous est arrivé plusieurs fois de voir se produire , pendant l’extraction de volumineuses tumeurs cervicales, de véritables bouillonnements dans la plaie , comme si de l’air soufflé par un chalumeau traversait et soulevait le sang. Nous faisions immédiatediatement comprimer les parties avec une éponge , et cette sorte d’éhullition cessait sans que le malade eût paru en rien ressentir. Nous ne saurions assigner de cause à ce phénomène , dont nous avons été d’abord fort surpris , ainsi que nos aides. Il nous paraît probable que de l’air, introduit sous une aponévrose ou un muscle , s’en échappait au moment où on venait à le comprimer. Ce serait à vérifier.

^ Nous renvoyons aux détails de chaque procédé les préceptes spéciaux qui en régleront l’éxécution.

^ Rappelons que toute opération est une œuvre grave engageant sérieusement la responsabilité du chirurgien , et que les aides doivent se montrer dignes de leur mission par leur empressement , leur attention et l’extrême convenance et la réserve de leur conduite.

Après l’opération, le chirurgien lie les artères, comprime l’embouchure des veines pour y suspendre l’écoulement du sang, prévient toute constriction capable de gêner la circulation , et procède au pansement par l’application des bandages et appareils. (Voy. ces mots.)

Le repos le plus parfait du corps et de l’esprit, une position bien choisie, une température modérée et une aération large et pure comptent parnii les principales conditions de la guérison.

accidents primitifs. 29

Si le malade est refroidi , débilité , inquiet , agité , ^on lui prescrit quelques boissons chaudes légèrement calmantes ; l’on obtient de bons effets de l’emploi du laudanum.

Le régime alimentaire , abondant sans excès et proportionné aux forces digestives , varie selon une foule d’indications ; on peut dire , d’une manière absolue, qu’il y a moins d’inconvénients à faire trop de concessions à l’appétit des opérés qu’à leur refuser les aliments nécessaires à la réparation de leurs forcés.

La fièvre traumatique, consécutive à toutes les grandes opérations sanglantes , commence d’autant plus tard que le sang est plus plastique et le système nerveux moins irritable. Nous avons vu nos amputés russes rester trois , quatre et cinq jours sans aucune fièvre , tandis que beaucoup d’officiers français en sont fréquemment atteints au bout -de vingt-quatre heures. Ce mouvement fébrile offre de grandes différences de durée et d’intensité d’après la même loi , et est en outre proportionné à l’étendue de la blessure. La fièvre traumatique tombe en général le deuxième ou le troisième jour de son apparition, et ne doit pas être combattue à moins d’accidents exceptionnels , tels que le déliré , une excitation exagérée , la sécheresse de la bouche et des muqueuses.

Nous surveillons attentivement l’état des voies digestives , et nous entretenons la liberté du ventre par quelques verres d’eâu de Sedlitz , ou quinze à vingt grammes d’huile de ricin , mêlés à du sirop d’orgeat, ou à du sirop simple. Nous faisons aussi un fréquent usage des boissons émétisées , et nous partageons complètement l’opinion des anciéns chirurgiens sur l’importance capitale de la méthode évacuative dans le traitement des plaies.

Le froid, en applications renouvelées, en irrigations continues etc., sert à modérer rêx.cès de la douleur et produit de bons effets dans lé traitement dès bfessures profondes compliquées de délabrements considérables. Le sentiment des malades est le meilleur guide pour en régler l’emploi et nous nous y abandonnons presque complètement. Tant que le froid les soulage et leur est agréable , on le continue ; dès qu’il devient incommode , pénible et douloureux , on le supprime. Nous avons vu quelques plaies d’armes à feu guérir sous l’influence d’irrigations prolongées trois semaines et un mois. Cependant nous ne sommes pas grand partisan de ce moyen et nous né voudrions pas l’ériger en méthode générale. La plupart du temps, les plaies traitées par le froid restent stationnaires , offrent une sorte d’induration oedémateuse , et l’on n’a fait que suspendre les accidents et allonger considérablement la cure. Les Anglais préfèrent les fomentations tièdes sur les plaies , et je suis disposé à me ranger à leur avis, à moins de douleurs très-vives du de susceptibilités

individuelles contraires. Les applications narcotico-émollientes trouvent aussi leurs applications , et ce sont presque les seules dont nous fassions usage pour nos opérés.

