I . il la lame entre le métacarpien et le. trapèze

il il® achevons l’amputation . La plaie est très -

«/■Sw J'iÊk ïiette , et, d’une exécution assez facile, il Appréciation. La méthode ovalaire est la S- " plus naturelle et la meilleure , et notre pro-

4 paraît donner les résultats les

avantagéux.

^ / Bésartieulatiom du cinquième

* ''c Mtétacappieu.Lehordcubitalducinquième

Fig- 244.. métacarpien est dépassé par l’éminence hypo-

thénar. Cette disposition rend plus facile la formation d’un lambeau interne. Le point de jonction du cinquième métacarpien a (fig. 244) avec l’unciforme c est indiqué par uii tubercule saillant que présente en dedans et en arrière l’extrémité

DÉSARTXCULA.TION DU CINQUIÈilE MÉTACARPIEN. 403

postérieure du métacarpien a; derrière cette saillie existe un petit enfoncement qui correspond à l’articulation. Il y a bien un peu plus en arrière xme autre saillie b due à Tunciforme , mais il suffit d’un peu d’attention pour ne pas les confondre. Si l’état des parties molles empêchait de distinguer ces points de repère, on les constaterait en faisant glisser le doigt le longde l’os après l’avoir mis à découvert.

Au lieu d’une seule articulation capsulaire , comme au pouce , le cinquième métacarpien en présente deux : l’une postérieure ou carpienne , oblique de dedans en dehors , d’arrière en avant , et légèrement arrondie, en raison delà convexité de l’os du carpe; l’autre formée par la rencontre des facettes latérales des cinquième et quatrième métacarpiens a d.

Cette dernière articulation , oblique de dedans en dehors et d’avant en arrière {fig. 245) , est rendue très-résistante par un ligament interrosseux qui en est la clef. Aussi le temps dans lequel on le divise en poussant le bistouri devant soi , et l’inclinant en.dehors vers l’extrémité inférieure du radius , a-t-il été appelé le tour de maître.

Les procédés de désarticulation du cinquième métacarpien sont les mêmes que pour le premier , sauf les différences résultant des dispositions anatomiques.

Lisfranc a proposé de tailler, par ponction , un seul lambeau interne prolongéjusqu’au milieu de la première phalange. Le lambeau renversé vers le poignet , le chirurgien dissèque les téguments de la face dorsale de l’os , sans toucher au tendon extenseur ; puis il enfonce perpendiculairement son bistouri , de la face dorsale à la face palmaire de la main , entre le quatrième et le cinquième métacarpien , et le fait sortir du côté externe et phalangien de ce dernier, en laissant intacts les téguments de la face palmaire ; incisant alors les chairs interosseuses jusqu’au-delà de la commissure , il reporte le tranchant de l’instrument sur le côté interne de l’article , d’arrière en avant et de dedans en dehors , dans la direction de la partie moyenne du deuxième os du métacarpe , pénètre dans la jointure, coupe le ligament articulaire avec la pointe du histouri , et termine l’opération en contournant l’os et en divisant les ligaments et les muscles.

L’amputation nous a paru plus prompte , lorsque , au lieu de couper les chairs de l’espace interrosseux par ponction et contre soi d’arrière en avant, on les divise devant soi, de la commissure vers le carpe; arrivé sur la jonction des deux métacarpiens, on dirige

404 DES AîtIPUTATIONS EN PARTICULIER.

le bistouri en dehors vers l’extrémité du radius , et l’on pénètre entre les deux petites facettes métacarpiennes. La désarticulation s’achève ensuite , comme il a été dit , sans aucune difficulté.

Ce procédé offre l’inconvénient d’un lambeau très-long et sans soutien , et ne vaut pas le procédé ovalaire, dont voici la description.

Main gauche. La main du malade fortement tournée en pronation, et l’articulation reconnue , M. Scoutetten porte {fig. 246) la pointe du bistouri un peu plus en arrière e , et incise les téguments de haut en bas et de dehors en dedans, jusqu’à la base du doigt f, qu’il contourne en passant sur le pli articulaire de la face palmaire. L’opérateur reporte alors le bistouri dans ^intervalle des doigts annulaire et auriculaire , sur la face dorsale du métacarpe d, où il continue l’incision jusqu’au point de départ de la première. On isole le métacarpien des parties molles environnantes; l’articulation est ouverte et l’on détache le métacarpien.

Main droite. Même procédé , avec cette différence qu’on commence par l’incision externe.