Uair chaud et sec exerce une influence heureuse sur la cicatri- ■ sation des plaies , comme on l’a particulièrement observé dans notre expédition d’Égypte et comme nous le constatons chaque jour en Afrique. M. le professeur Guyot avait imaginé de placer les plaies dans un appareil , destiné à établir autour d’elles une température constante et élevée. Nous croyons peu à l’avantage de maintenir les plaies dans une atmosphère plus chaude que celle où le corps entier est plongé , et si l’on voulait faire jouir les opérés des bénéfices des climats méridionaux , il faudrait , au moyen de calorifères , porter à vingt-cinq ou trente degrés la température des appartements , et déterminer en même temps la dessiccation de l’air ; mais il est douteux que les malades supportent ces chaleurs artificielles et en retirent quelque utilité.

Immersion 'prolongée. Le professeur Langenbeck avait recommandé de plonger les membres blessés (voy. Amputation) dans un bain permanent. Ce procédé n’a pas été adopté.

Les accidents des opérations ont été distingués en primitifs et en secondaires. Parmi les premiers on range la syncope , les hémorrhagies , les spasmes , les tremblements convulsifs , l’introduction de l’air dans les veines, le collapsus par excès d’affaiblissement ou de douleur.

Les accidents secondaires sont les hémorrhagies consécutives à la chute des ligatures ou à l’érosion des vaisseaux etc. ; les angioleucites , les érysipèles , les suppurations diffuses , les phlébites , la pyohémie, le délire nerveux, le tétanos, la pourriture d’hôpital , la gangrène etc. Nous dirons un mot des hémorrhagies , longuement étudiées ailleurs (hémostasie) , et nous exposerons quelques-unes de nos idées sur la lymphangite et la pyohémie. Le chirurgien ne doit pas oublier le danger des maladies internes acquises ou intercurrentes dont les progrès négligés viendraient compromettre le sort de ses opérés. Il doit savoir les reconnaître et les guérir.

Les hémorrhagies sont primitives ou consécutives ; Vidal (de Cassis) a même voulu faire une troisième classe des hémorrhagies tardives. On les distingue en artérielles, veineuses et capillaires ou en nappes. Certaines familles (hémophiles) offrent une disposition extraordinaire à des hémorrhagies incoercibles pour les plus légères blessures, et une saignée par les sangsues ou la lancette, une avulsion de dent etc. suffisent alors pour occasionner des pertes de sang quelquefois mortelles. Le chirurgien doit se mettre en garde contre ces tendances exceptionnelles , en interrogeant les malades , qui

ACCIDENTS SECONDAIRES. 3i

seront presque toujours en état de l’éclairer, parce que la plupart des ascendants ont succombé de cette manière et que les descendants ne l’ignorent pas.

On a donné le conseil de lier avec le plus grand soin toutes les artères des plaies. Cette conduite est utile dans le cas où les vaisseaux sont maintenus béants et tendus par des adhérences , ou par les branches collatérales qui en naissent et en empêchent larétractilité ; les artères tibiales et péronières offrent ces conditions d’une manière marquée à la suite des amputations de la jambe. Les vaisseaux qui émergent d’aponévroses sont dans les mêmes conditions , mais partout où les artères peuvent se rétracter librement dans leur gaine celluleuse- et au milieu des parties molles divisées, dont rien ne prévient la rétractilité, il est rare que le sang s’en échappe de nouveau après avoir cessé de couler. On en a tous les jours la preuve pendant l’ablation du sein ou d’autres tumeurs très- considérables. Le sang jaillit de toutes parts sous le couteau , et est arrêté par une compression temporaire , et après l’opération on ne trouve plus que quelques ligatures à placer.

. Les plaies peu étendues , dont les surfaces sont parfaitement affrontées par la réunion immédiate , ét les plaies pansées avec des boulettes de charpie .sans effort de rapprochement , et sans anfractuosités profondes , sont habituellement à l’abri des hémorrhagies. Ce sont les plaies irrégulières , comme celles qui suivent certaines ablations de tumeurs volumineuses et celles des amputations , qui sont les plus exposées à cet accident lorsqu’on à cherché à les réunir immédiatement. Leurs surfaces sont tendues, incomplètement affrontées , et il en résulte un double effet d’allongement des vaisseaux et d’absence de tout obstacle à l’écoulement du sang.

Dupuytren supposait que les artères d’une plaie ancienne étaient enflammées et friables , et qu’il convenait , en cas d’hémorrhagie , de recourir à la méthode d’Anel. M. le professeur Nélaton a montré que cette opinion est erronée , et qu’il convient de rechercher les vaisseaux béants dans les plaies et de les lier, à moins de contreindications spéciales. Nous avions déjà adopté et appliqué cette règle en 1833, et nous en montrions les avantages et les généralités en 1841. Si les délabrements nécessités par la recherche des vaisseaux blessés devaient être trop considérables , nous conseillerions les hémostatiques avant de recourir à la ligature des troncs artériels. Les hémorrhagies veineuses , comme les hémoi’rhagies capillaires , réclament le même traitement : faciliter la circulation en levant tous ses obstacles , et prévenir les étranglements partiels et les congestions irritatives. La compression aidée des hémostatiques peut rendre dans ces circonstances de très-grands services.

Les lymphangites , lympKües ou angioleueites , termes synonymes employés pour désigner l’inflammation des vaisseaux lymphatiques , sont des accidents assez fréquents des plaies , et régnent quelquefois épidémiquement dans nos hôpitaux. C’est presque toujours l’indice d’une plaie primitivement virulente ou devenue telle par la rétention et l’altération du pus, une tendance ulcérative spéciale , l’état diphthérique des surfaces traumatiques etc. Les blessures d’amphithéâtre y prédisposent beaucoup , et la manifestation d’une lymphite est une complication grave par les phénomènes locaux et généraux qu’elle détermine. On voit les membres devenir œdémateux , s’engorger, être atteints de suppurations profondes , suivant le trajet des gaines vasculaires ; le pus est infiltré plutôt que réuni en foyer, le tissu cellulaire est partiellement frappé de gangrène, de nombreuses ouvertures ulcéreuses se produisent, les muscles sont dénudés, la peau décollée, mortifiée, et l’on s’aperçoit que la lymphite a donné lieu aux plus grands désordres. Une autre remarque propre à établir la virulence et le danger des lymphites est la disproportion des symptômes généraux , avec le peu d’étendue de l’affection au début. Pendant qu’on ne voit encore que de simples traînées lymphatiques dessinées sous les téguments , les malades ont des frissons, de l’accablement, de l’inappétence, du délire, et tombent plus tard dans un état typhoïde alarmant. Un empoisonnement s’est produit et exige une active médication. Un des meilleurs moyens de traitement est de détruire les points d’origine de la lymphite, ou au moins de modifier avec soin l’état de la plaie. L’application ponctuée du cautère actuel au pourtour et sur les surfaces de la blessure , et aussi le long des lymphatiques enflammés , est d’un eff’et héroïque et arrête habituellement le mal , ou le borne à quelques ganglionites symptomatiques. On ne doit pas se hâter de porter le bistouri sur les parties empâtées qui présentent une fausse fluctuation. On tomberait seulement sur des tissus œdémateux ou simplement purulents qui seraient promptement frappés de gangrène , et si l’on voulait arriver à la source de l’étranglement et de la formation du pus , il faudrait ouvrir les grosses gaines vasculaires et multiplier les incisions le long des principaux vaisseaux, ce que nous n’oserions recommander. Le cautère actuel localise l’inflammation et en amène la résolution. On peut faire usage d’embrocations d’axonge , d’onguent mercuriel , de cataplasmes et de sangsues sur les points les plus congestionnés. Nous avons vu dans ce cas les sangsues frappées de mort , un moment après avoir puisé le sang , manifestement altéré et chargé d’un principe gangréneux , qui était déposé dans la trame celluleuse et vasculaire des membres malades.; les purgatifs répétés et les autres moyens de traitement