Les parties mises à nu sont (fig. 24:1) : le tendon de l’extenseur propre du A,i petit doigt a, la surface articulaire />»«- de l’unciforme , et celle du quatrième métacarpien h , des portions de ligament c, le quatrième muscle interossèux dorsal d , le court fléchisseur / — e, l’adducteur f, l’opposant g et le tendon du fléchisseur profond h.

La méthode ovalaire présente ici les mêmes avantages que pour le premier fnétacarpien, et doit être constamment préférée : la plaie est régulière, facile Fig. 247. à réunir , et la cicatrice a a a est

linéaire et dorsale (fig. 248).

Procédé de V auteur. Nous recommandons l’adoption des modifications apportées à la section des téguments et à celle des muscles' pour la désarticulation du premier métacarpien. Il est également

DÉSARTICULATIO:^ DU DEUXIÈME MÉTACARPIEN. 405

nécessaire de porter l’incision dorsale sur le milieu de l’os , et non pas en dedans , comme on le fait habituellement, et de la commencer au-dessus de l’articulation. Nous conseillons aussi de ne pas attaquer l’articulation carpo-métacarpienne en premier lieu , mais de faire d’abord pénétrer le tranchant du bistouri dans la jointure intermétacarpienne, dont l’incbnaison en haut et en dehors est un peu variable. Dès que les ligaments ont été divisés, le cinquième métacarpien se renverse aisément en dedans , et devient facile à enlever.

Les artères lésées sont très-petites ; une seule , un peu plus volumineuse , naît de la cubitale au moment où celle-ci vient à la face antérieure de la main former l’arcade palmaire superficielle, et s’anastomoser avec la terminaison de l’arcade palmaire profonde , en passant entre le muscle adducteur et le court fléchisseur du petit doigt ; on les lie , si elles donnent du sang, et on réunit la plaie par première intention , à l’exception du point correspondant aux surfaces articulaires de l’unciforme et du quatrième métacarpien ; c’est le moyen de prévenir l’inflammation des articulations carpiennes et les accidents qui en sont la suite.

Désarticulation du second os du métacarpe. Les

quatre surfaces articulaires de l’extrémité postérieure du deuxième

métacarpien , et la variété de lem's directions , font de cette désarticulation une des plus difficiles à pratiquer. Avec des données anatoimques précises , on peut cependant l’exécuter assez rapidement.

En suivant d’avant en arrière le bord externe et postérieur de l’os h, qui est sous-cutané {fig. 249) , on rencontre une saillie distincte , appartenant à l’extrémité carpienne du métacarpien ; l’articulation est derrière, et se trouve sur la même ligne transversale que celle du pouce , à 0™,024 ou On',028 au-devant de l’apophyse styloïde du radius.

La première surface articulaire appartient au trapèze f, et est fortement oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans , dans la direction d’une ligne qui irait tomber sur l’extrémité inférieure du cubitus.

En dedans , une seconde surface articulaire intermétacarpienne b, c est également oblique de dehors en dedans, mais beaucoup moins cependant que la précédente.

Tout à fait en arrière, une troisième facette articulaire, à concavité antérieure, se joint au trapézoïde g (fig. 249), et se prolonge de dehors en dedans , pour constituer un quatrième point d’articulation très-étroit avec le grand os h.

Des ligaments nombreux affermissent toutes ces jointures , et un ligament interosseux très -fort unit les deux métacarpiens correspondants ; mais le ligament le plus important est l’antérieur , qui assujettit l’espèce d’apophyse antérieure interne formée par le second métacarpien entre le grand os et le trapézoïde. Tant que Ce ligament n’est pas coupé , la désarticulation est impossible , et si l’on n’était prévenu de cette difficulté , on pourrait être fort embarrassé.

Deux méthodes d’amputation ont été conseillées : celle à lam-

Lambeau externe. On peut le tailler par transfixion ou de dedans en dehors , mais ce procédé a tous les inconvénients déjà signalés , pour le premier et le cinquième métacarpiens.

Méthode ovalaire. Appliquée par Langenbeck et décrite par M. Scoutetten, j’ai eu l’occasion de la pratiquer pour un spina-ventosa avec ramollissement gélatiniforme central du corps du second métacarpien droit. Le procédé suivant fut prompt et facile , et suivi d’un succès complet.

La main du malade tenue en pronation , et le pouce et le médius suffisamment écartés , l'incision fut commencée sur le dos du poignet d (fig. 250) dans la direction et au-dessus du métacarpien , à On», 016 environ

beaux et l’ovalaire.

Fig. 250.